Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 1
HEMOLITIČNA BOLEZEN NOVOROJENČKA IN PLODA -
SENZIBILIZACIJA RhD – VZROKI, POSLEDICE IN PREPREČEVANJE
Primož Rožman 2005
FETOMATERNALNA NESKLADNOST
eritrocitni antigeni HBPN
trombocitni antigeni neonatalna
aloimunska trombocitopenija (NAITP)
levkocitni antigeni neonatalna
aloimunska nevtropenija
FETUS AND PLACENTA
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 2
Fetal surface of placenta
Maternal surface of placenta
Placental circulation
FETAL CIRCULATION
Separation of placenta following delivery
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 3
FETO-MATERNAL BLEEDING
Erythrocytes
Leucocytes
Thrombocytes
Plasma proteins
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 4
allogeneic immunization to the antigens of the father’s origin
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 5
TVORBA ERITROCITNIH ALOPROTITELES
• Po prejšnjih nosečnostih
• Po transfuziji krvi
PROTITELESA ANTI-D
• Razreda IgG - ne vežejo komplementa!
• Ekstravaskularna hemoliza!
• Po 1 l. izginejo v >30 % primerov, po 10 l. v >50 %
• Tvorba PT lahko dolgoletna (30 let!)
• Senzibilizacija RhD doživljenjska!
• Imunizirani bolnik: vedno transfuzija RhD-neg Eri !
HBPN
• skrajšana življenjska doba ERI zaradi protiteles v krvnem obtoku nosečnice
• protitelesa razreda IgG, reaktivna pri 37°C
• vežejo se na Eri Ag, ki jih je plod podedoval od očeta
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 6
HBPN
• razpad plodovih eritrocitov
• anemija, hipoksija, hiperbilirubinemija
• erythroblastosis fetalis
• ekstramedularna hematopoeza,
hepatosplenomegalija, portalna hipertenzija
• hipoproteinemija, srčno popuščanje, edemi,
• hydrops fetalis
Stopnja hemolize plodovih eritrocitov je odvisna od:
• količina protiteles, prenešenih čez
posteljico
• učinkovitost plodovega RES-a
• regenerativna sposobnost plodovega
krvotvornega tkiva
KLINIČNO POMEMBNA PROTITELESA
• anti-D: huda oblika HBPN
• anti-E: huda oblika HBPN, predvsem v
kombinaciji z anti-c
• anti-K: huda oblika HBPN – titri protiteles
niso dobri kazalci nastanka bolezni
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 7
Tabela 1. Sistemi krvnih skupin
Nr. System name Symbol Gene name(s) Chr. Location
001 ABO ABO ABO 9q34.1-q34.2
002 MNS MNS GYPA, GYPB, GYPE 4q28-q31
003 P P1 P1 22q11.2-qter
004 Rh RH RHD, RHCE 1p36.2-p34
005 Lutheran LU LU 19q13.2
006 Kell KEL KEL 7q33
007 Lewis LE FUT3 19p13.3
008 Duffy FY FY 1q22-q23
009 Kidd JK SLC14A1 18q11.1-q11.2
010 Diego DI SLC4A1 17q21-q22
011 Yt YT ACHE 7q22
012 Xg XG XG, MIC2 Xp22.32, Yp11.3
013 Scianna SC ERMAP 1p36.2-p22.1
014 Dombrock DO DO 12p13.2-p12.1
015 Colton CO AQP1 7p14
Nadaljevanje .......
016 Landsteiner-Wiener
LW LW 19p13.3
017 Chido/Rodgers CH/RG C4A, C4B 6p21.3
018 Hh H FUT1 19q13
019 Kx XK XK Xp21.1
020 Gerbich GE GYPC 2q14-q21
021 Cromer CROM DAF 1q32
022 Knops KN CR1 1q32
023 Indian IN CD44 11p13
024 Ok OK BSG 19p13.3
025 Raph RAPH MER2 11p15.5
026 John Milton Hagen JMH SEMA7 15q23-q24
027 I I CGNT2 6p24
028 Globoside GLOB 3q25
029 GIL GIL AQP3 9p13
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 8
Defining the RhD status*
*J. P. Cartron in Blood Reviews (1994) 8, 199-212
Rh-positive
CEgene
Rh-negative
Dgene
Dprotein
Cc and Eeprotein
No Dprotein
Cc and Eeprotein
RH ANTIGENIC SYSTEMCE
Δ= 35 AA
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 9
Senzibilizacija na RhD Ag
• RhD protein zelo imunogen (dovolj inokulacija 30 l eri)
• Inokulacija 0,5 do 1,0 ml eri: PT anti-D pri < 50 % oseb
• Transfuzija 1 enote D-poz krvi D-neg osebi:
– v >90 % do primarne imunizacije
– v ~85 % do dokazljive tvorbe protiteles anti-D.
• Nosečnost D-neg ženske: FMK (plod D-poz)
EKSTRAVASKULARNA HEMOLIZA
• Makrofagi/monociti v RES (vranica)
• Fcγ receptorji: odstranitev IgG + del membrane Eri
– sferociti – zastoj v sinusoidih – metabolična smrt
• Sposobnost MF za vezavo Fc: IgG 3 > IgG1, 4, 2
• Klirens Eri: 100 mol. IgG3 ali 1000 mol. IgG1/ 1 Eri
• Ni tkivne poškodbe!
Extravascular Red Cell Destruction –RhD setting
RBC
Macrophage
anti –RhDMonocyte
FcγR
FcγR
RhD proteinMonocyte
FcγR
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 10
Klinična slika HBPN
• Neposredni antiglobulinski (Coombsov) test (DCT) pri
plodu pozitiven že v 8. t.
• Huda anemija, edemi, smrt ploda IU lahko že v 18. t.
• V večini primerov otroci rojeni živi
• Te otroke ogrožata anemija in visoka konc. bilirubina,
(odlaganje v CNS - kernikterus, trajne nevrološke okvare)
.
Erythroblastosis fetalis
Hydrops fetalis
•normal RBCs, damaged RBCs,
and immature RBCs that still
contain nuclei
kernikterus
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 11
Pogostnost HBPN
• Fetomaternalno neskladje (mati D-neg in otrok D-poz):
Pri eni od desetih nosečnosti (10%)
• Imunizacija: prva nosečnost z D-poz, AB0-skladnim plodom
sproži primarno imunizacijo pri 17 %
• HBPN pred uvedbo imunoprofilakse: • pri prvih nosečnostih < 1 na 1000 rojstev
• pri drugih nosečnostih ~ 1 na 1000 rojstev
• pri naslednjih nosečnostih > 1 na 1000 rojstev
Diagnostika HBPN
• ICT pred 12. t nosečnosti - dokažemo PT
• Specifikacija PT
• Dodatne napovedne serološke in funkcijske preiskave
• Spremljanje nosečnosti
• Lilleyev diagram
• Porod: DCT novorojenca, koncentracija bilirubina
OSNOVNE IH PREISKAVE MED NOSEČNOSTJO
• določitev KS AB0 in Rh D
• določitev iregularnih eritrocitnih protiteles (ICT)
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 12
MATI: ICT
DODATNE IH PREISKAVE MED NOSEČNOSTJO
• Specifikacija eritrocitnih protiteles
• Kvantitacija eritrocitnih protiteles
• Določitev agresivnosti protiteles (testi
ADCC, MMA, CLM)
• Genotipizacija (plodovnica)
Specifičnost protiteles pri HBN
• Delež anti-D PT:
• Kanada:• 1962 do 1967: delež anti-RhD PT 93 %.
• 1982 do 1988: (po uvedbi imunoprofilakse) delež anti-RhD PT 24 %
•Slovenija: 36% (1994), 16% (1997)
• Druga PT: anti-A/B, anti-K, -c, -E, in -C
• Možno: anti-CW, -CX, -e, -EW, -ce, -CeS, -Rh29, -Rh32, -Goa, Bea, -Evans,
-Riv, -k, -Ku, -Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Fya, -Fy3, Jka, -Jkb, -Jk3, -M, -N, -S,
-s, -U, -Vw, -Far, -MV, -Mit, -Mur, -Hil, -Hut, -Ena, -PP1Pk, -LW, -Dia, -itd.
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 13
Specifikacija protiteles
Kvantitacija anti-D
• Serološki titer
• Pretočna citometrija
• ELISA
• AutoAnalyzer
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 14
Titer protiteles anti-RhD
Disease severity Positive Results (%)
Study 1* Study 2#
Unaffected 20 0
Mild/moderate 54 6
Severe 90 47
Fetal death 100 80
*Titres over 32
# Titres over 3 SD’s greater than unaffected cases
1. Zupanska et al. 1991
2. Engelfriet & Ouwehand, 1990
RUTINSKO TESTIRANJE RhD-neg NOSEČNIC
• do 12. tedna nosečnosti
• v 28. tednu nosečnosti (injiciranje
zaščitnega odmerka Ig anti-D)
• po porodu (injiciranje Ig anti-D, če je otrok
RhD-poz)
PREVENTIVA SENZIBILIZACIJE ANTI-D I.
• injiciranje Ig anti-D po vseh intrauterinih
posegih med nosečnostjo
• injiciranje Ig anti-D po krvavitvah med
nosečnostjo
• injiciranje Ig anti-D v 28. tednu nosečnosti
• injiciranje Ig anti-D po porodu
Senzibilizacija RhD - vzroki in
preprečevanje 15
INJICIRANJE Ig anti-D
• prekinitev nosečnosti do 12.t: 50 µg
• prekinitev nosečnosti po 12. t.: 300 µg
• 28. teden nosečnosti: 300 µg
• po porodu: 300 µg oz.
več, glede na rezultat KBT
INCIDENCA SENZIBILIZACIJE
• Po prvi nosečnosti:
– pri 16% - če ne injiciramo IgG anti-D
– pri 1,6-1,9% - če injiciramo Ig anti-D
– pri 0,07% - če antenatalno injiciramo Ig anti-D)
IMUNOPROFILAKSA RHD SENZIBILIZACIJE Z IgG anti-D
• 1900 Von Dungern : imunski odziv na Eri Ag preprečimo z
injiciranjem Eri, prekritih s PT
• 1960 > : z Ig anti-D preprečimo imunizacijo pri D-neg nosečnicah
velikost odmerka: 20 g Ig anti-D za vsak ml D-poz eri
• 1990 Bowman: po imunoprofilaksi se senzibilizira 1,6 - 1,9 % D-neg žensk
1990: po uvedbi antenatalne imunoprofilakse v 28. tednu se
senzibilizira 0,1 % D-neg žensk