Кафедра терапии ИПО

Тема: Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертонии

Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертонии.

Лекция № 9 для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по специальности

040122 «Терапия»

д.м.н., проф. Гринштейн Ю.И.

Красноярск 2014

Разновидность лекции: академическая

Время: 2 часа

Цели и задачи обучения:

- ознакомить курсантов с современными представлениями о

диагностике, дифференциальной диагностике,

стратификации риска, подходах к терапии артериальной

гипертонии (в соответствие с новейшими отечественными и

зарубежными рекомендациями).

План лекции1. Актуальность темы.

2. Современное определение артериальной

гипертонии (АГ).

3. Классификация АГ, стратификация риска.

4. Современные подходы к терапии АГ.

5. Вторичные гипертонии.

6. Выводы.

Актуальность темы

• Артериальная гипертония (АГ), включающая в себя как эссенциальную гипертонию (или гипертоническую болезнь), так и симптоматические гипертонии, остается серьезной медико-социальной проблемой современной кардиологии. Повышенный уровень АД является независимым фактором риска развития сердечно–сосудистых заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), хронической сердечной недостаточности (ХСН), инсульта и их неблагоприятных исходов.

Некоторые эпидемиологические

данные

• Распространенность АГ среди населения -39,5%

• Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9%

• Принимают антигипертензивныепрепараты (АГП) 59,4% больных АГ

• Из них эффективно лечится 21,5% пациентов

(Шальнова С.А. и соавт., 2006.)

Пороговые уровни постановки

диагноза АГ

Способ

измерения АД

Систолическое

АД

Диастолическое

АД

Офисное

(клиническое) АД

140 90

Домашнее АД 135 85

СМАД

- среднесуточное

- дневное

- ночное

130

135

120

80

85

70

• для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев;

• при выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводятся через несколько дней.

Характеристика степени тяжести АГ

Категория Систол. АД Диастол. АД

Оптимальное < 120 < 80

Нормальное < 130 < 85

Высокое

нормальное

130 – 139 85 – 89

Артериальная

гипертензия

АГ 1 степени 140 – 159 90 – 99

АГ 2 степени 160 – 179 100 – 109

АГ 3 степени > 180 > 110

Изолированная

систолическая

гипертония> 140 < 90

Критерии стратификации риска

• величина пульсового АД (у пожилых) • возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет) • курение• дислипидемия:

ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) илиХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) илиХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин илиТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

• глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) • НТГ (нарушенная толерантность к глюкозе)• семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у

женщин < 65 лет) • Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см для мужчин и > 88

см для женщин) при отсутствии МС

Факторы риска

-Перестали делить на основные и дополнительные ФР-Включены АДсист. и АДдиаст, пульсов. АД-ОХС>5,0 ммоль/л, ХСЛПНП>3,0; ХСЛПВП<1,0 для М и <1,2 для Ж-Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л-Убрали СРБ, фибриноген, физич. активность (редко учитываются на практике)

Гипертрофия левого желудочка

• ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс;

• ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и > 110 г/м2 для женщин

(Субклиническое) поражение органов-мишеней (ГБ II стадии)

• Сосуды

• УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов

• скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с

• лодыжечно/плечевой индекс < 0,9

(Субклиническое) поражение органов-мишеней (ГБ II стадии)

• Почки

• небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133 мкмоль/л (1.3-1.5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1.2-1.4 мг/дл) для женщин

• низкая СКФ <60 мл/мин/1.73м2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)

• МАУ 30-300 мг/сут;

• отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

(Субклиническое) поражение органов-мишеней (ГБ II стадии)

Расчетное определение клиренса

креатинина

(по формуле Cockroft-Gault)

[140 – возраст (годы)] х масса (кг) х 1,23

креатинин сыворотки (мкмоль/л)

для женщин результат умножить на 0,85

КК =

Поражение органов-мишеней

-Добавили скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/сек-Лодыжечно-плечевой индекс АД <0,9-Добавили расчетную СКФ (по формуле MDRD) или клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта <60 мл/мин

(Суб-клиническое)

• Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)• Ишемический инсульт• Геморрагический инсульт• Транзиторная ишемическая атака (ТИА)• Заболевание сердца• Инфаркт миокарда• Стенокардия• Коронарная реваскуляризация• ХСН

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния

(ГБ III стадии)

• Заболевание почек

• Диабетическая нефропатия

• Почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (> 1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин

• Заболевание периферических артерий

• Расслаивающая аневризма аорты

• Симптомное поражение периферических артерий

• Гипертоническая ретинопатия:

• Кровоизлияния или экссудаты

• Отек соска зрительного нерва

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния

(ГБ III стадии)

Критерии стратификации риска

• величина пульсового АД (у пожилых) • возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет) • курение• дислипидемия:

ОХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) илиХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) илиХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин илиТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

• глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) • НТГ (нарушенная толерантность к глюкозе)• семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у

женщин < 65 лет) • Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см для мужчин и > 88

см для женщин) при отсутствии МС

• В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, выделен Сахарный диабет

• глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях

• глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

В отдельную категорию факторов,

влияющих на прогноз, выделен

Метаболический синдром

• Основной критерий

• АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин)

• Дополнительные критерии:

• АД ≥ 130/85 мм рт.ст.,

• ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л,

• ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин,

• ТГ > 1,7 ммоль/л,.

• гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л,

• НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л

Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие метаболического синдрома

В зависимости от степени повышения АД, наличия

факторов риска, ПОМ и АКС все больные с АГ могут быть

отнесены к одной из четырех категории риска: низкий,

умеренный, высокий и очень высокий.

Стратификация риска у больных АГ (ВНОК, 2010)

ФР, ПОМ и СЗ

Артериальное давление (мм рт.ст.)

АГ 1-й степени

140-159/90-99

АГ 2-й степени

160-179/100-

109

АГ 3-й степени

≥ 180/110

Нет ФРНизкий доп.

риск - 1

Средний доп.

риск - 2

Высокий доп.

риск - 3

1-2 ФРСредний доп.

риск - 2

Средний доп.

риск - 2

Очень высокий

доп. риск - 4

≥ 3 ФР, ПОМ,

МС или СД

Высокий доп.

риск - 3

Высокий доп.

риск 3

Очень высокий

доп. риск - 4

АКСОчень высокий

доп. риск - 4

Очень высокий

доп. риск - 4

Очень высокий

доп. риск - 4

Лабораторные и инструментальные методы исследования

ОБЯЗАТЕЛЬНО РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

-общий анализ крови и мочи-содержание в плазме крови глюкозы (натощак)-содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ-креатинина -определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или скорости клубочковой фильтрации (по формуле MDRD)-ЭКГ

Лабораторные и инструментальные методы исследования

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО:

-содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия -ЭхоКГ-определение МАУ -исследование глазного дна-УЗИ почек и надпочечников-УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий-рентгенография органов грудной клетки

Лабораторные и инструментальные методы исследования

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНО:

-суточное мониторирование АД и самоконтроль АД-определение лодыжечно-плечевого индекса-определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий)-пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)-количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат)

При подозрении на вторичный генез АГ –

рекомендуется углубленное

исследование

Лабораторные и инструментальные методы исследования

УГЛУБЛЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

-осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий; -выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; -определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; -брюшная аортография; -КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МР-ангиография.

Основная цель лечения больных с АГ –максимальное снижение риска развития

сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них.

Для достижения этой цели требуется не только снижение цифр АД до нормального уровня, но и

коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) и лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет

и т.д.).

Мероприятия по изменению образа жизни

• отказ от курения;

• нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);

• снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки у мужчин и 20 г/сут у женщин;

• увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю;

• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Тактика ведения АГ

АГ риск 1 АГ риск 2

Допускается наблюдение, ограничившись мероприятиями по изменению образа

жизни

несколько месяцев несколько недель

Если АД > 140/90 мм рт.ст. –

начать медикаментозную терапию

АГ риск 3 АГ риск 4

Немедленно начать медикаментозную гипотензивную

терапию

• Целевой уровень АД в общей популяции <140/90 мм рт.ст.

• При плохой переносимости снижения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД.

• У пациентов с высоким и очень высоким риском необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4 недель

• В дальнейшем при хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт.ст.

• У пациентов с сахарным диабетом при развитии нефропатии необходим строгий контроль АД на уровне ниже 130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений.

• Нижняя граница снижения АД – 110-115/70-75 мм рт.ст.

• Важно следить, чтобы не происходило пульсового АД

Рекомендации ESH/ESC 2013 по ведению АГ

Целевые уровни систолического АД (ESH/ESC 2013)

• Для большинства категорий больных рекомендуется уровень систолического АД <140 мм рт.ст.:

• При низком и среднем риске

• У лиц с СД

• С предшествующим инсультом и ТИА

• У лиц с ИБС

• У пациентов с нефропатией (диабетической и недиабетической)

Целевые уровни систолического АД у пожилых (ESH/ESC 2013)

• У лиц моложе 80 лет с уровнем САД >160 мм рт.ст. имеются веские основания для снижения АД до уровня 140-150 мм рт.ст.

• У активных пациентов моложе 80 лет могут обсуждаться показатели САД <140 мм рт.ст., в то время как у лиц ослабленных эти цифры должны быть адаптированы к индивидуальной переносимости

Целевые уровни систолического АД у пожилых (ESH/ESC 2013)

• У лиц старше 80 лет и с уровнем САД>160 мм рт.ст. рекомендуется снижение АД до уровня 140-150 мм рт.ст. при условии хорошего физического и ментального статуса

Целевые уровни диастолического АД(ESH/ESC 2013)

• Всегда рекомендуется целевой уровень ДАД <90 мм рт.ст.,

• за исключением больных с СД, для которых показано снижение <85 мм рт.ст.

Препараты первого ряда для лечения АГ (2010)

• Ингибиторы АПФ.

• Антагонисты рецепторов ангиотензина II (=БРА; АРА; АТ1-блокаторы).

• Антагонисты кальция.

• -блокаторы.

• Диуретики.

Класс

препаратов

Состояния в

пользу

использования

Противопоказания

Абсолют-

ные

Относитель-

ные

ИАПФ ХСН

Дисфункция ЛЖ

ИБС

Диабетическая и

недиабетическая

нефропатия

ГЛЖ

Атеросклероз

сонных артерий

Протеинурия/МАУ

ФП, СД, МС

Беремен-

ность;

гиперкали-

емия;

двусторон-

ний стеноз

почечных

артерий,

ангио-

невроти-

ческий

отек

Класс

препаратов

Состояния в пользу

использования

Противопоказания

Абсолют-

ные

Относи-

тельные

Антагонис-

ты

рецепторов

АII (АТ1-

блокаторы)

ХСН

Перенесенный ИМ

Диабетическая НП

Протеинурия/МАУ

ГЛЖ

ФП

СД

МС

Кашель при приеме

ИАПФ

Беремен-

ность;

гиперкали-

емия;

двусторон-

ний стеноз

почечных

артерий

Класс

препаратов

Состояния в

пользу использо-

вания

Противопоказания

Абсолют-

ные

Относитель-

ные

Антагонисты

кальция

(дигидропи-

ридины)

ИСАГ (пожилые)

ИБС

ГЛЖ

атеросклероз

сонных и

коронарных

артерий

Беременность

Тахиаритмии,

ХСН

Класс

препаратов

Состояния в

пользу

использо-

вания

Противопоказания

Абсолютные Относитель-

ные

Антагонисты

кальция

(верапамил,

дилтиазем)

ИБС

Атеросклероз

сонных

артерий

Суправентри-

кулярные

тахиаритмии

АВ-блокада II

и III степени;

застойная СН

Класс

препаратов

Состояния в

пользу

использо-

вания

Противопоказания

Абсолютные Относитель-

ные

Бета-

блокаторы

ИБС

Перенесенный

ИМ

ХСН

Тахиаритмии

Глаукома

Беременность

АВ-блокада

2-3

степени, БА

заболевания

периферичес

ких артерий,

МС, НТГ,

спортсмены и

физически

активные

пациенты,

ХОБЛ

Показания и противопоказания для назначения

основных классов антигипертензивных препаратов

Класс

препаратов

Состояния в

пользу

использо-

вания

Противопоказания

Абсолют-

ные

Относитель

-ные

Тиазидные

диуретики

ХСН;

изолирован-

ная систоли-

ческая

гипертония

(у пожилых)

Подагра МС, НТГ,

ДЛП,

беремен-

ность

Класс

препаратов

Состояния в

пользу

использо-

вания

Противопоказания

Абсолютные Относитель-

ные

Петлевые

диуретики

Почечная

недостаточно

сть (СКФ<30);

застойная СН

Блокаторы

альдостеро-

новых

рецепторов

ХСН, после

ИМ

Почечная

недостаточ-

ность,

гиперкали-

емия

Предпочтительные препараты в определенных клинических ситуациях

Субклиническое ПОМ Препараты

ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК

Асимптомный

атеросклероз

АК, ИАПФ

МАУ, поражение

почек

ИАПФ, БРА

ВНОК 2010

Предпочтительные препараты в определенных клинических ситуациях

Клиническое

состояние

Препараты

Изолированная сист.

гипертония (у

пожилых)

Диуретики, АК

Метаболический

синдром

БРА, ИАПФ, АК

Сахарный диабет БРА, ИАПФ

Беременность АК, метилдопа, -блокаторыМетилдопа, АК, -блокаторы

ВНОК 2010

Предпочтительные препараты в определенных клинических ситуациях

Клиническое событие Препараты

Предшествующий

инсульт

Любой препарат, снижающий АД

Предшествующий ИМ -блокаторы, ИАПФ, БРА

ИБС -блокаторы, АК, ИАПФ

ХСН Диуретики, -блокаторы, ИАПФ,

БРА, антагонисты альдостерона

2007

Предпочтительные препараты в определенных клинических ситуациях

Клиническое событие Препараты

Фибрилляция

предсердий:

-пароксизмальная

-постоянная

ИАПФ, БРА

-блокаторы, АК недигидропирид.

Протеинурия/

терминальная

почечная недост.

ИАПФ, БРА, петлевые диуретики

Заболевания периф.

артерий

АК дигидропиридиновые

ВНОК, 2010

• У лиц старше 80 лет АГТ индапамидом ретард достоверно уменьшает общую смертность и риск развития ССО.

• Поэтому у больных АГ в возрасте 80 лет и старше необходимость проведения эффективной АГТ не вызывает сомнений.

ВНОК, 2010

Рекомендуется отдавать предпочтение комбинированной антигипертензивной терапии:

• У больных с АГ 2 и 3 степени

• У больных с АГ, относящихся к группе высокого и очень высокого риска

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов (ВНОК,

2010)

Рациональные комбинации

• ИАПФ + диуретик

• БРА + диуретик

• ИАПФ + АК

• БРА + АК

• дигидропиридиновый АК + БАБ

• АК + диуретик

ВНОК, 2010

• БАБ + диуретик

• При выборе комбинации БАБ с диуретикомнеобходимо использовать сочетание небиволола, карведилола, метопролола сукцината или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации у больных с МС и СД. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов.

• БАБ + α-адреноблокатор.

ВНОК, 2010

Возможные комбинации• Сочетание дигидропиридинового и

недигидропиридинового АК • ИАПФ + БАБ • БРА + БАБ • ИАПФ + БРА • α-адреноблокатор с ИАПФ, БРА, АК,

диуретиками. • Применение этих комбинаций в виде

двухкомпонентной антигипертензивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено

ВНОК, 2010

Рекомендуемые комбинации 3 антигипертензивных препаратов (ВНОК, 2010)

• ИАПФ + дигидропирид. АК + β-АБ• БРА + дигидропирид. АК + β-АБ• ИАПФ + АК + диуретик• БРА + АК + диуретик• ИАПФ + диуретик + β-АБ• БРА + диуретик + β-АБ• АК дигидропир + диуретик + β-АБ

хотя этот вопрос требует дальнейшего уточнения

Гипертонический криз (ГК) -

• это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ

• ГК подразделяют на две большие группы –осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК.

• В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт.ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.

• Всем больным с ГК необходимо быстрое снижение АД.

• Гипертоническая энцефалопатия;

• Мозговой инсульт; ОКС;

• Острая левожелудочковая недостаточность;

• Расслаивающая аневризма аорты;

• ГК при феохромоцитоме;

• Преэклампсия или эклампсия беременных;

• АГ у послеоперационных больных и при угрозе

• кровотечения;

• ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожа-ющими осложнениями, появлением или

усугублением ПОМ и требует снижения АД, начиная с первых минут, при помощи парентерально вводимых

препаратов.

• Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения

• АД следует снижать не более чем на 25% за первые 1–2 часа (исключение –расслаивающая аневризма аорты, отек легких).

Рекомендуемые парентеральные препараты для лечения осложненных ГК

• эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);

• нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой недостаточности ЛЖ);

• нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление).

• β-АБ (метопролол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);

• Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);

• Нейролептики (дроперидол);

• Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);

• Ганглиоблокаторы (пентамин).

ВНОК

• При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное, либо сублингвальное применение АГП (в зависимости от степени выраженности повышения АД и клинической симптоматики).

• Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24–48 часов) от начала терапии.

ВНОК

Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально:

• Нифедипин • Каптоприл• Клонидин• Пропранолол • Празозин Лечение больного с неосложненным ГК

может осуществляться амбулаторно.

Показания к госпитализации при АГ (ВНОК, 2010 г.)

• Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.

• Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).

Показания к экстренной госпитализации при АГ

(ВНОК, 2010 г.)

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

• Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.

• Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.).

• Злокачественная АГ.

Резистентная гипертония

• Выделяют: истинную РГ (на основе офисного АД и СМАД)

• «Возможную» резистентную (без СМАД)

Псевдорезистентная гипертония

• низкая приверженность к терапии

• технические погрешности измерения АД

• гипертония «белого халата»

• «псевдогипертония»

Чрескожная почечная симпатическая денервация

Показания к чрескожной почечной симпатической денервации

• тяжелая резистентная гипертония –офисное систолическое АД>160 мм рт.ст. (>150 мм рт.ст. при сахарном диабете 2 типа), несмотря на лечение >3 антигипертензивными препаратами в адекватных дозах, один из которых –диуретик, при этом у пациента должны быть исключены псевдорезистентность (с применением СМАД), а также вторичные причины АГ.

• На предварительном этапе рекомендуется также тщательно выявление и, по возможности, устранение утяжеляющих течение гипертонии факторов образа жизни, сопутствующей терапии, верификация адекватной приверженности медикаментозной терапии, оптимизация схем лечения, в том числе назначение, если нет противопоказаний, антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР)

Противопоказания к ЧПСД:

• расчетная СКФ (по формуле MDRD) <45 мл/мин/на 1,73 м2;

• недавно (менее 6 месяцев) перенесенные острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, цереброваскулярные события;

• беременность, кормление грудью, женщины детородного возраста,

• признаки атеросклеротического стеноза почечной артерии >50%, аневризмы почечной артерии (в том числе вследствие фибромускулярной дисплазии),

• диаметр главной почечной артерии <4 мм,

• длина подлежащего радиочастотному воздействию участка почечной артерии <20 мм,

• наличие добавочных почечных артерий диаметром >2 мм

При подозрении на вторичный генез АГ –

рекомендуется углубленное

исследование

Симптоматические гипертонии (5-10% всех случаев АГ)

• Ренопаренхиматозные (при хроническом гломерулонефрите, поликистозе почек, диабетической нефропатии, туберкулезе почек, гипернефроме и др.)

• Вазоренальные (обусловленные атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или васкулитом почечных артерий)

• Эндокринные (первичный гиперальдостеронизм – синдром Конна, синдром и болезнь Кушинга, феохромоцитома, акромегалия, первичный гиперпаратиреоидизм)

• Синдром обструктивного апноэ во сне• Гемодинамические (коарктация аорты, недостаточность

аортального клапана, открытый артериальный проток)• Лекарственные (связанные с приемом ГКС, пероральных

контрацептивов, НПВП, циклоспорина, симпатомиметиков и др.)

• АГ при органических поражениях ЦНС

• Важным компонентом диагностического поиска при артериальной гипертонии является проведение дифференциального диагноза – выявление вторичных (симптоматических) форм АГ, этиология которых может быть установлена.

• Своевременная правильная диагностика способствует выбору адекватных лечебных средств, что особенно важно при симптоматических формах АГ, подлежащих хирургическому лечению.

• Вторичные формы АГ часто отличаются тяжестью течения, зачастую рефрактерностью к проводимой терапии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

УГЛУБЛЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

-осложненная АГ - оценка состояния головного мозга,

миокарда, почек, магистральных артерий;

-выявление вторичных форм АГ - исследование в крови

концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности

ренина;

-определение катехоламинов и их метаболитов в суточной

моче и/или в плазме крови;

-брюшная аортография;

-КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ

или МР-ангиография.

На долю вторичных гипертоний приходится 5-10% всех АГ

• Патология почек – наиболее частая причина вторичной

АГ (гломерулонефриты, пиелонефриты, поликистоз,

опухоли почек и др.).

• Методы диагностики:

• Общий анализ мочи (мочевой синдром, как правило,

предшествует или развивается параллельно артериальной

гипертензии)

• УЗИ почек. Позволяет реже использовать внутривенную

урографию с введением контрастного вещества,

способного оказать нефротоксическое действие.

• При наличии патологических изменений показано более детальное обследование:

• количественные и специальные методы исследования мочи, в том числе бактериологическое – посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии,

• радиологические методы – ренография с раздельным исследованием функции обеих почек

• КТ и МРТ почек

• по показаниям – биопсия почки

Вазоренальная гипертония

• Вазоренальная или реноваскулярная АГ – вторая по распространенности форма вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим поражением почечных артерий.

• Наиболее частая причина вазоренальной АГ, особенно в пожилом возрасте - атеросклероз почечных артерий (~75% случаев)

• Фибромышечная дисплазия чаще поражает лиц молодого возраста и является второй по частоте причиной реноваскулярной АГ (25%).

• Важное диагностическое значение

имеют инструментальные методы

оценки асимметрии размеров почек

• Разница в размере почек,

превышающая 1,5 см, – характерный

признак вазоренальной АГ

(встречается у 60-70% больных)

• Дуплексное сканирование с цветовым

допплеровским картированием

почечных артерий позволяет

• выявить стенозы почечных артерий,

особенно локализованные в устье

сосуда.

• Информативным методом диагностики

вазоренальной АГ является магнитно-резонансная

ангиография (чувствительность превышает 95%)

Высокоинформативный и чувствительный метод –

спиральная КТ.

• Подтвердить диагноз можно методом брюшной

ангиографии (≪золотой стандарт≫ для

диагностики стеноза почечных артерий)

Феохромоцитома

• Феохромоцитома – опухоль, секретирующая катехоламины, в 90% случаев развивается из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников, реже – из экстраадреналовойхромаффинной ткани в симпатических ганглиях и параганглиях различной локализации.

• Частота выявления феохромоцитом среди больных АГ составляет 0,1–0,8%.

• Более чем в 80% случаев феохромоцитома –доброкачественная опухоль.

Выделяют различные варианты клинического

течения феохромоцитом:

• кризовое – в 40–50% случаев,

• постоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов – в 30–50% случаев.

• нормальный уровень АД выявляется у 13% больных.

• Наиболее характерные проявления гипертонических кризов - внезапное быстрое повышение АД до высокого уровня, учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, потливость, чувство беспокойства, страха смерти

Диагностика феохромоцитомы

• Лабораторные методы диагностики включают: определение общей концентрации метанефринов(метанефрина и норметанефрина) в плазме крови и конъюгированных метанефринов в моче (чувствительность метода 98%),

• определение свободных катехоламинов в плазме крови – менее надежный метод,

• определение концентрации катехоламинов или их метаболитов в моче, собранной за сутки или за 3 ч после начала криза, метод малоспецифичен

Диагностика феохромоцитомы

• Методы топической диагностики:

• УЗИ позволяет выявить опухоли, если их диаметр превышает 2 см;

• высокочувствительные методы – КТ и МРТ

• метод радиоизотопного сканирования с использованием метайодобензилгуанидина (123-I MIBG или 131-I MIBG) позволяет подтвердить функциональную активность феохромоцитом, выявленных в надпочечниках методами КТ или МРТ, диагностировать опухоли из хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации, а также метастазы злокачественных феохромоцитом

Первичный альдостеронизм(синдром Конна)

• При первичном гиперальдостеронизме

(синдроме Конна) АГ развивается на

фоне гиперпродукции альдостерона

аденомой коры надпочечников.

• Распространенность составляет 1–11%

• У большинства больных наблюдается

умеренная и тяжелая АГ, резистентная к

медикаментозной терапии

Характерные клинические проявления

первичного альдостеронизма:

• мышечная слабость

• парестезии

• судороги

• никтурия

• гипокалиемия

• у части пациентов течение заболевания может

быть малосимптомным

• в 70% случаев наблюдается двусторонняя гиперплазия

коры надпочечников

• реже – односторонняя гиперплазия коры надпочечников

(идиопатический гиперальдостеронизм),

• семейная форма гиперальдостеронизма I типа

(гиперальдостеронизм, корригируемый

глюкокортикоидами)

• в редких случаях (не более 1%) причиной первичного

альдостеронизма может быть злокачественная опухоль.

Диагностика первичного альдостеронизма

• УЗИ надпочечников

• КТ или МРТ надпочечников

• концентрация альдостерона (повышена) и

активность ренина плазмы (снижена)

Лечение

• При альдостероме – хирургическое

вмешательство

• При двусторонней гиперплазии

надпочечников – антагонисты альдостерона

(спиронолактон)

• У больных с семейной формой

гиперальдостеронизма I типа проводят

терапию ГКС (дексаметазон)

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга

• Синдром патологического

гиперкортицизма – редкая причина

АГ, встречается в 0,1% в общей

популяции

• Обусловлены гиперсекрецией

глюкокортикоидов:

Различают: болезнь Иценко-Кушинга

• синдром Иценко-Кушинга и

• АКТГ – эктопированный син-

• дром.

Клиническая картина

• Характерный внешний вид больного –

диспластическое ожирение

• лунообразное, гиперемированное лицо

• трофические изменения кожи, стрии

• нарушение углеводного обмена

• изменение костной системы

• АГ диагностируется при всех формах

гиперкортицизма в 75–90% случаев

Диагностика • Для выявления гиперкортицизма исследуют

суточную экскрецию свободного кортизола с мочой,

экскрецию суммарных 17-оксикортикостероидов в

суточной моче, суточный ритм секреции кортизола

и адренокортикотропного гормона АКТГ.

• Для дифференциальной диагностики опухоли

(кортикостеромы) или гиперплазии коры

надпочечников (опухоли гипофиза) решающее

значение имеют функциональные пробы с

дексаметазоном, АКТГ и др.

Методы топической диагностики:

• КТ или МРТ гипофиза и надпочечников

• Рентгенологическое исследование органов

грудной клетки с целью обнаружения опухоли и

ее возможных метастазов

Коарктация аорты

• Коарктация аорты – врожденное органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги

• Для диагностики большое значение имеет повышенное АД на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного АД на нижних.

• Выслушивается систолический шум над всей поверхностью сердца, а также в межлопаточном пространстве.

• Диагноз подтверждается

при ЭхоКГ, ангиографии,

МРТ

• Лечение хирургическое

либо методом

стентирования

Лекарственная форма АГК лекарственным средствам, способным повысить АД

относятся:

• ГКС

• нестероидные противовоспалительные препараты

• гормональные противозачаточные средства

• симпатомиметики

• кокаин

• эритропоэтин

• циклоспорин

• лакрица

Выводы • АГ (как ГБ, так и симптоматические

гипертонии) представляют собой огромную медико-социальную проблему

• Своевременные методы терапии, при условии адекватной приверженности к лечению, позволяют контролировать уровень АД у подавляющего большинства пациентов с гипертонией

• Адекватный контроль АД способен достоверно уменьшить риск развития кардиоваскулярных осложнений

Литература

• 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. Пособие Богатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008

• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010

• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009

• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие

• ред. Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т.

• ред. Г. И. Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD.

• М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf

• Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.].

• Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011