ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-ЯсенецкогоМинздрава РоссииМинздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии ИПОКафедра акушерства и гинекологии ИПО

КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АСПЕКТЫ

ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (на примере Красноярского края)(на примере Красноярского края)

ДоцентДоцентТутынина Ольга ВасильевнаТутынина Ольга Васильевна

Цель и план лекцииЦель и план лекции Цель – показать причины поздней Цель – показать причины поздней

материнской смертности, меры материнской смертности, меры предупреждения.предупреждения.

План лекции:План лекции: Определение и эпидемиологияОпределение и эпидемиология Причины поздней материнской Причины поздней материнской

смертностисмертности

АКТУАЛЬНОСТЬАКТУАЛЬНОСТЬ Охрана репродуктивного здоровья в настоящее Охрана репродуктивного здоровья в настоящее

время провозглашена время провозглашена национальной стратегиейнациональной стратегией государственной политики Россиигосударственной политики России

В условиях экономического кризиса и В условиях экономического кризиса и депопуляционных процессов депопуляционных процессов репродуктивное репродуктивное здоровьездоровье женщинженщин имеет имеет особое значениеособое значение, т.к. , т.к. связано со здоровьем детей и с будущим нациисвязано со здоровьем детей и с будущим нации

Основная цель здравоохранения – Основная цель здравоохранения – укрепление укрепление репродуктивного здоровьярепродуктивного здоровья женщин, и, женщин, и, следовательно, следовательно, снижение МСснижение МС и инвалидности и инвалидности

Вышеперечисленные факторы имеют Вышеперечисленные факторы имеют социально-политическое значение и социально-политическое значение и определяют определяют уровень развития здравоохранения уровень развития здравоохранения и обществаи общества

МАТЕРИНСКАЯ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬСМЕРТНОСТЬ

1.1. Важнейший демографический Важнейший демографический показательпоказатель

2.2. Индикатор социального Индикатор социального благополучияблагополучия

3.3. Критерий оценки Критерий оценки качества и качества и уровня организацииуровня организации охраны охраны здоровья матери и ребенказдоровья матери и ребенка

МАТЕРИНСКАЯ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬСМЕРТНОСТЬ

Определение ВОЗ Определение ВОЗ (1995 год), МКБ-(1995 год), МКБ-XX

Обусловленная Обусловленная беременностью,беременностью, независимо от ее продолжительности и независимо от ее продолжительности и локализации, локализации, смерть смерть женщины, женщины, наступившая наступившая в период беременности или в в период беременности или в течение 42 дней после ее окончаниятечение 42 дней после ее окончания от от какой-либо какой-либо причины, связанной с причины, связанной с беременностью,беременностью, отягощенной ей или ее отягощенной ей или ее ведением, но ведением, но не от несчастного случаяне от несчастного случая или или случайно возникших обстоятельств. случайно возникших обстоятельств.

Материнские потериМатеринские потери

АбортыАборты Внематочная беременностьВнематочная беременность беременныебеременные Акушерская патологияАкушерская патология роженицыроженицы (в родах) (в родах) Экстрагенитальная патологияЭкстрагенитальная патология родильницыродильницы (до 42 (до 42

дней)дней)

Причины Причины материнской материнской смертностисмертности

Прямые причиныПрямые причины

Смерть, Смерть, непосредственнонепосредственно связанная с связанная с акушерскими причинами в акушерскими причинами в

результате:результате:

1.1. акушерских осложнений,акушерских осложнений,2.2. вмешательств, вмешательств, 3.3. упущений, упущений, 4.4. неправильного лечения и т.д.неправильного лечения и т.д.

Причины Причины материнской материнской смертностисмертности

Косвенные причиныКосвенные причины

Смерть, Смерть, косвенно косвенно связанная с акушерскими связанная с акушерскими причинами в результате существовавшей причинами в результате существовавшей

ранее или возникшей во время ранее или возникшей во время беременности болезни, вне связи с беременности болезни, вне связи с

акушерскими причинами, но отягощенной акушерскими причинами, но отягощенной физиологическим воздействием физиологическим воздействием

беременности:беременности:

1.1. Экстрагенитальная патологияЭкстрагенитальная патология2.2. ОнкопатологияОнкопатология

Почему 42 дня?Почему 42 дня?

Группа экспертов ВОЗ приняла этот Группа экспертов ВОЗ приняла этот срок, как промежуток послеродового срок, как промежуток послеродового периода (6 недель), за который периода (6 недель), за который происходят происходят

инволютивные измененияинволютивные изменения в органах и системах организма в органах и системах организма родильницы до состояния небеременной родильницы до состояния небеременной женщины (за исключением молочных женщины (за исключением молочных желез и появления лактации). желез и появления лактации).

ТОЛЬКО ЛИ 42 ДНЯ?ТОЛЬКО ЛИ 42 ДНЯ?АНЕМИЯ

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА

Восстановительный период Восстановительный период болееболее 42 дней 42 днейЛетальные исходы в период Летальные исходы в период послепосле 42 42

днейдней

ПОЗДНЯЯ ПОЗДНЯЯ МАТЕРИНСКАЯ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬСМЕРТНОСТЬ

43-я Всемирная ассамблея 43-я Всемирная ассамблея здравоохранения здравоохранения

(1990)(1990)

СмертьСмерть женщины от женщины от прямойпрямой или или косвеннойкосвенной акушерской акушерской

причины после 42 дней, но причины после 42 дней, но в в течение 1 годатечение 1 года после после

прекращения беременности.прекращения беременности.

Беременность Роды

Послеродовой период(42 дня)

Материнская смертность

Поздняя материнская смертность

43-365 дней после прекращения беременности

Кафедра акушерства и гинекологии ИПОКафедра акушерства и гинекологии ИПО

Первая в России научная работаПервая в России научная работа

КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПОЗДНЕЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ

(на примере Красноярского края) (на примере Красноярского края)

Научные руководители:Научные руководители:д.м.н., проф. А.Т. Егорова,д.м.н., проф. А.Т. Егорова,

д.м.н. К.А. Виноградов д.м.н. К.А. Виноградов

2009 год2009 год

Учет случаев поздней Учет случаев поздней материнской смертностиматеринской смертности

00010036543

íûõæèâîðîæäåí÷èñëî

òèáåðåìåííîñÿïðåêðàùåíèïîñëåäíåéòå÷åíèåâðîäèëüíèöóìåðøèõ÷èñëî

ÏÌÑÏîêàçàòåëü

000100365

,

íûõæèâîðîæäåí÷èñëî

òèáåðåìåííîñÿïðåêðàùåíèïîñëåäíåéòå÷åíèåâðîäèëüíèöèðîæåíèöáåðåìåííûõóìåðøèõ÷èñëî

ÎÌÑÏîêàçàòåëü

00010042,

íûõæèâîðîæäåí÷èñëî

òèáåðåìåííîñÿïðåêðàùåíèïîñëåäíåéòå÷åíèåâðîäèëüíèöèðîæåíèöáåðåìåííûõóìåðøèõ÷èñëî

ÌÑÏîêàçàòåëü

Материнская Материнская смертность за 2008-смертность за 2008-2013 гг2013 гг

За последние 3 года в Красноярском крае За последние 3 года в Красноярском крае зарегистрировано 18 случаев материнской смерти зарегистрировано 18 случаев материнской смерти женщин, вошедших в показатель материнской женщин, вошедших в показатель материнской смертности. Средний показатель материнской смертности. Средний показатель материнской смертности за последние 3 года составил 14,9 на 100 смертности за последние 3 года составил 14,9 на 100 тыс. родившихся живыми. тыс. родившихся живыми. В сроке до 28 недель умерло 6 человек (33,3%). В сроке В сроке до 28 недель умерло 6 человек (33,3%). В сроке свыше 28 недель беременности умерло 12 женщин свыше 28 недель беременности умерло 12 женщин (66,6%). Основную долю в структуре материнской (66,6%). Основную долю в структуре материнской смертности за последние 3 года занимают причины, не смертности за последние 3 года занимают причины, не связанные с беременностью (тяжелая соматическая связанные с беременностью (тяжелая соматическая патология) – 7 человек (38,8%). Второе место занимают патология) – 7 человек (38,8%). Второе место занимают септические осложнения – 4 человек (22,2%). септические осложнения – 4 человек (22,2%).

Материнская смертность в Материнская смертность в Красноярском крае за 2000 – 2007 гг.Красноярском крае за 2000 – 2007 гг.

Материнская смертность 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Умерло всего, абс. число 18 4 8 9 12 10 9 14

На 100 000 живорожденных 64,0 13,5 25,3 27,5 36,6 31,7 28,2 40,9

Материнская смертность 2009-Материнская смертность 2009-2013 гг2013 гг

умерло всего

в том числе: показатель на 100000 родившихся живымив стационаре вне

стационара

абс. число

абс. число

% абс. число

% край РФ Росстат

СФО Минздрав РФ

2009 8 7 87,5 1 12,5 20,9 22,0 29,6

2010 8 7 1 12,5 20,7 16,5 19,1

2011 10 8 80 2 20 26,2 16,2 17,0

2012 3 3 100 0 0 7,3 11,5 12,5

2013 5 4 80 1 20 12,1 12,5 н/д

Поздняя материнская смертность в Поздняя материнская смертность в Красноярском крае за 2000 – 2007 гг.Красноярском крае за 2000 – 2007 гг.

Поздняя материнская смертность 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Умерло всего, абс. число 6 6 4 1 3 4 3 2

На 100 000 живорожденных 21,3 20,1 12,6 3,1 9,2 12,7 9,4 5,8

Общая материнская смертностьОбщая материнская смертность

ГодОМС

Прирост ОМС к МС, %Абс. Показатель

2003 10 30,6 11,3

2004 15 45,8 25,1

2005 14 44,4 40,1

2006 12 37,7 33,7

2007 16 46,8 14,4

Зарубежные данные:Зарубежные данные:Учет:Учет: до 91 дня – на 10-25%, до 91 дня – на 10-25%,

до 365 дня – на 60%. до 365 дня – на 60%.

Результаты исследования:Результаты исследования:Учет до 365 дня – от 11,3% до 40,1%.Учет до 365 дня – от 11,3% до 40,1%.

Материалы и методыМатериалы и методы

Совокупность 62 женщин, умерших в результате осложненного течения беременности, родов, послеродового периода до 1 года после прекращения беременности

Основная группа Группа сравнения

29 женщин43 – 365 дней

2000 – 2007 гг.

33 женщины

2005 – 2007 гг.до 42 дней

Городские жительницы48,3±9,3%

Сельские жительницы51,7 ±9,3%

Среднее 24,1%

Высшее20,7%

Среднее специальное55,2%

Замужем37,9%

Одинокие17,2%

Незарегистрированный брак44,8%

Ранний репродуктивный период27,9±1,3 года

Работали48,3%

Безработные51,7%

Социально-гигиенические характеристики

27,3

34,5

27,3

34,5

15,2

31

18,2

20,7

12,1 10

,39,

110

,36,

110

,318

,20 0

10,3

0

5

10

15

20

25

30

35До

ля, %

Пищ

евар

ител

ьная

Ды

хате

льна

я

Моч

епол

овая

Кро

ви

Энд

окри

нная

Дви

гате

льна

я

Кро

вооб

ращ

ения

Нер

вная

Кож

ные

покр

овы

Система

МС

ПМС

Соматический статус

Вредные привычкиВредные привычки

38,7

19,4

3,3

58,6

27,6

00

10

20

30

40

50

60

70

Курение Алкоголь Наркомания

Дол

я, % МС

ПМС

Гинекологический анамнезГинекологический анамнез

33,3

62,1

3034

,5

26,7

37,9

2017

,2

13,3

20,7

6,7 3,

4

3,3

3,4

0

10

20

30

40

50

60

70Д

оля,

%

ВЗО

МТ

Экт

опия

Ваги

нит

ЗПП

П

НМ

Ц

Мио

ма

Бесп

лоди

е

Гинекологические заболевания

МСПМС

Ранний репродуктивный период

Низкий уровень образования

Незамужняя Безработная

Низкий уровень соматического

здоровья

Низкий уровень репродуктивного

здоровья

Социальный портрет

Структура причин Структура причин летальных исходовлетальных исходов

Сепсис Сепсис 31,0%31,0%ГестозыГестозы 20,7%20,7%ЭГПЭГП 44,8%44,8%КровотеченияКровотечения 3,5% 3,5%

Доля летальных исходов в зависимостиДоля летальных исходов в зависимости от времени после родоразрешения от времени после родоразрешения

18,2

51,5

15,1

6,1

03 6,

1

41,4

17,2 20

,7

3,4

0 0 0 3,4

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Материнская смертностьМатеринская смертность

УМЕРШИЕ БЕРЕМЕННЫЕ: УМЕРШИЕ БЕРЕМЕННЫЕ: СЕПСИС (16,7%) СЕПСИС (16,7%) ЭГП (66,7%)ЭГП (66,7%)ТЭЛА (16,7%)ТЭЛА (16,7%)

1 НЕДЕЛЯ: 1 НЕДЕЛЯ: ГЕСТОЗ (23,5%)ГЕСТОЗ (23,5%)СЕПСИС (29,4%)СЕПСИС (29,4%)КРОВОТЕЧЕНИЕ (17,6%) КРОВОТЕЧЕНИЕ (17,6%) ЭГПЭГП ( (23,5%23,5%))ЭОВ (5,9%)ЭОВ (5,9%)

ДО 42 ДНЯ:ДО 42 ДНЯ: ГЕСТОЗ (30,0%)ГЕСТОЗ (30,0%)СЕПСИС (10,0%) СЕПСИС (10,0%)

ВМБ (20,0%)ВМБ (20,0%)ЭГП (30,0%)ЭГП (30,0%)ТЭЛА (10,0%)ТЭЛА (10,0%)

18,2%

51,5%

30,3%

Поздняя материнская смертностьПоздняя материнская смертность

7 НЕДЕЛЯ 7 НЕДЕЛЯ ГЕСТОЗ (25,0%)ГЕСТОЗ (25,0%)(43-49 день):(43-49 день): СЕПСИС (58,3%)СЕПСИС (58,3%)

ЭГП (16,7%)ЭГП (16,7%)

43-91 день:43-91 день: ГЕСТОЗ (46,2%)ГЕСТОЗ (46,2%)СЕПСИС (56,3%)СЕПСИС (56,3%)ЭГП (33,3%)ЭГП (33,3%)КРОВОТЕЧЕНИЕ (25,0%)КРОВОТЕЧЕНИЕ (25,0%)

41,4%

82,8%

СепсисСепсис(после криминального аборта)(после криминального аборта)

(31%)(31%)

Позднее обращение (87,5%) Позднее обращение (87,5%) Недооценка тяжести состояния (57,1%)Недооценка тяжести состояния (57,1%) Запоздалое оперативное лечение (41,7%)Запоздалое оперативное лечение (41,7%) Выскабливание полости матки на фоне Выскабливание полости матки на фоне

септического шока (26,7%)септического шока (26,7%) Неадекватное восполнение кровопотери Неадекватное восполнение кровопотери

(20,0%)(20,0%)

Непредотвратимость летальных исходов (68,8%)

Поздняя материнская смертность (72,8%)

Клинический случай №1Клинический случай №1

Больная С.Е.Р., 18 лет, не замужем, жительница села. Беременность 1, Больная С.Е.Р., 18 лет, не замужем, жительница села. Беременность 1, нежеланная. Из анамнеза известно, что в 17-18 недель беременности вводила нежеланная. Из анамнеза известно, что в 17-18 недель беременности вводила мыльный раствор в полость матки, после чего на вторые сутки отмечалось мыльный раствор в полость матки, после чего на вторые сутки отмечалось повышение температуры тела до 40°С, появились боли в животе, сухость во повышение температуры тела до 40°С, появились боли в животе, сухость во рту. рту.

Больная доставлена в ЦРБ, где произошел выкидыш. Проведено Больная доставлена в ЦРБ, где произошел выкидыш. Проведено инструментальное удаление плаценты, инфузионная, антибактериальная инструментальное удаление плаценты, инфузионная, антибактериальная терапия, получена консультация специалистов реанимационного терапия, получена консультация специалистов реанимационного консультативного центра, куда санитарной авиацией женщина доставлена в те консультативного центра, куда санитарной авиацией женщина доставлена в те же сутки. Через час предоперационной подготовки проведено оперативное же сутки. Через час предоперационной подготовки проведено оперативное вмешательство в объеме тотальной гистерэктомии. вмешательство в объеме тотальной гистерэктомии.

В первые сутки послеоперационного периода имели место 4 эпизода В первые сутки послеоперационного периода имели место 4 эпизода остановки сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия остановки сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия эффективны. эффективны.

При стабилизации гемодинамики больная была переведена в гнойно-При стабилизации гемодинамики больная была переведена в гнойно-септический центр с диагнозом: септический центр с диагнозом: Криминальный аборт в 17-18 недель, гнойный Криминальный аборт в 17-18 недель, гнойный панметрит, сепсис, септический шок, постреанимационная болезнь, панметрит, сепсис, септический шок, постреанимационная болезнь, ишемические некрозы кожи пальцев обеих стоп, передней поверхности ишемические некрозы кожи пальцев обеих стоп, передней поверхности голеней.голеней. Несмотря на полный объем лечения, состояние женщины Несмотря на полный объем лечения, состояние женщины прогрессивно ухудшалось. На 45 сутки наступил летальный исход вследствие прогрессивно ухудшалось. На 45 сутки наступил летальный исход вследствие сепсиса в стадии СПОН.сепсиса в стадии СПОН.

Экспертный анализ №1Экспертный анализ №1

Несмотря на правильность тактики Несмотря на правильность тактики ведения больной с сепсисом, ведения больной с сепсисом, своевременность госпитализации в своевременность госпитализации в высококвалифицированный стационар, высококвалифицированный стационар, адекватный объем лечения, летальный адекватный объем лечения, летальный исход был неизбежен в связи с поздним исход был неизбежен в связи с поздним обращением женщины за медицинской обращением женщины за медицинской помощью, когда уже развилось такое помощью, когда уже развилось такое грозное осложнение как грозное осложнение как септический септический шок.шок.

Гестоз как причина материнской Гестоз как причина материнской смертности (21%)смертности (21%)

Причины:Причины: Сочетанный гестоз (84,6%)Сочетанный гестоз (84,6%) Тяжелые формы гестозов (преэклампсия - 84,6%)Тяжелые формы гестозов (преэклампсия - 84,6%) Атипичные формы гестозов (преэклампсия + ОЖГ - 30,8%)Атипичные формы гестозов (преэклампсия + ОЖГ - 30,8%) ПОНРП (15,4%)ПОНРП (15,4%)

Типичные ошибки в женской консультации:Типичные ошибки в женской консультации: Позднее взятие на «Д» учет (61,5%) Позднее взятие на «Д» учет (61,5%)

Неполный объем обследования и недооценка тяжести гестоза (84,6%)Неполный объем обследования и недооценка тяжести гестоза (84,6%) Не госпитализированы в родильный дом (38,4%) Не госпитализированы в родильный дом (38,4%) Отказ от госпитализации (Отказ от госпитализации (15,415,4%)%)

Типичные ошибки при родоразрешении:Типичные ошибки при родоразрешении: Родоразрешение беременных высокой группы риска в ЦРБ (69,2%)Родоразрешение беременных высокой группы риска в ЦРБ (69,2%) Запоздалое родоразрешение (76,9%)Запоздалое родоразрешение (76,9%) Неадекватный метод родоразрешения (15,4%)Неадекватный метод родоразрешения (15,4%)

Клинический случай №2Клинический случай №2 Беременная Р.В.И., 42 года, жительница села, 3 предстоящие роды, 15 Беременная Р.В.И., 42 года, жительница села, 3 предстоящие роды, 15

абортов в анамнезе. В анамнезе – злокачественная форма абортов в анамнезе. В анамнезе – злокачественная форма гипертонической болезни, по поводу которой систематического гипертонической болезни, по поводу которой систематического лечения женщина не получала. лечения женщина не получала.

Беременная встала на «Д» учет по беременности в сроке 25 недель, Беременная встала на «Д» учет по беременности в сроке 25 недель, когда на приеме выявлено АД 160/120 мм рт.ст. Женщина когда на приеме выявлено АД 160/120 мм рт.ст. Женщина госпитализирована в ОПБ, однако проводимая в течение 1 недели госпитализирована в ОПБ, однако проводимая в течение 1 недели терапия эффекта не дала. У беременной развилась клиника терапия эффекта не дала. У беременной развилась клиника преэклампсии, по поводу которой было произведено оперативное преэклампсии, по поводу которой было произведено оперативное лечение в объеме кесарева сечения с последующей субтотальной лечение в объеме кесарева сечения с последующей субтотальной гистерэктомией ввиду истинного частичного приращения плаценты. гистерэктомией ввиду истинного частичного приращения плаценты.

В раннем послеоперационном периоде произошла остановка сердечной В раннем послеоперационном периоде произошла остановка сердечной деятельности, которая восстановилась на 5 минуте реанимационных деятельности, которая восстановилась на 5 минуте реанимационных мероприятий. мероприятий.

При стабилизации состояния родильница транспортирована в АРКЦ, При стабилизации состояния родильница транспортирована в АРКЦ, где проводилось лечение осложнений беременности. где проводилось лечение осложнений беременности.

При стабилизации функции жизненно важных органов женщина При стабилизации функции жизненно важных органов женщина направлена в неврологическое отделение городской больницы по направлена в неврологическое отделение городской больницы по месту жительства с диагнозом: Преэклампсия в 26 недель месту жительства с диагнозом: Преэклампсия в 26 недель беременности. Кесарево сечение. Субтотальная гистерэктомия. беременности. Кесарево сечение. Субтотальная гистерэктомия. Постреанимационная болезнь. Апалический синдром. Постреанимационная болезнь. Апалический синдром. Послеоперационный период 47 сутки. На 54 сутки Послеоперационный период 47 сутки. На 54 сутки послеоперационного периода произошла смерть родильницы.послеоперационного периода произошла смерть родильницы.

Экспертный анализ №2Экспертный анализ №2

В данном случае очевиден факт запоздалого В данном случае очевиден факт запоздалого оперативного вмешательства у беременной с оперативного вмешательства у беременной с тяжелым сочетанным гестозом. Результатом тяжелым сочетанным гестозом. Результатом данного упущения явилась тяжелая данного упущения явилась тяжелая преэклампсия, приведшая к развитию преэклампсия, приведшая к развитию постреанимационной болезни, апалическому постреанимационной болезни, апалическому синдрому в послеоперационном периоде и синдрому в послеоперационном периоде и прогрессированию СПОН в финале. прогрессированию СПОН в финале.

Клинический случай №3Клинический случай №3 Беременная С.М.С., 22 года, жительница села, высшее образование, работала, замужем. Беременная С.М.С., 22 года, жительница села, высшее образование, работала, замужем.

Беременность первая, желанная. Наблюдалась в женской консультации нерегулярно, с 24 недель Беременность первая, желанная. Наблюдалась в женской консультации нерегулярно, с 24 недель (по причине отдаленности поселка от города и отсутствия акушерки в участковой больнице). (по причине отдаленности поселка от города и отсутствия акушерки в участковой больнице).

Во второй половине беременности отмечались отеки, патологическая прибавка массы тела. Во второй половине беременности отмечались отеки, патологическая прибавка массы тела. Неоднократно давалось направление на лечение в ОПБ, от которого беременная отказывалась. Неоднократно давалось направление на лечение в ОПБ, от которого беременная отказывалась.

В 32 недели появились признаки угрозы прерывания беременности, по поводу чего в течение В 32 недели появились признаки угрозы прерывания беременности, по поводу чего в течение недели проводилось стационарное лечение. Вследствие неполного объема диагностических недели проводилось стационарное лечение. Вследствие неполного объема диагностических мероприятий не был выявлен гестоз, соответственно лечение было направлено только на мероприятий не был выявлен гестоз, соответственно лечение было направлено только на предотвращение прерывания беременности. предотвращение прерывания беременности.

В 34 недели врачом отмечается нарастание отеков на верхних и нижних конечностях, В 34 недели врачом отмечается нарастание отеков на верхних и нижних конечностях, патологическая прибавка массы тела. Назначено амбулаторное лечение. патологическая прибавка массы тела. Назначено амбулаторное лечение.

Через 2 недели при осмотре прибавка массы тела составила 3900 гр., наблюдаются выраженные Через 2 недели при осмотре прибавка массы тела составила 3900 гр., наблюдаются выраженные отеки голеней. В анализе мочи – белок 0,33 г/л. Поставлен диагноз: Прегестоз и дано направление отеки голеней. В анализе мочи – белок 0,33 г/л. Поставлен диагноз: Прегестоз и дано направление на госпитализацию в ОПБ. на госпитализацию в ОПБ.

Роженица поступила в родильный дом через неделю. При поступлении АД 160/100 мм рт.ст., Роженица поступила в родильный дом через неделю. При поступлении АД 160/100 мм рт.ст., родовая деятельность в течение 2 часов. Назначена гипотензивная терапия, составлен план на родовая деятельность в течение 2 часов. Назначена гипотензивная терапия, составлен план на консервативное ведение родов, с переходом на оперативное родоразрешение при утяжелении консервативное ведение родов, с переходом на оперативное родоразрешение при утяжелении гестоза. гестоза.

Беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения только через 5 часов от Беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения только через 5 часов от момента поступления, когда имелась клиника эклампсии (АД 160/120 мм рт.ст.). момента поступления, когда имелась клиника эклампсии (АД 160/120 мм рт.ст.).

После операции родильница экстубирована, вслед за чем последовала остановка сердечной После операции родильница экстубирована, вслед за чем последовала остановка сердечной деятельности, послужившая причиной развития постреанимационной болезни. деятельности, послужившая причиной развития постреанимационной болезни.

Родильница переведена в высококвалифицированный стационар, где, несмотря на полный объем Родильница переведена в высококвалифицированный стационар, где, несмотря на полный объем проводимой терапии, умерла на 43 сутки после родоразрешения от нарастающего отека головного проводимой терапии, умерла на 43 сутки после родоразрешения от нарастающего отека головного мозга с развитием дислокационного синдрома.мозга с развитием дислокационного синдрома.

Экспертный анализ №3Экспертный анализ №3

В данном случае длительное течение гестоза, выраженная В данном случае длительное течение гестоза, выраженная клиническая картина, а также изменения в анализе мочи клиническая картина, а также изменения в анализе мочи говорили о тяжелом течении гестоза, когда непременным говорили о тяжелом течении гестоза, когда непременным условием является экстренное родоразрешение.условием является экстренное родоразрешение.

В данном случае имела место недооценка тяжести гестоза на В данном случае имела место недооценка тяжести гестоза на всех этапах ведения беременной, что привело к запоздалому всех этапах ведения беременной, что привело к запоздалому родоразрешению. Неверные тактические действия родоразрешению. Неверные тактические действия анестезиолога (ранняя экстубация) усугубили состояние анестезиолога (ранняя экстубация) усугубили состояние родильницы. Тяжелое течение гестоза является показанием к родильницы. Тяжелое течение гестоза является показанием к продленной интубации в послеоперационном периоде. Данный продленной интубации в послеоперационном периоде. Данный клинический случай был отнесен к материнской смертности от клинический случай был отнесен к материнской смертности от гестозов, однако неправильные действия со стороны гестозов, однако неправильные действия со стороны анестезиолога значительно повлияли на течение анестезиолога значительно повлияли на течение послеоперационного периода и исход для родильницы.послеоперационного периода и исход для родильницы.

Кровотечения как причина поздней материнской

смертности (3,5%)

Предотвратимые случаи – 50%Предотвратимые случаи – 50%Условно предотвратимые – 5%Условно предотвратимые – 5%

Нет непредотвратимых Нет непредотвратимых случаев!!!случаев!!!

Клинический случай №4Клинический случай №4 Беременная К.Л.М., 23 года, жительница города, с высшим образованием, замужем. Беременная К.Л.М., 23 года, жительница города, с высшим образованием, замужем.

Беременность 1, желанная. Состояла на учете по беременности с 11 недель, регулярно Беременность 1, желанная. Состояла на учете по беременности с 11 недель, регулярно посещала врача женской консультации. Во время беременности имела место анемия, посещала врача женской консультации. Во время беременности имела место анемия, по поводу чего дважды проводилось стационарное лечение. по поводу чего дважды проводилось стационарное лечение.

Беременная поступила в 38 недель в родильный дом на дородовую госпитализацию. Беременная поступила в 38 недель в родильный дом на дородовую госпитализацию. DSDS при поступлении: Беременность 38-39 недель. Крупный плод. Резус-отрицательная при поступлении: Беременность 38-39 недель. Крупный плод. Резус-отрицательная кровь. Эрозия шейки матки. Кольпит. Размеры таза 24-26-29-20 см. Составлен план на кровь. Эрозия шейки матки. Кольпит. Размеры таза 24-26-29-20 см. Составлен план на консервативное ведение родов с клинической оценкой таза в родах. консервативное ведение родов с клинической оценкой таза в родах.

Через неделю произошло дородовое излитие околоплодных вод, через час после чего Через неделю произошло дородовое излитие околоплодных вод, через час после чего развилась родовая деятельность. План ведения родов – прежний, с решением вопроса развилась родовая деятельность. План ведения родов – прежний, с решением вопроса об использовании стимулирующих препаратов. Далее записей по их применению не об использовании стимулирующих препаратов. Далее записей по их применению не было. было.

Продолжительность родов составила 9 часов. Родилась доношенная девочка массой Продолжительность родов составила 9 часов. Родилась доношенная девочка массой 4250 гр. Сразу после выделения плаценты отмечается гипотония матки, кровянистые 4250 гр. Сразу после выделения плаценты отмечается гипотония матки, кровянистые выделения из половых путей ≈ 250 мл. Наружно-внутренний массаж матки без выделения из половых путей ≈ 250 мл. Наружно-внутренний массаж матки без эффекта. Кровопотеря 750 мл и продолжается. эффекта. Кровопотеря 750 мл и продолжается.

При дополнительной ревизии обнаружено размозжение тканей нижнего сегмента по При дополнительной ревизии обнаружено размозжение тканей нижнего сегмента по задней стенке. Кровопотеря 1500 мл. задней стенке. Кровопотеря 1500 мл.

Родильница срочно переведена в операционную. Проведена экстирпация матки без Родильница срочно переведена в операционную. Проведена экстирпация матки без придатков. Общая кровопотеря 2000 мл. придатков. Общая кровопотеря 2000 мл.

В послеоперационном периоде произошла остановка дыхания и сердечной В послеоперационном периоде произошла остановка дыхания и сердечной деятельности, которые были восстановлены в течение 4,5 минут. В дальнейшем деятельности, которые были восстановлены в течение 4,5 минут. В дальнейшем развилась постреанимационная болезнь, сепсис, септикопиемическая форма развилась постреанимационная болезнь, сепсис, септикопиемическая форма (крупозная пневмония, пиелонефрит, гнойный цистит), сердечная недостаточность, (крупозная пневмония, пиелонефрит, гнойный цистит), сердечная недостаточность, отек легких, головного мозга, что в совокупности привело к летальному исходу на 60 отек легких, головного мозга, что в совокупности привело к летальному исходу на 60 сутки.сутки.

Экспертный анализ №4Экспертный анализ №4

Данный клинический случай является примером Данный клинический случай является примером разрыва матки вследствие клинически узкого таза и разрыва матки вследствие клинически узкого таза и бесконтрольного применения утеротоников. Анемия, бесконтрольного применения утеротоников. Анемия, большой объем кровопотери до операции, большой объем кровопотери до операции, неадекватная инфузионная терапия привели к неадекватная инфузионная терапия привели к остановке сердечной деятельности в остановке сердечной деятельности в послеоперационном периоде, следствием чего стали послеоперационном периоде, следствием чего стали тяжелые гипоксические изменения в головном мозге. тяжелые гипоксические изменения в головном мозге. Ручное обследование полости матки, дополнительная Ручное обследование полости матки, дополнительная ревизия нижнего сегмента и оперативное ревизия нижнего сегмента и оперативное вмешательство способствовали развитию вмешательство способствовали развитию септических осложнений. Непосредственной септических осложнений. Непосредственной причиной смерти явилось кровоизлияние в области причиной смерти явилось кровоизлияние в области ствола головного мозга. ствола головного мозга.

Экстрагенитальная патология как Экстрагенитальная патология как причина материнской смертности причина материнской смертности

(45%)(45%) Вынашивание противопоказано (100%)Вынашивание противопоказано (100%) Отсутствие диспансерного наблюдения (58,3%)Отсутствие диспансерного наблюдения (58,3%) Онкопатология, выявленная во время беременности Онкопатология, выявленная во время беременности

(41,7%)(41,7%) Декомпенсированное течение ЭГЗ (50,0%), в т.ч. Декомпенсированное течение ЭГЗ (50,0%), в т.ч.

инвалидность по ЭГЗ (16,7%)инвалидность по ЭГЗ (16,7%)

Непредотвратимые потери – 50%Непредотвратимые потери – 50%

НОЗОЛОГИЯНОЗОЛОГИЯ

ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ: НЯК – 1 (4,2%)НЯК – 1 (4,2%) Перфоративный гангренозный аппендицит – 1 (4,2%)Перфоративный гангренозный аппендицит – 1 (4,2%) Туберкулез легких – 4 (16,7%)Туберкулез легких – 4 (16,7%) Хронический пиелонефрит, уросепсис – 2 (8,3%)Хронический пиелонефрит, уросепсис – 2 (8,3%) Эпилепсия – 3 (12,5%)Эпилепсия – 3 (12,5%) Цереброваскулярная болезнь, ОНМК, отек головного мозга Цереброваскулярная болезнь, ОНМК, отек головного мозга

- 1 (4,2%)- 1 (4,2%) ВИЧ – 1 (4,2%)ВИЧ – 1 (4,2%)

ОНКОПАТОЛОГИЯ: Рак Крукенберга - 3 (12,5%)Рак Крукенберга - 3 (12,5%) Центральный рак легкого – 1 (4,2%)Центральный рак легкого – 1 (4,2%) Рак шейки матки – 3 (12,5%)Рак шейки матки – 3 (12,5%) Хорионкарцинома – 1 (4,2%)Хорионкарцинома – 1 (4,2%) Апластическая анемия – 1 (4,2%)Апластическая анемия – 1 (4,2%) Лимфоретикулосаркома – 1 (4,2%)Лимфоретикулосаркома – 1 (4,2%) Саркома бедра – 1 (4,2%)Саркома бедра – 1 (4,2%)

Вероятные причины Вероятные причины (клинические аспекты)(клинические аспекты)

Увеличение доли женщин позднего Увеличение доли женщин позднего репродуктивного возраста (мотивация – репродуктивного возраста (мотивация – материнский капитал, карьерный рост)материнский капитал, карьерный рост)

Увеличение числа женщин с экстрагенитальной Увеличение числа женщин с экстрагенитальной патологиейпатологией

Недостаток специалистов акушеров-гинекологов Недостаток специалистов акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов в районах и анестезиологов-реаниматологов в районах краякрая

Недостаток акушерок на ФАПахНедостаток акушерок на ФАПах Недостаточная квалификация врачей акушеров-Недостаточная квалификация врачей акушеров-

гинекологов и анестезиологов-реаниматологов гинекологов и анестезиологов-реаниматологов

Вероятные причины Вероятные причины (организационные аспекты)(организационные аспекты)

Увеличение территории Красноярского края в Увеличение территории Красноярского края в связи с присоединением ТАО и ЭАОсвязи с присоединением ТАО и ЭАО

Отдаленность районов и невозможность быстрой Отдаленность районов и невозможность быстрой транспортировки беременных в стационар 2 – 3 транспортировки беременных в стационар 2 – 3 уровня уровня

Отсутствие перинатального центра на Отсутствие перинатального центра на территории Красноярского краятерритории Красноярского края

Расчет на долгосрочную перспективуРасчет на долгосрочную перспективу

Приоритетные направления

Благодарю за Благодарю за внимание!внимание!