SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓNSRI
Dr. Marco Jaramillo MaldonadoMEDICINA DE URGENCIAS
UNIVERSIDAD DE CHILE
SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACIÓNSRI
• Técnica introducida a fines de los 70.• - Condiciones óptimas de intubación.• - Reducir riesgo de broncoaspiración.• - Considera a todo paciente
prehospitalario con “estómago lleno”.• - Considera que no habrá falla al intubar
por parte del operador.
SRI
• - Que el operador sabe reanimar.
• - Tiene una seguridad del 97 al 99%• (76 – 92 %)
• - Requiere conocimiento de fármacos para manejo de situaciones clínicas asociadas.
SRI
INTUBACIÓN:- Minimiza riesgo de aspiración.- Permite ventilación con presión positiva.- Es un soporte de reanimación cardiopulmonar
cerebral avanzado.- Es un tratamiento para casos de falla
respiratoria.- Protege la vía aérea.
SRI - INTUBACIÓN
Complicaciones: -Lesión cerebral hipoxiaMUERTE
- Intubación fallida EsófagicaEndobronquial
(atl)- Broncoaspiración- Neumotórax / Trauma de vía aérea- Complicaciones de fármacos
SRI VALORACIÓN DE VIA AÉREA
• VA DIFICIL “ Situación clínica en la que un Anestesiólogo con formación convencional tiene dificultad para ventilar con
mascarilla, TET o ambas”• VENTILACIÓN DIFÍCIL Cuando no es posible ventilar
adecuadamente por mascarilla (fuga, sellado o resistencia).• LARINGOSCOPIA DIFICIL Cuando no se puede ver
cuerdas vocales.
• INTUBACIÓN DIFÍCIL Más de 3 intentos o 10 minutos
para intubar.
LARINGOSCOPIA DIFÍCILGrado I Se ve cuerdas vocales
Grado II Se ven parcialmente CV
Grado III No se ve epiglotis, si la glotis
Grado IV No se visualiza epiglotisni glotis
Cormack - Lehane
SRI - Las 7 Ps
• 1 P REPARACIÓN
• 2 P REOXIGENACIÓN
• 3 P REMEDICAR
• 4 P ARALIZAR - INDUCIR
• 5 P ROTECCIÓN DEL PACIENTE
• 6 P ASAR EL TUBO
• 7 P OSTINTUBACIÓN - CUIDADOS
1. PREPARACIÓN
• Evaluar vía aérea y disponer de alternativas(Combitubo, Mascarilla laríngea, IT Retrógrada, quirúrgica) .
. L Look externally
. E Evaluate the 3-3-2 rule
. M Mallampati
. O Obstruction of de airway
. N Neck mobility
1. PREPARACIÓN
• Look externally• Mirar externamente.• Características anatómicas
- Lengua- Cuello- Dientes- Obesidad- Trauma
1. PREPARACIÓN
• Evaluate 3-3-2 rule• Evaluar • 3 dedos en boca• 3 dedos de mentón a piso de boca• 2 dedos de piso de boca a cartílago tiroides
1. PREPARACIÓN
• Mallampati
GRADO IVisibles paladar blando,Pilares y úvula
GRADO IIISolo se ve paladar blando
GRADO IVNo se ve paladarblando
GRADO IIVisibles paladar blando, pilares y base de úvula
1. PREPARACIÓN
• Obstruction of de airway
• Abscesos, infecciones de partes blandas.• Tumores masas.• Cuerpos extraños.• Lesiones por trauma
1. PREPARACIÓN
• Neck mobility
• Movilización adecuada del cuello, para poder alinear cabeza y movilizar cuello al intubar.
• Inmovilización con collar, artropatías degenerativas son impedimento relativo.
1. PREPARACIÓN
• Vía venosa periférica (2)• Monitoreo, PA, oximetría de pulso.• Fármacos e insumos.• Equipo de succión.• Oxígeno.• Mascarilla de alto flujo.
1. PREPARACIÓN
• Equipo de vía aérea• Laringoscopio , hojas Macintosh 3 – 4 y Miller
2 -3.• Tubo EndoTraqueal (TET)• - 8.0 – 8.5 Hombres 7.5 – 8-0 Mujeres• - Niños Edad/4+4• Gum Elastic Bougie
GUM ELASTIC BOUGIE
2. PREOXIGENAR
• Para mantener un reservorio de O2 en pulmones y cuerpo.
• Capacidad Residual Funcional Pulmonar 30ml/Kg
• Con O2/mascarilla 100% en 5 minutos se produce intercambio de Nitrógeno ambiental por reserva de Oxígeno, con lo que se puede tener 8 minutos de apnea con saturación > a 90%.
2. PREOXIGENAR
• Saturación baja de 90% en 8 minutos en adulto sano (70 Kg) y en 3 minutos y medio en niño sano de 10Kg.
• Cuando pasa de ese tiempo pasa de 90% a 0 en < de 120 segundos en adulto sano y en < de 45 segundos en niño sano.
3. PREMEDICAR
• Persigue el disminuir efectos adversos asociados a la intubación como:
• Aumento de presión IC, IO, IG.• Broncoespasmo• Aumento de descarga simpática• Bradicardia asociada a fármacos
L O A D
3. PREMEDICARFÁRMACO EFECTO DOSIS
LIDOCAINA Disminuye respuesta intracraneana a intubación. Evita broncoespasmo
1-3mg/Kg
OPIOIDE –FENTANYL Bloqueo simpático.Ante sospecha de PIC, Card. coronaria y Disección Aórtica.
Adultos 3-6ug/Kg
Niños 1-3 ug/Kg
ATROPINA En < 10 años. Util si ketamina es requerida.En 2° dosis de Succinilcolina
Adultos 2mg
Niños 0,02mg/kg
DESFASCICULACION Dosis 1/10 de la dosis normal
4. PARÁLISIS CON INDUCCIÓN
. SEDANTES
FÁRMACO DOSIS mg/Kg
INICIO DE ACCIÓN
DURACIÓN PRESION ARTERIAL
PIC
ETOMIDATO
TIOPENTAL
PROPOFOL
KETAMINA
MIDAZOLAM
0,3
2 - 5
1 - 3
1 – 2
0,1 - 0,3
< 1 minuto
30 – 40 “
10 – 30 “
< 1 minuto
1 -3 minutos
10 -20‘
10 -30’
8 – 15’
5 - 20’
20 - 30’
< o aumenta
Disminuye
Disminuye
< o aumenta
mínimo
Disminuye
Disminuye
Disminuye
Aumenta
mínimo
SEDANTES
• Sedative induction agents suitable for different clinical scenarios
• Clinical scenario Suitable options• Normotensive/euvolemic Etomidate, thiopental, propofol, midazolam Mild
hypotension+ head injury Etomidate, thiopental, propofol, midazolam Mild hypotension+ no head injury Etomidate, ketamine, low dose midazolam Severe hypotension Ketamine, half-dose etomidate(0.15mg/kg),
very low dose midazolam 0.05-0.1mg/kg) • Status asthmaticus Ketamine, etomidate, propofol• Status epilepticus Thiopental, propofol, midazolam • Isolated head injury Etomidate, thiopental, propofol • Cardiogenic pulmonary edema Etomidate, low dose midazolam
4. PARÁLISIS CON INDUCCIÓN
• RELAJANTES
FÁRMACO DOSIS mg/Kg INICIO DURACIÓN
Rocuronio
Vecuronio
Succinilcolina
0,6 – 1,2
0,1 – 0,2
1 – 1,5
< 60 “
1 – 2’
30 – 60”
40 – 60”
20 – 40”
3 – 10’
5. PROTECCIÓN Y POSICIÓN
• Maniobra de SELLICK
• Evita reflujo de contenido gástrico y broncoaspiración.
• Compresión firme que ocluye vía digestiva y afirma laringe.
• Suspender cuando haya pasado el tubo, comprobado su posición e inflado cuff.
6. PASAR TUBO Y VERIFICAR
7. POSTINTUBACIÓN CUIDADOS
• Fijar TET• Controlar HTA en caso de sedación inadecuada.• Hipotensión asociado a Neumotórax y
disminución de retorno venoso.• Bradicardia : ante ello sospechar intubación
esofágica.
SRI• 0 – 10 Preparar .• 0 - 5 Preoxigenar.• 0 - 3 Premedicar.• 0 Parálisis con inducción.• 0 + 20-30” Protección y posición.• 0 +45” Pasar tubo• 0 – 60” Postintubación cuidados