7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
1/33
1
NEOPLASMA PARATIROID
I. PENDAHULUANNeoplasma paratiroid adalah tumor pada kelenjar paratiroid. Neoplasma
paratiroid dapat dibagi menjadi adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid.
Adenoma paratiroid merupakan tumor jinak dari kelenjar paratiroid yang
menyebabkan hiperparatiroid. Karsinoma paratiroid pula adalah neoplasma
maligna yang jarang ditemukan, biasanya bermula dengan adenoma paratiroid
yang berkembang progresif.1,2
Adenoma paratiroid atau dikenal juga sebagai Benign primary tumoratau
Primary hyperparathyroid (PHPT) adalah kasus yang sering ditemukan.
Adenoma paratiroid terjadi pada 1 kasus dari 500 orang wanita berusia 40 tahun
dan 1 kasus dari 2 000 orang laki-laki. Didapatkan kira-kira 100, 000 pasien
menghidap adenoma parathyroid di United States. Adenoma parathyroid terjadi
pada pasien dengan multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe I, IIA, dan IIB.
Adenoma parathyroid merupakan kasus endocrinopathy yang paling sering pada
MEN tipe I (90%), MEN tipe IIA (20%), MEN tipe IIB (1%). 1,2
Karsinoma paratiroid adalah salah satu penyebab yang jarang dari masalah
endokrinologik umum hiperparatiroidisme primer. Mayoritas kasus biasanya
hadir dengan gejala hiperkalsemia. Insiden karsinoma paratiroid telah menjadi
subyek perdebatan, dengan beberapa studi dari Jepang dan Itali menunjukkan
bahwa karsinoma paratiroid menyumbang hingga 5% dari semua kasus
hiperparatiroidisme primer. Data ini dapat dipengaruhi oleh tingkat skrining
hiperkalsemia asimtomatik yang lebih rendah. Sebagian besar survei di Amerika
Serikat menunjukkan bahwa kasus karsinoma paratiroid adalah kurang dari 1%
dari semua kasus hiperparatiroidisme primer. Sebuah analisis dari National
Cancer Database mengungkapkan bahwa hanya ada 286 kasus karsinoma
paratiroid tercatat di Amerika Serikat selama periode 1985 hingga 1995, atau
sekitar 30 kasus per tahun. Jumlah ini jauh lebih kecil dari perkiraan sebelumnya
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
2/33
2
yaitu 1 - 5% dari semua penyebab hiperparatiroidisme primer, dengan insiden 1
per 2.000 - 5.000.1,2
II. ANATOMISecara normal terdapat 4 buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang
terletak tepat dibelakang kelenjar tiroid, 2 tertanam di kutub superior kelenjar
tiroid dan 2 di kutub inferiornya. Namun, letak masing-masing paratiroid dan
jumlahnya dapat bervariasi, jaringan paratiroid juga kadang-kadang ditemukan di
mediastinum. 3,4
Setiap kelenjar paratiroid panjangnya kira-kira 6 milimeter, lebar 3
milimeter, dan tebalnya 2 millimeter dan memiliki gambaran makroskopik lemak
coklat kehitaman. Kelenjar paratiroid sulit untuk ditemukan selama operasi tiroid
karena kelenjar paratiroid sering tampak sebagai lobulus yang lain dari kelenjar
tiroid. Dengan alasan ini, sebelum manfaat dari kelenjar ini diketahui, pada
tiroidektomi total atau subtotal sering berakhir dengan pengangkatan kelenjar
paratiroid juga. 3,4
Gambar 1 : (a) Kelenjar paratiroid (b) gambaran mikroskopik kelenjar paratiroid (1500x)
Dikutip dari kepustakaan 3
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
3/33
3
Kelenjar paratiroid orang dewasa terutama terutama mengandung sel
utama (chief cell) yang mensintesis dan mensekresi hormon paratiroid (PTH). Sel
oksifil yang lebih sedikit namun lebih banyak mengandung granula oksifil dan
sejumlah besar mitokondria dalam sitoplasmanya. 3,4
Gambar 2 : Kelenjar paratiroid.
Dikutip dari kepustakaan 6
III. FISIOLOGI
A. Sintesis dan Metabolisme Hormon Paratiroid (PTH)Hormon paratiroid (PTH) manusia adalah suatu polipeptida linear dengan
berat molekul 9500 yang mengandung 84 residu asam amino. PTH disintesis
sebagai bagian dari suatu molekul yang lebih besar yang mengandung 115 residu
asam amino (prapo-PTH). Setelah prapo-PTH masuk ke dalam retikulumendoplasma, maka leader sequence yang terdiri dari 25 residu asam amino
dikeluarkan dari terminal N untuk membentuk polipeptida pro-PTH yang terdiri
dari 90 asam amino. Enam residu asam amino lainnya juga dikeluarkan dari
terminal N pro-PTH di apparatus Golgi, dan produk sekretorik utama chief cells
adalah polipeptida PTH yang terdiri dari 84 asam amino.4,5,6
Kadar normal PTH utuh dalam plasma adalah 10-55 pg/mL. Waktu paruh
PTH kurang dari 20 menit, dan polipeptida yang disekresikan ini cepat diuraikan
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
4/33
4
oleh sel-sel Kupffer di hati menjadi 2 polipeptida, sebuah fragmen terminal C
yang tidak aktif secara biologis dengan berat molekul 2500. 4,5,6
B. Homoestasis KalsiumHormon paratiroid dan vitamin D menjadi faktor utama yang mengendalikan
metabolisme kalsium. Keduanya mempunyai kerja yang meningkatkan
konsentrasi kalsium serum. Hormon paratiroid terikat ke reseptor dalam tulang
dan ginjal serta mengaktivasi adenilat siklase, sehingga membentuk adenosin 35
monofosfat siklik (AMP siklik) yang kemudian mengatur enzim intrasel
lainnya.3,4,5,6
Hormon paratiroid bekerja atas tulang untuk mempercepat resorpsi tulang dan
meningkatkan pembentukan kembali tulang dengan menginduksi aktivitas
osteoklastik dan osteoblastik. Kerjanya atas tubulus renalis untuk menurunkan
resorpsi fosfat dan bikarbonat serta untuk meningkatkan resorpsi kalsium.
Hormon paratiroid mempunyai peranan tidak langsung dalam meningkatkan
absorpsi kalsium gastrointestinalis dengan meningkatkan efek vitamin D. VitaminD (kolekalsiferol) di bentuk dalam kulit oleh kerja sinar ultraviolet atas 7
dihidrokolesterol: kemudian ia dihidroksiklasi dalam hati ke 25-
hidroksikolekalsiferol dan diaktivasi lebih lanjut oleh 1-alfahidroksilase dalam
ginjal ke metabolit kuat, 1,25-dihidrosikolekalsiferol. Hormon paratiroid
meningkatkan perubahan 25-hidroksikolekalsiferol ke 1,25-
dihidroksikalekalsiferol. Vitamin D juga menyokong keseimbangan kalsium
positif, terutama dengan meningkatkan absorpsi usus. Walaupun salah satu kerja
vitamin D untuk memobilisasi kalsium dari tulang, namun ia meningkatkan
kalsium dan fosfat dalam cairan ekstrasel, serta efek bersihnya untuk
meningkatkan mineralisasi dan pembentukan kembali tulang (remodeling). 4,5
C. Pengaturan Sekresi Paratiroid oleh Konsentrasi Ion KalsiumPenurunan konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraselular akan
menyebabkan kelenjar paratiroid meningkatkan kecepatan sekresinya dalam
waktu beberapa menit; apabila penurunan konsentrasi kalsium menetap, kelenjar
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
5/33
5
akan menjadi hipertrofi, sering lima kali lipat atau lebih. Contohnya, kelenjar
paratiroid akan membesar pada rikets, di mana kadar kalsium biasanya hanya
tertekan sedikit; juga, kelenjar menjadi sangat besar saat hamil, walaupun
penurunan konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstraselular ibu sangat sulit
diukur; dan kelenjar sangat membesar selama laktasi karena kalsium digunakan
untuk pembentukan air susu ibu. Sebaliknya, setiap keadaan yang meningkatkan
konsentrasi ion kalsium di atas nilai normal akan menyebabkan berkurangnya
aktivitas dan ukuran kelenjar paratiroid. Beberapa keadaan tersebut meliputi:
1). Jumlah kalsium yang berlebihan dalam diet, 2). Meningkatnya vitamin D
dalam diet, 3). Absorpsi tulang yang disebabkan oleh faktor-faktor yang berbeda
dengan hormon paratiroid (contohnya, absorpsi tulang yang disebabkan oleh tidak
digunakannya tulang itu).4,5,6
D. Absorpsi Kalsium Dan Fosfat Dari Tulang Yang Disebabkan Oleh HormonParatiroid
Hormon paratiroid mempunyai dua efek pada tulang dalam menimbulkan
absorpsi kalsium dan fosfat. Yang pertama merupakan suatu tahap cepat yang
dimulai dalam waktu beberapa menit dan meningkat secara progresif dalam
beberapa jam. Tahap ini disebabkan oleh aktivasi sel-sel tulang yang sudah ada
(terutama osteosit) untuk meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat. Tahap yang
kedua adalah tahap yang lebih lambat, dan membutuhkan waktu beberapa hari
atau bahkan beberapa minggu untuk menjadi berkembang penuh; fase ini
disebabkan oleh adanya proses proliferasi osteoklas, yang diikuti dengan sangat
meningkatnya reabsorpsi osteoklastik pada tulang sendiri, jadi bukan hanya
absorbsi garam fosfat dari tulang. 4,5
E. Efek Hormon Paratiroid Terhadap Ekskresi Fosfat Dan Kalsium Oleh GinjalPemberian hormon paratiroid menyebabkan pelepasan fosfat dengan segera
dan cepat ke dalam urin karena efek dari hormon paratiroid yang menyebabkan
berkurangnya reabsorpsi ion fosfat pada tubulus proksimal. Hormon paratiroid
merangsang penghematan kalsium dan mendorong pengeluaran fosfat oleh ginjal
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
6/33
6
selama pembentukan urin. Di bawah pengaruh hormon Paratiroid , ginjal mampu
mereabsorpsi lebih banyak kalsium yang difiltrasi, sehingga kalsium yang keluar
melalui urin berkurang. Efek ini meningkatkan kadar kalsium plasma dan
menurunkan pengeluaran kalsium melalui urin. (Melarutkan tulang untuk
memperoleh lebih banyak kalsium akan menjadi sia-sia apabila kemudian kalsium
keluar melalui urin.). Hormon Paratiroid juga meningkatkan ekskresi fosfat urin
melalui penurunan reabsorpsi fosfat. Akibatnya, hormon paratiroid menurunkan
kadar fosfat plasma bersamaan dengan saat hormon tersebut meningkatkan
konsentrasi kalsium. 3,4,5
Gambar 3. Homoestasis hormon paratiroid.
Dikutip dari kepustakaan 3
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
7/33
7
F. Efek Hormon Paratiroid Pada Absorpsi Kalsium Dan Fosfat Dalam UsusWalaupun hormon paratiroid tidak memiliki efek langsung pada usus,
hormon ini secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi kalsium dan fosfat dari
usus halus melalui perannya dalam pengaktifan 1,25-dihidroksikolekal-siferal dari
vitamin D. Vitamin ini, secara langsung meningkatkan penyerapan kalsium dan
fosfat oleh usus. Seperti dengan cara kerjanya di ginjal dan tulang, hormon
paratiroid dapat juga bekerja pada kondisi patologis atau farmakologis untuk
meregulasi metabolime kalsium melalui stimulasi langsung terhadap absorpsi
kalsium di usus.4,5,6
Semua efek hormon paratiroid ditujukan untuk meningkatkan kadar
kalsium plasma. Dengan demikian, sekresi hormon paratiroid akan meningkat
sebagai respons terhadap penurunan konsentrasi kalsium plasma dan menurun
apabila kadar kalsium plasma meningkat. Sel-sel sekretorik kelenjar paratiroid
sangat peka terhadap perubahan kalsium plasma bebas. Karena hormon paratiroid
mengatur konsentrasi kalsium plasma, hubungan ini membentuk lengkung
umpan-balik negatif sederhana untuk mengontrol sekresi hormon paratiroid tanpa
melibatkan intervensi saraf atau hormon lain. 4,5,6 .
Vitamin D (vitamin D3) juga berpengaruh pada metabolisme kalsium.
Vitamin ini terdapat didalam diet normal dan di sintesis di kulit. Sinar ultraviolet
menghasilkan vitamin D3 di kulit yang selanjutnya mengalami hidroksilasi di hati
dan ginjal menjadi vitamin D3 (kalsitriol). Fungsi utama kalsitriol adalah
merangsang penyerapan kalsium di dalam usus. 3,4,5
IV. NEOPLASMA PARATIROID
A. Adenoma Paratiroida) Etiologi
Adenoma paratiroid menyebabakan sekresi yang berlebihan atau oversekresi
hormon paratiroid (PTH) oleh satu atau lebih kelenjar paratiroid. Penyebab dari
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
8/33
8
adenoma paratiroid tidak diketahui, namun sekitar 10 % adalah disebabkan oleh
penyakit herediter. Penyebab herediter paling sering adalah multiple endocrine
neoplasia (MEN) tipe 1 atau 2A. Dalam sejumlah kecil kasus, paparan iradiasi
pada leher sebelumnya juga berkontribusi terhadap perkembangan
hiperparatiroidisme primer, biasanya 20 - 30 tahun setelah paparan.
b) Manifestasi KlinisHiperkalsemia akan menimbulkan gejala dan tanda dari hiperparatiroidism.
Hiperparatiroidism bisa tidak menimbulkan gejala sama sekali atau bisa juga
menimbulkan gejala pada pasien adenoma paratiroid. Sebelum diperkenalkannya
pemeriksaan rutin kadar kalsium, diagnosis hiperparatiroidisme primer ditegakkan
berdasarkan sindrom klinis. Sindrom klinis dari hiperparatiroidisme primer dapat
dengan mudah diingat sebagai "Bones, Stones, Abdominal groans, and Psychic
moans". Gejala yang bisa timbul adalah seperti : 1,2,7,8
i. Kelainan tulangGambaran klasik kelainan tulang pada hiperparatiroidisme ialah osteitis
fibrosa cystica, yang ditandai dengan meningkatnya resorpsi tulang oleh
osteoklas, terutama mengenai ruas jari bagian distal yang menyebabkan
resorpsi subperiosteal, hal yang sama juga terjadi pada tengkorak dan
memberikan gambaran radiologi salt and pepper skull (Gambar 4). Osteitis
fibrosa cystica adalah suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena
peningkatan kadar hormon paratiroid, penyakit ini memberikan gejala klinis
nyeri pada tulang dan kadang terjadi fraktur patologis, tapi saat ini sudah
jarang dijumpai (kurang dari 10% kasus). Kelainan tulang yang tidak kalah
penting pada hiperparatiroidisme adalah osteoporosis. Tidak seperti gangguan
osteoporosis lainnya, pada hiperparatiroidisme osteoporosis dominan terjadi
pada tulang cortical, pada tulang trabekula baik massa maupun kekuatannya
relatif terjaga, hal ini disebabkan karena PTH mempunyai efek anabolik pada
tulang untuk menjaga atau bahkan menambah massa tulang. 2,7,8
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
9/33
9
Gambar 4. Gambaran radiologi osteitis fibrosa cystica.
Dikutip dari kepustakaan 1
ii. Kelainan ginjalManifestasi pada ginjal adalah batu ginjal, poliuria, hypercalciuria dan
nefrokalsinosis. Batu ginjal terjadi kurang dari 15% kasus, biasanya adalah
batu kalsium oksalat. Nefrokalsinosis jarang terjadi namun sering terjadi
penurunan fungsi ginjal secara bertahap, di mana setelah dilakukan
paratiroidektomi fungsi ginjal akan membaik, sehingga apabila pada penderita
hiperparatiroidisme didapatkan gangguan fungsi ginjal yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan oleh
karena risiko untuk menjadi progresif. Hypercalcemia yang berlangsung lama
dapat menyebabkan gangguan reabsorbsi di tubulus ginjal sehingga
menyebabkan poliuria. 4,7,8
iii. Gangguan saluran cernaPada saluran cerna, PTH dan hypercalcemia dapat merangsang sekresi
asam lambung sehingga menyebabkan terjadinya keluhan dispepsia dan ulkus
peptik. Pengaruh hypercalcemia pada jantung dapat menyebabkan terjadinya
aritmia terutama heart block yang bisa berakibat fatal. Pada hiperparatiroidisme
primer juga terjadi peningkatan insiden hipertensi. 1,7,8
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
10/33
10
iv. Gangguan sistem saraf dan kardiovaskularGambaran tidak spesifik dari hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh
pengaruh langsung dari hypercalcemia, gejala klinis tergantung dari kadar
kalsium. Pada kadar kalsium antara 11,2-12 mg/dl menyebabkan keluhan
lemah, letih dan lesu. Bila kadar kalsium lebih dari 12 mg/dl dapat
menyebabkan terjadinya miopati proksimal, juga gejala-gejala psikosis,
depresi, sulit berkonsentrasi dan hilangnya memori. Pada hiperkalsemia berat
yaitu bila kadar kalsium lebih dari 16 mg/dl dapat menyebabkan gangguan
kesadaran, koma bahkan dapat menyebabkan kematian.5,6,7
Gambar 5 . Gejala dan tanda dari hiperparatiroid.
Dikutip dari kepustakaan 1
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
11/33
11
c) Pemeriksaan PenunjangAdenoma paratiroid didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level
kalsium dalam darah disebabkan tingginya kadar hormone paratiroid
(hiperparatiroidisme). Penyakit lain juga dapat menyebabkan tingginya kadar
kalsium dalam darah, tetapi hanya hiperparatiroidisme yang menaikkan kadar
kalsium yang berlebihan karena terlalu banyak hormon paratiroid. Terdapat
beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis
adenoma paratiroid, seperti :
i. Tes darahTes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena
menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid.
Pemeriksaan darah dilakukan untuk mendeteksi level dari hormon paratiroid,
kalsium, fosforus, dan vitamin D. Banyak pasien didiagnosis menderita
hipertiroidisme saat analisis kalsium darah, yang dilakukan sebagai bagian dari
pemeriksaan kesehatan rutin, menemukan ketidaknormalan sebelum gejalanyamuncul. 7,8
ii. Pemeriksaan urin 24 jamPemeriksaan urin 24 jam dilakukan untuk menilai peningkatan kadar
kalsium di dalam urin dan dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan
resiko batu ginjal. Jika ginjal berfungsi normal, ginjal akan menyaring kalsium
yang berlebihan dalam upaya untuk menurunkan kadar kalsium dalam darah.
Hal ini akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium dalam urin. Namun
pengukuran kalsium dalam urin adalah ukuran tidak langsung dari aktivitas
paratiroid dan hanya akurat sekitar 25% - 40%. Cara yang paling akurat dan
definitif untuk mendiagnosis adenoma paratiroid adalah dengan pemeriksaan
kadar kalsium serum. 7,9
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
12/33
12
iii. Pemeriksaan Skrening Organ TerkaitApabila diagnosis hiperparatiroid ditegakkan, pemeriksaan skrening
seharusnya dilakukan untuk mendeteksi komplikasi dari hiperparatiroid pada
organ-organ yang terkait. Karena tingginya kadar hormon paratiroid dapat
menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, pengukuran
kepadatan tulang sebaiknya dilakukan untuk memastikan keadaan tulang dan
resiko fraktur. Ultrasound, CT Scan atau X-Ray pada ginjal dapat dilakukan
untuk mengungkapkan kemungkinan adanya batu ginjal. 1,9,10
iv. MRI, USG leher dan Sestamibi neck scanPemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan MRI,
Ultrasound pada leher dan Sestamibi neck scan untuk menentukan lokasi dari
kelenjar paratiroid yang bermasalah. 9,10
v. Pemeriksaan Histopatologia. Gambaran Makroskopik
Secara makroskopik, adenoma terlihat sebagai massa yang berwarna
coklat sampai merah kecoklatan, lunak dan homogen, permukaan halus
yang berbatas tegas dengan kapsul tipis yang memisahkannya dari jaringan
lemak sekitar. Berat massa tumor bervariasi, tetapi kebanyakan berkisar
antara 0,8-25 gram dengan rata-rata 4,1 gram. Ukuran makroskopik
adenoma rata-rata 25 x 17 x 9 mm3. Bentuk massa tumor adenoma bulat
atau oval, seperti ginjal, ataupun memanjang. Nodul adenoma dapat soliter
ataupun multipel. Secara makroskopik kista dapat ditemukan, namun bukan
sebagai gambaran yang biasa. Rim berwarna kuning kecoklatan yang
biasanya merupakan sisa jaringan kelenjar normal, dapat ditemukan 50-60
% kasus. 1,2
b. Gambaran MikroskopikSecara histologik berdasarkan jenis selnya terdapat beberapa jenis
adenoma yaitu adenoma onkositik, Waterclear cell adenoma, lipoadenoma,
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
13/33
13
dan adenoma atipik. Gambaran adenoma merupakan tumor jinak berkapsul
yang melibatkan satu lobus kelenjar paratiroid, dan didominasi oleh chief
cells. Chief cell pada adenoma berukuran lebih besar dibandingkan pada
jaringan paratiroid normal, memiliki sedikit sitoplasma eosinofilik sampai
jemih ataupun bervakuol karena banyak mengandung glikogen. Inti sel pada
adenoma umumnya bulat, dan terletak di tengah. Kromatin intipadat,
kadang terlihat adanya anak inti berukuran kecil. Sel parenkim tersusun
bervariasi, dari lembaran padat (solid sheet) sampai noduler, trabekuler,
pola asiner dan/atau folikuler. 1,2
Ditemukannya rim jaringan paratiroid normal ataupun yang
terdesak, merupakan kriteria penting pada adenoma paratiroid. Pada daerah
rim biasanya terdapat banyak lemak dan ukuran sel di daerah ini lebih kecil
dibandingkan dengan sel di daerah adenoma. Lebih kurang 50-60%kasus
adenoma paratiroid memiliki garnbaran rim dengar chief cell yang non -
neoplastik. Umumnya daerah rim dan daerah adenoma dipisahkan oleh
kapsul jaringan ikat, yang kadangkala tidak begitu jelas.
Daerah stroma pada adenoma paratiroid mengandung banyak
pembuluh darah kapiler. Sel adenoma dapat tersusun di sekitar pembuluh
darah dalam bentuk seperti pseudorosette. Stroma adenoma umumnya
jarang. Fibrosis dengan endapan hemosiderin dapat ditemukan. Pada
adenoma yang berukuran besar dapat ditemukan adanya fibrosis,
peradangan kronik, degenerasi kistik dan kalsifikasi. 1,2
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
14/33
14
Gambar 6. (A) Adenoma Paratiroid. Daerah tumor dikelilingi rim jaringan normal
paratiroid (HE, x10). (B) Adenoma Paratiroid. Kapsul jaringan ikat (HE, x10). (C)
Adenoma Paratiroid. Inti solid (kromatin padat) (HE, x40). (D) Adenoma Paratiroid.
Pseudorosette (HE, x40). Dikutip dari kepustakaan 1
Gambar 7: (A) Paratiroid normal. Separuh stroma dan lemak, separuh chief cells (HE,
x25). (B) Adenoma paratiroid. Hilangnya stromal dan lemak. Rim jaringan normal
terdesak (HE, x25). Dikutip dari kepustakaan 1
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
15/33
15
Gambar 8. Variasi dari bentuk dan ukuran adenoma paratiroid.
Dikutip dari kepustakaan 1
d) Penatalaksanaani. Medical Management
Tidak semua kasus hipertiroidisme primer memerlukan manajemen
operasi. Untuk hiperparatiroidisme primer yang disebabkan adenoma
paratiroid, manajemen operasi memiliki tingkat keberhasilan yang sangat
tinggi dan morbiditas minimal. Sebaliknya, terapi medis dengan calcimimetics,
seperti cinacalcet, sangat mahal, dan kedua cinacalcet dan bifosfonat dapat
menimbulkan efek samping. Ketika penyebab hiperparatiroidisme bukan
berasal dari kelenjar paratiroid, manajemen medis dapat diindikasikan, dan
pengobatan harus ditujukan untuk mengobati penyebabnya. 1,5,11
Bagaimanapun, dalam beberapa situasi, manajemen medis merupakan
pertimbangan untuk pasien dengan PHPT yang asimptomatik atau pada pasien
yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, seperti penderita dengan kadar
kalsium kurang dari 11,5 mg/dl, penderita tanpa gejala klinis dan pada
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
16/33
16
penderita dengan kadar kalsium urin 24 jam yang normal dan tidak mengalami
osteoporosis. Pilar manajemen medis termasuk perlindungan tulang dengan
penggunaan bifosfonat dan menurunkan tingkat kalsium dengan
calcimimetics.1,5,11
ii. Operasia. Indikasi Operasi
Hiperparatiroidisme primer dengan gejala klinis sebaiknya dilakukan
pembedahan pada kelenjar yang mengalami kelainan. Beberapa klinisi
berpendapat bahwa semua penderita hiperparatiroidisme primer harus
dilakukan pembedahan kecuali pada mereka yang tidak dapat mentoleransi
pembedahan. 1,5,12
Mereka berpendapat bahwa tindakan pembedahan aman dan juga
sebagai terapi pencegahan komplikasi seperti osteoporosis, dan juga bisa
menyembuhkan gejala-gejala yang sering kali tidak disadari oleh penderita,
seperti kelelahan dan depresi ringan.
Namun, pada pasien adenoma paratiroid yang tidak mempunyai
gejala atau asimptomatik, terdapat perdebatan tentang keperluan untuk
melakukan operasi. Melalui rapat konsensus National Institutes of Health
(NIH) pada 2002, menyimpulkan indikasi-indikasi pembedahan
paratiroidektomi yang asimptomatik sebagai berikut: 1,5,12
1. Umur < 50 tahun2. Kadar serum kalsium 11.5 mg/dL3. Insufisiensi renal (penurunan CrCl > 30%)4. Kadar kalsium urin 24 jam 400 mg5. Nilai T-score densitas mineral tulang di bawah -2,5 SD
Kriteria ini tidak rigid. Studi telah menunjukkan bahwa kebanyakan
pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk operasi tetap stabil tanpa
tindakan operasi. Namun, sekitar 25% dari pasien tanpa gejala
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
17/33
17
menunjukkan peningkatan parameter biokimia yaitu kalsium dan kreatinin
serta penurunan densitas tulang yang progresif. Oleh karena itu, pasien
yang tidak menjalani perawatan bedah harus melakukan pengukuran
kalsium serum dan kreatinin serum serta pengukuran densitas tulang
berkala. Jika pasien menunjukkan hiperkalsemia yang progresif,
penurunan fungsi ginjal, atau penurunan densitas tulang yang progresif,
mereka harus dirujuk untuk operasi.
b. Identifikasi Lokasi Paratiroid PreoperatifTiga dekade lalu, tidak ada penyelidikan sebelum pembedahan untuk
menentukan lokasi kelenjar paratiroid yang terlibat, dan dokter harus
menelusuri keempat kelenjar, untuk mengidentifikasi dan mengangkat
kelenjar yang abnormal. Sekarang ini, penentuan lokasi kelenjar paratiroid
yang bermasalah dapat dilakukan dengan investigasi sederhana tapi sangat
akurat preoperative localization studies, yaitu ultrasound leher dan sestamibi
neck scan. Jika adenoma paratiroid telah diketahui lokasinya, dokter dapat
melakukan apa yang disebut dengan paratiroidektomi minimal invasif,
pengangkatan kelenjar bermasalah melalui sayatan kecil sepanjang 2 cm di
leher. 2,5
Studi pencitraan noninvasif ini mempunyai tingkat akurasi 85 %
pada adenoma paratiroid soliter, 33 % pada kelenjar paratiroid abnormal
yang mulitipel. Studi ini dilakukan dengan mengukur kadar PTH, untuk
mengestimasi saiz dari adenoma paratiroid. Hasil kedua studi pencitraan
sangat tergantung pada keahlian dari dokter. Keterbatasan Sestamibi adalah
hasil positif-palsu dari peningkatan penyerapan nodul tiroid dan kegagalan
sestamibi untuk mengidentifikasi secara akurat kelenjar paratiroid abnormal
yang multipel. Keterbatasan ultrasonografi pula termasuk ketidakmampuan
untuk mendeteksi adenoma di lokasi ektopik, termasuk tumor mediastinum
dan tumor yang terletak jauh di leher atau daerah paraesophageal dan
retroesophageal. Sestamibi dan ultrasonografi harus disertai dengan
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
18/33
18
pemantauan PTH intraoperatif untuk memungkinkan eksplorasi terbatas
dengan hasil yang sangat baik. 1,2,5
Gambar 9. Sonogram preoperasi yang menunjukkan adenoma paratiroid di sebelah kanan.
Dikutip dari kepustakaan 1
Gambar 10. A. Scan sestamibi preoperatif 15 minit setelah injeksi, menunjukkan
adenoma paratiroid soliter kanan bawah. B. Scan sestamibi preoperatif 2 jam setelah
injeksi, menunjukkan adenoma paratiroid soliter kanan bawah. C. Scan sestamibi
preoperatif 1 jam setelah injeksi, menunjukkan adenoma paratiroid soliter kanan bawah.
Dikutip dari kepustakaan 1
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
19/33
19
c. Penatalaksanaan OperasiTerdapat dua macam operasi pada adenoma paratiroid atau
hiperparatiroid, yaitu operasi paratiroid standar dan minimal invasif
radioguided parathyroidectomy. Metode operasi paratiroid standar tidak lagi
digunakan untuk mengangkat kelenjar paratiroid. Operasi ini aman dan
efektif, tetapi merupakan operasi yang jauh lebih besar dan lebih kompleks
berbanding metode minimal invasif radioguided parathyroidectomy. 1,2
1. Operasi Paratiroid StandarPada operasi paratiroid standar, dokter bedah harus
mengidentifikasi semua 4 kelenjar paratiroid dan mengangkat kelenjar
paratiroid yang membesar. Kelenjar paratiroid yang normal akan
disisakan untuk menjalankan fungsi normalnya. 1,2
Insisi untuk operasi paratiroid standar harus dibuat cukup
panjang untuk memungkinkan ahli bedah mengidentifikasi struktur
penting di kedua sisi leher. Insisi biasanya dibuat sepanjang enam atau
tujuh (dan bahkan sampai 10) inci panjang. Luka-luka akhirnya sembuh
dengan baik tetapi akan meninggalkan bekas luka besar di leher.1,2
Untuk memastikan operasi aman dengan tingkat keberhasilan
yang tinggi, ahli bedah akan mengeksplorasi di kedua sisi leher
(eksplorasi leher standar bilateral) dan selalu akan dilakukan dengan
menggunakan anestesi umum. 1,2
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
20/33
20
Gambar 11. Operasi paratiroid standar.
Dikutip dari kepustakaan 1
2. Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy (MIRP)Konsep dari Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy
adalah sangat sederhana: diketahui sekitar 97% dari pasien denganadenoma paratiroid hanya memiliki satu paratiroid yang bermasalah,
sehingga hanya operasi yang sangat kecil dibutuhkan untuk mengangkat
satu kelenjar yang bermasalah dan meninggalkan 3 lainnya. 2,5
Pada operasi ini, ahli bedah harus mengetahui lokasi yang tepat
dari kelenjar paratiroid yang hiperaktif sebelum memulai operasi. Hal
ini memungkinkan ahli bedah untuk menginsisi pada satu daerah yang
sangat kecil dari leher berbanding mengeksplorasi seluruh leher dan
kedua sisi tiroid. Jika operasi hanya berlangsung pada satu sisi leher,
maka risiko merusak saraf dan struktur penting lainnya di sisi lain dari
leher dapat dihindari. 2,5
Keuntungan lain dari teknik MIRP adalah biasanya dilakukan
tanpa anestesi umum. Operasi ini biasanya dilakukan melalui insisi (1
inci) 2,5 cm. Dokter bedah dapat menyelesaikan operasi melalui insisi
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
21/33
21
kecil karena tidak harus mengeksplorasi keempat paratiroid untuk
menemukan paratiroid yang hiperaktif. 1,2,5
Waktu yang dibutuhkan untuk mengangakat kelenjar paratiroid
yang hiperaktif dengan menggunakan teknik ini adalah sekitar 17 menit
dibandingkan dengan operasi standar yang bisa memakan waktu hingga
tiga jam atau lebih karena melibatkan eksplorasi kedua sisi leher.
Gambar 12. Adenoma paratiroid. Eksisi melalui insisi lateral 2 cm.
Dikutip dari kepustakaan 1
d.
Manajemen post operatif
Paratiroidektomi yang berhasil akan menormalisasi kadar kalsium.
Kadar kalsium biasanya mencapai titik nadir 36 - 48 jam setelah operasi.
Hypokalsemia pascaoperasi adalah umum pada pasien dengan penurunan
kalsium tulang yang kronik, sering sebagai bone hunger. Hal ini dapat
diprediksi sebelum operasi pada pasien yang memiliki kadar alkali fosfatase
preoperative yang tinggi dengan tes fungsi hati normal. 1,2
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
22/33
22
Manifestasi klinis dari hiperkalsemia adalah mati rasa perioral,
kesemutan jari, kram otot, kecemasan, gemetar dari otot masseter, kontraksi
dengan stimulasi saraf fasialis anterior ke telinga (tanda Chvostek), kejang
carpopedal (tanda Trousseau), kejang-kejang, dan opisthotonus. Jika gejala
ringan muncul, suplemen kalsium harus diberikan secara oral dengan
kalsium karbonat (500 sampai 1.000 mg tiga kali sehari). Jika gejala
moderat timbul, dosis kalsium dapat ditingkatkan, dan diberikan calcitriol
tambahan (0,25 untuk 1,0 mg secara oral dua kali sehari 1,25-
dihydroxyvitamin D [Rocaltrol]). Vitamin D memfasilitasi penyerapan
kalsium gastrointestinal dan mobilisasi kalsium dari tulang. Jika gejala berat
yang timbul, satu ampul kalsium glukonat 10% (90 mg elemental kalsium)
dilarutkan dalam 100 cc saline normal harus diberikan secara intravena
selama 15 menit, diikuti dengan infus konstan kalsium (10 ampul dalam
kalsium glukonat 10% di 1.000 cc normal saline) pada 20 hingga 100 cc /
jam, jika diperlukan. Hal ini penting untuk menghindari ekstravasasi
kalsium intravena karena nekrosis kulit dapat terjadi. 2,5
Hiperventilasi dan muntah harus ditangani karena alkalosis dapat
memperburuk gejala. Kalsium serum dan kadar magnesium harus diperiksa
jika gejala terjadi. Hypomagnesemia dapat menyebabkan gejala yang mirip
dengan hypocalcemia.
e) KomplikasiHipokalsemia (hipoparatiroid), pembentukan hematoma, parese nervus
laringeus rekuren, infeksi dan pembentukan keloid adalah komplikasi jarang tapi
mungkin. Masalah lain termasuk mual, muntah, dan retensi urin. Peningkatan
kadar serum PTH yang persisten setelah paratiroidektomi biasanya dikaitkan
dengan perkembangan penyakit kardiovaskular, seperti penyakit jantung iskemik
dan hipertensi. 5, 10
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
23/33
23
B. Karsinoma Paratiroid
a) EtiologiEtiologi dari karsinoma paratiroid masih belum jelas. Insiden karsinoma
paratiroid adalah sama antara pria dan wanita, dengan usia puncak onset pada
dekade kelima, sekitar 10 tahun lebih awal dari timbulnya puncak onset untuk
penyakit paratiroid jinak. Radiasi pada bagian leher sebelumnya memegang
peranan penting sebagai faktor resiko munculnya karsinoma paratiroid. Sekitar
9% dari 30% pasien karsinoma paratiroid dilaporkan mendapatkan radiasi pada
bagian leher sebelumnya. Karsinoma paratiroid dilaporkan pada pasien dengan
hiperparatiroidisme sekunder yang berkepanjangan. Hal ini biasanya ditemukan
pada pasien dengan gagal ginjal kronik. Menurut penelitian terakhir, karsinoma
paratiroid juga ditemukan pada multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1)
syndrome. Tetapi hubungan antara keduanya belum dapat dijelaskan secara lebih
lanjut. Karsinoma paratiroid juga dilaporkan pada sindrom herediter dari
hiperparatioridisme. Hal ini merupakan salah satu faktor resiko munculnyakarsinoma paratiroid yang disebut hyperparathyroidism-jaw tumor (HPT-JT)
syndrome.1,4
b) Manifestasi KlinisManifestasi awal karsinoma paratiroid sangat mirip dengan dua penyebab
utama dari hiperparatiroidisme primer: paratiroid hiperplasia nonmalignant dan
adenoma paratiroid. Intensitas gejala dan manifestasi cenderung lebih sering dan
lebih parah untuk karsinoma paratiroid. Pasien dengan karsinoma paratiroid
biasanya disertai dengan krisis hiperkalsemia dengan kadar hiperkalsemia yang
signifikan lebih tinggi berbanding penyebab nonmalignant dari
hiperparatiroidisme. Tingkat sirkulasi hormon paratiroid juga signifikan lebih
tinggi pada karsinoma paratiroid. Manifestasi klinis dari karsinoma paratiroid
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
24/33
24
diringkas oleh mnemonic "Bones, Stones, Abdominal groans, exaustion and
Psychic moans" yang merujuk pada efek hiperkalsemia pada organ target. 1,4,9
Stone adalah merujuk kepada nefrolitiasis yang disebabkan oleh
hiperkalsemia yaitu 30 - 60% dari kasus hiperparatiroidisme primer. Pada
karsinoma paratiroid, tidak jarang ditemukan komplikasi nefrolitiasis (batu ginjal)
dan nefrokalsinosis (pengendapan kalsium fosfat di tubulus ginjal). Sekiranya
komplikasi tersebut tidak diobati atau ditindaki, dapat menyebabkan azotemia
yang ireversibel dan gagal ginjal. Satu studi baru-baru ini mengungkapkan
prevalensi insufisiensi ginjal pada karsinoma paratiroid adalah sebanyak 84%.
Selain itu, hiperkalsemia dapat menyebabkan kalsiuria obligatori dan poliuria
yang dapat mengakibatkan penurunan volume intravaskular yang signifikan, dan
selanjutnya berkontribusi terhadap azotemia. 1,4,12
Bones merujuk pada manifestasi hiperkalsemia pada muskuloskeletal,
yang berkisar dari mialgia, arthralgia, osteopenia dan osteoporosis berat, yang
terjadi 40 sampai 70% pada kasus hiperparatiroidisme persisten. Manifestasi
radiografi hiperparatiroidisme persisten seperti resorpsi tulang subperiosteal
(Gambar 12), "salt and pepper"skull, osteopenia spinal difus, atau osteitis fibrosis
cystica (endapan kalsium abnormal pada jaringan lunak atau otot), terjadi 41 -
91% pada pasien dengan karsinoma paratiroid. Manifestasi hiperkalsemia pada
tulang dan ginjal juga lebih sering didapatkan pada karsinoma paratiroid
berbanding hiperparatiroidisme jinak. 1,4,13
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
25/33
25
Gambar 13. Resorpsi tulang subperiosteal yang terlihat pada pasien hiperparatiroidisme.
Dikutip dari kepustakaan 1
Abdominal groans bermaksud manifestasi hiperkalsemia pada
gastrointestinal, didapatkan 15% dari hiperparatiroidisme primer. Pasien biasanya
datang dengan anoreksia, konstipasi, penurunan berat badan, mual dan muntah,
dan penyakit ulkus peptikum. 10% dari pasien dengan karsinoma paratiroid juga
dapat datang dengan pankreatitis akut atau pankreatitis kronik rekuren. Anoreksia,
penurunan asupan cairan, dan muntah pada karsinoma paratiroid yang tidak
diobati akan memperburuk penipisan intravaskular akibat dari hyperparathyroid-
induced hypercalcemia. 1,9,12
Psychic moans dan kelelahan pula mengacu pada manifestasi sistemik
psikologis dan hiperkalsemia umum yang tidak terkendali. Manifestasi berkisar
dari depresi, kelelahan ringan, kebingungan, kelemahan otot, dan koma yang
mendalam. Tingkat keparahan dari kebingungan atau koma berkorelasi dengan
derajat dan durasi hiperkalsemia. 1,9,13
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
26/33
26
Sekitar 50% dari pasien dengan karsinoma paratiroid datang dengan
keluhan teraba massa di leher. Karsinoma paratiroid cenderung berbatas tegas dan
melekat pada struktur di bawahnya, serta tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri
biasanya dirasakan pada pasien karsinoma paratiroid yang invasif ke struktur di
bawahnya. Terdapat juga dapat suara serak karena invasi ke saraf laringeal
rekuren. Kebanyakan pasien dengan karsinoma paratiroid akan memiliki massa di
leher 3 cm. Pada pembedahan, massa akan sering muncul sebagai massa tegas
warna putih abu-abu. Sebaliknya, adenoma paratiroid cenderung bewarna coklat
kemerahan atau cokelat.1,4,9
Kelainan laboratorium pada pasien dengan karsinoma paratiroid adalah
sama seperti pada hiperparatiroidisme primer. Namun kadar hiperkalsemia dan
hormon paratiroid cenderung lebih tinggi pada karsinoma paratiroid dibandingkan
pada pasien hiperplasia atau adenoma, biasanya 3 - 10 kali batas atas normal.
Alkali fosfatase dan subunit dan dari human chorionic gonadotropin juga
dapat meningkat pada karsinoma paratiroid. 1,4,13
c) Pemeriksaan PenunjangKanker paratiroid tidak mudah untuk didiagnosis. Hal ini sering sulit untuk
membedakan antara adenoma paratiroid dan karsinoma paratiroid. Oleh karena
itu, berbagai tes dapat digunakan untuk menetapkan diagnosis karsinoma
paratiroid. 4,13
i. Tes Daraha. Kadar Hormon Paratiroid
Peningkatan hormon paratiroid (PTH) yang ekstrem mungkin
mengindikasikan kanker paratiroid, namun adenoma paratiroid juga
menyebabkan peningkatan hormon paratiroid. Umumnya, peningkatan
hormon paratiroid yang terlihat pada kanker paratiroid secara signifikan
adalah lebih tinggi dari adenoma paratiroid.
4,13
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
27/33
27
b. Kadar Serum KalsiumPeningkatan produksi PTH baik pada adenoma paratiroid atau
karsinoma paratiroid, akan menyebabkan hiperkalsemia, menghasilkan
kadar serum kalsium secara substansial. Pasien dengan kadar serum kalsium
melebihi 14 mg / dL, terutama pada pasien yang massa leher teraba,
mungkin lebih cenderung memiliki kanker paratiroid. 1,4,12
c. Kadar Alkali FosfataseBiasanya pada kanker, peningkatan kadar alkali fosfatase berfungsi
sebagai penanda tumor menunjukkan metastase ke tulang. Pada karsinoma
paratiroid, mobilisasi kalsium dari tulang ke darah juga menyebabkan
peningkatan alkali fosfatase. Alkali fosfatase umumnya meningkat secara
signifikan pada pasien karsinoma paratiroid 4,13
d. Tes Fungsi Ginjal
Indikator-indikator tertentu dari fungsi ginjal seperti tingkat nitrogenurea darah dan kreatinin, biasanya abnormal pada kanker paratiroid.
ii. Sestamibi Scan dan ultrasoundSeperti pada adenoma paratiroid, tes sestamibi dan USG dapat dilakukan
untuk menentukan lokasi dari pembesaran kelenjar paratiroid.
iii. CT, MRI, dan PET ScanComputed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI)
scan kadang-kadang digunakan untuk stadium kanker paratiroid. Staging
berarti mengukur tingkat penyebaran kanker. CT Scan dan MRI juga
digunakan untuk memeriksa kekambuhan kanker di leher dan penyebaran ke
bagian lain dari tubuh. Namun, CT scan atau MRI jarang digunakan untuk
diagnosis awal. 1,2
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
28/33
28
Posititron emission tomography (PET) scan menggunakan senyawa
disebut fluorodeoxyglucose (FGD). Scan mengambil daerah sel yang istimewa
menyerap FDG. PET scan juga berguna untuk menilai menyebar ke seluruh
leher dan dalam rangka untuk memantau kemungkinan kekambuhan.
iv. Venous SamplingJika tes pencitraan tidak menunjukkan kelenjar paratiroid yang terlalu
aktif, sampel darah dapat diambil dari pembuluh darah di dekat masing-masing
kelenjar paratiroid untuk menemukan kelenjar paratiroid yang overreaktif. 1,2
v. BiopsiTidak seperti pada kanker tiroid, biopsi pada kanker paratiroid biasanya
tidak dianjurkan. Hal ini karena dalam melakukan biopsi paratiroid, ada risiko
yang signifikan bahwa kapsul paratiroid dapat pecah, menyebabkan sel-sel
tumor mikroskopis menyebar. 1,2
vi.
Histopatologi
Temuan histopatologi khas pada karsinoma paratiroid adalah kapsul
fibrosa tebal dan band fibrosis yang menginvasi tumor, kapsuler dan pembuluh
darah, serta peningkatan aktivitas mitosis (Gambar 13). Namun, gambaran
mungkin juga didapatkan pada adenoma, jadi diagnosis pasti dari karsinoma
adalah adanya invasi vaskular, atau penetrasi capsular dengan pertumbuhan ke
dalam jaringan yang berdekatan, invasi ruang perineural, atau metastasis.
Invasi vaskular harus dalam kapsul atau dalam jaringan sekitarnya daripada di
dalam tumor, dan telah hadir di hanya 10-15% dari karsinoma (Gambar 14).
Penetrasi kapsuler harus mencakup pertumbuhan ke dalam jaringan yang
berdekatan, telah dilaporkan pada 30-60%, dan dapat menyebabkan invasi
tumor yang jelas dalam struktur sekitarnya, tiroid, kerongkongan, trakea, otot
tali atau saraf laringeal rekuren (Gambar 15) . Non-penetrasi invasi capsular
merupakan tanda diandalkan tidak mungkin untuk membedakan dari jeratan sel
di daerah fibrosis adenoma merosot. Invasi ruang perineural jarang, tetapi
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
29/33
29
kriteria tertentu keganasan. Dengan tidak adanya invasi atau metastasis
diagnosis pasti dari karsinoma paratiroid tidak mungkin dan lesi mungkin
dinamai "paratiroid adenoma atipikal," menyiratkan bahwa pasien harus diikuti
untuk menyingkirkan kambuh atau metastasis. 1,2,6
Gambar 14. kapsul fibrosa pada karsinoma paratiroid yang tidak pathognomonic.
Dikutip dari kepustakaan 7
Gambar 15. Invasi kapsuler dengan penetrasi yang menghancurkan kapsul tumor pada
karsinoma paratiroid. Dikutip dari kepustakaan 7
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
30/33
30
Gambar 16. Invasi vaskuler pada karsinoma paratiroid.
Dikutip dari kepustakaan 7
Kapsul tumor yang menebal dan parenkim band fibrosis,
dilaporkan dalam 90% dari karsinoma paratiroid, tidak pathognomonic,
karena dapat juga dilihat pada adenoma dengan perubahan regresif.
Kebanyakan karsinoma memiliki pola pertumbuhan yang solid dan pola
trabekula, sedangkan pola folikel, asinar, rosettelike, atau pertumbuhan sel
spindle adalah jarang. Chief cell biasanya mendominasi sel pada
karsinoma paratiroid, tetapi terdapat juga tumor yang oncocytic, atau
mengandung campuran sel. Aktivitas mitosis cepat dan mitosis yang
abnormal adalah tanda-tanda keganasan, tetapi bisa bervariasi pada
karsinoma paratiroid, dan juga umum pada adenoma dan beberapa kelenjar
hiperplastik yang besar. 1,2,6
d) PenatalaksanaanI. Operatif
Terapi yang paling efektif untuk karsinoma paratiroid adalah reseksi total
dari lesi primer pada operasi yang pertama kali dimana tidak terdapat invasi ke
jaringan sekitar dan tanda-tanda metastasis tidak ditemukan. Ketika
pemeriksaan histologik dari jaringan menunjukkan tanda-tanda keganasan
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
31/33
31
maka tindakan operatif berupa reseksi secara en bloc dari lesi primer disertai
lobektomi tiroid ipsilateral dan pengangkatan kelenjar limfe yang mengalami
limfadenopati. Penatalaksanaan secara operatif harus dilakukan secara hati-hati
untuk mencegah rupturnya kapsul dari kelenjar paratiroid karena dapat
menyebabkan penyebaran dari tumor tersebut. Jika N. laryngeal rekuren juga
ikut terinvasi, maka nervus tersbut juga harus direseksi. Diseksi leher bagian
samping (Lateral Neck Dissection) dilakukan jika ada penyebaran ke kelenjar
limfe cervicalis anterior. Penatalaksanaan postoperatif pada pasien dengan
karsinoma paratiroid adalah perhatian khusus terhadap kadar kalsium dalam
darah. 1,4,12
II. RadioterapiKarsinoma paratiroid bukan merupakan kanker yang sensitive terhadap
radioterapi. Radioterapi berfungsi untuk mencegah pertumbuhan tumor
postoperative. Dari hasil penelitian, 6 pasien karsinoma paratiroid yang
mendapat radioterapi dilaporkan tidak mengalami rekurensi selama 12-15
bulan. 4,12
III. KemoterapiKemoterapi juga berfungsi untuk mencegah progresifitas tumor tetapi dari
hasil penelitian efek dari kemoterapi kurang begitu efektif. Beberapa jenis
kemoterapi yang biasa digunakan untuk karsinoma paratiroid antara lain :
vincristine, cyclophosphamide and actinomycin D; adriamycin,
cyclophosphamide, and 5-fluorouracil. 2 pasien yang diberikan estrogen
sintetik dilaporkan efektif. Pasien dengan metastasis ke paru-paru yang
mendapat pengobatan dacarbazine, 5-fluorouracil, and cyclophosphamide
mengalami penurunan hormone paratiroid dan kadar kalsium darah menjadi
normal 4,12
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
32/33
32
IV. Penatalaksanaan HiperkalsemiaJika karsinoma paratiroid sudah mengalami metastasis luas dan
penatalaksanaan secara operatif tidak berhasil maka prognosis dari pasien ini
sangat buruk. Jika hal ini telah terjadi, maka penatalaksanaan yang dilakukan
bersifat paliatif untuk mengontrol hiperkalsemia. Hiperkalsemia diobati dengan
hidrasi oleh saline infusion dan loop diuretik untuk meningkatkan ekskresi
kalsium urin, dikombinasikan dengan agen yang mengganggu resorpsi tulang.
Kalsitonin dapat menurunkan kalsium serum tetapi efeknya sederhana dan
sementara. Bifosfonat juga menurunkan kalsium serum, tetapi dengan durasi
yang lebih lama. Mithramycin dapat menghambat resorpsi tulang, tetapi kadar
serum kalsium yang normal sering tidak tercapai, dan pengobatan harus
dibatasi pada hiperkalsemia yang tidak responsif terhadap bifosfonat, karena
dapat mengancam jiwa karena risiko toksik pada hati, ginjal dan sumsum
tulang meningkat dengan meningkatnya jumlah eksposur. Nitrat Gallium dapat
menurunkan kalsium serum pada beberapa pasien, namun penggunaannya
terbatas oleh nefrotoksisitas.
12,13
Calcimimetics telah dilaporkan memiliki potensi terbesar untuk mengontrol
kalsium serum pada pasien dengan karsinoma paratiroid. Sel dendritik
imunoterapi dan imunisasi dengan peptida PTH telah menurunkan kalsium
serum dalam beberapa kasus. 12,13
V. DIAGNOSIS BANDINGElevasi hormon paratiroid dapat terjadi karena penyebab lain selain PHPT
yaitu pada pasien dengan kadar kalsium darah normal. Penyebab paling umum
adalah penyakit ginjal kronis, penyebab lain termasuk kekurangan vitamin D,
obat-obatan (seperti lithium dan diuretik thiazide), dan familial hypocalciuric
hypercalcemia (FHH) karena heterozygousmutations dari gen calcium sensing
receptor (CASR). FHH dapat dibedakan dari PHPT berdasarkan pada kalsium
untuk kreatinin rasio clearance kurang dari 0,01 (mmol: mmol) dengan
7/23/2019 REFARAT NEOPLASMA PARATHYROID
33/33
sensitivitas 85% dan spesifisitas 88%. Kadar vitamin D dan kadar kalsium darah
normal harus diperoleh pada semua pasien dengan PTH meningkat karena
kekurangan vitamin D dapat menghasilkan tingkat kalsium yang lebih rendah dari
yang diharapkan pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer. 4,9
Recommended