1

ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ МОДЕЛЕЙ ФІНАНСУВАННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Володимир Короленко

магістр Національної академії державного управління при Президентові України

за фахом “Державне управління у сфері охорони здоров’я”,

кандидат медичних наук, доцент Національного медичного університету імені О.О. Богомольця,

головний позаштатний спеціаліст за напрямом "Громадське здоров'я"

департаменту охорони здоров’я Київської обласної державної адміністрації,

віце-президент Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів

М. Шевченко, 2014

Загальні витрати на охорону здоров'я на душу населення (у дол. США за паритетом купівельної спроможності)

М. Шевченко, 2014

Загальні витрати у % до ВВП, державні та приватні витрати на охорону здоров’я у % до загальних витрат на охорону здоров'я

У світовій практиці охорони здоров’я та

медичного забезпечення на сьогодні існують

чотири основні моделі фінансування системи

охорони здоров’я.

Хоча національні системи охорони здоров’я

базуються на поєднанні різних джерел

формування сукупного бюджету, у кожній країні

переважає якийсь один із механізмів

фінансування.

Залежно від того, який механізм превалює в

системі охорони здоров’я тієї чи іншої країни,

його відносять до однієї з чотирьох моделей.

Приватна система(модель переваги

споживачів)

Система соціального страхування

(модель Бісмарка)

Державна система(модель Беверіджа)

Централізована система(модель Семашка)

Країни

США Діючі: Австрія, Бельгія, Франція, Німеччина,

Нідерланди, Люксембург, Швейцарія, Японія

На перехідному етапі: Ізраїль, Туреччина

Діючі: Данія, Фінляндія, Ісландія, Норвегія, Швеція,

Об’єднане Королівство, Ірландія, Австралія, Нова

ЗеландіяНа перехідному

етапі: Греція, Італія, Португалія, Іспанія

Всі колишні республіки Радянського Союзу

та країни соціалістичної співдружності у минулому

(зараз знаходяться на різних етапах переходу

чи тільки планують перехід до страхової

чи змішаної системи)

Охоплення населення

Залежить від працевлаштування

Обов’язкове охоплення всіх громадян

Обов’язкове охоплення всіх громадян

Обов’язкове охоплення всіх громадян

Переважаюче джерело фінансування

Внески працедавціві/або особиста купівля

страхового полісу через приватні страхові

компанії

Обов’язкові цільові внески працедавців та працівників

Державний бюджет (загальні податкові

надходження), існує суттєвий приватний сектор

Державний бюджет (загальні податкові

надходження), приватний сектор відсутній

Основні моделі фінансування системи охорони здоров’я

Є.Латишев, 2014; з доповненнями

Модель переваги споживачів (приватна система охорони здоров’я) характеризується значними ризиками. Усі суб’єкти у такій моделі (страхові компанії, надавачі та споживачі медичних послуг) взаємодіють як вільні суб’єкти ринку. Медичне страхування здійснюється на приватній основі, хоча і забезпечується через роботодавців шляхом добровільних внесків. Страхування здоров’я частини населення, яка не застрахована за місцем роботи, забезпечується урядом. Премія приватного медичного страхування розраховується, виходячи з середньої вартості надання послуг. Різні страхові компанії мають різні переліки оплачуваних послуг для різних категорій застрахованих. Медичну допомогу надають здебільшого приватні лікарі та лікарні.У приватних системах медичного страхування зазвичай використовується шкала індивідуальних показників ризику. Тому це найбільш ненадійний вид страхування, який суперечить системі соціальної солідарності. Страхові внески кожної окремої людини коригуються на фактор ризику, що відображає стан її здоров’я.

Найхарактернішим прикладом такої моделі є система охорони

здоров’я США.

Система охорони здоров’я Сполучених Штатів Америки посідає

провідне місце у світі за масштабами зосереджених у ній

ресурсів.

Кількість зайнятих у галузі становить понад 10 млн осіб. За

видатками на медицину США лідирують у світі — понад 8,5 тис.

доларів на одну людину щороку, або 17 % ВВП.

За прогнозами, до 2017 року видатки на охорону здоров’я

зростуть до 19,5 % ВВП.

У США порівняно з іншими розвиненими країнами за останніх

30 років непропорційно швидко зросли витрати на охорону

здоров’я без значущих змін в об’єктивних показниках якості

охорони здоров’я. Близько 84 % громадян мають медичну

страховку, 64 % — надану роботодавцем, 9 % — придбану

самостійно, 27 % — отриману в рамках державних програм.

Державні програми передбачають медичну допомогу інвалідам, особам похилого віку, дітям, ветеранам, малозабезпеченим людям, а також забезпечують невідкладну допомогу всім жителям країни незалежно від їхньої здатності в оплаті. Понад 45 % витрат країни в системі охорони здоров’я спрямовується на фінансування подібних державних програм. Таким чином, уряд США є найбільшим страховиком американської нації.США — єдина промислово розвинена нація, яка не гарантує своїм громадянам універсальної та всеосяжної системи медичного страхування. Саме тому американські фахівці вживають термін «система» охорони здоров’я, беручи слово «система» в лапки. Понад 40 мільйонам американців вражаючі успіхи американської охорони здоров’я і системи медичних послуг, недоступні через надзвичайне зростання вартості. 30 % застрахованих медична допомога надається в неповному обсязі. Як зазначено в доповіді Інституту медицини США (аналог вітчизняної академії медичних наук), опублікованої 2004 року, відсутність медичного страхування є причиною приблизно 18 тис. смертей щороку.

Реформа охорони здоров’я та захисту

пацієнтів (Patient Protection and

Affordable Care Act, Affordable Care Act,

Obamaact, Obamacare) стала першою

реалізованою спробою реформувати

медичну систему США з 1960-х років,

коли президент Л. Джонсон для

допомоги пенсіонерам та

малозабезпеченим запровадив

державні програми Medicare і Medicaid.

Нинішня реформа є ініціативою

президента Б. Обами і дотепер

вважається головним його досягненням

на цій посаді.

Основний документ («Senate bill») та доповнення до нього («reconciliation bill»), підписані президентом США відповідно 23 та 30 березня 2010 року, включають такі основні положення:Розширення покриття медичного страхування зі штрафами за неучасть та субсидіями на купівлю страхування для незаможних груп населення.Заборона страховим компаніям відмовляти у виплатах або дискримінувати за статтю, здоров’ям, доходами й іншими показниками (крім віку). Так, відповідно до закону з 1 січня 2014 року роботодавці та їхні страховики більше не можуть відмовляти працівникам у наданні медичної страховки або підвищувати страхові внески за неї, якщо до початку трудового договору в працівника вже було підтверджено тяжке хронічне захворювання (СНІД, рак, цукровий діабет).Біржі страхових планів для громадян і малого бізнесу: індивідууми й малий бізнес можуть купувати стандартизовані страхові плани онлайн із системою рейтингів; субсидії на придбання страхування для незаможних (до 400 % порога бідності) та малого бізнесу (до 50 осіб) надаються тільки за умови придбання плану через біржу; окремі штати можуть організувати свої власні біржі або ж користуватися єдиною загальнонаціональною.Удосконалення державного страхування літніх людей Medicare через додаткові субсидії, що заповнюють «вікно» в покритті вартості медикаментів, та знижки до 50 %, які надають виробники на брендові препарати.

Розширення державної програми страхування незаможних Medicaid до 133 % рівня бідності за рахунок федеральних субсидій і розширення базової охорони здоров’я в рамках цієї програми.Вимога до страховиків розподіляти не менше ніж 80—85 % страхових премій на виплати (80 % для тих, хто працює з малими групами населення).Субсидії малому бізнесу на придбання страхових планів для найманих робітників.Повна оплата превентивної охорони здоров’я страховим планом.Механізми контролю витрат і заходи щодо підвищення прозорості системи: публікація вартості послуг лікарнями; Стандартизація страхових планів та їх супровід споживчими рейтингами і мірами якості послуг; Публічне обґрунтування підвищення страхових премій; Розкриття платежів від виробників обладнання та медикаментів лікарями; проведення незалежних досліджень порівняльної ефективності лікування.

На сьогодні кількість не охоплених медичним страхуванням жителів США зменшилася від 18 до 13,8 %.

До переваг приватної моделі фінансування слід віднести

 наявність стимулів для розвитку професіоналізму медичних

працівників,

забезпечення високої якості медичної допомоги,

мобільність ресурсів

інтенсивний розвиток нових медичних технологій.

Суттєвими недоліками моделі є:

величезні соціально-економічні втрати (принаймні 40 млн.

американців не мають адекватного медичного страхування)

нестримне зростання суспільних витрат на охорону здоров’я.

Модель Бісмарка (соціально-орієнтована система охорони здоров’я) базується переважно на обов’язковому соціальному страхуванні всіх жителів країни відповідно до визначеного рівня доходу. Система охорони здоров’я фінансується через цільові внески роботодавців і працівників, а також через бюджетні субсидії із загальних або цільових надходжень. Розмір внесків визначається, виходячи з можливості їх сплати населенням, а доступ до послуг — виходячи з потреби у них.Перевагою цієї моделі є незалежність страхових фондів. Управління останніми відбувається через державні чи приватні страхові компанії, діяльність яких строго регламентована. Здійснення медичного страхування є функцією самоврядних незалежних організацій, які мають свій власний бюджет, автономне управління та юридичний статус, що забезпечує їм незалежність від уряду та державного бюджету. У деяких країнах (наприклад, у Франції) організації, яким доручено надання соціальних послуг, є приватними, але вони перебувають під жорстким контролем з боку уряду. Фактично вони є квазі-державними і у більшості країн некомерційними організаціями.

Отто фон Бісмарк (1815 – 1898)

За моделлю Бісмарка одним з головних принципів медичного страхування є соціальна солідарність та субсидіарність, тобто ризики окремих груп населення розподіляються на все населення. У соціальному страхуванні зазвичай практикується детальний перелік видів послуг, що компенсуються, а розміри внесків встановлюються на доступному для населення рівні.До європейських країн, системи охорони здоров’я яких фінансуються за рахунок страхових внесків, належать Австрія, Бельгія, Франція, Німеччина, Нідерланди та Швейцарія. Системи охорони здоров’я цих країн відрізняються одна від одної через наявні історичні, соціальні, економічні, організаційні та ідеологічні відмінності. Сьогодні системою обов'язкового медичного страхування в Німеччині – батьківщині моделі Бісмарка - охоплено близько 92% населення країни. 8% населення користується послугами приватних страхових компаній.

Ізраїльська реформа охорони здоров'я («Закон про медичне

страхування»,1995 рік) покликана віднайти оптимальний

баланс між двома суперечливими векторами:

універсальністю, солідарністю і справедливістю,

децентралізацією, самовизначенням і конкуренцією.

Це було досягнуто значною мірою шляхом створення поділу

між фінансуванням та постачанням послуг, а саме -

централізація фінансування системи і встановлення єдиного

кошика послуг поруч із децентралізацією відповідальності за

надання послуг до чотирьох конкуруючих медичних фондів

(лікарняних кас).

Крім того, була зроблена спроба збалансувати розширення

доступу до послуг для всього населення зі стимулами для

підвищення ефективності та зниження витрат за допомогою

системи розподілу ризиків між державою і лікарняними

касами

В Ізраїлі існують чотири лікарняні каси: Клаліт, Маккабі, Меухедет і Леуміт.

Найбільшою і найстарішою лікарняною касою в Ізраїлі є Клаліт. Вона

заснована в 1911 році профспілкою сільськогосподарських робітників. Перша

поліклініка, обслуговуюча хворих, була організована біля Петах-Тікви і

розміщувалася вона в звичайній палатці. На сьогоднішній момент Клаліт

володіє десятками лікарень і тисячами поліклінік по всьому Ізраїлю. У цій

лікарняній касі застраховано понад 50% населення країни.

Три інші каси надають послуги переважно за рахунок укладання контрактів з

незалежними лікарями, медичними центрами, а також державними і

приватними лікарнями.

Лікарняна каса Маккабі була заснована в 1940-х роках як альтернатива

профспілкової касі Клаліт. Вона обслуговувала пацієнтів у великих містах

Ізраїлю і практично не була представлена на периферії. З початку 1990-х

років Маккабі стає другою за чисельністю застрахованих пацієнтів лікарняною

касою Ізраїлю. Маккабі придбала мережу приватних клінік Асута і обслуговує

більше 1,5 мільйонів громадян.

Лікарняна каса Меухедет заснована в 1974 році шляхом злиття двох

лікарняних кас Амаму і Ціонім Клаліїм. Крім лікарні Місгав-Ладах в

Єрусалимі, заснованої ще в XIX столітті бароном Мейєром Ротшильдом,

Меухедет володіє декількома готелями і мережею хоспісів по всьому

Ізраїлю.

Лікарняна каса Леуміт заснована в 1933 році. Перша поліклініка

знаходилася в квартирі доктора Яакова Віншеля в Тель-Авіві. На

сьогоднішній момент в Леуміт більше трьохсот відділень по всій країні.

У той час як лікарняні каси несуть відповідальність за відшкодування

(реімбурсацію) безпосередньо постачальникам, існує номінальна доплата

пацієнтів за низку медичних послуг, такі як відвідування лікаря,

медикаменти, амбулаторні відвідування відділень лікарні і деякі обстеження

і методи лікування

Соціально-орієнтована система забезпечує:

ефективне надання медичних послуг;

стабільне фінансування сектора охорони здоров’я;

регулювання прав пацієнтів як споживачів послуг;

об’єднання ризиків і взаємну підтримку;

надання послуг відповідно до потреб населення, а розподіл

фінансового тягаря відповідно до можливостей населення;

реалізацію цілей державної політики охорони здоров’я, зберігаючи

при цьому певний рівень незалежності від уряду.

Недоліками такої системи є:

проблеми зі стримуванням витрат,

можливість зростання вартості медичних послуг,

високий рівень адміністративних витрат.

У моделі Беверіджа (державна система охорони здоров’я) фінансування здійснюється переважно за рахунок державного бюджету, тобто внески збираються через загальну податкову систему — на центральному, регіональному чи місцевому рівнях. Рішення щодо загального обсягу фінансування приймається у процесі планування витрат державного бюджету в цілому.Страхові фонди у рамках системи охорони здоров’я, що функціонує відповідно до цієї моделі, загалом є нецільовими, проте всі громадяни охоплюються страхуванням, яке забезпечує їм отримання уніфікованого обсягу медичних послуг. Відповідальність за справедливий географічний розподіл бюджету між надавачами медичних послуг несуть переважно регіональні органи охорони здоров’я.У моделі Беверіджа можуть застосовуватися різноманітні підходи до фінансування системи охорони здоров’я, але головна роль у забезпеченні фондами належить державному сектору.

Уїльям Генрі Беверідж (1879 – 1963)

Модель Беверіджа характерна для систем охорони здоров’я Скандинавських країн, Ірландії і Великої Британії, країн Південної Європи — Греції, Португалії та Іспанії.В Ірландії та Данії лише найменш забезпечені громадяни отримують всю допомогу по медичному страхуванню без додаткової оплати, у той час, як решта населення повинна оплачувати деякі додаткові витрати готівкою. У Фінляндії системи охорони здоров’я мають два джерела фінансування: основна частина фінансових надходжень формується за рахунок податків, а решта надходить від фондів соціального страхування. Крім того, внески на соціальне страхування використовуються головним чином для оплати приватного медичного обслуговування, медико-санітарного обслуговування на підприємстві, ліків та допоміжних послуг.

Прикладом моделі бюджетного фінансування є Національна служба охорони здоров'я Великобританії (National Health Service - NHS). Бюджет NHS є частиною державних фінансів. Із загальних податкових надходжень покривається 87% витрат NHS, 10% покриття витрат припадає на соцстрахові кошти і 3% - за рахунок надходжень від платних послуг населенню. У Великій Британії зберігся розподіл внесків на соціальне страхування між роботодавцями і працівниками, а в деяких скандинавських країнах (Фінляндія, Норвегія і Швеція) від внесків працівників відмовились.

Для розподілу різноманітних медичних послуг у Великій Британії прийнято їх поділ на первинні та вторинні. Обидві групи послуг надають відповідні локальні підрозділи NHS, так звані трасти (NHS trusts), що безпосередньо підпорядковуються регіональним стратегічним управлінням охорони здоров'я. Основну роль в безпосередньому розподілі фінансових ресурсів NHS грають трасти первинної ланки, що відповідають за оплату послуг лікарів загальної практики і відповідних відділень лікарень. Грошові кошти на локальному рівні розподіляються згідно з контрактом, встановленими тарифами або національним рекомендаціям. У свою чергу трасти первинної ланки розпоряджаються бюджетом, наданим департаментом охорони здоров'я відповідно до кількості населення і місцевими особливостями. Дуже важливо, щоб в кінці звітного року трасти продемонстрували збалансоване управління бюджетом. Іншими словами, грошових коштів має вистачити, і дефіцит ресурсів неприйнятний, хоча за останні роки збільшення попиту на зростаючі в ціні медичні послуги унеможливило досягнення ідеального фінансового балансу. Незважаючи на дедалі складніші умови роботи, невиконання державних планів для ради директорів трасту в більшості випадків означає звільнення.

Найсуттєвішим недоліком державної системи

охорони здоров’я є бюрократичність

адміністрування.

Іншим її недоліком є значна залежність від

структури та обсягу коштів державного бюджету, що

виділяється на охорону здоров’я.

Така система характеризується відсутністю

1) зацікавленості в економії всіх видів ресурсів

2) стимулів до підвищення якості медичної допомоги

і задоволення потреб споживачів.

З іншого боку, система загальних податків може

бути дуже ефективною в обмеженні загальних

витрат і, у разі належного управління нею, мати

менші адміністративні витрати, ніж страхова

система.

Система охорони здоров’я, побудована за моделлю

Семашка, фінансується виключно з державного

бюджету, базується на загальних податках,

контролюється державою через систему

централізованого планування та характеризується

відсутністю приватного сектора.

Недоліками цієї моделі є бюрократичні та

адміністративно-командні методи управління охороною

здоров’я та відсутність економічних важелів управління.

Модель Семашка була прийнята у країнах

Центральної та Східної Європи, зокрема й в Україні. На

сьогодні системи охорони здоров’я більшості цих країн

перебувають на різних етапах переходу до системи

соціального страхування чи до комбінованої системи.

Микола Семашко (1874 – 1949)

У період переходу України до ринкової

економіки вітчизняна галузь охорони здоров’я

зазнала певних змін і відчутно занепала.

Реформа охорони здоров’я вимагає

детального аналізу існуючої системи та

чіткого бачення нової концепції, виходячи з

реальних економічних, культурних та

політичних особливостей України.

Потрібно також врахувати світовий досвід і

позитивні сторони існуючої системи.

Дякую за увагу!