SYNDROMES CANALAIRES
entrapment neuropathy
JY SALLE – JC DAVIET
Médecine physique et réadaptation
Limoges
Etiopathogénies des
paralysies périphériques du
Membres supérieures
Narakas A
EPIDEMIOLOGIE
en Médecine générale
• Enquête épidémiologique
– 253 généralistes UK : 1,83 millions de patients
– Année 2000
Incidence of common compressive neuropathies in primary
care. Latinovic. JNNP 2006;77:263-65.
H F
– Canal carpien : 88 193
– Morton : 52 87
– Ulnaire : 25 19
– Méralgie paresth : 10 13
– Radiale : 3 1
Incidence of common compressive neuropathies in primary care.
Latinovic. JNNP 2006;77:263-65.
•Âge de présentation 55-64
•CC : 45-54
•Radial : 75-85
•Nouveaux cas pour 100000 habitants
• Conflit contenu / contenant
– Un tronc nerveux périphérique
– Région anatomique particulière
• Irritation du nerf
• Épaississement localisé du nerf
• Clinique
– Facteurs favorisants : profession, sport, ATCD
traumatiques, endocriniens, idiopathiques
– Douleurs, dysesthésies, paresthésies, nocturne, territoire
radiculaire
– Tinel (tardif)
GENERALITES
• Paraclinique
– EMG
– Echographie – (Walker FO. Clin Neurophysiol 2004)
– (le coude microtraumatique, Masson 2006)
– Radio
• Thérapeutiques
– Médicales
– Chirurgicales
– Traiter les facteurs favorisants
GENERALITES
Nerf médian
Syndrome du canal carpien
– Facteurs favorisants
• Séquelles traumatiques
• béquillage
• Ténosynovites
• Amylose
• Diabète
• PR
• Grossesse
• Hypothyroïdie
• Congénital et muscles surnuméraire
INCIDENCE
0,1 à 1% de la population,
(125 à 515 pour 100000)
ETIOLOGIES
Idiopathiques : 95% des formes féminines,
Secondaires :
1. Anomalies du contenant : Kyste synovial, cal vicieux,
2. Anomalies du contenu : PR, dépôts d’origine
goutteuse, d’amylose..
3. Anomalies endocriniennes : Diabète, grossesse,
hypothyroïdie…
4. Microtraumatismes répétés en pathologie
professionnelle
Syndrome du Canal Carpien
Syndrome du canal carpien
ENMG et DIAGNOSTIC
Sur une population régionale de 170000 habitants de Suède
• Symptômes évocateurs : 14,5 %
• Clinique certaine: 3,8 %
• Anomalie ENMG: 5 %
• Clinique et ENMG +: 2,7%
• 1/5 des patients symptômatiques
Prevalence of carpal tunnel syndrome in general population. Astroshi I.
JAMA 1999;282:153-158.
CLINIQUE
Tests de provocation :
1. Test de Paley et de Mac Murthry : compression,
par le pouce, du médian à 1cm en amont du pli
de flexion du poignet dans l’axe du 3ème doigt,
pendant 30s,
2. Test de Phalen : Flexion complète du poignet
pendant 60s,
3. Test de Tinel : le moins fiable, percussion de la
zone cutanée de projection du médian,
Syndrome du Canal Carpien
CLINIQUE
Syndrome du Canal Carpien
Sensibilité Spécificité VPP VPN
Phalen 58% 54% 64% 49%
Mc Murthry 49% 54% 59% 43%
Tinel 42% 63% 60% 45%
Monofilaments 41% 40% 46% 35%
Electromyographie
Toujours comparatif, exploration des seules
fibres myélinisées, les plus sensibles à la
compression.
Intérêts :
1. Diagnostic différentiel : Localisation du site
de compression,
2. Diagnostic de gravité : Orientation
thérapeutique,
3. Médico-légal pré chirurgical (Sensibilité 85%,
Spécificité 94%).
Syndrome du Canal Carpien
Electromyographie
Toujours comparatif, exploration des seules
fibres myélinisées,
Paramètres mesurées :
VCS < 45 m/s,
Amplitude potentiels sensitifs,
LMD > 4,5 ms,
Amplitude < 4 mVolts,
Tests pré chirurgical, de gravité (Sensibilité
85%, Spécificité 94%)
Syndrome du Canal Carpien
Electromyographie
Anomalies sur 100 AMP électriquement
définies
Détection anormale : 36%,
LMD anormale : 55%,
VCS anormale : 65%,
Test centimétrique : 98%.
Seror P.Rev. Rhum. 1993;60:591-5.
Syndrome du Canal Carpien
Syndrome du canal carpien
• Clinique
– Stade I : examen neurologique normal => TTT médical
– Stade II : troubles sensitifs
– Stade III : atteinte motrice => TTT chirurgical
• Traitements médicaux
– Orthèses de repos de poignet
• Porté environ 3 mois
• 70% de bons résultats à 5 ans
– Corticoïdes locaux
Rapports ANAES 2000
Traitements Conservateurs
QUI ? Les formes non chirurgicales, sans signe de
gravité clinique ou électromyographique.
PAR QUELS MOYENS ?
Les Infiltrations :
Ne pas dépasser 3 infiltrations par canal carpien,
Méta-analyse : 377 patients infiltrés, le taux de
succés : 74% à un mois,
38% à 6 mois,
36% à 12 mois.
Gerritsen AA. J.Neurol.2002;249:272-80.
Syndrome du Canal Carpien
Traitements Conservateurs
PAR QUELS MOYENS ?
L’Orthèse de Repos :
Port nocturne,
Patients « améliorés » : 100% à 1 mois,
85% à moyen et long terme.
Goodman HV. Ann. Phys. Med. 1962;6:287-94.
Traitement de première intention au USA.
Syndrome du Canal Carpien
Traitements Conservateurs
COMMENT ?
Les Infiltrations : par action anti-
inflammatoire sur la ténosynovite, aigüe
ou chronique, des fléchisseurs.
L’Orthèse de poignet : par action sur les
pressions intra-canalaires.
Syndrome du Canal Carpien
Traitements Conservateurs
COMMENT ?
L’Orthèse de poignet :
Pression en position neutre :
• N : 0 à 5 mmHg contre 25 à 50 mmHg SCC,
Pression en flexion maximale :
• N : moy 30 mmHg contre moy 100 mmHg
SCC.
Gelberman RH. J.Bone Joint Surg. 1981;63A:380-4.
Syndrome du Canal Carpien
Histoire Naturelle !
Histoire naturelle : (189 patients) (Ortiz-Corredor, clin
Neurophysiol 2008)
– 30% d’intervention, 24,3% d’aggravation clinique,
– Pour le reste : clinique comparable voir améliorer,
– 7,5% d’EMG en aggravation,
Facteurs prédictifs péjoratifs :
– Longue durée d’évolution des symptômes : -23% de
chance d’amélioration par année d’évolution (Padua,
Muscle Nerve 2010),
– Présence d’un test de Phalen positif,
– Atteinte des 2 mains.
Le syndrome du canal carpien est une
affection professionnelle reconnue le plus
souvent !
Le syndrome du canal carpien est une affection professionnelle reconnue : tableau n° 57 du régime général : Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail.
La reconnaissance en maladie professionnelle exige :
1) La conséquence DIRECTE de l’ exposition à un risque lié au travail,
2) Liste limitative des travaux : Une exposition à des travaux susceptibles de provoquer la maladie, exposée dans le tableau 57 : liste limitative,
3) Durée d’exposition : non préciser pour le syndrome du canal carpien.
4) Un délai de prise en charge, après arrêt de l'activité source des sollicitations possiblement pathologiques, de 30 jours pour le syndrome canalaire carpien.
Syndrome du canal carpien
et travail
327 F avec CC UK
Le CC est chez les femmes travaillant
• moins fréquent,
• mieux toléré,
• moins sévère et
• moins souvent chirurgical
Association of obesity, gender, age
and occupation with carpal tunnel
syndrome. Lam N. Aust N Z J Surg
1998;68:190-93.
Carpal tunnel syndrome and work. Dias
JJ. J Hand Surg 2004;29:329-333.
655 CC comparés à la
population générale
•3 fois plus chez la F
•Age > 55 ans
•6 fois plus chez femme
travail manuel
•3 fois plus chez BMI > 25
Syndrome du canal carpien
adaptation poste de travail
Troubles musculo squelettiques des Mb Sup au travail
•aucune adaptation n’a montré son efficacité
•preuves limités pour adaptation du clavier dans le
canal carpien
Ergonomic and physiotherapeutic interventions for treating upper extremity
work related disorders in adults. Verhagen AP. COCHRANE 2004
Syndrome du canal carpien
adaptation poste de travail
Mécanisme multifactoriel, mais à suivre +++
TMS reconnu professionnel : 1/5 perd son emploi
dans les 2 ans et 40% retrouve les mêmes conditions
de travail.
A Bouchaud-Chabot, Rev Rhum (2007)
Syndrome du canal carpien
chirurgie endoscopique vs ciel ouvert
A systematic review of reviews comparing the effectiveness of endoscopic and open carpal tunnel decompression. Thoma A. Plast Reconstr Surg 2005;113:1184-1191.
UNE REVUE DE REVUE !!!
48 articles => 7 retenus, 3
•Pas de différence sur les symptômes
•Le risque de lésion nerveuse permanente ne
diffère pas entre les deux techniques
•Recup. Fonctionnelle et retour au travail ?
=> méta-analyse
Rapport ANAES 2000
135000 interventions par an (2007)
Nerf médian
causes rares de syndrome canalaire
« Pronator syndrome » Supra condylar process
Diagnostic difficile : envisagé souvent après échec chir CC
Nerf médian
causes rares de syndrome canalaire
•Nerf inter osseux antérieur
•Fléchisseur profond du I
•Faisceau ext. du FCP
•Carré pronateur
•Déficit pince pouce index
•ENMG
•TTT : ??
Syndrome du nerf inter osseux antérieur
Nerf cubital
Nerf Ulnaire
Incidence : ulnaire au coude
• Services hospitaliers d’ENMG entre 1995-99
• Population régionale Siena province, Italie
• Incidence annuelle de 21 / 100000 (32 pour les
H et 17 pour les F)
• Surtout H travailleurs manuels
Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the provinceos siena
(Italy). Mondelli M. J Neurol Sci 2005;234:5-10.
Cubital au coude
Gouttière
épitrochléo-olécranienne
épitrochlée
Olécrane
Arcade du cubital ant.
Bandelette
épitrochléo-olécranienne
•Perpétuels mouvements
•Gestes à risque
•Métiers et sports exposés
Cubital au coude
•Traumatique / micro traumatique
•Cubitus valgus
•Luxation du nerf
•Arthropathies, kystes synoviaux
•Béquillage
•POAN
•Idiopathiques :
•10 à 30% (nerf vulnérable)
•post anesthésie
Cubital au coude : post anesthésie
• Etude rétrospective de 1 129 692 patients
consécutifs : anesthésie pour chir. non cardiaque .
Mayo clinic 1957-1991.
• Diagnostic : signes sensitivomoteurs pendant plus
de 3 mois
– 414 atteintes : 1 / 2729 soit 37 / 100000
– Premiers signes cliniques dans les 24 h
– À un an 53% de récup. complète
– Atteinte non liée à la position
– Gravité liée à la durée d’hospitalisation
Ulnar neuropathy. Incidence, outcome and risk factors in sedated or anesthetized
patients. Warner 1994;81:1332-40.
Ulnaire au poignet et à la main
• Rare
• 3 syndromes
– Canal de Guyon :
sensitivomoteur
– Branche motrice
profonde
– Branche sensitive
• mécanisme : compression
ischémie,
• sports : la pelote, le cyclisme,
le motocyclisme
• Clinique :
– atteinte purement motrice avec
respect des hypothénariens,
– même clinique avec atteinte de
hypothénariens pouvant être lésés
par les mêmes
microtraumatismes.
Toujours penser à la fracture de l’apophyse unciforme de l ’os
crochu passée inaperçue
Atteinte de la branche motrice profonde
Diagnostic :
– clinique : – déficit moteur exclusif avec douleurs
– jamais d’atteinte sensitive dorsale : respect de la
branche sensitive dorsale qui naît au dessus du canal
– Signes sensitifs antérieurs inconstants
– EMG : tester un hypothénarien et le 1°
interosseux,
– Radio ? : fracture de l’apophyse unciforme.
Ulnaire au poignet et à la main
– Traitement :
• Arrêter le sport, le geste responsable, protection
(gant),
• EMG pronostic,
• chirurgie de libération possible après EMG.
Le syndrome du canal radial
Le syndrome du canal radial
Les lésions de la branche profonde du nerf radial. MC Pelier-Cady. In Le
coude microtraumatique. Masson 2006
Arcade de Frohse
•Compression par bride fibreuse
•Pronosupination et tête radiale
•Compression tumorale (lipome,
kystes synoviaux)
•PR
Le syndrome du canal radial
Les lésions de la branche profonde du nerf radial. MC Pelier-Cady. In Le
coude microtraumatique. Masson 2006
•2 formes cliniques •Motrice pure (rare)
•Déficit ext. active des doigts
•Douloureuse
•Épicondylite chronique rebelle au ttt avec
douleurs nocturnes
•Douleur à l’ext. du 3éme doigt
•Douleur à la supination contrariée
•Le point radial (3 à 5 cm sous l’épicondyle)
Membre inférieur
Atteinte du SPE
De loin le plus fréquent
•Compressif
•Traumatique
•Kyste du SPE : gros nerf palpable
•Kyste synovial
Méralgie paresthésique
•Enquête auprès de MG Rotterdam de
1990-98
•43 / 100000
•Plus fréquent si
•CC: OR 7,7
•grossesse : OR 12
•Dans cette étude pas de relation avec
surpoids, diabète
•79 % idiopathiques
Incidence rates and determinants in meralgia paresthetica in
general practice. Van Slobbe AM. J Neurol 2004;251:294-297.
Méralgie paresthésique
Traitement
• Nerf cutané latéral de la cuisse
Autres syndromes pas toujours
rares en MPR
Tunnel tarsien
Tunnel tarsien
Nerf supra-scapulaire
MORTON
•Femme de 40 à 50 ans
•Bursite ou névrome
•Infiltration
•BRC
•chirurgie
Conclusion
• Rechercher les causes :
– secondaires : rhumatismales, post-fracturaires, …
– primaires : gestes techniques.
• Arrêt du geste nocif, intérêt de l’immobilisation
• Rechercher lésions associées :
– fracture de l ’apophyse unciforme,
– atteinte bipolaire du cubital (poignet-coude),
• Rapport de l’ANAES 2000
• Y Guégan. Syndromes canalaires.
http://www.esculape.com/rhumato/canalaires_syndromes
.html
• C Herisson, J Rodineau. Le coude microtraumatique.
Masson 2006
Nageur Pôle espoir, 28 ans, se plaint d’une
douleur d’épaule gauche avec une gène à
l’abduction d’installation aigüe.
Douleur d’épaule
Douleur d’épaule
Diagnostic :
1. Paralysie du Gand dentélé,
Diagnostic différentiel :
1. Syndrome de Parsonage-Turner
=> Intérêt de L’EMG
Cas clinique
Mme X a été opérée d’un myosarcome de la face postérieure de cuisse gauche, il y 17 ans (TTT : exérèse et radiothérapie).
C’est une ancienne gymnaste.
Ces doléances sont des paresthésies globales du pied gauche avec une sensation de pied lourd.
A l’examen :
– Déficit discret des releveurs du pied,
– Aréflexie achilléenne,
– Absence de douleurs, Hypoesthésie face dorsale du pied et possiblement plantaire,
– Rétraction des IJ avec angle poplité à 110°,
A l’IRM : Absence de signe de récidive
Cas clinique
- Diagnostic : Atteinte post radique :
- Incidence 1,3% des cas en 1992,
- Relation dose-effet : 5% à 5 ans pour 60 Gy, et 50%
à 5 ans pour plus de 75 Gy,
- Chirurgie sanglante associée pouvant aboutir à un
hématome fibrosant,
- Délais de survenue : de 6 mois à 20 ans,
- Aggravation inéluctable,
Cas clinique
- Pas de TTT curatif de référence :
- Rééducation : EVITER tout étirement,
- Médicamenteux :
- Pentoxilifylline (Torental 400 400 mg x2) –tocophérol
(Toco 500 : 500 x2),
- Clodronate (Clastoban 800 : 2cp/j pendant 5 jours sur 7
alterné) avec prednisone (Cortancyl) : 20 mg 2 j sur 7j),
Delanian S. J Neurol Sci 2008, 275:164-166)