7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
1/26
TERAPIA TROMBOLITICA SITERAPIA TROMBOLITICA SI
REGIMURILE ANTITROMBOTICEREGIMURILE ANTITROMBOTICE
ASOCIATE IN INFARCTUL ACUT DEASOCIATE IN INFARCTUL ACUT DEMIOCARD CU SUPRADENIVELARE DEMIOCARD CU SUPRADENIVELARE DE
SEGMENT STSEGMENT ST
DanDan RusinaruRusinaru,,
ClinicaClinica dede CardiologieCardiologieASCARASCAR TimisoaraTimisoara
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
2/26
ReperfuziaReperfuziain IMAin IMA
De Wood (1980)De Wood (1980) trombozatromboza coronarianacoronariana
ocluzivaocluziva evenimentulevenimentul cheiecheie inin dezvoltareadezvoltarea
IMAIMA
open artery theoryopen artery theory reperfuziareperfuzia completacompleta sisi
rapidarapida aa artereiarterei infarctateinfarctate esteeste determinantuldeterminantul
major almajor al prognosticuluiprognosticului
ReperfuziaReperfuzia
in IMA:in IMA:
FibrinolizaFibrinoliza intravenoasaintravenoasa
PTCAPTCA primaraprimara
TerapieTerapie multimodalamultimodala ((angioplastieangioplastie percutanapercutana ++
inhibitoriinhibitori GIIbIIIaGIIbIIIa sausau agentiagenti antitrombiniciantitrombinici))
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
3/26
Relatia dintre reperfuzia precoce si supravietuirea la 30 zile
Cannon, 1994
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
4/26
Rata reperfuziei si mortalitatea in trialuri cu trombolitice si PTCA
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
5/26
TerapiaTerapiafibrinoliticafibrinolitica
Diferenta majora intre agentii fibrinolitici fibrin-specificitatea:
- agenti fibrino-specifici: Alteplase (t-PA) si Tenecteplase (TNK-tPA0
- agenti nespecifici: Streptokinaza (SK) si Anistreplaza (APSAC)
- specificitate intermediara: Reteplase (rPA)
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
6/26
MomentulMomentulreperfuzieireperfuziei
Factor critic inFactor critic in salvareasalvarea miocarduluimiocardului sideratsiderat sisi
reducereareducerea mortalitatiimortalitatii
InfuentatInfuentat de;de;
EducatiaEducatia populatieipopulatiei prinprin mijloacemijloace mediamedia
StrategiiStrategii educationaleeducationale inin grupelegrupele populationalepopulationale cucu riscrisc ReducereaReducerea durateiduratei de transport lade transport la spitalspital
MetodeMetode dede identificareidentificare rapidarapida aa pacientilorpacientilorcu IMAcu IMA
ReducereaReducerea timpuluitimpului doordoor--toto--drugdrug
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
7/26
FibrinolizaFibrinolizain bolusin bolus
BeneficiiBeneficii:: UsurintaUsurinta administrariiadministrarii
((reducereareducerea timpuluitimpului necesarnecesarpreparariiprepararii sisi administrariiadministrarii fibrinoliticuluifibrinoliticuluireducereareducerea cu 19 minute acu 19 minute a timpuluitimpului doordoor--toto--drugdrug inin cazulcazul rr--PAPAcomparativcomparativ cu tcu t--PA)PA)
ReducereaReducerea erorilorerorilorinin administrareaadministrarea tromboliticuluitromboliticului:: GUSTOGUSTO--1:1:
12%12% pacientipacienti auau avutavut administrareadministrare incorectaincorecta a SKa SK sausau tt--PAPA
MortalitateMortalitate maimai mare la 30 demare la 30 de zilezile aa acestoracestorpacientipacienti comparativcomparativ cucu ceiceitratatitratati corectcorect
TIMETIME--II:II:
MortalitateMortalitate sisi ratarata maimai mare demare de hemoragiehemoragie intracanianaintracaniana lala pacientiipacientii cucuerorierori inin administrareaadministrarea tt--PAPA
7,3% din7,3% din pacientiipacientii tratatitratati cu tcu t--PA auPA au avutavut dozedoze incorecteincorecte comparativcomparativcu 5,7% dincu 5,7% din pacientiipacientii tratatitratati culanoteplazaculanoteplaza (p
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
8/26
Relatia dintre erorile in administrarea tromboliticului si mortalitate in trialul GUSTO-1
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
9/26
AgentiiAgentiifibrinoliticifibrinoliticicucu administrareadministrarein bolusin bolus
Derivate de tDerivate de t--PA:PA:
ReteplaseReteplase
LanoteplaseLanoteplase TenecteplaseTenecteplase
Derivate de SK (Derivate de SK (rezultaterezultate inferioareinferioare tt--PA,PA, rarrarutilizatutilizat):):
APSACAPSAC
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
10/26
ReteplaseReteplase
MutantaMutanta prinprin deletiedeletie nonglicozilatanonglicozilata a ta t--PAPA
AdministrareaAdministrarea iv iniv in douadoua bolusuribolusuri aa catecate 1010
uiui asiguraasigura flux TIMI 3 influx TIMI 3 in masuramasura superioarasuperioaratt--PAPA accelerataccelerat (60%(60% fatafata de 45%, p=0,01)de 45%, p=0,01)
GUSTO III:GUSTO III:
MortalitateMortalitate la 30 dela 30 de zilezile comparabilacomparabila cucu regimulregimul
tt--PAPA accelerataccelerat (7,47%(7,47% fatafata de 7,24%)de 7,24%)
FaraFara diferentediferente semnificativesemnificative inin hemoragiihemoragii
intracranieneintracraniene, AVC, AVC sausau sangerarisangerari severesevere
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
11/26
TenecteplaseTenecteplase
33 modificarimodificari lala moleculamolecula de tde t--PAPA AvantajeAvantaje::
FibrinFibrin--specificitatespecificitate de 14xde 14x maimai maremare fatafata dede alteplasealteplase
RezistentaRezistenta de 80xde 80x maimai mare lamare la degradareadegradarea prinprin PAIPAI--11
TimpTimp dede injumatatireinjumatatire de 20de 20--25 minute25 minute
AdministrareAdministrare inin DOZA UNICADOZA UNICA
TIMI10ATIMI10A sisi 10B:10B: Rate deRate de reperfuziereperfuzie comparabilecomparabile cu tcu t--PAPA
ASSENTASSENT--2:2: Rate deRate de mortalitatemortalitate la 30 dela 30 de zilezile comparabilecomparabile pentrupentru tt--PAPA sisi TNKTNK
(6,18%(6,18% sisi 6,15%)6,15%)
FaraFara diferentediferente inin incidentaincidenta hemoragiilorhemoragiilorintracerebraleintracerebrale
SemnificativSemnificativ maimai putineputine sangerarisangerari totaletotale noncerebralenoncerebrale sisi majoremajore caca sisinecesarnecesarmaimai micmic dede transfuziitransfuzii lala grupulgrupul TNKTNK fatafata de tde t--PAPA
TNKTNK superioarasuperioara tt--PAPA prinprin usurintausurinta dede administrareadministrare atatatat intraintracatcat sisi prespitalprespital
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
12/26
LanoteplaseLanoteplase
AdministrareAdministrare inin dozadoza unicaunica
TIMETIME--II:II:PatentaPatenta la 90 de minutela 90 de minute superioarasuperioara fatafata de tde t--PAPA
FaraFara diferentediferente in rata dein rata de mortalitatemortalitate
RataRata maimai mare demare de hemoragiihemoragii intracerebraleintracerebrale
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
13/26
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
14/26
TerapiaTerapiaantitromboticaantitromboticaasociataasociatafibrinolizeifibrinolizei
TerapiaTerapia antiagregantaantiagreganta
AntitrombiniceAntitrombinice directedirecte
AntitrombiniceAntitrombinice indirecteindirecte
HeparineleHeparinele cucu greutategreutate molecularamoleculara micamica
InhibitoriiInhibitorii dede glicoproteinaglicoproteina IIbIIb IIIaIIIa
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
15/26
ISIS-2: Beneficiul terapiei antiplachetare cu aspirina asociata la fibrinoliza cu SK
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
16/26
AntitrombiniceleAntitrombiniceledirectedirecte GUSTOGUSTO IIbIIbHIRUDINA:HIRUDINA:
ComparareaCompararea hirudineihirudinei cucu heparinaheparina nefractionatanefractionata ((HNF)caHNF)ca terapieterapie asociataasociata lalafibrinoliticfibrinolitic (SK(SK sausau tt--PA)PA)
12.14212.142 pacientipacienti cu SCAcu SCA stratificatistratificati inin functiefunctie dede prezenta/absentaprezenta/absenta supradenivelariisupradenivelariiSTST
MortalitateMortalitate sisi riscrisc dede reinfarctarereinfarctare redusereduse la 30 dela 30 de zilezile
FaraFara diferentediferente la 30 dela 30 de zilezile (8.9%(8.9% pentrupentru hirudinahirudina, 9,8%, 9,8% pentrupentru HNF)HNF)
TIMI9BTIMI9B --HIRUDINA:HIRUDINA: HirudinaHirudina nunu esteeste superioarasuperioara HNF la 3002HNF la 3002 pacientipacienti cu IMAcu IMA trombolizattrombolizat inin privintaprivinta
deceselordeceselor,, reinfarctariireinfarctarii, IC, IC evereevere sausau soculuisocului cardiogencardiogen la 30 dela 30 de zilezile (11,9%(11,9%pentrupentru HNFHNF sisi 12,9% la12,9% la hirudinahirudina, p=ns), p=ns)
HEROHERO--22BIVALIRUDINA:BIVALIRUDINA: BIVALIRUDINA vs. HNF inBIVALIRUDINA vs. HNF in asociereasociere cu SK la 17.073cu SK la 17.073 pacientipacienti cu IMA cucu IMA cu
supradenivelaresupradenivelare de segment STde segment ST
FaraFara diferentediferente inin mortalitateamortalitatea la 30 dela 30 de zilezile ((desidesi mortalitateamortalitatea aa fostfost cu 30%cu 30% maimaimaremare fatafata dede altealte trialuritrialuri contemporanecontemporane))
ReinfarctareReinfarctare semnificativsemnificativ maimai mica inmica in grupulgrupul tratattratat cucu bivalirudinabivalirudina
SemnificativSemnificativ maimai multemulte hemoragiihemoragii usoareusoare sisi moderate camoderate ca sisi hemoragiihemoragiiintracerebraleintracerebrale inin grupulgrupul tratattratat cucu bivalirudinabivalirudina
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
17/26
TrialurileTrialurilecucu antitrombiniceantitrombinicedirectedirecte
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
18/26
AntitrombiniceleAntitrombiniceleindirecteindirecte--HNFHNF
HNF:HNF:
CresteCreste capacitateacapacitateaAT3AT3 circulantecirculante dede blocareblocare aa unorunorfactorifactori
aiai coagulariicoagularii ((XIIaXIIa,, XIaXIa,, IXaIXa,, XaXa,, IIaIIa)) dintredintre carecare esentialeesentiale
suntsunt::
ActivitateaActivitatea antianti--XaXa
ActivitateaActivitatea antianti--IIaIIa
Protocol inProtocol in asociereasociere cu tcu t--PA:PA:
Bolus HNF 60UI/kg laBolus HNF 60UI/kg la initiereainitierea fibrinolizeifibrinolizei
DozaDoza dede intretinereintretinere 12UI/kg/h12UI/kg/h ajustataajustata dupadupaAPTT (1,5APTT (1,5--2x VN)2x VN) timptimpde 48 de ore (de 48 de ore (sausau maimai multmult dacadaca existaexista riscrisc dede tromboembolismtromboembolism))
DezavantajeDezavantaje::
NecesitateaNecesitatea monitorizariimonitorizarii datoritadatorita efectuluiefectului anticoagulantanticoagulant impredictibilimpredictibil
trombocitopenietrombocitopenie
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
19/26
HeparineleHeparinelecucu greutategreutatemolecularamolecularajoasajoasa
MasaMasa molecularamoleculara inferioarainferioara HNF (1/3)HNF (1/3)
ActivitateActivitate predominantapredominanta antianti--XaXa
EfectEfect anticoagulantanticoagulant predictibilpredictibil, proportional cu, proportional cu dozadoza
BiodisponibilitateBiodisponibilitate crescutacrescuta
TimpTimp dede injumatatireinjumatatire lunglung
NuNu necesitanecesita determinareadeterminareaAPTT (APTT (necesitanecesita insainsa urmarireaurmarireaniveluluinivelului antianti--XaXa lala pacientiipacientii obeziobezi,, subponderalisubponderali sisi lala ceicei cucuinsuficientainsuficienta renalarenala))
TrombocitopeniaTrombocitopenia rararara (( verificareaverificarea trombocitelortrombociteloro datao data pepe
saptamanasaptamana)) SangerariSangerari maimai rarerare fatafata de HNFde HNF
DiferiteleDiferitelepreparatepreparate::
RapoarteRapoarteantiXa/antiIIaantiXa/antiIIadiferitediferite
NuNuoferaoferaunun beneficiubeneficiuechivalentechivalent
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
20/26
EnoxaparinaEnoxaparina
SuperioritateSuperioritate fatafata de HNF in SCAde HNF in SCA farafara
supradenivelaresupradenivelare de STde ST
SuperioritateSuperioritate fatafata de HNF in IMAde HNF in IMA netrombolizatnetrombolizat
inin reducereareducerea deceselordeceselor,, reinfarctarilorreinfarctarilorsisi
necesaruluinecesarului dede revascularizarirevascularizari dede urgentaurgenta(ESSENCE, TIMI 11B)(ESSENCE, TIMI 11B)
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
21/26
EnoxaparinaEnoxaparinain IMAin IMA HART II:HART II:
PatentaPatenta la 90 minutela 90 minute comparabilacomparabila cu HNF incu HNF in asociereasociere lala trombolizatromboliza cu tcu t--PAPA
ReocluziiReocluzii la 7la 7 zilezile maimai putineputine
EfecteEfecte adverseadverse comparabilecomparabile lala celecele 22 grupurigrupuri
AMIAMI--SK:SK: 496496 pacentipacenti cu IMAcu IMA trombolizattrombolizat cu SKcu SK
EnoxaparinaEnoxaparina superioarasuperioara placebo inplacebo in ceeaceea cece privestepriveste patentapatenta vasuluivasului sisievenimenteleevenimentele ischemiceischemice recurenterecurente
ASSENTASSENT--3:3: 60956095 pacientipacienti cu IMAcu IMA impartitiimpartiti in 3in 3 grupurigrupuri::
TNKTNK dozadoza completacompleta ++ enoxaparinaenoxaparina (TNK/(TNK/enoxenox))
TNKTNK demidemi--dozadoza + HNF ++ HNF + abciximababciximab (TNK/(TNK/abciximababciximab))
TNKTNK dozadoza completacompleta + HNF (TNK/UFH)+ HNF (TNK/UFH)
EndEnd--pointpoint primarprimar:: indiceindice compozitcompozit la 30la 30 zilezile decesedecese,, reinfarctarereinfarctare sausauischemieischemie refractararefractara intraspitalintraspital
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
22/26
ASSENTASSENT--33
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
23/26
ASSENTASSENT--33
Rezultate:
-Eficienta crescuta a asocierii TNK/enox si TNK/abciximab
-Incidenta crescuta a sangerarilor (semnificativ) in grupul TNK/abciximab
-Incidenta crescuta a sangerarilor in grupul TNK/enox dar nesemnificativ
-Rata similara de hemoragii intracerebrale
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
24/26
ENTIREENTIRE--TIMI 23TIMI 23
483483 pacientipacienti cu IMAcu IMA
EvaluareaEvaluarea enoxaparineienoxaparinei caca alternativaalternativa la HNF lala HNF lapacientipacienti tratatitratati cu TNK full dosecu TNK full dose sausau cucu asociereaasocierea TNKTNK
demidemi dozadoza ++ abciximababciximab
50% din50% din pacientipacienti auau avutavut flux TIMI 3 la 60 minuteflux TIMI 3 la 60 minuteindiferentindiferent dede regimulregimul fibrinoliticfibrinolitic sisi dede asociereaasocierea HNFHNFsausau enoxaparineienoxaparinei
EnoxaparinaEnoxaparina aa fostfost superioarasuperioara inin prevenireaprevenirea ischemieiischemieirecurenterecurente ((mortalitatemortalitate globalaglobala la 30la 30 zilezile sisi reinfarctarereinfarctare))fatafata de HNF (4,4%de HNF (4,4% fatafata de 15,9%, p=0,005) lade 15,9%, p=0,005) la dozadoza fullfullde TNK.de TNK.
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
25/26
7/24/2019 Terapia Trombolitica Si Regimurile Antitrombotice Asociate in Infarctul Acut de Miocard 6796708139126563
26/26