Actualidades en la citología cervico-vaginal.

Dr. Román Morales SánchezAnatomía Patológica

HOSPITAL GENERAL “DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA”

JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MEDICA

Tumores epiteliales

NEOPLASIAS ESCAMOSAS Y SUS PRECURSORES.• CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR.• CARCINOMA MICROINVASOR• NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ESCAMOSA• LESIONES ESCAMOSAS BENIGNAS.NEOPLASIAS GLANDULARES Y SUS PRECURSORES.OTRAS NEOPLASIAS EPITELIALES.

LESIONES PRECURSORAS

• 1956 Reagan empleó el término de displasia. (leve, moderada a severa)

• 1961. 1er Congreso Internacional de Citología Exfoliativa. (Displasia y Carcinoma In situ) tratamientos diferentes.

• 1969. Richart: Ambas lesiones son monoclonales.

• 1973. Richart. Concepto de NIC I, II, III y Ca In situ.

Lesiones precursoras

• Misma etiología: VPH (1977) Zur Hausen.• Concepto de NIC incorrecto?• 1988-1991. Sistema Bethesda. LIE.• LIEDBG (VPH/NIC I) • LIEDAG (NIC II, III Y CA IN SITU).

Dr. Harald Zur Hausen 1978. VPH en la génesis del CACU.

Dra. Nubia Muñoz. 1990.Demostración epidemiológica del VPH-AR con el CA CU

Laboratorio de Citopatología Diagnóstica

Toma adecuada

Toma y extendido citológico

Errores en la distribución del frotis

Distribución adecuado del frotis

18 pesos con 30 centavos

BETHESTA

CALIDAD DE LA MUESTRA

INTERPRETACION/

RESULTADOCLASIFICACI

ON GENERAL

Virus del Papiloma Humano

PROGRESION INFECCION POR VPH (70% MUJERES SEX ACTIVAS)

LIEBG

LIEAG

25%

20-40%5-10%

12-36 MESES SIN EVIDENCIA

Revista del INCan de México 2006;1 (1):31-55.

ATIPIA DE CELULAS ESCAMOSAS

Representa la presencia de células escamosas con cambios sugestivos de lesión escamosa intraepitelial, que son cualitativa o cuantitativamente insuficientes para poder elaborar una interpretación definitiva de lesión escamosa intraepitelial.

ASCUS

• 5-17% puede demostrarse LEIAG .

• 10-20 % ASC-US con ADN VPH + Demuestran LEIAG.

• 40% ASC-US demuestran LEIBG, con alto índice de autolimitación.

• 40% ASC- US corresponden a lesiones inflamatorias.

ASC - H

• Son cambios celulares altamente sugestivos de LEIAG.

• 24-94% corresponde a una LEIAG.

• Las lesiones no neoplásicas que pueden dar ASC-H son la atrofia y la metaplasia inmadura.

Lesión intraepitelial de alto grado

Correlación citohistológica

Mujer de 33 años con ectropión y sangrado

Citología en base liquida

Papanicolaou convencional vs Citología liquida.

Con citología convencional hay amontonamiento y es mas

difícil de observar

CITOLOGÍA EN BASE LIQUIDA,

SISTEMA HRP / DAB“ CELL MARQUE ”INMUNOHISTOQUIMICA EN CITOLOGIA LIQUIDA

P16

• La proteína p16INK4 es un producto del gen p16, (reguladores del ciclo celular/inhibidores de cinasa dependiente de ciclina.)

• Forma complejos “ciclina-inhibidores de cinasa” deteniendo el ciclo celular en la fase G1, ejerciendo así un efecto anti proliferativo.

• Localizado en el cromosoma 9p21, región en la que pueden producirse alteraciones genéticas diversas.

P16-VPH/AR

• E6/E7 actúan en diversos sitios intracelulares y son necesarias para inducir y mantener el crecimiento neoplásico del epitelio cervical.

• La proteína E6 inicia la degradación prematura de la proteína supresora de tumor p53.

• E7 se une a la proteína supresora de tumor de retinoblastoma (Rb). Rb normalmente participa en la retroalimentación negativa al inhibir la transcripción de la proteína p16INK4a.

• La unión de la proteína viral E7 con la Rb, la inactiva, lo que conduce a la ausencia de su efecto regulador sobre la proteína p16, quedando ésta así sobre-expresada.

Citología liquida vs. Papanicolaou convencional

1 2 3 4 5

Frotis 3 método convencional. Frotis 1, 2, 4 y 5 método Liquid-PREP2 y 3 misma paciente: Ver calidad de claridad nuclear en 2 y borrosa en 3. En 3 el material está dispuesto en una amplia zona y desecado, en 2 se concentra todo en una zona pequeña.4 y 5 los puntos indican grupos de células de NIC que son mas fáciles de apreciar que en un extendido normal

p16Atrofia NIC

Citología en base liquida mas p16

P16 procesado con Liquid-PREP.Grupo de células intensamente positivas, diagnóstico de NIC 3. Citología convencional con ASCUS-H. Liquid-PREP NIC 2-3

CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA DE LOS TIPOS DE VPH

CLASIFICACION FILOGENETICA

CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA

BAJO RIESGO

ALTO RIESGO 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58, 59, 68, 82, 26, 53, 66

70

BAJO RIESGO 73 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81

Muñoz N et al. N England J. Med. 2003: 348-518

Captura de Híbridos 2

• Mujeres mayores de 30 años.• Infección persistente de VPH.• Cuzick y cols. Pruebas de ADN-VPH. Mayor

sensibilidad pero menos especifica para NIC y Cáncer Cervical.

• Castle y cols. 15% de 2000 mujeres con prueba de VPH positiva y pap negativo, desarrollaron una lesión cervical en un periodo de 5 años.

Combinación de Pruebas de VPH y Pap en M>30años

• Focaliza población en riesgo.• Incrementa la identificación de lesiones.• Mejora la sensibilidad del Pap.• Pap + VPH aumenta el valor predictivo

negativo.• Baja costo por incremento en la periodicidad

(cada 5años)

El futuro del Papanicolaou….

• Seguirá siendo una excelente prueba para reducir la morbimortalidad del Cáncer Cérvico Uterino.

• Falsos positivos y negativos.• Citología en base liquida.• Inmunohistoquímica.• Biología Molecular (PCR captura de

Híbridos).

Colposcopía y Papanicolaou

Quistes de Naboth

Biopsia tomada precisamente del sitio o sitios de mayores anormalidades

LIEBG

LIEAG

MICROINVASOR

Biopsia dirigida

Historia Natural del Cáncer Cervico-Uterino

Inmunohistoquímica en biopsia cervical

HE MIB1 p16

LIEB

• NIC I ( displasia leve) • Condiloma plano• Condiloma acuminado• Papiloma escamoso• Metaplasia escamosa inmadura con atipia?

VPH

FACTORES HORMONALES

VIDA SEXUAL TABAQUISMO

ESTRES

DESNUTRICION

SISTEMA INMUNOLOGICO

FACTORES GENETICOS

ALTERACION DE LA RESPUESTA INMUNE

LOCAL CANCER CERVICO UTERINO

HPV-E6Telomerasa p53

p21

HPV E7

Ciclina p16

Cdk 4/6 Inestabilidad del

Centrosoma

pRB-E2F pRB + E2FP Ciclin E

Defectos mitósicosInestabilidad Genómica GI Fase S

proliferación

Secuencia de replicación

BIOMARCADORES

Condiloma acuminado/Papiloma escamoso

Metaplasia escamosa inmadura con atipia

• Crum C.P., Egawa K., Fu Y.S. et. al.: Atypical immature metaplasia (AIM). A subset of human pappiloma virus infection of the cervix. Cancer., 1983, 51: 2214-9

• Nuclear atypia, p16+• ASC-US• Monoclonal lesion!!

P16 y ki 67

Biomarcadores

Ki-67

Inmunohistoquímica

• Ki 67 positividad nuclear en el tercio inferior del epitelio escamoso con algunas células positivas en el tercio medio.

• P16 positividad focal en la capa intermedia y superficial.

SUBTIPOS VIRALES DE BAJO Y ALTO RIESGO.

Diagnostico diferencialatipia postmenopáusica

Diagnostico diferencialcambios reactivos vs VPH

LIEAG

Ki-67 vs NIC I

NIC con Ki-67

Detección de VPH por captura hibrida

• Es una generación de test de hibridación en solución con señal de amplificación.

• Sensibilidad del 70 al 85%, cuando ésta se utiliza con el PAP, el % se eleva entre el 93 y el 100%.

• La muestra del paciente que puede contener DNA viral es desnaturalizada y la cadena liberada de DNA es hibridada en una solución mixta de RNA que contiene 14 tipos virales; 5 de bajo riesgo(6, 11, 42, 43 y 44) y 9 de alto riesgo (16,18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, y 56)

VENTAJAS

• Rapidez• Alta sensibilidad• Excelente valor predictivo negativo• Análisis de muestras simultáneamente• La lectura es computarizada• Es reproducible y no hay diferencias

interlaboratorios

Indicaciones medicas

• En ASCUS.• Imágenes colposcópicas no características.• Lesiones de bajo grado para tipificación viral.• Falta de correlación colpo-cito-histológica.

Condiciones médicas para la toma cérvicovaginal

• Abstinencia sexual de 72 hrs.• No exámenes digitales, colposcopía, duchas,

medicación local ni estudios transvaginales previos.• Se aconseja realizarla 6 días anteriores o posteriores

a la menstruación.• La toma de material de áreas cutáneas (vulva) se

realiza con el hisopo humedecido en solución fisiológica.

PCR

• Amplificación del DNA• Aplicaciones diversas.• Principios del método: A) Desnaturalización del DNA para dar hebras sencillas.B) Hibridación especifica de la hebra sencilla con un

oligonucleótido.C) Replicación de la hebra sencilla por una DNA

polimerasa a partir del oligonucleótido anterior.

Vacunas anti-VPH