BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1. Anamnesis
Identitas Pribadi
Nama :Tn.T
Jenis Kelamin :Laki-laki
Usia :35 tahun
Suku Bangsa :Batak
Agama :Kristen Protestan
Alamat : Medan
Status :Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk :6 Oktober 2014
Berat Badan : 70 Kg
3.2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Keluhan Utama : Luka tusuk di leher
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit H. Adam
Malik. Pasien berkelahi dan ditusuk dengan pisau daru arah depan pada leher.
Riwayat pingsan (-), riwayat nyeri (-), riwayat muntah darah (-). Keluahan
disertai nyeri pada leher. Riwayat perdarahan aktif (+)
RPO : -
RPT : -
• Kronologis Waktu Kejadian
Tanggal 06 Oktober 2014
Pukul 20.30 WIB
Masuk IGD RSUP H. Adam Malik
Diagnosis :
penetrating stab wound o/t neck
Tanggal 06 Oktober 2014
Pukul 21.00 WIB
Konsul Anastesi, acc tindakan anstesi pukul 21.00 WIB
Tanggal 06 Oktober 2014
Pukul 23.00
Tindakan Debridement dan repair trakea pukul 23.00 WIB
3.3. Primary Survey
Primary Survey Diagnosis Tatalaksana Hasil JamAirwayClear, gurgling(-), snoring(-), C-spine stabil. crowing (-), smoke inhalation (-)
Clear - Airway clear20.05
BreathingGerakan dada simetris, respiratory rate: 24 x/i, suara pernafasan: vesikuler, suara tambahan: (-), SaO2 : 99%
Adekuat O22 L/menit nasal canule
Breathing: 24x/menit, SaO2: 99%
20.06
CirculationCRT <2”, akral teraba hangat, merah, dan kering, frekuensi nadi 78 x/i, tekanan/volume kuat/cukup, tekanan darah 130/80 mmHgUOP: kateter (+)
Stabil
Terpasang double IV line No.18G dengan Ringer Laktat tetes cepat
Inj Ketorolac 30 mgInj Ceftriaxon 1 gr
Kateter terpasang
CRT <2”, akral hangat, merah, dan kering, HR 72 x/menit, T/V cukup, BP: 120/70 mmHg, UOP: 50 ml dalam 1 jam, warna kuning jernih
20.07
DisabilityKesadaran: Apatis, pupil isokor, kanan = kiri, diameter 3mm/3mm, RC (+/+)
Compos mentis - - 20.08
ExposureOedem (-), fraktur (-) luka tusuk di leher
Luka tusuk di leher
• Menutup perdarahan yang berada di leher dengan kasa steril
- 20.09
3.4. Secondary survey
Secondary survey Diagnosis Tatalaksana Hasil JamAirway, BreathingClear, gurgling(-), snoring(-), crowing (-), SP: vesikuler, ST: (-), RR: 24 x/menit, SaO2= 99%Riwayat asma/sesak/alergi/batuk : -/-/-/-
Clear O22 liter/menit Nasal canul
SaO2: 99%
BloodCRT <2 detik, akral teraba hangat,merah, dan kering, frekuensi nadi 72x/i, tekanan/ volume kuat dan cukup, tekanan darah 130/80 mmHg
Stabil
Terpasang doubleIV line No.18G dengan RL 20gtt/i
Kateter terpasang
Sirkulasi stabil
BrainSensorium: compos mentis, Pupil isokor, kanan = kiri, diameter: 3mm/3mm, RC (+/+)
Compos mentis - -
BladderUOP (+), volume 50 cc/jam, kateter terpasang
Normal - -
BowelAbdomen soepel, peristaltik (+)
Normal - -
BoneOedem (-), fraktur (-), trauma leher (+)
Luka tusuk pada bagian leher
Tutup bagian tubuh yang mengalami pendarahan dengan kasa steril
-
Pemeriksaan Fisik (head to toe) :
K/L : Penetrating wound leher bagian anterior ukuran 4x2 cm, berdarah aktif, dasar
subkutis, nyeri (+)
Thorax-Abdomen : dalam batas normal
Ekremitas Superior : dalam batas normal
Ekremitas Inferior : dalam batas normal
Hasil Laboratorium
• Darah Lengkap
Hb/Ht/Leu/Tro: 11/35.2/9.26x103/165x103
• HST
PT/APTT/TT : 20(13,9)/33.5(36,7)/17.5(17,0)
INR : 1,42
• KGD ad Random : 101.60
• RFT : Ureum/Creatinine : 28.5/1.13
• Elektrolit : Na/K/Cl : 135/3.7/107
• Procalcitonin : 61.51
Foto Thorax
Kesan : Cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan
3.5. Diagnosis fungsional : penetrating stab wound o/t neck
3.6. Penatalaksanaan di Ruang Resusitasi IGD
- Puasakan pasien sebelum dilaksanakan operasi
- O2 2L/ menit via nasal canul
- IVFD RL 1000 cc
• Inj. Ceftriakson 1 gr/12 jam
• Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
• Inj ATS 3000 IU
• Tutup bagian tubuh yang terkena luka.
• Rencana foto thorax AP
3.7 Tindakan dan Follow UpInduksi Anestesi
• Siapkan ganjal bahu
• Oksigenasi dengan O2 2 L/menit via nasal canul
• Premedikasi dengan inj Midazolam 3,0 mg + SA 0,25 mg
• Induksi dengan Ketamin 70 mg nystagmus (+)
• Maintenance dengan inj. Ketamin 30 mg/ 15-20 menit
Durante Operasi Debridement• Lama operasi : ± 60 menit
• TD : 113-150 / 75-86 mmHg
• HR : 71-89x/i
• SpO2 : 99%
• Pre op: RL 1000 cc
• Durante op : RL 500 cc
• Perdarahan 50 cc
• Maintenance + penguapan: (2+4)x 70= 420 cc/jam
• UOP 90 cc/ jam, warna kuning jernih
Post Operasi • Bed rest, head up 30o
• IVFD RL 20 gtt/mnt
• O2 2L/menit via nasal canul
• Diet MSS/ MB jika peristaltik (+) dan pasien sadar penuh
• Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam/ iv
• Inj Ketorolac 30mg/8 jam/ iv
Pemeriksaan Post Operasi :
B1: Airway clear, SP: vesikuler, ST: (-), RR 24x/i, SaO2: 99%
B2: Akral: H/M/K, TD: 130/80 mmHg, HR: 88x/i, t/v cukup/kuat
B3: Sens: CM, RC +/+, pupil isokor kanan = kiri
B4: UOP (+), volume 70 cc/jam, warna kuning jernih
B5: Abdomen: soepel, peristaltik (+)
B6: Oedem (-), fraktur (-)
3.6. Follow up:
Tgl S O A PHasil
Pemeriksaan
Laboratorium7/10/2014
Nyeri pada daerah leher (+)
B1: Airway clear, SP: vesikuler, ST: -B2: Akral: H/M/K, TD: 110/70 mmHg, HR: 100x/i, t/v cukup/kuatB3: Sens: CM, RC +/+, pupil isokor kanan=kiriB4: UOP (+)B5: Abdomen: soepel, peristaltik (+)B6: Oedem (-), fraktur (-)
Post Debridement + repair trachea
• Tirah baring
• IVFD RL 20 gtt/i
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
• Mobilisasi miring kanan kiri per 2 jam
Hb : 11Ht : 34,2Leu : 9,26Trombosit : 165
ElektrolitNa/K/Cl: 135/3,7/103PT/APTT/TT:
20(13,9)/33.5(36,
7)/17.5(17,0)
Procalcitonin : 61,51
8/10/2014
Nyeri pada daerah leher (-)
B1: Airway clear, SP: vesikuler, ST: -B2: Akral: H/M/K, TD: 110/70 mmHg, HR: 100x/i, t/v cukup/kuatB3: Sens: CM, RC +/+, pupil isokor kanan=kiriB4: UOP (+)B5: Abdomen: soepel, peristaltik (+)B6: Oedem (-), fraktur (-)burn (+) tertutup verban
Post Debridement + repair trachea
• Tirah baring
• IVFD Ringer laktat 20 gtt/i
• Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
• Mobilisasi miring kanan kiri per 2 jam
Hb : 11Ht : 30.8Leu : 8.24Trombosit : 117
ElektrolitNa/K/Cl: 135/3,8/109
9/10/2014
- B1: Airway clear, SP: vesikuler, ST: -B2: Akral: H/M/K, TD: 110/70 mmHg, HR: 100x/i, t/v cukup/kuatB3: Sens: CM, RC +/+, pupil isokor
Post Debridement + repair trachea
• Tirah baring
• IVFD Ringer laktat 20 gtt/i
• Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Hb:11Ht:37,7Leu:8.23Trombosit: 96
Asam laktat : 1,3
kanan=kiriB4: UOP (+)B5: Abdomen: soepel, peristaltik (+)B6: Oedem (-), fraktur (-)
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
• Inj. Ranitidin 50 mg/ 12 jam
• Mobilisasi miring kanan kiri per 2 jam