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COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR
(CIV)
Dra. G-Cuenllas Álvarez Pediatría, Unidad de Cardiología infantil
Hospital Clínico Universitario de Salamanca Octubre 2014
DEFINICIÓN • Orificio en el tabique interventricular (en cualquier punto
del mismo).
• Puede ser unico o multiple, con tamano y forma variable, aislado o asociado a CC complejas.
EPIDEMIOLOGÍA • Es la CC ma s frecuente (excluyendo v. ao rtica bicuspide).
• Aislada corresponde con el 20% de todas las CC.
ANATOMÍA
o Perimembranosas, subaórticas (membranosas, infracristales o cono-ventriculares).
o Musculares (o del septo trabeculado).
o Infundibulares (supracristales, conales, subpulmonares o subarteriales doblemente relacionadas).
o Del septo de entrada (posteriores)
Se clasifican en función de su localización en el tabique:
CIV LOCALIZACIÓN IMPORTANCIA FOTO
PERIMEMBRANOSA
Subaórtica, confluyendo con septo membranoso, bordeada por válvula AV. Haz de His por borde inferior
Más frecuente (75-80%). IAo. Defecto Gerbode. Aneurisma del septo mb.
MUSCULAR
Septo trabecular: apicales, medias, anteriores y posteriores. Rodeadas completamente de músculo.
5-20% Si pequeñas cierran solas.
INFUNDIBULAR
Subpulmonar, bajo la valvula semilunar, en el septo conal o de salida.
5-7% Defecto doblemente relacionado. IAo
POSTERIOR o de ENTRADA
Inferior y posterior a las válvulas AV. Haz de His por borde superior.
5-8% No se cierran. Defecto tipo canal AV.
LESIONES ASOCIADAS
• Generalmente es una lesión aislada, pero puede formar parte de cardiopatías complejas: T. Fallot, TGA, Atresia Tricúspide...
• Puede estar asociada a lesiones obstructivas izquierdas (E. SubAo, Co. Ao 2%, Ao. Bicúspide 2%), EP 6%, I.Ao 4%, CIA, 3%, DAP 2%...
FISIOPATOLOGÍA Depende del tamaño del defecto y de la dirección del shunt: relación de resistencias entre la
circulación sistémica y pulmonar (las resistencias vasculares pulmonares descienden durante el 1er mes de vida).
CIV con shunt ID significativo hiperaflujo pulmonar aumento del retorno venoso sobrecarga de volumen dilatación de cavidades izq clínica de ICC HTP inversión del shunt a DI cianosis Eisenmenger
85%
85%
CLÍNICA • Tamaño CIV: se expresa en relación con el anillo Ao:
o Pequeño: < 1/3 del anillo o Mediano: 1/3 a 2/3 o Grande > 2/3
• CIV PEQUEÑA: asintomáticos, soplo.
• CIV MODERADA / GRANDE: ICC, soplo
o Síntomas desde las primeras semanas de vida (antes en RNPT) o taquipnea con aumento de trabajo respiratorio o sudoracion excesiva debida al tono simpatico aumentado o fatiga con la alimentacion o Compromiso de la ingesta calorica o Mayor gasto metabolico o Escasa ganancia ponderal o Infecciones respiratorias
CLÍNICA • CIV pequeña (restrictiva): asintomáticos, soplo
o Pequeño shunt I-D o No sobrecarga volumen de VI o No HTP
• CIV moderada:
o Pequeño - moderado shunt I-D o Leve - moderada sobrecarga volumen VI o No HTP
• CIV grande (no restrictiva):
o Moderado - importante shunt I-D o Sobrecarga volumen VI o HTP (Eisenmenger)
• Riesgo de endocarditis infecciosa HTP
CLÍNICA: soplo sistólico
1R 2R
1R
SÍSTOLE DIASTOLE
SS
M
Llenado Mitral
Mesocardio
o Soplo sistólico, intenso, en BEI, con frémito. o Cuanto mayor diferencia de presión interventricular, más fuerte se
ausculta (VI a alta presión, sistémica VD de baja presión, pulmonar). o En CIV mediana-grande se auscultará además soplo diastólico de
llenado mitral y desdoblamiento el 2R por sobrecarga de volumen.
DX: ECG
• CIV pequeña: ECG normal.
• CIV moderada: crecimiento de cavidades izq ± crecimiento VD.
• CIV grande: patron tipico de crecimiento biventricular.
• Con el desarrollo de hipertension pulmonar evoluciona a hipertrofia VD dominante.
DX: RX TÓRAX • CIV pequeña: corazon de taman o normal y vascularizacion pulmonar normal.
• CIV moderada-grande: cardiomegalia a expensas de cavidades izq y de VD.
Hiperaflujo pulmonar con congestón y tronco pulmonar, dilatado.
DX: ECOCARDIOGRAFÍA • Número, localización y tamaño de CIVs.
• Tamaño de cavidades: diametro AI y VI proporciona informacion indirecta
del volumen del cortocircuito (sobrecarga de volumen).
• Magnitud y caracteri sticas del cortocircuito y las repercusiones funcionales del mismo .
• Función ventricular.
• Estimación presión sistólica de VD: determinación HTP.
• Lesiones asociadas: anomalias de las VAV, prolapso de V. Ao y/o I. Ao, obstrucción tractos de salida, cortocircuitos a otros niveles, CoAo…
DX: CATETERISMO • Cuantificación del shunt: Qp/Qs.
• Evaluación de presiones pulmonares y RVP en pacientes con sospecha de HTP.
• Anatomía de CIV especialmente si se contempla cierre con dispositivo.
• Determinar el tamano, el numero y la localizacion de los defectos • Excluir lesiones asociadas
TRATAMIENTO • Las CIVs pequeñas tienen alta tasa de cierre espontáneo y no suelen
tener repercusión clínica ni hemodinámica. • Las CIVs moderadas o grandes dan repercusión hemodinámica, ICC y
riesgo de HTP antes del 1er año de vida (primeros 6 meses).
TRATAMIENTO CONSERVADOR: o Conducta expectante en CIVs pequeñas sin repercusión cierre
espontáneo (30-35%, excepto las de entrada e infundibulares).
TRATAMIENTO MÉDICO: de la ICC o Diuréticos: furosemida alivio de congestión venosa y pulmonar. o IECAs: captopril disminuye postcarga. o La combinación diurético + IECA además evita la estimulación del
SRAA y SNS. o Alimentación con dieta hipercalórica. o Profilaxis endocarditis infecciosa (1-15%).
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
• IAo evitar progresión
• Cierre de CIV con parche: “tto corrector” o Mortalidad < 3% o Con CEC o En CIV únicas. o Preferiblemente antes del primer año de vida
• Banding de AP o RRPP: “tto paliativo” o Objetivo: evital hiperaflujo pulmonar e HTP secundaria, favorecer el flujo sistémico. o En casos de CIVs múltiples, a la espera de cierre espontáneo y de corrección total. o En casos de mala tolerancia clínica como paso intermedio hacia la corrección total. o Se realizará en cualquier momento, en función de la situación clínica. o cabalgamiento de va lvulas auri culo-ventriculares o muy bajo peso o enfermedad sistémica grave de pronostico incierto
• No cirugía reparadora: en caso de HTP fija o Eisenmenger única
opción el Tx cardiopulmonar
BANDING AP CIERRE DE CIV CON PARCHE
PRONÓSTICO
• supervivencia a largo plazo del 87% a 25 anos. • bloqueo AV en el 2-5% de los pacientes, puede ser transitorio;
< 2% requiere MCP definitivo.