Лечение рецидивов,

рефрактерных и атипичных форм

волосатоклеточного лейкоза

Л.С.Аль-Ради

ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ

Нижний Новгород

май 2016

Основное достижение в терапии ВКЛ

к настоящему времени:

общая выживаемость больных типичным ВКЛ

равна общей выживаемости населения в

популяции

(Else M. et al.,2005; Else M. et al.,2009; Dearden C. et al.,2011)

Более 50% больных ВКЛ живут в

1-й ремиссии заболевания > 10 лет

• Прогнозирование рецидива

• Диагностика рецидива

• Лечение рецидива

Прогнозирование рецидива

• Степень градации минимальной остаточной

болезни: <1%, 1-5%, >5% «ворсинчатых клеток» (Mhawech-Faucegla L. et al.,2006)

• Уровень цитопении до начала терапии:

Нв < 100 г/л; тромбоциты < 100тыс в мкл. (Else M. et al.,2009)

• Возраст: старше или моложе 45 лет в дебюте заболевания.

(собственные данные 2008, 2012)

Рецидивы ВКЛ после ХТ кладрибином (данные ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, 2015)

1 курс ХТ кладрибином (n = 227 больных ВКЛ):

• Рецидивы: у 64 больных (26%).

• Средняя продолжительность ремиссии после 1 курса кладрибина составила 5-7 лет (мин 1,5 – мах 21 год).

• Количество рецидивов увеличивается с удлинением срока наблюдения.

• Рецидив возникает чаще у больных молодого возраста:

- у больных с рецидивом медиана возраста дебюта ВКЛ – 42 года;

- 52% больных с рецидивом – молодого возраста (<45 лет в дебюте ВКЛ);

- 75% ранних рецидивов – у больных молодого возраста (< 45 лет в дебюте ВКЛ).

Общая и безрецидивная выживаемость ВКЛ при терапии

кладрибином, в зависимости от возраста. (данные ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, 2012)

Безрецидивная выживаемость

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150 200 250

ВКЛ молодого возраста (<=45 лет)

ВКЛ старшего возраста (>45 лет)

p<0.001

общая

выживаемость

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150 200 250 300 350 400

%

ВКЛ < 45 лет

ВКЛ >45 лет

Диагностика рецидива ВКЛ

• На что ориентироваться? • Возврат лимфоцитоза и/или цитопении, и/или

спленомегалии.

• Исключать другие возможные причины (вирусная инфекция; гепатиты; В-12 деф анемия и т.д.).

• Как доказывать? • Выявить клон В-лф с маркерами ВКЛ (кровь, к/м)

• Когда лечить?

• Как лечить?

Лечение рецидива ВКЛ:

стратегия лечения рецидива ВКЛ

зависит от применявшейся ранее терапии и от срока развития рецидива.

• Рецидив после Иф: провести курс ХТ аналогом пурина (кладрибин).

• Рецидив после кладрибина:

• Поздний рецидив (> 5 лет ремиссии):

– повторно кладрибин.

• Ранний рецидив (< 5 лет ремиссии): – Кладрибин + ритуксимаб

или:

– Пентостатин

или:

– анти-CD22 (BL22) исследовательские протоколы

– Бендамустин+ ритуксимаб

Pитуксимаб при ВКЛ

• Экспрессия CD20 при ВКЛ в 5 раз выше, чем при ХЛЛ.

• Ритуксимаб может приводить к эрадикации

минимальной остаточной болезни. (Ravandi F. et al., 2006; Cervetti G. et al., 2008; Jones G. et al., 2012)

• Ритуксимаб эффективен в лечении рецидива или рефрактерного ВКЛ при сочетании с аналогом пурина, но не как монотерапия.

(Laura F. et al., 2001; Thomas D. et al., 2003; Kreitman R. et al.,2003;

Ravandi F. et al.,2011 и другие)

Лечение рецидива ВКЛ Пациенты

(n)

Ремиссия

n (%)

2ой

Рецидив

n (%)

Спленэктомия 4 0 -

α-Интерферон 4 2 (50%) 0

2-CdA

(кладрибин)

Без Ритуксимаба

(n=16)

Ранний 1ый

рецидив

8 8 (100%) 7 (88%)

8

(50%) Поздний 1ый

рецидив

8 8 (100%) 1 (12%)

С последующим

Ритуксимабом

(n=14)

Ранний 1ый

рецидив

12 12 (100%)

0 Поздний 1ый

рецидив

2 2 (100%)

Лечение рецидива ВКЛ (данные ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, 2012г)

Добавление ритуксимаба к ХТ кладрибином

снижает вероятность развития

повторного рецидива ВКЛ

(данные ФГБУ ГНЦ МЗ РФ, 2012г)

Рецидив

ВКЛ

n Кладрибин

+ / -

Ритуксимаб

Повт.

рецидив

n (%)

Ранний

рецидив

8

без R

(n=16)

7 (88 %)

Поздний

рецидив 8

1 (12 %)

Ранний

рецидив

12

+ R

(n=14)

0

Поздний

рецидив

2

0

Безрецидивная выживаемость

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 20 40 60 80 100 120

2-CdA+R

2-CdA

p<0.05

медиана 32 мес

Полные и частичные ремиссии в 1 – 6 линии терапии у пациентов

после лечения пентостатином или кладрибином. 233 пациента, медиана наблюдения 16 лет

Else M. et al., British Journal of Haematology Volume 145, Issue 6, pages 733-740, 29 MAR 2009

+ R

Мнения экспертов:

• Британская ассциация гематологов: добавлять ритуксимаб к аналогу пурина у всех пациентов с рецидивом ВКЛ.

• Французская ассоциация гематологов: в зависимости от того, ранний или поздний рецидив ВКЛ (> 5 лет ремиссии).

• Американская и Европейская ассоциации гематологов: + клинические исследования.

Бендамустин в рецидиве ВКЛ (Kreitman R. et al., 2011)

• 12 больных в рецидиве ВКЛ:

в анамнезе 1-6 курсов аналогов пурина (медиана 3 курса),

у 8 ранее применяли ритуксимаб.

• 6 пациентов - 6 курсов B-R (90мг)

• 6 пациентов - 6 курсов B-R (70мг).

• Результаты: по 3 больных в каждой группе достигли полной

ремиссии, в т.ч. 3 в 1й группе и 2 во второй группе – без

признаков минимальной остаточной болезни в костном

мозге (по данным проточной цитометрии).

• Токсичность: миелотоксичность 3-4 ст.

Резистентный ВКЛ

Резистентный ВКЛ

NB! Речь идет только о типичной форме ВКЛ. Вариантная форма ВКЛ рассматривается отдельно.

• Вторичная резистентность (после длительного периода применения интерферона, после повторного применения аналога пурина).

• Первичная резистентность.

Возможная терапия: • аналог пурина + ритуксимаб (апробирован)

• бендамустин + ритуксимаб (исследуется)

• ингибитор мутации BRAF – вемурафениб (апробирован)

В клетках есть системы, обеспечивающие поддержку и

передачу внеклеточного сигнала к ядру клетки

• МАРК-киназный каскад

• Одна из ключевых систем - митоген-

активируемый протеин-киназный

модуль (MAPK).

• MAPK состоит из протеин-киназ

Ras, Raf, Mek, Еrk, фосфорилирующих

одна другую.

• Erk проникает в ядро, фосфорилирует

компоненты генного регуляторного

комплекса, влияя на самые различные

процессы в клетке (активность белков,

экспрессия генов, …).

МАРК-киназный каскад

RAS-RAF-MEK-ERK

• МАРК-каскад задействован в большом количестве

процессов в клетке (клеточный цикл, дифференцировка,

пролиферация, трансформация).

• Мутации киназ МАРК-каскада с большой частотой

встречаются при опухолях человека.

• Активация каскада RAS-RAF-MEK-ERK была

обнаружена при ВКЛ (Am J Pathol, 2007).

• Значимым компонентом RAS–RAF–MEK–ERK

сигнального пути является RAF-киназа.

RAF-киназа – семейство из трех протеин-киназ,

открытых в 1980е : A-RAF(1986г.), B-RAF (1988г.), C-RAF (1985г.)

Почему внимание привлекла ВRAF-киназа?

• По степени активности BRAF > CRAF > ARAF.

• Мутации BRAF часто выявляются при различных опухолях человека - меланома, рак щитовидной железы, опухоли кишечника и др. Мутации ARAF и CRAF обнаруживаются редко. (Nature, 2002)

• Почти 90% мутаций BRAF приходится на точечную соматическую мутацию V600E - BRAFV600E (известно > 65 мутаций BRAF).

Активация BRAF-киназы

в результате фосфорилирования RAF-киназа переходит в открытую конформацию и, в свою очередь, приобретает способность фосфорилировать последующий субстрат (Khazak et al., 2007).

Исследование мутации BRAF V600E при ВКЛ

BRAF Mutations in Hairy-Cell Leukemia (E.Tiacci, V.Trifonov, G. Schiavoni et al., N Engl J Med 2011;364:2305-15)

Что сделано: полноэкзомное секвенирование геномной ДНК, выделенной из лейкозных и нормальных клеток пациента ВКЛ.

Что обнаружено: 5 одиночных мутаций, приводящих аминокислотной замене в составе кодируемого белка.

Одна из них - мутация BRAF V600E.

Как проверено:

- Мутация BRAF V600E (+) у еще 47 больных ВКЛ

- Мутация BRAF V600E (-) у 195 больных другими В-ЛПЗ

(ХЛЛ, лимфома маргинальной зоны, в-ВКЛ).

Подтверждено последующими исследованиями (Boyd et.al.,2011;

Blombery et al.,2011; Arcaini et.al.,2012; Tiacci et al., 2012; Lennerrz et al., 2011)

Основные выводы исследований мутации

BRAF V600E

• Мутация BRAF V600E выявляется во всех случаях ВКЛ (при количестве лейкозных клеток выше порогового).

• Мутация BRAF V600E не выявляется при ХЛЛ и

ЛМЗС.

• Мутация BRAF V600E не выявляется при вариантной

форме ВКЛ.

• Встречаются крайне редкие случаи BRAFV600E-

негативного ВКЛ.

• Мутация BRAF может быть мишенью терапии ВКЛ

Мутация BRAF – мишень для терапии

резистентного ВКЛ

• Разработан препарат Вемурафениб – селективный

ингибитор мутантного варианта BRAF V600E.

• Препарат зарегистрирован для применения при

метастатической меланоме с мутацией BRAF V600E.

• Препарат для перорального приема

• Для лечения резистентного ВКЛ может применяться в

минимальной дозе 240мг х 2 р/сут, после достижения

ремиссии (1-2 мес терапии) – наблюдение.

0

2

4

6

8

окт.1

1

ноя.11

дек.11

янв.12

фев.1

2

мар.12

апр.12

май.12

июн.1

2

июл.1

2

авг.12

сен.12

окт.1

2

ноя.12

дек.12

Резистентный ВКЛ, лечение ингибитором BRAF.

(ФГБУ ГНЦ, Москва, 2012г)

0

50

100

150

200

250

окт.1

1

ноя.11

дек.11

янв.12

фев.1

2

мар.12

апр.12

май.12

июн.1

2

июл.1

2

авг.12

сен.12

окт.1

2

ноя.12

дек.12

20

40

60

80

100

120

140

окт.1

1

ноя.11

дек.11

янв.12

фев.1

2

мар.12

апр.12

май.12

июн.1

2

июл.1

2

авг.12

сен.12

окт.1

2

ноя.12

дек.12

лейкоциты

нейтрофилы

(х109/л)

Hb (г/л)

тромбоциты

(х109/л)

реаферон кладрибин вемурафениб

спленэктомия

Атипичный ВКЛ

Российская популяция больных ВКЛ (данные ФГБУ ГНЦ МЗ РФ , 1995-2013)

(по результатам терапии кладрибином 335 больных ВКЛ)

• Пол: м : ж = 2,2 (мужчины – 229 / женщины – 106)

• Возраст: 25 – 81 лет (медиана 49 лет)

NB! 30% больных в дебюте ВКЛ моложе 45 лет

• ВКЛ с лейкопенией –78% больных

(медиана возраста 50 лет, м : ж = 2,4)

• ВКЛ без лейкопении – 22% больных

(медиана возраста 47 лет, м : ж = 1,8)

Клинический случай • Пациент: женщина, 29 лет

• Анамнез: с 2013 года эпизодически «тянущие» боли внизу живота.

• Осмотр (01.2014г гинеколог): объемное образование в малом тазу ~ 7 см.

• КТ малого таза: опухолевое образование крестца с прорастанием в малый таз мягкотканной опухоли Ø до 7-8см.

• Гемограмма: Нв-123 г/л, тромбоциты 190 тыс, лейкоциты 6,5 тыс, лейкоцитарная формула в норме.

• Селезенка: 103 х 25 мм.

• Лимфоузлы: не увеличены.

• Игольная биопсия образования: лимфоидная опухоль CD20+.

Диагноз: ДВККЛ

Лечение: 2 курса R-CHOP

без эффекта

Пациентка Б., 29 лет. КТ костей таза

Таз. Горизонтальная проекция. Таз. Вертикальная проекция

Пациентка Б., 29 лет. Диагноз: очаговое поражение крестца с

мягкотканным компонентом в малом тазу.

Возможные версии диагноза:

Лимфома? Плазмоцитома? Негематологическая опухоль?

Дополнительные исследования:

• Клинический анализ крови: норма

• Размеры селезенки: норма

• Лимфаденопатия: нет

• Миелограмма: норма.

• Проточная цитометрия, молекулярное иследование аспирата

костного мозга – норма.

План диагностики:

Повторная биопсия с морфологическим, цитохимическим,

иммунофенотипическим, молекулярным исследованиями

Пациентка Б. Повторная биопсия опухоли крестца

• Проточная цитометрия: клон В-лф CD19+CD5-CD20+(high) CD23-LAIR-1+ CD25+ CD11с+ CD103+

• Мутация BRAFV600E +

Морфология клеток биоптата Реакция на TRAP

Пациентка Б., 29 лет.

Диагноз: волосатоклеточный лейкоз с

изолированным поражением крестца,

прорастанием опухоли в малый таз.

Пациентка Б., 29 лет.

Диагноз: ДВККЛ, очаговое поражение крестца с мягкотканным компонентом в малом тазу.

Специфическое поражение костей при ВКЛ

• Поражение костей при ВКЛ – 0-13% (Quesada J.1983, Arkel Y. 1984., Lembersky B. 1988., Herold C. 1988.)

Обзор: Treatment options in skeletal localizations of hairy cell leukemia: a systematic review on the role of radiation therapy. Filippi A. 2007

• Локализация поражения:

– Осевой скелет (позвоночник, таз)

– Проксимальные отделы трубчатых костей

• Рентгенологическая картина:

– Очаги лизиса

– Единичный очаг или множественные очаги

• Наблюдение ГНЦ (2011г): м, 37 лет, типичная клинико-лабораторная

картина ВКЛ + очаги лизиса в крестце + мягкотканный компонент.

• Изолированное поражение костей (без клиники ВКЛ):

единичные случаи (Rosen D. 2008, Osman H. 2013)

Диагностика ВКЛ

при нетипичной локализации поражения

• Гистология и цитология биоптата из очага поражения:

- исключение инфекционного и воспалительного генеза изменений (туберкулез, асептический некроз)

- исключение метастаза опухоли

- исключение другого гемобластоза (плазмоцитома, миелоидная опухоль, ..)

• Иммуногистохимия и иммунофенотип биоптата

• Молекулярная диагностика (выявление мутации BRAFV600E).

• Врач (клиницист, патолог, рентгенолог..) должен быть готов к нетипичной картине процесса.

Специфическое поражение нелимфоидных органов при ВКЛ хорошо поддается терапии, не ухудшает прогноз.

Пациентка Б., 29 лет. ВКЛ с поражением крестца

Возможные варианты лечения ВКЛ с поражением костей:

• Лучевая терапия 20 – 30 Гр

• Резекция кости

• Лечение поражения костей при ВКЛ в настоящее время:

системная терапия ВКЛ (интерферон-альфа, кладрибин)

Проведенное лечение:

Кладрибин – 1 курс ХТ в дозе 0,14 мг/кг/сут № 5 п/к

Ритуксимаб 375мг/кв.м в/в ежемесячно № 6

исторический подход

Пациентка Б. ВКЛ с поражением крестца.

КТ таза через 6 мес после курса кладрибин+ритуксимаб

• Полная редукция

мягкотканного очага

в полости малого

таза

• Начальные

процессы

«склерозирования»

костного дефекта

крестца

Алгоритм лечения рецидива

волосатоклеточного лейкоза

Клинические рекомендации на сайтах ФЭМБ www.femb.ru, НГО www.npngo.ru,

Общества онкогематологов www.lymphoma.ru

Наблюдение в ремиссии

РЕЦИДИВ

Ранний (≤ 4-5лет) Поздний (> 5 лет)

ИФ- + кладрибин ИФ- + кладрибин + R

Резистентный

или

Вемурафениб

Fl+R

Bend+R

клин.иссл.

аллоТКМ