Secuencia Rápida de Inducción para Intubación en pediatría

Secuencia Rápidade Inducción

para Intubaciónen Pediatría

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

Secuencia Rápida de Inducción para Intubación Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias

1906: descubrimiento de la succinilcolina por Hunt & Traveau

Historia

1842: Crawford Long utilizo éter para un procedimiento quirúrgico

1856: Claude Bernard realizó experimentos con curare

Hunt and Taveau. Brit Med Journ, 1906, ii, 1788. Hygienic Lab Bulletins


1932: Tratamiento del tétanos con curare

1942: Utilización de relajantes neuromusculares

1970: Stept y Safar demostraronque la inducción e intubaciónrápida reducía los riesgos deaspiración pulmonar

Stept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 1970;49:633–6


Definición

Uso de medicamentos para llevar un paciente emergente a la

inconciencia, con relajación neuromuscular y realizar la

intubación traqueal de forma rápida sin realizar ventilación con presión

positiva para prevenir la hipoxemia y la broncoaspiración en

aproximadamente 1 minuto


Criterios de Manejo Avanzado de la Vía Aérea

• Protección de vía aérea por riesgo de aspiración

• Manejo definitivo de la vía aérea• Cirugía de emergencia y anestesia general• Falla ventilatoria y ventilación mecánica• Oxigenoterapia efectiva (hipoxemia

refractaria a otros métodos) o necesidad de PEEP


• RCP-Avanzada & Administración de medicamentos

• Higiene pulmonar• Actividad convulsiva no controlada y

necesidad de control de la V.A.• Paciente combativo con compromiso

de la vía aérea • TEC o politraumatismo con Glasgow < 9



• Quemaduras severas• Quemaduras faciales o de la vía aérea• Apneas• Estado mental deprimido (*)


(*) Con pérdida de reflejos protectores de la Vía Aérea


Cuando NO RSII ?

Paciente en paro cardiopulmonar

Paciente en apnea sin reflejos de la vía aérea

Paciente en shock (*)


EpidemiologíaLa mitad de las intubaciones emergentes en niños se relacionan con Trauma, de ellos, el TEC es la indicacion más común (25%)La otra mitad es por enfermedades médicas como:- Convulsiones- Estado mental alterado- Asma

Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC, Barton ED, Wolfe RE, Vissers RJ, Walls RM; National Emergency Airway Registry (NEAR) investigators. Rapid sequence intubation for pediatric emergency airway

management Pediatr Emerg Care. 2002 Dec;18(6):417-23


El estudio NEAR indicó que la intubación utilizando la RSI tenía mas altas tasas de éxito que cuando no se utilizaba (85 – 91% vs 76 – 86%)

Tasas más altas de éxito, menores complicaciones y menores tiempos en la intubación

Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 1999;17(2):141–3

Ricard-Hibon A, Chollet C, Leroy C, et al. Succinylcholine improves the time of performance of a tracheal intubation in prehospital critical care medicine. Eur J Anaesthesiol 2002;19:361–7

Pearson S. Comparison of intubation attempts and completion times before and after the initiation of a rapid sequence intubation program in an air medical transport program. Air Med J 2003;22(6):28–33.


Posibles complicaciones de la RSI

Hipoxemia: 19.2%

Hipotension: 17.8%

Arritmias: 3.4%

Reid C, Chan L, Tweedale M. The who, where, and what of rapid sequence intubation: prospective observational study of emergency RSI outside the operating theatre. Emerg Med J 2004;21(3):296–

301.

Factores de riesgo

Falla ventilatoria o Shock previos

Mace SE. Challenges and advances in intubation: Airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000


Pediatr Emerg Care. 2002 Dec;18(6):417-23

Estudio Multicentrico, Prospectivo

Analisis de intubaciones realizadas en centros académicos

No intervención

156 pacientes pediátricosRon Walls, MD


Exito de intubación al primer intento

- RSII 78%- Sin medicamentos 47%- Sedacion 44%

Exito de intubación

-RSII 85% - Sin medicamentos 75%- Sedación 89%


Exito general

- RSII 99% vs 97%

Tasa de complicaciones

- RSII 1%- Sin medicamentos 5%- Sedación 0%


Diferencias entre elniño y el adulto

1. Cabeza y occipucio proporcionalmente más grande (relativo al cuerpo) lo cual provoca flexion del cuello y provocando obstrucción potencial al estar en supino

2. Lengua relativamente más grande, reduciendo el volumen de la cavidad oral

3. Tono muscular reducido provocando obstruccion de la vía aérea por los tejidos sublinguales


Diferencias entre elniño y el adulto

4. Epiglotis mas pequeña, estrecha, suave y horizontal

5. Posición anterior y más cefálica de la laringe

6. Traquea mas pequeña, corta y estrecha

7. Vía aérea en forma de embudo más que cilíndrica, así la porción más estrecha se encuentra en el cartílago cricoides


Niño Adulto


Q (Flujo) = (ΔP π r⁴)/(8 η L)




• Preparación• Pre-oxigenación• Pretratamiento• Maniobra de Sellick• Agentes inductores• Relajantes musculares• Otros medicamentos• Laringoscopia e intubación• Confirmación• Plan para manejo post-intubación• Plan de contingencia

Secuencia Rápida de Inducción para Intubación

Vía Aérea en Urgencias Medicina de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MD

Intubar … donde estoy ?

Hospital de I Nivel

Vs

Hospital de IV Nivel


Preparación


Preparación



Que tubo utilizar ?

1. Tamaño:

(16 + edad)/ 4 o (Edad/4)+ 4

2. Sin balón o con balón = 8 años

3. Cuanto introducir ?

Diametro del TOT x 3


Preoxigenación


Oxigenación con BVM


Cánula orofaríngea


Pre-Inductores

Atropina – Ampollas 1 mg/1 cc

Dosis: 0,01 mg/Kg(0,02 en menores de 6 meses)

NUNCA MENOS DE 0,1 mg como dosis total ni más de 1 mg (salvo excepciones)

Menores de 1 año, bradicardia severa o sintomática y bajo intoxicación por Inhibidores de colinesterasas


Pre-InductoresFentanyl – Frasco por 500 mcg/10 cc (50 mcg/cc)Dosis: 1 – 3 mcg/Kg

Precurización ?- Vecuronio – Frasco 10 mg/2,5 cc (4 mg/cc)Dosis 0,01 mg/Kg

- Rocuronio – Frasco 50 mg/5 cc (10 mg/cc)Dosis 0,05 mg/Kg

Lidocaína ???


Posición de la cabeza en > 2 años


La elección del medicamento más apropiado facilitará la laringoscopia, aumentará las tasas de éxito de intubación, atenuará la respuesta fisiológica a la intubación y reducirá el riesgo de broncoaspiración y otras complicaciones en un 50 a 70%

Reynolds SF, Heffner J. Airway Management of the Critically Ill Patient: Rapid-Sequence Intubation, Chest 2005;127;1397-1412


Inductores

Tiopental sódico

Ketamina

Propofol

Etomidato


EtomidatoHipnótico no barbitúrico de rápida acción y vida media corta* Acción sobre el sistema GABAérgico* No afecta la Tensión Arterial* Disminuye el consumo de O2 en un 45%* Disminuye el flujo sanguineo cerebral en 34 %* No tiene efecto analgésico

Efectos adversos

Nauseas, vómitoMiocloníasReduce el umbral convulsivoDisminuye la actividad Adrenocortical hasta por 5 – 15 h


Presentación: Fco 20 mg/10 cc = 2 mg/cc

Dosis en inducción: 0.15 – 0.3 mg / Kg

Dosis x cc: Peso ÷ 10 x 1,5 (dosis baja) = Cantidad total

Dosis x cc: Peso ÷ 10 x 3 (dosis alta) = Cantidad total

Ejemplo: 70 Kg ÷ 10 = 7 x 1,5 = 10,5 cc


KetaminaTiene propiedades analgésicas y amnésicas potentes. Actúa a nivel del Sist. Reticular Activante, vía tálamo cortical y sistema límbico (por lo cual puede causar alucinaciones)

Inicio de acción: 30 sDuración de la acción 7 – 11 min

* Genera anestesia disociativa * Deprime poco los reflejos de la vía aérea* Tiene efectos broncodilatadores* Aumenta las secreciones bronquiales* Efecto Inotrópico negativo, pero cronotrópico positivo, vasopresor (aumenta el consumo de O2 miocárdico)

Provoca vasodilatación cerebral, por ello aumenta PIC, la presión intraocular y consumo de O2 cerebral


Presentación: Fco x 20 cc = 50 mg / cc

Dosis: 1 a 5 mg / Kg EV

5 – 10 mg / Kg IM

Dosis en cc: Peso x 2 ÷ 100 (dosis baja)

Dosis en cc: Peso ÷ 10 (dosis máxima IV)


Tiopental sódicoBarbitúrico hipnótico de acción ultracortaActúa vía bloqueo del sistema GABAInconciencia a los 30 sDuración de acción 10 – 15 min

* Efecto cardiodepresor y vasodilatador (Actúa sobre SNA (adrenérgico) y centros vasomotores medulares, es miocárdico depresor directo)* Disminuye metabolismo cerebral, flujo sanguíneo y PIC

Efectos adversos* Puede provocar broncoespasmo, laringoespasmo y sialorrea* Alergia en el 2% de los pacientes


Presentación: Fco x 1 g para reconstituir.

Diluir con 20 cc de A.D. para quedar una solución al 5 %

Dosis: 3 – 5 mg / Kg

Dosis en cc = Peso ÷ 5 (dosis mínima)Dosis en cc = Peso ÷ 10 (dosis máxima)


Hipnótico sedanteSedación dosis-dependienteInicio de acción 20 a 40 sDuración de la acción 10 a 15 min.

Depresor miocárdicoDisminuye RVSPosee efecto anticonvulsivantePuede utilizarse en infusión continua (*)Reduce la PIC

Propofol


Presentación: Ampolla x 20 cc al 1% = 10 mg / cc

Dosis: 1.5 - 2.5 mg / Kg

Dosis en cc: Peso x 2 (dosis media)

Infusión (*): 6 a 12 mg / Kg / hSedación (*): 0.5 a 3 mg / Kg / h


Sedante a dosis bajas

Hipnótico a dosis altasInicio de acción 3 a 5 minutos

Duración de la acción 20 a 30 min.

Genera hipotensión incluso a dosis sedantes

Midazolam

Dosis sedación: 0,01 – 0,02 mg/KgDosis inducción: 0,3 mg/Kg

Ejemplo: paciente de 10 Kg- Sedación: 0,1 mg- Inducción: 3 mg IV

Paciente de 70 Kg- Sedación: 0,7 mg- Inducción: 21 mg (4 ampollas !)


Relajantes neuromusculares

Succinilcolina (Suxamethonium)

Rocuronio


SuccinilcolinaRelajante despolarizante, se une al receptor de acetilcolina y lo activa para después seguir ocupando ese espacioSe degrada mas lentamente por la pseudocolinesterasaInicio de acción:30 – 50 sDuración de la acción: 5 – 10 min

Puede provocar hiperkalemia ( 0.5 mEq/L)Puede provocar bradiarritmias en niños (estím. muscarínica)Efecto prolongado en pacientes quienes han consumido cocaína (se degrada vía pseudocolinesterasas)Hipertermia maligna(1 : 15.000 adultos y 1 : 50.000 niños)




Presentación: Fco x 1 g / 10 cc = 100 mg / cc

Dosis: 1 – 2 mg / Kg

Dosis en cc: 0,5 a 1 cc


Rocuronio

Relajante no despolarizante

Inicio de acción: 45 – 90 sDuración de la acción: 30 – 45 min

Reducción de su inicio de acción cuando se premedica con opioide o se asocia a PropofolLeve efecto vagolíticoNo libera histamina


El Rocuronio a dosis de 0.9 mg / Kg ofrece una posibilidad alta de

intubación similar a la correspondiente para la

succinilcolina


Presentación: Fco x 50 mg / 5 cc = 10 mg / cc

Dosis: 0.6 – 1.2 mg / Kg

Dosis en cc: 10 a 20 cc


Maniobra de Sellick


Laringoscopia


Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105

Clasificación de Cormack – Lehane de visión laringoscópica


Plan Post-Intubación

Sedación

Analgesia

Ventilación Mecánica


Dispositivos supraglóticos

Intubación fibróptica

Cricotiroidotomía ???

Plan de contingencia


Secuencia Rápidade Inducción

para Intubación

Medicina de Urgencias

Muchas Gracias !

Juan Pablo Peña Diaz, MD

Health & Medicine

Secuencia Rápida de Inducción para Intubación en pediatría