Řízení motorových vozidel s implantovanými přístroji
M. TáborskýI.IKK FNOLXX. Výroční sjezd ČKSBrno 15.5.2012
Medicínské příčinydopravních nehod
EU: 3-4 % nehod je způsobeno náhlou medicínskou příčinou
USA: 1-2 % nehod z medicínských příčin
Alkohol, spánek a drogy výrazně vyšší podíl na nehodách s fatálními následky
SRN: 1.2 % nehod je v souvislosti s SCD
www.dkg.de
ICD a řízení motorových vozidel
1996: první dokument ŘMV a ICD – sekundární prevence restrikce řízení na 6 M
zvyšující se počty PP indikací ICD v EU a USA
novelizace dokumentu – PP indikace, základ sjednocení evropské legislativy
Jung W: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:981-4
Psychologické a etické problémy restrikce řízení MV
zákaz řízení je vnímán jako zásadní problém pro pacienty
zhoršení kvality života
zhoršení dostupnosti služeb včetně medicínského servisu
řada pacientů doporučení proto nerespektuje (European Survey)
James J: Coronary Health Care 2001;5:80-88.
Řízení po implantaci ICD– evropské zkušenosti
Fatální nehody spojené s ICD terapií jsou velmi vzácné
Naprostá většina evropských kardiologů doporučuje v každodenní praxi neřídit motorové vozidlo:9 – 12 M: sekundárně preventivní indikace6 M: primárně preventivní indikace
Neexistují jednotná doporučení pro EU– úprava národními legislativami
Řízení motorových vozidel – analýza ze studie AVID
Months post randomizationMonths post randomization00 1212 2424 3636
100100
8080
6060
4040
2020
00
Perc
ent
dri
vin
gPerc
ent
dri
vin
g
KM-% drivingKM-% driving 0%0% 39%39% 58%58% 80%80% 85%85% 87%87%
N-at-riskN-at-risk 802802 472472 309309 131131 6363 3232
KM curve showing % of pts driving at various follow-up periods after random assignment. There wasKM curve showing % of pts driving at various follow-up periods after random assignment. There was no difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who no difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who receivedreceived antiarrhythmic drugs.antiarrhythmic drugs.
Prediktory rizik SCD vztahujícím se k řízení
nDriving before
6 mo (%) Relative risk
Confidence intervals
Cox P value
Overall population 802 58
Age (y)
<65* 356 64 1.3 1.1-1.6 .002
>65 446 53
Sex
Female 129 42 1.6 1.2-2.1 .002
Male* 673 61
Education
High school or less 547 53 1.4 1.1-1.6 .002
College* 255 68
Region of the country
Public transportation 208 41 1.9 1.5-2.4 <.001
Others* 504 45
Type of arrhythmia
VF 348 50 1.6 1.3-1.9 <.001
VT* 454 64
VT with syncope 168 61
VT with symptoms, EF ≤0.40 286 66 EF - Ejection fraction; VF - ventricular fibrillation; VT - ventricular tachycardia; *Indicates predictor.
Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.
Multivariate predictors of driving resumption within 6 months
Klinické projevy arytmií během řízení motorových vozidel
Total ICD AAD
n % n % n %
Accidents while driving 14 3.8 6 3.2 8 4.4 NS
Syncope while driving 7 1.9 5 2.7 2 1.1 NS
Dizziness requiring cessation of driving
34 9.3 19 10.1 15 3.4 NS
Dizziness not requiring cessation of driving
48 13.1 24 12.5 24 13.3 NS
ICD shock while driving 10 5.5 10 5.5 Data shown are for 386 patients who returned an initial survey and were driving before 6 months. Median time from resumption of driving to initial survey was 6.5 months (range, .09 to 54.4 months). AAD, Antiarrhythmic drugs; NS, not significant.
Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.
Reported events among patients who resumed driving within 6 months of arrhythmic event
Frekvence ICD terapií u sekundárně preventivních indikací
Trial Discharge Rate, % of Patients Comments
CABG-Patch 50% at 1 year; 57% at 2 years
MADIT I ±60% at 2 years43.9% of patients received 142 therapies over 27 months (shocks 17.6%)
MADIT II 7.9% of patients per year13.4% of patients received 701 device therapies (shocks 59% of therapies)
DEFINITE 7.4% of patients per year 41 patients; 91 shocks
SCD-HeFT 7.5% of patients per yearAppropriate shocks: 5.1% of patients per year
Circulation 2007; 115:1170
Role of Device Discharges and Therapies
Výpočet rizika nehody na základě arytmické epizody
Canadian Cardiovascular Society:
RH = TD x V x SCI X Ac
RH: yearly risk of harm TD: time behind the wheel/1 year V: constant based upon the type of veh. SCI: yearly risk of SCD Ac: probability of fatal accident
Závěr: 10x vyšší riziko pro profesionály
Can J Cardiol 1996;12:1164-82.
TOVA Study
Triggers of Ventricular Arrhythmia Study 1188 pacientů s ICD FU 562 dnů Analýza 193 ICD výbojů Absolutní riziko výboje v první hodině za
volantem: 25 116 hodin řízení Závěr:
ICD u hemodynamicky a arytmicky stabilizovaných pacientů není nutno restrihovat
J Am Coll Cardiol 2007;50:2233-2240
Letecké nehody
Standardy Joit Aviation Authorities
1 fatální nehoda z medicínských příčin / 2 miliony letových hodin
Díky přísnější kontrole medicínské příčiny < 1 %
Výrazně vyšší riziko u privátních a malých letadel
www.rlp.cz
EHRA: Koncensus řízení motorových vozidel u ICD
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14
EHRA doporučení:Restriction forprivate driving
Restriction forprofessional driving
ICD implantation for secondary prevention
Three months Permanent
ICD implantation for primary prevention
Four weeks Permanent
After appropriate ICD therapy Three months Permanent
After inappropriate ICD therapy Until measures to prevent inappropriate therapy are taken
Permanent
After replacement of the ICD One week Permanent
After replacement of the lead system
Four weeks Permanent
Patient refusing ICD for primary prevention
No restriction Permanent
Patient refusing ICD implantation for secondary prevention
Seven months Permanent
Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14
Stanovisko HRS
Epstein A E: Heart Rhythm 2007;4:386-393
Závěry doporučení HRS:Type of treatment and arrhythmia
Noncommercial driving Commercial driving
ICD or drugs for secondary prevention
Sustained ventricular tachycardia (VT)
Six months Indefinite
Ventricular fibrillation Six months Indefinite
ICD for primary prevention
No symptomatic arrhythmia
At least one week post ICD implantationIf appropriate ICD therapy received, especially with symptoms of cerebral hypoperfusion, should apply restrictions for treatment for secondary prevention
Indefinite
Candidates for primary prevention
Nonsustained VT with impaired consciousness
Three months Six months unless ICD placed (see above)
Nonsustained VT without impaired consciousness
No restrictions (unless ICD placed; see above) No restrictions (unless ICD placed; see above)
Idiopathic VT without impaired consciousness*
Three months Six months unless ICD placed (see above)
Circulation 2007;115:1170.
Doporučení pro řízení nemocných se synkopami
Diagnosis Private drivers Commercial/professional drivers
Neurocardiogenic syncope
Single/mild episode No restrictions No restrictions unless it occurred during high-risk activity (please see text)
Recurrent/severe episode After symptoms controlled Permanent restriction unless effective treatment has been established
Bradyarrhythmia
Medical treatment After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope)
After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope)
Pacemaker implantation After 1–4 wk After appropriate pacemaker function is established
Supraventricular tachyarrhythmias
Medical treatment After successful treatment is established After successful treatment is established
Successful catheter ablation After successful treatment is established After long-term success is established
Unexplained syncope No restrictions unless absence of prodrome, episode occurring during driving, or presence of severe structural heart disease
After diagnosis and appropriate therapy are established
Ventricular arrhythmias
Medical treatment After successful treatment is established After successful treatment is established
Successful catheter ablation After successful treatment is established After long-term success is established
ICD implantation
Primary prevention After 1–4 wk Permanent restriction
Secondary prevention 3 mo Permanent restriction
Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2010) 12:443–456DOI 10.1007/s11936-010-0088-3
Změna pohledu na reimplantaci ICD
Recommendations for Improving Decisions Surrounding ICD Replacement1.A comprehensive medical evaluation should occur before ICD replacement with direct communication between the implanting physician and primary care physician, as well as other specialists involved in each patient's care.2.Patient preferences, past experiences, and advance care planning should be explicitly included in decision making.3.Advance care planning should be revisited and patients should be educated about the pos sibility of device deactivation at the time of potential ICD replacement.4.A multidisciplinary task force should be created to establish guidelines regarding the clinical, ethical, and logistic aspects of ICD replacement.5.Prospective studies should be conducted of patients at high or low risk for sudden death who are eligible for ICD replacement to identify populations that are unlikely to benefit from therapy.
Kramer DB: N Engl J Med 2012;4:291-3.
Situace v ČR: Doporučení ČKS 2004Arytmie a řízení motorových vozidel
www.kardio-cz.cz
Současná legislativa v ČR
Příloha 3 Vyhlášky IIV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel
1. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel jsou nemoci, vady nebo stavy způsobující náhlé selhání kardiovaskulárního systému tak, že může nastat náhlá porucha mozkových funkcí, která je nebezpečná pro provoz na pozemních komunikacích, a to zejména skupina 1
a) vážné srdeční arytmie (poruchy srdečního rytmu),b) stenokardie během klidu nebo psychického zatížení (vzrušení),c) srdeční selhávání ve funkční třídě IV. NYHA klasifikace, nebod) těžké formy chronické obstrukční plicní nemoci s globální respirační nedostatečností.
skupina 2a) nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud není dále stanoveno jinak,b) závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i
získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou synkopou,
c) těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty,
d) opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i bez trvalejšího funkčního omezení,
e) stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických nebo duševních funkcí,f) cévní nemoci mozku s následnými poruchami,g) těžko korigovatelná hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami
vyvolávajícími závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze, neboh) stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace.
Příloha 3 Vyhlášky IIIV. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy vylučující nebo podmiňující zdravotní způsobilost k řízení motorových vozidel
2. Nemoci, vady nebo stavy oběhové soustavy, které ovlivňují bezpečnost provozu na pozemních komunikacích a u kterých lze žadatele nebo řidiče uznat za zdravotně způsobilé k řízení motorového vozidla pouze na základě závěrů odborného vyšetření, a to s výjimkou nemocí uvedených v položce 1 pro příslušnou skupinu, zejména skupina 1
a) infarkt myokardu s výjimkou nekomplikovaných, nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař,
b) stavy po implantaci defibrilátoru a trvalá kardiostimulace s výjimkou nekomplikovaných nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření provede posuzující lékař; pravidelná lékařská kontrola zdravotního stavu je podmínkou zdravotní způsobilosti vždy,
c) těžko korigovatelné hypertenze, hypertenzní nemoc s pokročilými orgánovými změnami vyvolávajícími závažné poruchy jejich funkcí a maligní hypertenze,
d) závažná onemocnění srdce a cév jako jsou například těžké formy srdečních onemocnění vrozených i získaných s funkčním omezením III. stupně, závažnějšími poruchami srdečního rytmu nebo prodělanou synkopou,
e) těžší formy obliterující aterosklerózy periferních tepen s trofickými defekty nebo hemodynamicky závažnými stenózami karotid nebo většími aneuryzmaty aorty,
f) opakovaný výskyt transitorních mozkových cévních příhod ischemického nebo embolického původu i bez trvalejšího funkčního omezení,
g) stavy po cévních mozkových příhodách s těžkým omezením fyzických a nebo duševních funkcí, neboh) cévní nemoci mozku s následnými poruchami.
skupina 2a) nemoci, vady nebo stavy stanovené pro skupinu 1, pokud dále není stanoveno jinak, nebob) hypertenzní nemoc s výjimkou nekomplikovaných, nebo nezávažných stavů, kde odborné vyšetření
provede posuzující lékař.
Koncensus právních oddělení nemocnic individuální řešení
Právní oddělení: IKEM, FNOL, FNHK...
Kontroverze
Cíl: inovace dokumentu ČKS: „Posuzování způsobilosti kardiologických nemocných k řízení motorových vozidel“ (ČKD XI/2012)
vyčkávací období – hlásit x nehlásit ??? rozpory mezi dokumentem ČKS a odbornými
nesmysly přílohy 3 vyhlášky MZ 277/2004 Sb. iniciace změny vyhlášky/přílohy
různé právní názory – není jednotnost výkladu zatím bez sankcí pro lékaře za nedodržení
ohlašovací povinnosti
Závěr
Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení motorových vozidel
Stanovení pracovní skupiny ČKS k této problematice (Hradec, Skalická, Toušek, Táborský)
Prezentace: České kardiologické dny 2012 Významný pracovně – právní charakter tohoto
dokumentu a dopad na praktické kardiology, internisty a OL
Respektovat lokální řešení v nemocnicích, amb. sféra konzultuje v indiv. případech právní odd. ČLK
L. Fuchs, Hotel AVION Brno, 1928