Upload
aleksandra-placek
View
193
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Cele postępowania
Szybkie rozpoznanie sytuacji zagrożenia życiaoraz wezwanie pomocy może zapobiec wystąpieniu zatrzymania krążenia;
Leczenie pacjentów zagrożonych zatrzymaniem krążenia daje lepszą przeżywalność w stosunku do efektów leczenia zatrzymania krążenia;
Celem „wyłapania” osób zagrożonych zatrzymaniem krążenia wprowadzono pojęcie łańcucha prewencji;
Łańcuch prewencji - edukacja
Nauka obserwacji i monitorowania
parametrów życiowych (szczególnie
pogorszenia);
Interpretacja objawów;
Podstawowe działania stabilizujące stan
pacjenta (drożność dróg oddechowych,
tlenoterapia, płynoterapia).
Łańcuch prewencji
Monitorowanie - ocena zmienności czynności życiowych poprzez:
• Ocenę ABCDE;
• Kontrolę urządzeń monitorujących;
Rozpoznanie:
• Identyfikacja pacjentów wymagających wzmożonej obserwacji;
• Kwalifikacja pacjentów do grupy wymagającej pomocy dodatkowych specjalistów.
Łańcuch prewencji
Wezwanie pomocy - zrozumiałe, określone i jasne
kryteria wezwania pomocy specjalistycznej.
Odpowiedź:
• Kompetentny i decyzyjny konsultant;
• Przekazanie pacjenta do właściwego oddziału;
• Właściwe wyposażenie oddziału i wysokie
kwalifikacje personelu;
• Doświadczenie w leczeniu danego schorzenia.
Schemat oceny ABCDE
Odnalezienie objawów niekorzystnych lub zagrażających pacjentowi;
Nie ma schematu badania, który natychmiast wskaże przyczynę zachorowania;
Całościowo obrazuje stan pacjenta i priorytety postępowania;
Krótki czas przeprowadzenia badania.
A – drożność dróg oddechowych
Ocena:
Sposobu mówienia pacjenta;
Pozycji przyjmowanej przez pacjenta;
Dodatkowych dźwięków przy oddychaniu;
Okoliczności zdarzenia;
W przypadku niedrożności dróg oddechowych - ocena oddechu będzie nieprawidłowa.
B – układ oddechowy
Ilość oddechów (tachypnoe, bradypnoe);
Jakość oddechów (głębokość, symetria, wysiłek – użycie dodatkowych mięśni oddechowych);
Podłączenie pulsoksymetru;
Ocena szmerów oddechowych (symetria, jakość – cechy skurczu drzewa oskrzelowego, cechy zastoju, itp...).
B – układ oddechowy
Opukanie klatki piersiowej (w przypadku asymetrii szmerów);
Ocena wypełnienia żył szyjnych i położenia tchawicy;
Rozważenie decyzji o tlenoterapii lub wentylacji wspomaganej;
Kapnometria (jeżeli możliwa);
Decyzja: wydolny, niewydolny.
C – układ krążenia
Ocena tętna centralnego i obwodowego -częstość, wypełnienie, miarowość;
Ocena skóry – kolor, wilgotność, temperatura;
Poszukiwanie krwawień zewnętrznych;
Zbadanie nawrotu kapilarnego;
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi;
Podłączenie do monitora EKG;
(Żyły szyjne).
C – układ krążenia
Wykonanie 12 – odprowadzeniowego EKG;
Ocena tonów serca;
Uzyskanie dostępu dożylnego (pobranie materiału do badań);
Obecność obrzęków obwodowych i żylaków kończyn dolnych;
Ocena diurezy;
Decyzja: wydolny, niewydolny.
D - neurologia
Ocena stanu świadomości A.V.P.U. lub w
GCS;
Źrenice (symetria, reaktywność);
Ocena poziomu glikemii na glukometrze;
Sprawdzenie symetrii i siły mięśniowej;
Rozważenie poszerzenia badania
neurologicznego (jeżeli są wskazania - udar).
E - ekspozycja
Badanie palpacyjne brzucha (do rozważenia badanie „per rectum”);
Oglądniecie całego pacjenta, również pleców;
Zebranie wywiadu - reguła S.A.M.P.L.E. to minimum;
Konfrontacja wyników badania z dokumentacją pacjenta – objawy mogły już wcześniej występować.
Wywiad
S Symptoms (objawy);
A Allergies (alergie);
M Medications (leki);
P Past medical history (przeszłość chorobowa);
L Last oral intake (ostatni posiłek);
E Events preceding incident (zdarzenie przed wypadkiem).
Wczesne rozpoznawanie
Zatrzymanie krążenia zazwyczaj można przewidzieć;
50-80% przypadków NZK jest poprzedzone niepokojącymii objawami (najczęstsze -spadek saturacji i ciśnienia tętniczego krwi);
Komplikacje zazwyczaj wynikają z opóźnienia przeniesienia pacjenta do OIOM.
Zespół reanimacyjny
Rapid Response Team (RRT);
Medical Emergency Team (MET);
Multi-/Interdisciplinary Care Team;
Critical Care Team;
Early Intervention Team.
Cele zespołu resuscytacyjnego
Wczesne interwencje (zapobieganie pogorszeniu stanu pacjenta zagrażającym zatrzymaniem krążenia);
Zmniejszenie liczby zatrzymań krążenia poza oddziałami intensywnej terapii i ratunkowym;
Ograniczenie czasu po interwencji zespołu w oczekiwaniu na przeniesienie pacjenta do oddziału o wyższym stopniu opieki;
Zmniejszenie ilości nieoczekiwanych zgonów; Zwiększenie satysfakcji pacjenta, rodziny i
personelu.
Struktura
Ustalony skład zespołu; Jasne kryteria wezwania; Znany i prosty system przywoławczy (prosty numer
telefonu 2222, 5555, pager grupowy ) Stałe szkolenie liderów i członków zespołu jak i
personelu szpitala, pacjentów, rodzin;Opracowane formy dokumentacji medycznej i
szkoleniowej;Działania integracyjne w zespole oraz informacja
zwrotna.
Skład
Lekarz (doświadczony i specjalizujący się w intensywnej opiece nad pacjentem);
Lekarz asystent;
Pielęgniarka intensywnego nadzoru;
Pielęgniarka (z doświadczeniem w ocenie klinicznej pacjenta);
Osoba zabezpieczająca drogi oddechowe (lekarz/pielęgniarka/”respiratory therapist”).
Kryteria wezwania
Niepokój jakiegokolwiek członka personelu medycznego o stan pacjenta (lekarz, pielęgniarka, ratownik, rehabilitant…);
Drogi oddechowe• Stridor/inne dźwięki;
Oddech• Zmiana liczby oddechów < 8 lub > 28 (30) /min
• Spadek saturacji < 90 % przy terapii tlenem;
Kryteria wezwania
Krążenie• Zmiana szybkości akcji serca < 40 lub /min;
• Zmiana wartości ciśnienia skurczowego < 90 ( lub> 200) mm Hg;
• Zmniejszenie diurezy do < 50 ml w okresie 4 godzin;
Neurologia• Nagła zmiana stanu świadomości;
• Przedłużające się drgawki uogólnione.
System Wczesnego Ostrzegania
3 2 1 0 1 2 3
Tętno ≤ 40 40 - 51 51 - 90 91 - 110 111- 130 ≥131
Oddech ≤ 8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 ≥25
Temperatura ≤ 35,035,1-36,0
36,1-38,038,1-39,0
≥39,1
Ciśnienie skurczowe
≤ 90 91 - 100101 -110
111 - 249 ≥249
Saturacja ≤ 91 92 - 93 94 - 95 ≥96
Mieszanina oddechowa
powietrze tlen
AVPU Alert V.P.U.
Early Warning System (EWS)
EWS
3 - 5• Obserwacja pacjenta.
6• Konsultacja lekarska.
7 – 8• Konsultacja starszego dyżuru/specjalisty.• Do rozważenia monitorowanie.
≥ 9• Konsultacja starszego dyżuru/specjalisty.• Przeniesienie do OIOM, stałe monitorowanie.
Przekazanie informacji STOP
Sytuacja (kto?, gdzie?, jaki problem? i jaka pomoc jest potrzebna);
Tło (dane z wywiadu, historia przyjęcia i pobytu pacjenta w szpitalu);
Ocena (ABCDE);
Plan działania (oczekiwania względem zespołu lub konsultanta).
Zaawansowane zabiegi reanimacyjne
Podstawowe zabiegi reanimacyjne; Przyrządowe udrożnienie dróg
oddechowych; Wentylacja przyrządowa; Elektroterapia:
Defibrylacja; Kardiowersja; Elektrostymulacja;
Farmakoterapia.
Zatrzymanie krążenia - objawy
Brak tętna na tętnicach centralnych;
Bezdech lub patologiczny oddech (oddech agonalny);
Utrata przytomności (po 10 – 12 sek. od NZK);• Bladość lub sinica powłok skórnych i błon
śluzowych;
• Rozszerzenie źrenic (40 – 70 sek. od NZK).
Przyczyny zatrzymania krążenia
Niedrożność dróg oddechowych;
Problemy z układem oddechowym:• Napęd oddechowy;
• Mechanika oddychania;
• Schorzenia płuc;
Problemy z układem krążenia:• Pierwotnie krążeniowe;
• Wtórne.
Niedrożność dróg oddechowych
Ze względu na charakter przeszkody:• Mechaniczna;• Czynnościowa;
Ze względu na stopień zaawansowania:• Częściowa;• Całkowita;
Ze względu na szybkość powstawania:• Ostra;• Przewlekła;
Niedrożność dróg oddechowych
Całkowita – szybko prowadzi do zatrzymania krążenia;
Przyczyny:
• Obniżony poziom świadomości;
• Elementy obce (krew, wymiociny, ciało obce);
• Uraz;
• Infekcja lub stan zapalny;
• Stany skurczowe (krtań, oskrzela).
Niedrożność dróg oddechowych
Postępowanie:
Udrożnienie dróg oddechowych:
• Pozycja bezpieczna;
• Bezprzyrządowe;
• Odessanie;
• Przyrządowe;
Tlenoterapia.
Odsysanie
Warunki:
• Urządzenie ssące (podciśnienie – 80 do – 40 Bar), cewniki;
• Jamę ustną i gardło odsysa się grubym cewnikiem lub twardą końcówką;
• Zachowanie sterylności przy odsysaniu poniżej linii strun głosowych (w miarę możliwości);
Odsysanie
Wykonanie:
• Natlenienie 100% tlenem przez 3 min. przed odessaniem (ograniczenie ryzyka hipoksji);
• Cewnik wprowadza się przy wyłączonym ssaniu;
• Jednorazowe odsysanie nie powinno przekraczać 10 sek.
Rurka ustno-gardłowa
Zakładana tylko głęboko nieprzytomnym;
Dobór: odległość od kącika ust do płatka ucha;
Dwa sposoby zakładania: w pozycji odwrotnej i przy użyciu szpatułki.
Rurka nosowo-gardłowa:
Lepiej tolerowana przez pacjentów;
Różne rozmiary;
Dobór nie długości, ale średnicy (grubości małego palca ręki chorego).
Maska krtaniowa LMA
Zapewnia efektywną wentylację w 72-98 %;
Wentylacja jest bardziej efektywna i prostsza od wentylacji workiem samorozprężalnym z maską twarzową;
Zmniejsza możliwość regurgitacji;
Maska krtaniowa
Niemożność zapewnienia adekwatnej wentylacji u pacjentów z dużym oporem w drogach oddechowych lub niską podatnością płuc (POChP, chorobliwa otyłość);
Płytko nieprzytomny pacjent –może reagować na zakładanie maski.
Rurka krtaniowa
Umieszczana "na ślepo"
Wykonana z silikonu;
Umożliwia wentylacje ciśnieniem do 30 cm H2O;
Dwa nadmuchiwane jednoczesne mankiety stabilizują i uszczelniają rurkę.
Combitube
Rurka przełykowo-tchawicza;
2 rozmiary (duży dla osób >15. rż.)
W 95% przypadków wprowadza się ją do przełyku.
Składa się z dwóch połączonych ze sobą rurek (przełykowa– jest zamknięta na końcu i ma liczne otworki powyżej balonu dolnego, druga (krótsza) jest zakończona otworem na końcu –tak jak rurka intubacyjna.
Combitube:
Po założeniu do przełyku pacjent jest wentylowany przez liczne otwory w ślepo zakończonej rurce przełykowej;
W ok. 3,5% przypadków dochodzi do wentylacji chorego przez niewłaściwa rurkę.
Intubacja wskazania
Brak możliwości skutecznej sztucznej wentylacji innym sposobem;
Brak drożności po założeniu rurek gardłowych;
Brak odruchów obronnych (obniżony stan świadomości);
Chorzy z urazem czaszkowo-mózgowym i twarzoczaszki;
Oparzenie dróg oddechowych.
Zalety intubacji
Chroni drogi oddechowe przed aspiracją;
Ułatwia wentylację i natlenianie;
Umożliwia odsysanie z dróg oddechowych;
Brak konieczności synchronizowania
uciskania klatki piersiowej i wentylacji.
Wady intubacji
Wymaga treningu i doświadczenia
Ryzyko nierozpoznanej intubacji przełyku 0,5-
17%;
Możliwość pogorszenia stanu pacjenta z urazem
czaszkowo-mózgowym lub obrażeniami rdzenia
kręgowego;
Konieczność wiarygodnego potwierdzenia prawidłowego położenie rurki.
Zestaw do intubacji
Laryngoskop z kompletem łyżek;
Rurki dotchawicze w kilku rozmiarach;
Urządzenie ssące;
Prowadnica, żel lub roztwór lidokainowy;
Strzykawka 10 ml, kleszczyki Magilla;
Rezerwowe baterie i żarówki;
Rozpórka przeciwzgryzowa lub rurka ustno-gardłowa;
Przylepiec lub zestaw do stabilizacji rurki.
Intubacja zalecenia
Wykonywana przez najbardziej doświadczoną osobę - tak szybko, jak to możliwe (czas trwania do 30 sekund - „na zatrzymanym wdechu”);
Poprzedzona natlenianiem innymi metodami;
Głębokość wprowadzania rurki u dorosłych 19-23 cm na linii zębów.
Intubacja rola asysty:
Sprawdzić szczelność balonika;
Nasmarować koniec rurki lignokainą;
Odciągnąć prawy kącik;
Usunąć prowadnicę w momencie kiedy osoba intubująca zleci;
Uszczelnić balon;
Potwierdzić położenie rurki;
Umocować rurkę (okleić).
Uciskanie chrząstki pierścieniowatej
Manewr Sellicka:
Może spowodować wzrost ciśnienia wdechowego oraz do całkowitej niedrożności dróg oddechowych (w 50%);
Może utrudnić laryngoskopię i intubację;
Nie zalecana do rutynowego stosowania w zatrzymaniu krążenia (wymaga przeszkolenia).
Zapobiega ulewaniu się treści żołądkowej
Potwierdzenie położenia rurki intubacyjnej
Podstawowe:
Osłuchiwanie:
• Nad żołądkiem
• Obustronnie, linia pachowa środkowa
Symetryczne ruchy klatki piersiowej podczas wentylacji
Wspomagające:
Detektor przełykowy (astma, ciąża, otyłość);
Detektory CO2 (po 6 oddechu, obecna perfuzja)
• Kolorymetryczne
• ET CO2 bez lub z wykresem krzywej (te drugie najbardziej wiarygodne w NZK)
Metody wtórne uniemożliwiają lokalizację położenia rurki w drogach oddechowych
Powikłania intubacji
Uszkodzenie warg, zębów, języka, dna jamy ustnej, strun głosowych, tchawicy;
Intubacja prawego oskrzela;
Intubacja przełyku;
Intubacja nieprawidłową drogą (podśluzówkowo);
Wymioty z aspiracją do dróg oddechowych;
Zaburzenia rytmu serca lub znaczny wzrost CTK.
Przewidywanie trudnej intubacji
Skala Mallapatiego - oglądanie gardła bez wysuwania języka:
1. Widać całe migdałki;
2. Widać górną połowę migdałków;
3. Widać podniebienie miękkie i twarde;
4. Widać tylko podniebienie twarde.
Im więcej punktów tym gorsze warunki do intubacji.
Przewidywanie trudnej intubacji
Wymiary 3-3-1:
Możliwość włożenia 3 palców między kość gnykową a środkową część żuchwy;
Otwarcie ust na szerokość 3 palców pomiędzy siekaczami szczęki i żuchwy;
Wysunięcie żuchwy, aby siekacze żuchwy znajdował się 1 palec przed siekaczami szczęki.
Przewidywanie trudnej intubacji
Brak możliwości odgięcia głowy do pozycji węszącej;
Objawy świadczące o niedrożności dróg oddechowych:
• Obrzęk;
• Zakażenie;
• Oparzenie;
• Uraz.
Konikopunkcja i konikotomia
Nakłucie lub nacięcie błony pierścienno-tarczowej
Ograniczone zastosowanie do tymczasowego udrożnienia i wentylacja w przypadku niemożliwej do usunięcia niedrożności górnych dróg oddechowych.
Gotowe zestawy.
Konikopunkcja i konikotomia
Skład zestawu: Rurka konikotomijna z mankietem
uszczelniającym z zintegrowaną igłą/mandrynem/rozszerzadłem lub w formie grubej kaniuli na igle;
Strzykawka;
Zestaw do mocowania;
Skalpel do nacięcia skóry (nie zawsze);
Standardowe łączniki 15 mm.
Wentylacja
Pocket-Mask
Podobna do używanej w anestezjologii klasycznej maski twarzowej;
Posiada końcówkę do podawania tlenu;
Posiada zastawkę jednokierunkową, aby powietrze wydychane przez ratowanego było usuwane na zewnątrz;
Wykonana z przeźroczystego materiału
Wentylacja
Pocket-Mask
Główna trudność w stosowaniu maski polega na zapewnieniu szczelności pomiędzy maską a twarzą poszkodowanego.
Zaleca się korzystanie z obu rąk.
Wentylacja - worek samorozprężalny
Możliwość prowadzenia oddechu kontrolowanego i wspomaganego:• powietrze atmosferyczne - 21% tlenu;
• powietrze atmosferyczne + tlen - ok. 40% tlenu;
• możliwość wzbogacenia mieszanki oddechowej tlenem do powyżej 85% przy wykorzystaniu rezerwuaru;
• możliwość wyczuwania oporów oddechowych
Idealna metoda wentylacji po zaintubowaniu, zastosowaniu LMA, LT lub Combitube
Wentylacja - worek samorozprężalny
Warunki skutecznej wentylacji (maski twarzowa):
Głowa pacjenta w pozycji odgięciowej;
Dociśnięcie żuchwy do szczęki;
Utrzymywanie szczelności maski przyłożonej do twarzy;
Miarowe zgniatanie worka oddechowego.
Tlenoterapia
W trakcie zatrzymania krążenia maksymalne dostępne stężenia tlenu (100%);
Po przywróceniu krążenia lub u pacjentów z zachowanym krążeniem monitorowanie saturacji tlenu (pulsoksymetria lub gazometria) z Sat O2 na poziomie 94-98% (w przypadku POChP 88 -92%);
Hyperoksemia może być szkodliwa.
Tlenoterapia - wąsy tlenowe
Ekonomiczne, wygodne, dobrze tolerowane;
FiO2 zależne od przepływu tlenu, objętości oddechowej, częstości oddechów i objętości przestrzeni martwej;
Zwiększenie przepływu tlenu o 1 l/min zwiększa o 4% stężenie podawanego tlenu.
Proste maski tlenowe:
Przy przepływie 5-10 l/min. zapewniają FiO2
od 40 - 60%;
Nie należy stosować przepływów poniżej 5 l/min. (retencja powietrza wydechowego pod maską).
Maski częściowo zwrotne
Wyposażone są w rezerwuar stanowiący zbiornik 100% tlenu;
Przepływ 10-15 l/min. uniemożliwia opróżnienie się rezerwuaru;
FiO2 w granicach 65 - 80% (stężenie tlenu przy przepływie 6l/min - 60%);
Zwiększenie przepływu o 1 l/min –zwiększenie stężenia o 10%;
Maski bezzwrotne
Maska częściowo zwrotna + zastawka zabezpieczająca przed mieszaniem się powietrza wydechowego z tlenem z rezerwuaru;
Stężenie tlenu 80-100% (aby uzyskać 100%, objętość worka musi przekraczać objętość oddechową, a przepływ pojemność minutową).
Maski Venturiego
Przy stałym przepływie tlenu przez dyszę ilość powietrza atmosferycznego zasysanego przez boczne otwory jest ściśle określona;
Produkowane są z dyszami dającymi FiO2: 24, 28, 35, 40 i 50 %;
Bardzo korzystne u pacjentów z POChP (ryzyko zatrzymanie oddechu);
Rozpoczynamy podaż O2 od stężenia 24%.
Wady masek
Podrażnienie i wysychanie błony śluzowej;
Konieczność zdejmowania do jedzenia i podawania leków (spadek FiO2);
Możliwość zachłyśnięcia;
Często źle tolerowane przez pacjentów.
Problemy z układem oddechowym
Obniżenie napędu oddechowego:• Depresja centralnego systemu nerwowego (udar, uraz,
zatrucie…);
Zaburzenia w zakresie mechaniki oddychania:• Uszkodzenie unerwienia mięśni oddechowych;
• Schorzenia nerwowo-mięśniowe;
• Wyczerpanie wysiłkiem oddechowym;
• Wady anatomiczne w zakresie klatki piersiowej.
Problemy z układem krążenia
Pierwotnie krążeniowe:
• Ostre zespoły wieńcowe;
• Zaburzenia rytmu serca;
• Porażenie prądem;
• Leki (działania uboczne, zatrucia);
• Tamponada osierdzia;
• Zapalenie mięśnia sercowego;
• Kardiomiopatie.
Problemy z układem krążenia
Wtórne:
• Niedotlenienie;
• Hipowolemia;
• Kwasica;
• Hipotermia;
• Zaburzenia elektrolitowe;
• Sepsa.
RKO 30:2Podłącz defibrylator/monitor
Minimalizuj przerwy
Oceńrytm
Do defibrylacji(VF/VT bez tętna)
Nie do defibrylacji(PEA/asystolia)
1 defibrylacja
Nie reagujeBrak oddechu lub tylko
pojedyncze westchnienia
Natychmiast podejmijRKO 30:2 przez 2 min.
Minimalizuj przerwy
Wezwij zespół
resuscytacyjny
Powrót spontanicznego krążenia
Natychmiast podejmijRKO 30:2 przez 2 min.
Minimalizuj przerwy
Natychmiastowa opiekaporescytacyjna:
•Zastosuj schemat ABCDE•Kontroluj wentylację i oksygenację•Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG•Lecz przyczyny zatrzymania krążenia•Kontroluj temperaturę, zastosuj leczniczą hypotermie
Uniwersalny algorytm
Uniwersalny algorytm
Oceń reakcję pacjenta (nawet w przypadku wcześniej prowadzonego BLS);
Udrożnij drogi oddechowe i jednoczasowo sprawdź oddech i tętno (poświęć na to nie więcej niż 10 sekund);
Jeśli nie zrobiono wcześniej – wezwij zespół resuscytacyjny;
Jeśli brak oznak życia – rozpocznij resuscytację.
RKO 30:2
Nie reagujeBrak oddechu lub tylko
pojedyncze westchnienia
Wezwij zespół resuscytacyjny
Uniwersalny algorytm
Podłącz defibrylator/monitor
Oceńrytm
Do defibrylacji(VF/VT bez tętna)
Nie do defibrylacji(PEA/asystolia)
RKO 30:2
Zap
ew
nij
wys
oki
ej j
ako
ści u
ciśn
ięci
a kl
atki
p
iers
iow
ej.
Min
imalizu
j prze
rwy
Uniwersalny algorytm
Miejsce uciśnięć: środek klatki piersiowej;
Stosunek uciśnięcia/wentylacja 30:2;
Głębokość 5-6 cm;
Częstość 100 - 120/min
Nie przerywaj uciśnięć w czasie zabezpieczania dróg oddechowych;
Unikaj wyczerpania ratowników, przerw;
Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki piersiowej.
Do defibrylacji – migotanie komór
Brak rozpoznawalnych zespołów QRS;
Chaotyczna i nieskoordynowana aktywność elektryczna;
Przypadkowa częstość i amplituda;
Wyklucz artefakty i interferencję elektryczną
Do defibrylacji – częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS
Szerokie zespoły QRS
Bardzo szybkie rytmy
Jednokształtny lub wielokształtny (torsade de pointes).
Uniwersalny algorytm
Oceńrytm
Zap
ew
nij
wys
oki
ej j
ako
ści u
ciśn
ięci
a kl
atki
p
iers
iow
ej.
Min
imalizu
j prze
rwy
Do defibrylacji(VF/VT bez tętna)
Ładu
j d
efib
rylator
RKO
Uniwersalny algorytm
Ładu
j de
fibrylato
r
RKO
Zap
ew
nij
wys
oki
ej j
ako
ści u
ciśn
ięci
a kl
atki
p
iers
iow
ej.
Min
imalizu
j prze
rwy
2 m
inu
ty
Defibrylacja
Pierwsza defibrylacja:• 150 -200 J (dwufazowa);• 360 J (jednofazowa).
Gdy nie znasz sprzętu najwyższa dostępna energia;
Minimalizuj przerwy w uciskaniu klatki piersiowej na czas defibrylacji (maksymalnie do 5 sekund);
Nie opóźniaj defibrylacji aby podać leki (leki stosowane po defibrylacji).
Uniwersalny algorytm (VF/VT)
Druga i następne defibrylacje:
•120 – 360 J (dwufazowa)•360 J (jednofazowa)
Po 3 defibrylacji:•Adrenalina 1 mg i.v.
(powtarzana co 3-5 min –co drugi cykl)
•Amiodaron 300 mg i.v.
RKO
RKO
2 m
inu
ty2
min
uty
2 defibrylacja
3 defibrylacja
Aderenalina 1mgAmiodaron 300 mg
Po 2 minutach …
Oceń rytm na monitorze.
Jeżeli pojawił się rytm „perfuzyjny” (mogący dać tętno) – sprawdź to:• jeżeli czujesz tętno przejdź do opieki poresuscytacyjnej
• jeżeli brak tętna, przejdź do algorytmu dla rytmów niedefibrylacyjnych
Jeżeli pojawiła się asystolia, potwierdź ją i przejdź na drugą stronę algorytmu.
Jeżeli w trakcie oceny rytmu pojawia się VF lub potwierdzona asystolia – NIE badaj tętna.
Nie do defibrylacji (PEA/asystolia)
Oceńrytm
Zap
ew
nij
wys
oki
ej j
ako
ści u
ciśn
ięci
a kl
atki
p
iers
iow
ej.
Min
imalizu
j prze
rwy
Nie do defibrylacji(PEA/asystolia)
RKO
Aderenalina 1mg
PEA
Kliniczne cechy zatrzymania krążenia;
W warunkach prawidłowych przy identycznych rytmach obecny jest rzut serca;
Adrenalina 1 mg i.v. jak najszybciej (powtarzana co 3-5 min – co drugi cykl);
Przeanalizuj natychmiast odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia.
Asystolia
Brak aktywności elektrycznej;
Rzadko możliwa widoczna praca przedsionków;
Jeżeli idealnie płaska linia, sprawdź sprzęt;
Adrenalina 1 mg i.v. jak najszybciej (powtarzana co 3-5 min – co drugi cykl);
Podczas RKO
Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki
piersiowej (częstość, głębokość, relaksacja);
Zaplanuj kolejne czynności nim przerwiesz
RKO;
Podaj tlen;
Rozważ zaawansowane techniki udrożnienia
dróg oddechowych i kapnografię.
Podczas RKO
Nie przerywaj uciskania klatki piersiowej w
czasie zabezpieczania dróg oddechowych;
Uzyskaj dostęp donaczyniowy;
Podawaj adrenalinę co 3 – 5 minut;
Zidentyfikuj i lecz odwracalne przyczyny
zatrzymania krążenia.
Odwracalne przyczyny
Hipoksja
Hipowolemia;
Hipo-/hiperkalemia zaburzenia metaboliczne, kwasica
Hypotermia.
Odma prężna;
Tamponada;
Toksyny;
Zatorowość.
Odwracalne przyczyny
Hipoksja:
• Zabezpieczenie dróg oddechowych i tlenoterapia, uwaga na hiperwentylację;
Hipowolemia:
• Wywiad i badanie ABCDE
• Kontrola krwawień zewnętrznych i wewnętrznych,
• Płynoterapia, uzupełnienie krwi
Odwracalne przyczyny
Hipo-/hiperkalemia, zaburzenia metaboliczne, kwasica:• Ostatnie oznaczenie poziomu potasu, glukozy,
gazometrii;
• Jeśli brak należy wykonać badania;
• Postępowanie jak w specyficznych sytuacjach.
Hipotermia:• Oznaczenie temperatury głębokiej
• Aktywne techniki ogrzewania i ogrzewanie pozaustrojowe
Odwracalne przyczyny
Odma prężna:• Rozpoznanie – objawy kliniczne;• Odbarczenie igłowe;• Asymetria szmerów oddechowych najczęściej z
zbyt głębokie zaintubowanie.
Tamponada:• Pacjenci urazowi i zabiegach kardiochirirgicznych;• Rozpoznanie bez echokardiografii
problematyczne;• Perikariocenteza lub torakotomia ratunkowa.
Odwracalne przyczyny
Zatrucie:
• Poszukuj dowodów zatrucia przypadkowego bądź celowego;
• Badania toksykologiczne.
Zatorowość
• Płucna – rozważ terapię fibrynolityczną (przedłużenie resuscytacji do 60 – 90 minut)
• Wieńcowa;
Dostępy do układu krążenia
Drogi podawania leków:
Dożylna – i.v.
Doszpikowa – i.o.
Domięśniowa – i.m.
Podskórna – s.c.
Dotchawicza – i.t. – obecnie nie zalecana
Dostępy dożylne
Zawsze przed podaniem leków – forma zabezpieczenia;
W NZK im bliżej serca tym lepsza dystrybucja leków;
Ryzyko wejścia poza światło naczynia;Nie zawsze prosta technika – hipotermia,
wstrząs;Ryzyko zakażeń.
Szybkość wlewu
Szybkość przetaczania płynów uwarunkowanajest rozmiarem kaniuli, a nie wielkościącewnikowanej żyły.
Rodzaj kaniuli Szybkość przepływu [ml /min.]
14G 174 - 270
16G 54 - 150
18G 43 – 80
20G 17 -19
22G 14
Dostępy doszpikowe
Brak możliwości uzyskania dostępu i.v.
- trzy nieudane próby lub 90 sekund;
Stany bezpośredniego zagrożenia życia;
Metoda z wyboru – rozległa powierzchnia oparzenia;
Stężenie leku w osoczu podanego doszpikowo jest porównywalne z lekiem podanym do wkłucia centralnego.
Dostępy doszpikowe
Ten sam zakres farmakoterapii jak przy terapii dożylnej;
Możliwość prowadzenia płynoterapii;
Przeciwwskazania: zakażenia, złamanie kości.
Opieka poresusctacyjna
Zbadaj pacjenta schematem ABCDE;
Kontroluj wentylację i natlenianie;
Wykonaj 12-odprowadzeniowe EKG;
Lecz przyczyny zatrzymania krążenia;
Kontroluj temperaturę, zastosuj leczniczą hipotermie;
Opieka poresusctacyjna
Szczególną uwagę należy zwrócić na:Saturację krwi na poziomie 94-98%;
Normokapnię, unikanie hiperwentylacji;
Intubację prawego oskrzela
Niewydolność lewokomorową, możliwość zachłyśnięcia;
Sonda do żołądka celem obdarczenia rozdęcia.
Lecznicza hipotermia
Nieprzytomni po przywróceniu krążenia (zatrzymanie - rytmy defibrylacyjne)
Jak najszybsze schłodzenie do temperatury 32-34OC na okres 24 godzin;
Korzyści mogą odnieść także pacjenci po zatrzymaniu w mechanizmie PEA/asystolii;
Techniki schładzania zewnętrzne i wewnętrzne.
Kardiowersja
Próba przywrócenia rytmu zatokowego wyładowaniem krótkotrwałego impulsu elektrycznego synchronizowanego załamkiem R w EKG;
Ułożenie elektrod mostkowo - koniuszkowe (rzadziej przednio- tylne);
Wykonywana w sedacji i analgezjii
Stymulacja
Wskazana naturalny rozrusznik serca pracuje zbyt wolno lub nieprawidłowo;
W zatrzymaniu krążenia jedynie może być skuteczna w asytolii komorowej z obecnymi załamkami P;
W stanach nagłych najczęściej stymulacja elektryczna przezskórna;
Stymulacja przezskórna
Bardzo szybka i łatwa do wykonania;
Technika zastosowania:
• Usunąć nadmiar włosów ze ścian klatki piersiowej;
• Nakleić elektrody stosowane w trakcie stymulacji (oraz elektrody do EKG jeśli konieczne);
Tylko stymulacja = przednio-tylnie;
Wielofunkcyjne = przednio-bocznie.
Stymulacja przezskórna
Wybrać tryb pracy (na żądanie jeśli dostępny);
Wybrać częstość (60/min);
Ustawić prąd stymulacji na najniższą wartość;
Włączyć stymulację;
Stopniowo zwiększać natężenie prądu, aż do uzyskania przechwycenia akcji serca.
Stymulacja przezskórna
Wyczuwalne tętno jest równoznaczne z przechwyceniem mechanicznym;
Może być konieczne zastosowanie leczenia przeciwbólowego i sedacji;
Resuscytacja w trakcie stymulacji jest bezpieczna;
Jest to działania czasowe.