Dr. Sebastià Santaeugènia y Dr. Miquel Àngel Mas Servei de Geriatria i Cures Pal·liatives
Badalona Serveis Assistencials11 Octubre 2013
El modelo de atención al paciente crónico complejo: perspectiva desde un sistema integrado de salud en una OSI
Dr. Sebastián J. Santaeugenia GonzálezServicio de Geriatria y Cuidados Paliativos
Badalona Serveis Assistencials11 Octubre 2013
Parte I.
Definición del problema de la cronicidad.
Estrategia de cronicidad en Cataluña.
Aplicabilidad en Badalona Serveis Assistencials
Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009
Situación actual
Concentración del consumo en 2 situaciones:• Costs of dying1,2
• Health care utilization rates of elderly people
1. Rechel B. How can health systems respond to populations ageing? – European Observatory on Health Systems and Policies and WHO Europe 2009. 2. CBS News. 60 minutes. The Costs of Dying. 2010
Situación actual (II)
Persistirá la tendencia al envejecimiento
Font: INE, proyecciones 2012
El proceso de envejecimiento será “muy intenso”:Tendremos 1/3 mayores de 65 años y casi un 12% mayores de 80 años
La cronicidad se asocia a la edad
Prevalencia actual de paciente con multimorbilidad
Font: MSIQ CatSalut 2013
Prevalencia del paciente con comorbilidad
DM2HTA
MPOCDEPRE
ARTROSI
Font: MSIQ CatSalut 2013
3/43/4Tiempo asistencialConsultas ABSIngresos hospitalariosGasto sanitarioMortalidad poblacional
Sistema sanitario actual
Atención Hospitalaria
Atención Primaria
Atención Sociosanitaria
ResidenciasServicios socialesPrestaciones dependencia…
??
Sistema sanitario actual (II)
• Sistema sanitario colaborativo
• No alienado
• Desconectado, complejo y heterogéneo
• Resultados orientados a atención aguda
• Mediante modelo atención centrada en diagnóstico y no en persona
• Especialización extrema < conocimiento del contexto y entorno
• ¿Programas de mejora del continuo asistencial útiles?: programas de enfermería de enlace, prealt, Gestión de casos versus Unidades de valoración interdisciplinares (UFISS)
Los Sistemas sanitarios integrados como respuesta
• Las organizaciones o sis. son estructuras jerárquicas con elementos
separados conectados entre sí. Objetivos diferentes.
• La integración es el "adhesivo" que une a la entidad en conjunto, la que ha
de permitir lograr objetivos comunes y resultados óptimos.
• Def: La integración es, por tanto un conjunto coherente de métodos y
modelos a nivel de financiación, organización, prestación de servicios y de
niveles clínicos, diseñados para crear la conectividad, la alineación y la
colaboración en y entre los diferentes sectores de un sistema u
organización a fin de mejorar la atención y el cuidado de las personas. KodnerD,
Spreeuwenberg C. Integrated care: meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper. 2002; 2:1-6.
• Tipos sis integrados:
– Macro/Meso/Micro
– Verticales/horizontales
Lewis RQ, Rosen R, Goodwin N, Dixon J (2010). Where Next for Integrated Care Organizations in the English NHS? London: The Nuffield TrustCurry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improve outcomes. London: The Kings Fund (2010)) Curry N, Ham C. Integrated Care. What is it? Does it work? What does it mean for the NHS? London: The Kings Fund (2011)
Veterans Health Administration
1.- Klein S. (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation's Largest Integrated Delivery System. Commonwealth Fund.2.- Kizer KW, Dudley RA. Extreme Makeover: Transformation of the Veterans Health Care System. Annual Review of Public Health, Vol. 30: 313 -339 3.- Perlin JB, Kolodner RM, Roswell, RH (2004). The Veterans Health administration: quality, value, accountability, and information as transforming strategies for patient- centered care. American Journal of Managed Care, vol 10, no 11 (pt 2), pp 828–36 4.- Klein S (2011). The Veterans Health Administration: Implementing Patient-Centered Medical Homes in the Nation’s Largest Integrated Delivery System. New York: The Commonwealth Fund 5.- Ashton CM, Souchek J, Petersen NJ (2003). ‘Hospital use and survival among Veterans Affairs beneficiaries’. New England Journal of Medicine, vol 349, pp 1637–46.
VHA da cobertura a 7.8M pacientes23 Veterans Integrated Service Networks152 Hospitales800 consultorios Ambulatorios300 centros atención veteranos y P. At. Domiciliaria
• Rasgos que definen su éxito1:– Sis. integrado macro, vertical, real– Potencia docente 75% estudiantes y MIR– Creación de los VISNs2
– Implantación cultura de la evaluación y comunicación interna
– Calidad atención clínica– TIC 3 -VA’s Care Coordination/Home Telehealth (CCHT), – Liderazgo clínico– PCMH (Patient-Centered Medical Homes)4
– Washington Monthly llega a describir la VHA como "The Best Care Anywhere” atribuyéndole ser el sistema de mayor calidad a lo largo de todo EEUU
• Resultados4: Reducción 55% uso cama Hosp sin empeorar outcomes. Reducción de
camas Hosp y LE de 92.000 a 53.000. Mejoría significativa para atención en 9 enf
crónicas.5 PCMH diminuyó derivación inapropiada a UCIAS del 52 al 12%, bajó
HBA1c 1pto en el 33% de los DMII en solo 3 meses.
• Rasgos que definen su éxito1:o Sis. integrado macro, vertical, virtualo Enfoque poblacionalo Liderazgo clínicoo Práctica en equipos integradoso Prevención, detección precoz y educ. sanitariao Potenciación resolución en primary care campuseso MBE y TICo Chronic Care Model de Wagner2-3
• Resultados4: Comparativa con NHS mejor y
más amplia atención a nivel atención primaria y acceso a especialistas. Tasa Hospitalización aguda 1/3 de NHS. Uso más eficiente camas, mayor integración y mayor implantación TIC. Se confirma que el NHS requiere tres veces y media más camas hospitalarias que KP, para 11 tipos de procesos en mayores de 65 años
1.- Nuño R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser Permanente. Rev Adm Sanit. 2007;5(2):283-92) Porter M, Kellog M. Kaiser Permanente:An Integrated Health Care Experience. RISAI 2008;1:1-8 2.- Wagner EH, Austin BT,Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness.Milbank Q.1996;74:511-443.- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA. 2002;288:1775-9 4.- Feachem RG, Sekhri NK, White KL. Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with California’s Kaiser Permanente. BMJ. 2002;324: 135-41.
Torbay – NHS (Kaiser Beacon Sites)
• Rasgos que definen su éxito:– Sis. integrado meso, vertical– Orientado a personas mayores– Equipos integrados sanitarios y sociales (5)– Liderazgo desde primaria– Gestión proactiva de la atención a los más vulnerables– Único proceso evaluativo y registros únicos– Apuesta gobiernos locales y proveedores sociales y de salud
• Resultados: tasa menor de uso de camas hospitalarias de agudos en la región y una
menor estancia media de ingreso. La zona se ha reducido la media de camas
ocupadas de 750 (1998/99) a 528 en (2008/9) y a 493 (2010/11). 1º Menor índice de
reingreso en urgencias (>65 con 2 o +) y 2ª menor tasa de alta a residencia SW
Inglaterra. Tasa fallecimientos hosp más baja de toda Inglaterra (44.6% vs 58%).
Satisfaccción usuario mejor clasificación SW Inglaterra.
Thistlethwaite P. Integrating health and social care in Torbay. London: The King’s Fund (2011) Ham C (2010). Working Together for Health: Achievements and challenges in the Kaiser NHS Beacon Sites Programme . HSMC policy paper 6. Birmingham: University of Birmingham.Karakusevic S (2010). ‘Designing an integrated health care system – What are the key features?’. Journal of Integrated Care, vol 18, no 4, pp 36–42 RAND Europe, Ernst and Young LLP. National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots. Cambridge: RAND Europe; 2012.
No es posible separar cronicidad de integración
Prevalencia de pacientes con multimorbilidad:Cada día más pacientes crónicos, más envejecidos…
Font: MSIQ CatSalut 2013
Las buenas prácticas tradicionales ya no sirven…
2020
Nou línies d’actuació
Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida
Programes de salut: més salut i per a tothom i millor qualitat de vida
Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries
Transformació del model d'assistència: millor qualitat, accessibilitat i seguretat en les intervencions sanitàries
Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible
Modernització del model organitzatiu: un sistema sanitari més sòlid i sostenible
I
II
III
Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de Salutsumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de SalutPer a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que Per a cada línia d’actuació es desenvolupen una sèrie de projectes estratègics, que sumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de Salutsumen en total els 31 projectes estratègics del Pla de Salut
Tres eixos de transformació
9. Potenciació de la informació, transparència i avaluació
1. Objectius i programes de salut
7. Incorporació del coneixement professional i clínic
6. Nou model de contractació de l’atenció sanitària
5. Major enfocament cap als pacients i famílies
8. Millora del govern i participació en el sistema
2. Un sistema més orientat als malalts crònics
3. Un sistema més resolutiu des dels primers nivells
4. Un sistema de més qualitat en l’alta especialit-zació
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
Pla de Salut de Catalunya 2011-2015
www.gencat.cat/salut/pladesalut
Pla de Salut Catalunya: dos perfiles de complejidad
PCC:
Paciente que comporta gestión clínica difícil
2-3%
MACA:
Pronóstico de vida limitado, altas necesidades,
orientación paliativa, PDA
1,5%
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
PCCPCC MACAMACA TT
Un 3-5% de la población presenta complejidad clínica
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
Rasgos clínicos de los pacientes con complejidad
PCCCRISIS COMPLEJASPROGRESIÓNMONITORIZACIÓNALTO CONSUMO HOSPITALPOLIFARMACIAMULTIDISCIPLINARIEDADINCERTIDUMBREACTIVACIÓN PREFERENTEADVERSIDAD SOCIAL
MACA
PRONOSTICO LIMITADOALTAS NECESIDADESPREDOMINIO PALIATIVOPDANECPAL +
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
SANS33%
PCnoC62%
PCC 3,5%
MACA 1,5% TERM DOL
ENFOQUE PREVENTIVO
ENFOQUE CURATIVOENFOQUE PALIATIVO
AUTONOMIA PACIENTE
COORDINACIÓN EQUIPOS
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
ACCIONES DE MEJORA
PROFESIONAL
REDISEÑO DE EQUIPOS
ORDENACIÓN TERRITORIAL
MODELO NUCLEAR DE ATENCIÓN
Font: PPAC 2013. Departament de Salut i Càtedra Cures Pal·liatives Uvic/ICO/CCOMS
MODELO DE INTERVENCIÓN ASISTENCIAL
GUIA IMPLEMENTACIÓN TERRITORIAL
ACCIONES DE MEJORA
PROFESIONAL
REDISEÑO DE EQUIPOS
ORDENACIÓN TERRITORIAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut i Càtedra Cures Pal·liatives Uvic/ICO/CCOMS
GUIA D’IMPLEMENTACIÓ TERRITORIAL
PIICPIIC
RACRAC
Dos elementos clave: PIIC: planes de intervención individualizados y compartidos
RAC: ruta asistencial de la complejidad
La esencia del mensaje del PPAC
Visión poblacional: prevención –coresponsabilidad-complejidad
Actuación de base territorial
Práctica colaborativa
Cronicidad = vector de transformación del sistema
Rediseño de procesos – rutas asistenciales
Doble orientación: sanitaria y social
Sistema integrado de salud
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
“Titulares” en cronicidad: un nuevo modelo
• Abordaje social y sanitario• Remodelación atención domiciliaria• TIC: informació clínica actualitzada y compartida• Pactos territoriales en complejidad• Rutes asistenciales básicas• Canvio rol ciudadano – Corresponsabilización y Extensión PIIC• Model d’atenció no presencial• Prácticas compartidas• Remodelación roles profesionales y equipos• Objectivos compartidos• Evaluación de los procesos, innovación, investigación, conecimiento• Liderazgos clínicos• Participación activa de todos los agentes
48.000 pacientes PCC y MACA identificados en HCCC.
Planes de intervención –PIIC- en fase de compleción.
Territorios diseñando RAC con CatSalut comprometido.
Formación presencial continua, en todos los territorios.
Excelente acogida del relato asistencial compartido.
Promoción efectiva de prácticas integradas.
Evaluación de las mejores prácticas integradas territoriales (AQUAs)
Consenso ético realizado, pendiente publicación (Comité Ética Cataluña)
Alternativas asistenciales en expansión.
Resultados en salud prometedores.
El modelo de cronicidad a setiembre 2013
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
BSA – Organización Sanitaria Integral