Download pdf - Zaawansowane zabiegi reanimacyjne

Zaawansowane zabiegi

reanimacyjne

Kurs zaawansowane zabiegi reanimacyjne

2011

Cele postępowania

Szybkie rozpoznanie sytuacji zagrożenia życiaoraz wezwanie pomocy może zapobiec wystąpieniu zatrzymania krążenia;

Leczenie pacjentów zagrożonych zatrzymaniem krążenia daje lepszą przeżywalność w stosunku do efektów leczenia zatrzymania krążenia;

Celem „wyłapania” osób zagrożonych zatrzymaniem krążenia wprowadzono pojęcie łańcucha prewencji;

Łańcuch prewencji

Edukacja;

Obserwacja;

Rozpoznanie;

Wezwanie pomocy;

Odpowiedź.

Łańcuch prewencji - edukacja

Nauka obserwacji i monitorowania

parametrów życiowych (szczególnie

pogorszenia);

Interpretacja objawów;

Podstawowe działania stabilizujące stan

pacjenta (drożność dróg oddechowych,

tlenoterapia, płynoterapia).

Łańcuch prewencji

Monitorowanie - ocena zmienności czynności życiowych poprzez:

• Ocenę ABCDE;

• Kontrolę urządzeń monitorujących;

Rozpoznanie:

• Identyfikacja pacjentów wymagających wzmożonej obserwacji;

• Kwalifikacja pacjentów do grupy wymagającej pomocy dodatkowych specjalistów.

Łańcuch prewencji

Wezwanie pomocy - zrozumiałe, określone i jasne

kryteria wezwania pomocy specjalistycznej.

Odpowiedź:

• Kompetentny i decyzyjny konsultant;

• Przekazanie pacjenta do właściwego oddziału;

• Właściwe wyposażenie oddziału i wysokie

kwalifikacje personelu;

• Doświadczenie w leczeniu danego schorzenia.

Schemat oceny ABCDE

Odnalezienie objawów niekorzystnych lub zagrażających pacjentowi;

Nie ma schematu badania, który natychmiast wskaże przyczynę zachorowania;

Całościowo obrazuje stan pacjenta i priorytety postępowania;

Krótki czas przeprowadzenia badania.

A – drożność dróg oddechowych

Ocena:

Sposobu mówienia pacjenta;

Pozycji przyjmowanej przez pacjenta;

Dodatkowych dźwięków przy oddychaniu;

Okoliczności zdarzenia;

W przypadku niedrożności dróg oddechowych - ocena oddechu będzie nieprawidłowa.

B – układ oddechowy

Ilość oddechów (tachypnoe, bradypnoe);

Jakość oddechów (głębokość, symetria, wysiłek – użycie dodatkowych mięśni oddechowych);

Podłączenie pulsoksymetru;

Ocena szmerów oddechowych (symetria, jakość – cechy skurczu drzewa oskrzelowego, cechy zastoju, itp...).

B – układ oddechowy

Opukanie klatki piersiowej (w przypadku asymetrii szmerów);

Ocena wypełnienia żył szyjnych i położenia tchawicy;

Rozważenie decyzji o tlenoterapii lub wentylacji wspomaganej;

Kapnometria (jeżeli możliwa);

Decyzja: wydolny, niewydolny.

C – układ krążenia

Ocena tętna centralnego i obwodowego -częstość, wypełnienie, miarowość;

Ocena skóry – kolor, wilgotność, temperatura;

Poszukiwanie krwawień zewnętrznych;

Zbadanie nawrotu kapilarnego;

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi;

Podłączenie do monitora EKG;

(Żyły szyjne).

C – układ krążenia

Wykonanie 12 – odprowadzeniowego EKG;

Ocena tonów serca;

Uzyskanie dostępu dożylnego (pobranie materiału do badań);

Obecność obrzęków obwodowych i żylaków kończyn dolnych;

Ocena diurezy;

Decyzja: wydolny, niewydolny.

D - neurologia

Ocena stanu świadomości A.V.P.U. lub w

GCS;

Źrenice (symetria, reaktywność);

Ocena poziomu glikemii na glukometrze;

Sprawdzenie symetrii i siły mięśniowej;

Rozważenie poszerzenia badania

neurologicznego (jeżeli są wskazania - udar).

E - ekspozycja

Badanie palpacyjne brzucha (do rozważenia badanie „per rectum”);

Oglądniecie całego pacjenta, również pleców;

Zebranie wywiadu - reguła S.A.M.P.L.E. to minimum;

Konfrontacja wyników badania z dokumentacją pacjenta – objawy mogły już wcześniej występować.

Wywiad

S Symptoms (objawy);

A Allergies (alergie);

M Medications (leki);

P Past medical history (przeszłość chorobowa);

L Last oral intake (ostatni posiłek);

E Events preceding incident (zdarzenie przed wypadkiem).

Wczesne rozpoznawanie

Zatrzymanie krążenia zazwyczaj można przewidzieć;

50-80% przypadków NZK jest poprzedzone niepokojącymii objawami (najczęstsze -spadek saturacji i ciśnienia tętniczego krwi);

Komplikacje zazwyczaj wynikają z opóźnienia przeniesienia pacjenta do OIOM.

Zespół reanimacyjny

Rapid Response Team (RRT);

Medical Emergency Team (MET);

Multi-/Interdisciplinary Care Team;

Critical Care Team;

Early Intervention Team.

Cele zespołu resuscytacyjnego

Wczesne interwencje (zapobieganie pogorszeniu stanu pacjenta zagrażającym zatrzymaniem krążenia);

Zmniejszenie liczby zatrzymań krążenia poza oddziałami intensywnej terapii i ratunkowym;

Ograniczenie czasu po interwencji zespołu w oczekiwaniu na przeniesienie pacjenta do oddziału o wyższym stopniu opieki;

Zmniejszenie ilości nieoczekiwanych zgonów; Zwiększenie satysfakcji pacjenta, rodziny i

personelu.

Struktura

Ustalony skład zespołu; Jasne kryteria wezwania; Znany i prosty system przywoławczy (prosty numer

telefonu 2222, 5555, pager grupowy ) Stałe szkolenie liderów i członków zespołu jak i

personelu szpitala, pacjentów, rodzin;Opracowane formy dokumentacji medycznej i

szkoleniowej;Działania integracyjne w zespole oraz informacja

zwrotna.

Skład

Lekarz (doświadczony i specjalizujący się w intensywnej opiece nad pacjentem);

Lekarz asystent;

Pielęgniarka intensywnego nadzoru;

Pielęgniarka (z doświadczeniem w ocenie klinicznej pacjenta);

Osoba zabezpieczająca drogi oddechowe (lekarz/pielęgniarka/”respiratory therapist”).

Kryteria wezwania

Niepokój jakiegokolwiek członka personelu medycznego o stan pacjenta (lekarz, pielęgniarka, ratownik, rehabilitant…);

Drogi oddechowe• Stridor/inne dźwięki;

Oddech• Zmiana liczby oddechów < 8 lub > 28 (30) /min

• Spadek saturacji < 90 % przy terapii tlenem;

Kryteria wezwania

Krążenie• Zmiana szybkości akcji serca < 40 lub /min;

• Zmiana wartości ciśnienia skurczowego < 90 ( lub> 200) mm Hg;

• Zmniejszenie diurezy do < 50 ml w okresie 4 godzin;

Neurologia• Nagła zmiana stanu świadomości;

• Przedłużające się drgawki uogólnione.

System Wczesnego Ostrzegania

3 2 1 0 1 2 3

Tętno ≤ 40 40 - 51 51 - 90 91 - 110 111- 130 ≥131

Oddech ≤ 8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 ≥25

Temperatura ≤ 35,035,1-36,0

36,1-38,038,1-39,0

≥39,1

Ciśnienie skurczowe

≤ 90 91 - 100101 -110

111 - 249 ≥249

Saturacja ≤ 91 92 - 93 94 - 95 ≥96

Mieszanina oddechowa

powietrze tlen

AVPU Alert V.P.U.

Early Warning System (EWS)

EWS

3 - 5• Obserwacja pacjenta.

6• Konsultacja lekarska.

7 – 8• Konsultacja starszego dyżuru/specjalisty.• Do rozważenia monitorowanie.

≥ 9• Konsultacja starszego dyżuru/specjalisty.• Przeniesienie do OIOM, stałe monitorowanie.

Przekazanie informacji STOP

Sytuacja (kto?, gdzie?, jaki problem? i jaka pomoc jest potrzebna);

Tło (dane z wywiadu, historia przyjęcia i pobytu pacjenta w szpitalu);

Ocena (ABCDE);

Plan działania (oczekiwania względem zespołu lub konsultanta).

Zaawansowane zabiegi reanimacyjne

Podstawowe zabiegi reanimacyjne; Przyrządowe udrożnienie dróg

oddechowych; Wentylacja przyrządowa; Elektroterapia:

Defibrylacja; Kardiowersja; Elektrostymulacja;

Farmakoterapia.

Zatrzymanie krążenia - objawy

Brak tętna na tętnicach centralnych;

Bezdech lub patologiczny oddech (oddech agonalny);

Utrata przytomności (po 10 – 12 sek. od NZK);• Bladość lub sinica powłok skórnych i błon

śluzowych;

• Rozszerzenie źrenic (40 – 70 sek. od NZK).

Przyczyny zatrzymania krążenia

Niedrożność dróg oddechowych;

Problemy z układem oddechowym:• Napęd oddechowy;

• Mechanika oddychania;

• Schorzenia płuc;

Problemy z układem krążenia:• Pierwotnie krążeniowe;

• Wtórne.

Niedrożność dróg oddechowych

Ze względu na charakter przeszkody:• Mechaniczna;• Czynnościowa;

Ze względu na stopień zaawansowania:• Częściowa;• Całkowita;

Ze względu na szybkość powstawania:• Ostra;• Przewlekła;


Całkowita – szybko prowadzi do zatrzymania krążenia;

Przyczyny:

• Obniżony poziom świadomości;

• Elementy obce (krew, wymiociny, ciało obce);

• Uraz;

• Infekcja lub stan zapalny;

• Stany skurczowe (krtań, oskrzela).


Postępowanie:

Udrożnienie dróg oddechowych:

• Pozycja bezpieczna;

• Bezprzyrządowe;

• Odessanie;

• Przyrządowe;

Tlenoterapia.

Odsysanie

Warunki:

• Urządzenie ssące (podciśnienie – 80 do – 40 Bar), cewniki;

• Jamę ustną i gardło odsysa się grubym cewnikiem lub twardą końcówką;

• Zachowanie sterylności przy odsysaniu poniżej linii strun głosowych (w miarę możliwości);

Odsysanie

Wykonanie:

• Natlenienie 100% tlenem przez 3 min. przed odessaniem (ograniczenie ryzyka hipoksji);

• Cewnik wprowadza się przy wyłączonym ssaniu;

• Jednorazowe odsysanie nie powinno przekraczać 10 sek.

Rurka ustno-gardłowa

Zakładana tylko głęboko nieprzytomnym;

Dobór: odległość od kącika ust do płatka ucha;

Dwa sposoby zakładania: w pozycji odwrotnej i przy użyciu szpatułki.

Rurka nosowo-gardłowa:

Lepiej tolerowana przez pacjentów;

Różne rozmiary;

Dobór nie długości, ale średnicy (grubości małego palca ręki chorego).

Maska krtaniowa LMA

Zapewnia efektywną wentylację w 72-98 %;

Wentylacja jest bardziej efektywna i prostsza od wentylacji workiem samorozprężalnym z maską twarzową;

Zmniejsza możliwość regurgitacji;

Maska krtaniowa

Niemożność zapewnienia adekwatnej wentylacji u pacjentów z dużym oporem w drogach oddechowych lub niską podatnością płuc (POChP, chorobliwa otyłość);

Płytko nieprzytomny pacjent –może reagować na zakładanie maski.

Rurka krtaniowa

Umieszczana "na ślepo"

Wykonana z silikonu;

Umożliwia wentylacje ciśnieniem do 30 cm H2O;

Dwa nadmuchiwane jednoczesne mankiety stabilizują i uszczelniają rurkę.

Combitube

Rurka przełykowo-tchawicza;

2 rozmiary (duży dla osób >15. rż.)

W 95% przypadków wprowadza się ją do przełyku.

Składa się z dwóch połączonych ze sobą rurek (przełykowa– jest zamknięta na końcu i ma liczne otworki powyżej balonu dolnego, druga (krótsza) jest zakończona otworem na końcu –tak jak rurka intubacyjna.

Combitube:

Po założeniu do przełyku pacjent jest wentylowany przez liczne otwory w ślepo zakończonej rurce przełykowej;

W ok. 3,5% przypadków dochodzi do wentylacji chorego przez niewłaściwa rurkę.

Intubacja wskazania

Brak możliwości skutecznej sztucznej wentylacji innym sposobem;

Brak drożności po założeniu rurek gardłowych;

Brak odruchów obronnych (obniżony stan świadomości);

Chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym i twarzoczaszki;

Oparzenie dróg oddechowych.

Zalety intubacji

Chroni drogi oddechowe przed aspiracją;

Ułatwia wentylację i natlenianie;

Umożliwia odsysanie z dróg oddechowych;

Brak konieczności synchronizowania

uciskania klatki piersiowej i wentylacji.

Wady intubacji

Wymaga treningu i doświadczenia

Ryzyko nierozpoznanej intubacji przełyku 0,5-

17%;

Możliwość pogorszenia stanu pacjenta z urazem

czaszkowo-mózgowym lub obrażeniami rdzenia

kręgowego;

Konieczność wiarygodnego potwierdzenia prawidłowego położenie rurki.

Zestaw do intubacji

Laryngoskop z kompletem łyżek;

Rurki dotchawicze w kilku rozmiarach;

Urządzenie ssące;

Prowadnica, żel lub roztwór lidokainowy;

Strzykawka 10 ml, kleszczyki Magilla;

Rezerwowe baterie i żarówki;

Rozpórka przeciwzgryzowa lub rurka ustno-gardłowa;

Przylepiec lub zestaw do stabilizacji rurki.

Intubacja zalecenia

Wykonywana przez najbardziej doświadczoną osobę - tak szybko, jak to możliwe (czas trwania do 30 sekund - „na zatrzymanym wdechu”);

Poprzedzona natlenianiem innymi metodami;

Głębokość wprowadzania rurki u dorosłych 19-23 cm na linii zębów.

Intubacja rola asysty:

Sprawdzić szczelność balonika;

Nasmarować koniec rurki lignokainą;

Odciągnąć prawy kącik;

Usunąć prowadnicę w momencie kiedy osoba intubująca zleci;

Uszczelnić balon;

Potwierdzić położenie rurki;

Umocować rurkę (okleić).

Uciskanie chrząstki pierścieniowatej

Manewr Sellicka:

Może spowodować wzrost ciśnienia wdechowego oraz do całkowitej niedrożności dróg oddechowych (w 50%);

Może utrudnić laryngoskopię i intubację;

Nie zalecana do rutynowego stosowania w zatrzymaniu krążenia (wymaga przeszkolenia).

Zapobiega ulewaniu się treści żołądkowej

Potwierdzenie położenia rurki intubacyjnej

Podstawowe:

Osłuchiwanie:

• Nad żołądkiem

• Obustronnie, linia pachowa środkowa

Symetryczne ruchy klatki piersiowej podczas wentylacji

Wspomagające:

Detektor przełykowy (astma, ciąża, otyłość);

Detektory CO2 (po 6 oddechu, obecna perfuzja)

• Kolorymetryczne

• ET CO2 bez lub z wykresem krzywej (te drugie najbardziej wiarygodne w NZK)

Metody wtórne uniemożliwiają lokalizację położenia rurki w drogach oddechowych

Powikłania intubacji

Uszkodzenie warg, zębów, języka, dna jamy ustnej, strun głosowych, tchawicy;

Intubacja prawego oskrzela;

Intubacja przełyku;

Intubacja nieprawidłową drogą (podśluzówkowo);

Wymioty z aspiracją do dróg oddechowych;

Zaburzenia rytmu serca lub znaczny wzrost CTK.

Przewidywanie trudnej intubacji

Skala Mallapatiego - oglądanie gardła bez wysuwania języka:

1. Widać całe migdałki;

2. Widać górną połowę migdałków;

3. Widać podniebienie miękkie i twarde;

4. Widać tylko podniebienie twarde.

Im więcej punktów tym gorsze warunki do intubacji.


Wymiary 3-3-1:

Możliwość włożenia 3 palców między kość gnykową a środkową część żuchwy;

Otwarcie ust na szerokość 3 palców pomiędzy siekaczami szczęki i żuchwy;

Wysunięcie żuchwy, aby siekacze żuchwy znajdował się 1 palec przed siekaczami szczęki.


Brak możliwości odgięcia głowy do pozycji węszącej;

Objawy świadczące o niedrożności dróg oddechowych:

• Obrzęk;

• Zakażenie;

• Oparzenie;

• Uraz.

Konikopunkcja i konikotomia

Nakłucie lub nacięcie błony pierścienno-tarczowej

Ograniczone zastosowanie do tymczasowego udrożnienia i wentylacja w przypadku niemożliwej do usunięcia niedrożności górnych dróg oddechowych.

Gotowe zestawy.

Konikopunkcja i konikotomia

Skład zestawu: Rurka konikotomijna z mankietem

uszczelniającym z zintegrowaną igłą/mandrynem/rozszerzadłem lub w formie grubej kaniuli na igle;

Strzykawka;

Zestaw do mocowania;

Skalpel do nacięcia skóry (nie zawsze);

Standardowe łączniki 15 mm.

Wentylacja

Pocket-Mask

Podobna do używanej w anestezjologii klasycznej maski twarzowej;

Posiada końcówkę do podawania tlenu;

Posiada zastawkę jednokierunkową, aby powietrze wydychane przez ratowanego było usuwane na zewnątrz;

Wykonana z przeźroczystego materiału

Wentylacja

Pocket-Mask

Główna trudność w stosowaniu maski polega na zapewnieniu szczelności pomiędzy maską a twarzą poszkodowanego.

Zaleca się korzystanie z obu rąk.

Wentylacja - worek samorozprężalny

Możliwość prowadzenia oddechu kontrolowanego i wspomaganego:• powietrze atmosferyczne - 21% tlenu;

• powietrze atmosferyczne + tlen - ok. 40% tlenu;

• możliwość wzbogacenia mieszanki oddechowej tlenem do powyżej 85% przy wykorzystaniu rezerwuaru;

• możliwość wyczuwania oporów oddechowych

Idealna metoda wentylacji po zaintubowaniu, zastosowaniu LMA, LT lub Combitube

Wentylacja - worek samorozprężalny

Warunki skutecznej wentylacji (maski twarzowa):

Głowa pacjenta w pozycji odgięciowej;

Dociśnięcie żuchwy do szczęki;

Utrzymywanie szczelności maski przyłożonej do twarzy;

Miarowe zgniatanie worka oddechowego.

Tlenoterapia

W trakcie zatrzymania krążenia maksymalne dostępne stężenia tlenu (100%);

Po przywróceniu krążenia lub u pacjentów z zachowanym krążeniem monitorowanie saturacji tlenu (pulsoksymetria lub gazometria) z Sat O2 na poziomie 94-98% (w przypadku POChP 88 -92%);

Hyperoksemia może być szkodliwa.

Tlenoterapia - wąsy tlenowe

Ekonomiczne, wygodne, dobrze tolerowane;

FiO2 zależne od przepływu tlenu, objętości oddechowej, częstości oddechów i objętości przestrzeni martwej;

Zwiększenie przepływu tlenu o 1 l/min zwiększa o 4% stężenie podawanego tlenu.

Proste maski tlenowe:

Przy przepływie 5-10 l/min. zapewniają FiO2

od 40 - 60%;

Nie należy stosować przepływów poniżej 5 l/min. (retencja powietrza wydechowego pod maską).

Maski częściowo zwrotne

Wyposażone są w rezerwuar stanowiący zbiornik 100% tlenu;

Przepływ 10-15 l/min. uniemożliwia opróżnienie się rezerwuaru;

FiO2 w granicach 65 - 80% (stężenie tlenu przy przepływie 6l/min - 60%);

Zwiększenie przepływu o 1 l/min –zwiększenie stężenia o 10%;

Maski bezzwrotne

Maska częściowo zwrotna + zastawka zabezpieczająca przed mieszaniem się powietrza wydechowego z tlenem z rezerwuaru;

Stężenie tlenu 80-100% (aby uzyskać 100%, objętość worka musi przekraczać objętość oddechową, a przepływ pojemność minutową).

Maski Venturiego

Przy stałym przepływie tlenu przez dyszę ilość powietrza atmosferycznego zasysanego przez boczne otwory jest ściśle określona;

Produkowane są z dyszami dającymi FiO2: 24, 28, 35, 40 i 50 %;

Bardzo korzystne u pacjentów z POChP (ryzyko zatrzymanie oddechu);

Rozpoczynamy podaż O2 od stężenia 24%.

Wady masek

Podrażnienie i wysychanie błony śluzowej;

Konieczność zdejmowania do jedzenia i podawania leków (spadek FiO2);

Możliwość zachłyśnięcia;

Często źle tolerowane przez pacjentów.

Problemy z układem oddechowym

Obniżenie napędu oddechowego:• Depresja centralnego systemu nerwowego (udar, uraz,

zatrucie…);

Zaburzenia w zakresie mechaniki oddychania:• Uszkodzenie unerwienia mięśni oddechowych;

• Schorzenia nerwowo-mięśniowe;

• Wyczerpanie wysiłkiem oddechowym;

• Wady anatomiczne w zakresie klatki piersiowej.

Problemy z układem krążenia

Pierwotnie krążeniowe:

• Ostre zespoły wieńcowe;

• Zaburzenia rytmu serca;

• Porażenie prądem;

• Leki (działania uboczne, zatrucia);

• Tamponada osierdzia;

• Zapalenie mięśnia sercowego;

• Kardiomiopatie.

Problemy z układem krążenia

Wtórne:

• Niedotlenienie;

• Hipowolemia;

• Kwasica;

• Hipotermia;

• Zaburzenia elektrolitowe;

• Sepsa.

Uniwersalny algorytm postępowania w zatrzymaniu

krążenia

RKO 30:2Podłącz defibrylator/monitor

Minimalizuj przerwy

Oceńrytm

Do defibrylacji(VF/VT bez tętna)

Nie do defibrylacji(PEA/asystolia)

1 defibrylacja

Nie reagujeBrak oddechu lub tylko

pojedyncze westchnienia

Natychmiast podejmijRKO 30:2 przez 2 min.

Minimalizuj przerwy

Wezwij zespół

resuscytacyjny

Powrót spontanicznego krążenia

Natychmiast podejmijRKO 30:2 przez 2 min.

Minimalizuj przerwy

Natychmiastowa opiekaporescytacyjna:

•Zastosuj schemat ABCDE•Kontroluj wentylację i oksygenację•Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG•Lecz przyczyny zatrzymania krążenia•Kontroluj temperaturę, zastosuj leczniczą hypotermie

Uniwersalny algorytm



Oceń reakcję pacjenta (nawet w przypadku wcześniej prowadzonego BLS);

Udrożnij drogi oddechowe i jednoczasowo sprawdź oddech i tętno (poświęć na to nie więcej niż 10 sekund);

Jeśli nie zrobiono wcześniej – wezwij zespół resuscytacyjny;

Jeśli brak oznak życia – rozpocznij resuscytację.

RKO 30:2

Nie reagujeBrak oddechu lub tylko

pojedyncze westchnienia

Wezwij zespół resuscytacyjny


Podłącz defibrylator/monitor

Oceńrytm



RKO 30:2

Zap

ew

nij

wys

oki

ej j

ako

ści u

ciśn

ięci

a kl

atki

p

iers

iow

ej.

Min

imalizu

j prze

rwy


Miejsce uciśnięć: środek klatki piersiowej;

Stosunek uciśnięcia/wentylacja 30:2;

Głębokość 5-6 cm;

Częstość 100 - 120/min

Nie przerywaj uciśnięć w czasie zabezpieczania dróg oddechowych;

Unikaj wyczerpania ratowników, przerw;

Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej.

Do defibrylacji – migotanie komór

Brak rozpoznawalnych zespołów QRS;

Chaotyczna i nieskoordynowana aktywność elektryczna;

Przypadkowa częstość i amplituda;

Wyklucz artefakty i interferencję elektryczną

Do defibrylacji – częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS

Szerokie zespoły QRS

Bardzo szybkie rytmy

Jednokształtny lub wielokształtny (torsade de pointes).


Oceńrytm

Zap

ew

nij

wys

oki

ej j

ako

ści u

ciśn

ięci

a kl

atki

p

iers

iow

ej.

Min

imalizu

j prze

rwy


Ładu

j d

efib

rylator

RKO


Ładu

j de

fibrylato

r

RKO

Zap

ew

nij

wys

oki

ej j

ako

ści u

ciśn

ięci

a kl

atki

p

iers

iow

ej.

Min

imalizu

j prze

rwy

2 m

inu

ty

Defibrylacja

Pierwsza defibrylacja:• 150 -200 J (dwufazowa);• 360 J (jednofazowa).

Gdy nie znasz sprzętu najwyższa dostępna energia;

Minimalizuj przerwy w uciskaniu klatki piersiowej na czas defibrylacji (maksymalnie do 5 sekund);

Nie opóźniaj defibrylacji aby podać leki (leki stosowane po defibrylacji).

Uniwersalny algorytm (VF/VT)

Druga i następne defibrylacje:

•120 – 360 J (dwufazowa)•360 J (jednofazowa)

Po 3 defibrylacji:•Adrenalina 1 mg i.v.

(powtarzana co 3-5 min –co drugi cykl)

•Amiodaron 300 mg i.v.

RKO

RKO

2 m

inu

ty2

min

uty

2 defibrylacja

3 defibrylacja

Aderenalina 1mgAmiodaron 300 mg

Po 2 minutach …

Oceń rytm na monitorze.

Jeżeli pojawił się rytm „perfuzyjny” (mogący dać tętno) – sprawdź to:• jeżeli czujesz tętno przejdź do opieki poresuscytacyjnej

• jeżeli brak tętna, przejdź do algorytmu dla rytmów niedefibrylacyjnych

Jeżeli pojawiła się asystolia, potwierdź ją i przejdź na drugą stronę algorytmu.

Jeżeli w trakcie oceny rytmu pojawia się VF lub potwierdzona asystolia – NIE badaj tętna.

Nie do defibrylacji (PEA/asystolia)

Oceńrytm

Zap

ew

nij

wys

oki

ej j

ako

ści u

ciśn

ięci

a kl

atki

p

iers

iow

ej.

Min

imalizu

j prze

rwy


RKO

Aderenalina 1mg

PEA

Kliniczne cechy zatrzymania krążenia;

W warunkach prawidłowych przy identycznych rytmach obecny jest rzut serca;

Adrenalina 1 mg i.v. jak najszybciej (powtarzana co 3-5 min – co drugi cykl);

Przeanalizuj natychmiast odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia.

Asystolia

Brak aktywności elektrycznej;

Rzadko możliwa widoczna praca przedsionków;

Jeżeli idealnie płaska linia, sprawdź sprzęt;

Adrenalina 1 mg i.v. jak najszybciej (powtarzana co 3-5 min – co drugi cykl);

Podczas RKO

Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki

piersiowej (częstość, głębokość, relaksacja);

Zaplanuj kolejne czynności nim przerwiesz

RKO;

Podaj tlen;

Rozważ zaawansowane techniki udrożnienia

dróg oddechowych i kapnografię.

Podczas RKO

Nie przerywaj uciskania klatki piersiowej w

czasie zabezpieczania dróg oddechowych;

Uzyskaj dostęp donaczyniowy;

Podawaj adrenalinę co 3 – 5 minut;

Zidentyfikuj i lecz odwracalne przyczyny

zatrzymania krążenia.

Odwracalne przyczyny

Hipoksja

Hipowolemia;

Hipo-/hiperkalemia zaburzenia metaboliczne, kwasica

Hypotermia.

Odma prężna;

Tamponada;

Toksyny;

Zatorowość.


Hipoksja:

• Zabezpieczenie dróg oddechowych i tlenoterapia, uwaga na hiperwentylację;

Hipowolemia:

• Wywiad i badanie ABCDE

• Kontrola krwawień zewnętrznych i wewnętrznych,

• Płynoterapia, uzupełnienie krwi


Hipo-/hiperkalemia, zaburzenia metaboliczne, kwasica:• Ostatnie oznaczenie poziomu potasu, glukozy,

gazometrii;

• Jeśli brak należy wykonać badania;

• Postępowanie jak w specyficznych sytuacjach.

Hipotermia:• Oznaczenie temperatury głębokiej

• Aktywne techniki ogrzewania i ogrzewanie pozaustrojowe


Odma prężna:• Rozpoznanie – objawy kliniczne;• Odbarczenie igłowe;• Asymetria szmerów oddechowych najczęściej z

zbyt głębokie zaintubowanie.

Tamponada:• Pacjenci urazowi i zabiegach kardiochirirgicznych;• Rozpoznanie bez echokardiografii

problematyczne;• Perikariocenteza lub torakotomia ratunkowa.


Zatrucie:

• Poszukuj dowodów zatrucia przypadkowego bądź celowego;

• Badania toksykologiczne.

Zatorowość

• Płucna – rozważ terapię fibrynolityczną (przedłużenie resuscytacji do 60 – 90 minut)

• Wieńcowa;

Dostępy do układu krążenia

Drogi podawania leków:

Dożylna – i.v.

Doszpikowa – i.o.

Domięśniowa – i.m.

Podskórna – s.c.

Dotchawicza – i.t. – obecnie nie zalecana

Dostępy dożylne

Zawsze przed podaniem leków – forma zabezpieczenia;

W NZK im bliżej serca tym lepsza dystrybucja leków;

Ryzyko wejścia poza światło naczynia;Nie zawsze prosta technika – hipotermia,

wstrząs;Ryzyko zakażeń.

Szybkość wlewu

Szybkość przetaczania płynów uwarunkowanajest rozmiarem kaniuli, a nie wielkościącewnikowanej żyły.

Rodzaj kaniuli Szybkość przepływu [ml /min.]

14G 174 - 270

16G 54 - 150

18G 43 – 80

20G 17 -19

22G 14

Dostępy doszpikowe

Brak możliwości uzyskania dostępu i.v.

- trzy nieudane próby lub 90 sekund;

Stany bezpośredniego zagrożenia życia;

Metoda z wyboru – rozległa powierzchnia oparzenia;

Stężenie leku w osoczu podanego doszpikowo jest porównywalne z lekiem podanym do wkłucia centralnego.

Dostępy doszpikowe

Ten sam zakres farmakoterapii jak przy terapii dożylnej;

Możliwość prowadzenia płynoterapii;

Przeciwwskazania: zakażenia, złamanie kości.

Dostępy doszpikowe

Kaniule wprowadzane ręcznie (obecnie rzadko stosowane)

BIG

EZ – IO

F.A.S.T.1

Opieka poresusctacyjna

Zbadaj pacjenta schematem ABCDE;

Kontroluj wentylację i natlenianie;

Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG;

Lecz przyczyny zatrzymania krążenia;

Kontroluj temperaturę, zastosuj leczniczą hipotermie;

Opieka poresusctacyjna

Szczególną uwagę należy zwrócić na:Saturację krwi na poziomie 94-98%;

Normokapnię, unikanie hiperwentylacji;

Intubację prawego oskrzela

Niewydolność lewokomorową, możliwość zachłyśnięcia;

Sonda do żołądka celem obdarczenia rozdęcia.

Lecznicza hipotermia

Nieprzytomni po przywróceniu krążenia (zatrzymanie - rytmy defibrylacyjne)

Jak najszybsze schłodzenie do temperatury 32-34OC na okres 24 godzin;

Korzyści mogą odnieść także pacjenci po zatrzymaniu w mechanizmie PEA/asystolii;

Techniki schładzania zewnętrzne i wewnętrzne.

Kardiowersja

Próba przywrócenia rytmu zatokowego wyładowaniem krótkotrwałego impulsu elektrycznego synchronizowanego załamkiem R w EKG;

Ułożenie elektrod mostkowo - koniuszkowe (rzadziej przednio- tylne);

Wykonywana w sedacji i analgezjii

Kardiowersja

Migotanieprzedsionków

Kardiowersja Rytm zatokowymiarowy

Stymulacja

Wskazana naturalny rozrusznik serca pracuje zbyt wolno lub nieprawidłowo;

W zatrzymaniu krążenia jedynie może być skuteczna w asytolii komorowej z obecnymi załamkami P;

W stanach nagłych najczęściej stymulacja elektryczna przezskórna;

Stymulacja przezskórna

Bardzo szybka i łatwa do wykonania;

Technika zastosowania:

• Usunąć nadmiar włosów ze ścian klatki piersiowej;

• Nakleić elektrody stosowane w trakcie stymulacji (oraz elektrody do EKG jeśli konieczne);

Tylko stymulacja = przednio-tylnie;

Wielofunkcyjne = przednio-bocznie.


Wybrać tryb pracy (na żądanie jeśli dostępny);

Wybrać częstość (60/min);

Ustawić prąd stymulacji na najniższą wartość;

Włączyć stymulację;

Stopniowo zwiększać natężenie prądu, aż do uzyskania przechwycenia akcji serca.


Wyczuwalne tętno jest równoznaczne z przechwyceniem mechanicznym;

Może być konieczne zastosowanie leczenia przeciwbólowego i sedacji;

Resuscytacja w trakcie stymulacji jest bezpieczna;

Jest to działania czasowe.

Pytania ?