BS CKII. LÊ THỊ QUỲNH HÀ

BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG

SIÊU ÂM

ĐÁNH GIÁ TỬ CUNG

Đại cương

Giải phẫu , sinh lý của tử cung, phần phụ

Cấu trúc tử cung bình thường qua siêu âm

Các đường siêu âm phụ khoa

Siêu âm một số bệnh lý thường gặp ở tử cung

Tử cung là cơ quan rỗng

Cơ tử cung và nội mạc bám chặt vào nhau

Ngoài cùng được phủ bởi hai lá của dây chằng rộng

TC nằm giữa bàng quang (phía trước) và trực tràng

(phía sau)

TC được chia thành : đáy, thân, eo và cổ TC

Phía trên cùng là đáy TC, chỗ ODT đi vào là sừng TC

Mặt cắt dọc: thân TC giống quả lê

Mặt cắt ngang: thân TC hình

bầu dục, CTC hình tròn

Mặt cắt trán: thân TC

hình tam giác

Mạch máu nuôi: chủ yếu xuất phát từ động mạch

chậu trong và một lượng nhỏ từ ĐM buồng trứng

CTC thường cố định ở đường giữa

Thân TC có thể thay đổi, tùy thuộc độ căng của

bàng quang và trực tràng

Góc gập : trục của thân TC hợp với trục của cổ tử

cung

Tử cung gập trước (anteflexion): trục của thân TC

hợp với trục của cổ tử cung một góc 90-120 độ mở

về phía trước

Khi góc này 90 độ:

goi là hyper- anteflexion

Tử cung gập sau (retroflexion): trục của thân TC

hợp với trục của cổ tử cung một góc 90-120 độ mở

về phía sau

Khi góc này 90 độ:

gọi là hyper- retroflexion

Tử cung trung gian (intermedial position): trục của

thân TC hợp với trục của cổ tử cung một góc 180

độ, nghĩa là trục của thân TC trùng với trục của cổ

TC

Góc ngả : trục của thân tử cung hợp với trục của

âm đạo

Tử cung ngả trước (anteversion): khi trục của

thân tử cung hợp với trục của âm đạo một góc 90

độ mở về phía trước

Tử cung ngả sau (retroversion): ): khi trục của

thân tử cung hợp với trục của âm đạo một góc 90

độ mở về phía sau

80% phụ nữ có tư thế tử cung ngả trước và gập

trước

SA: mạch máu TC chạy dọc theo CTC và eo TC

Mạch máu hình vòng cung: là cấu trúc echo trống ngoằn

ngoèo chạy lan tỏa vào cơ TC

ĐM hình tia đi xuyên dọc qua lớp cơ TC

ĐM xoắn cung cấp cho lớp nội mạc chức năng

ĐM nền cung cấp cho lớp nội mạc nền

Mạch máu vòng cung thấy rõ trong lớp cơ ở vị trí

1/3 ngoài

Ở phụ nữ mãn kinh: mạch máu trong cơ TC vôi hóa

Siêu âm đường bụng: cần bàng quang đủ căng để

đẩy ruột lên trên và tách khỏi cơ quan vùng chậu

và cho cửa sổ quan sát TC và phần phụ rõ ràng

Siêu âm ngả âm đạo : bàng quang trống

Siêu âm qua ngả hội âm (tầng sinh môn)

Niêm mạc (nội mạc TC): nằm giữa lớp cơ và buồng

TC

Gồm hai lớp chính: lớp nông hay (chức năng) và

lớp sâu (lớp nền)

NMTC có bề dày và cấu trúc thay đổi theo CKKN

Chu kì NMTC gồm các giai đoạn: phát triển, rụng

trứng, chế tiết và kinh nguyệt

Cơ tử cung gồm 3 lớp:

Lớp trong: mỏng, phản âm

kém bao quanh nội mạc

Lớp giữa: lớp dầy nhất,

phản âm trung bình

Lớp ngoài: mỏng, phản âm

kém, có nhiều mạch máu

vòng cung

Siêu âm 2D: mặt cắt dọc và ngang

Siêu âm 3D: nhiều mặt cắt hơn

SA doppler màu hoặc năng lượng : mạch máu cơ TC

và nội mạc

Vai trò siêu âm 3D trong đánh giá TC:

Tưới máu tử cung trong vô sinh

Đánh giá bất thường buồng tử cung

Tử cung dị dạng…

Trình tự:

Cổ tử cung

Cơ TC

Nội mạc tử cung

Lòng tử cung,…

SÂ đầu dò ÂĐ: đầu dò đưa vào âm đạo khoảng vài

cm, không ấn vào CTC

Nang Naboth CTC (Nabothian cysts):

Tình trạng viêm mãn tính

Gây tắt nghẽn vài ống tuyến CTC

Hình ảnh siêu âm: dễ dàng nhận thấy nang hình

cầu echo trống hoặc kém, 1 hoặc nhiều nang, kích

thước thường < 1 cm, hiếm khi đạt đến 3-4 cm

Chẩn đoán dễ dàng qua lâm sàng, phết tế bào ung

thư, soi và sinh thiết CTC

Siêu âm: - K CTC không chẩn đoán bằng siêu âm

- Siêu âm có ý nghĩa trong lượng giá

trước phẫu thuật

- Theo dõi sau điều trị hóa xạ

Siêu âm doppler màu: đánh giá mức độ tăng sinh

mạch máu và độ xâm lấn chu cung

Nghiên cứu tốc độ dòng máu chảy qua khối u có thể

xác định giai đoạn và tiên đoán sự di căn hạch xảy

ra

Giúp ích cho kế hoạch điều trị thích hợp

- MRI có giá trị cao trong phát hiện bệnh lý chu cung

Ung thư CTC(dạng tuyến)- Cervical adenocarcinoma

Cổ tử cung:

Nang Naboth

KCTC,…

Cơ TC

Nội mạc tử cung

Lòng tử cung

Là khối u lành tính ở tử cung

Chiếm 20-30 % ở phụ nữ tuổi ≥ 30

Sự phát triển của nhân xơ tùy thuộc mức estrogen

Khi có thai kích thước u tăng rất lớn (50% ca)

Khi estrogen giảm u nhỏ đi ít có TC ở người MK

Dễ dàng nhận thấy qua siêu âm, có nhiều ca có hiện

tượng hút âm tạo bóng lưng (đặc điểm điển hình để

phân biệt khối u BT)

Đa số xuất phát từ mô cơ trơn và mô mềm ở đáy và

sừng TC

Thường u trong cơ, nhân xơ dưới niêm mạc là hiếm

nhất

Nếu có khuynh hướng phát triển ra ngoài tạo thành

nhân xơ có cuống hoặc dưới thanh mạc, không có triệu

chứng

Nhân xơ dưới niêm: gây RLKN, đau vùng chậu, vô sinh

Khối u tạo bởi mô cơ trơn xen lẫn mô sợi

Tùy theo thành phần mô sợi nhiều hay ít: u nhiều chất

collagen hay khối u mô cơ trơn echo khác nhau

Hình dạng: hình cầu, có thể nhiều nhân gần nhau tạo thành

dạng nhiều thùy, đồng nhất, bờ viền rõ

Kích thước : 5-10mm, đến u rất to chiếm hết ở bụng

Cần đo kỹ kích thước để theo dõi, điều trị

U to, nhiều nhân đo tổng thể tử cung

Số lượng: một hoặc nhiều nhân

Khi mô tả nhân xơ cần xác định:

Số lượng

Cấu trúc

Kích thước

Vị trí

Có thoái hóa (các dạng thoái hóa)

Biến chứng chèn ép: thận ứ nước, dãn niệu quản

(u xơ đoạn eo TC)

Nhân xơ TC dưới thanh mạc:

Có cuống hoặc không

Không cuống: làm biến dạng bờ ngoài TC

Nhân có cuống: có thể cạnh hoặc xa TC, cạnh BT,

trong túi cùng Douglas

Nếu có cuống rõ sẽ dễ đánh giá u xuất phát từ TC

Nguy cơ xoắn, hoại tử, nhiễm trùng

Nhân xơ dưới niêm mạc

TC rong kinh, rong huyết, vô sinh

Khi nội mạc mỏng: khó phân biệt nhân dưới niêm

mạc hay trong lòng TC SÂ bơm nước lòng TC

Thường gây biến dạng lòng TC

Dễ có biến chứng thoái hóa

Nhân xơ trong cơ TC

Ít gây biến dạng lòng TC hay bờ ngoài

Cấu trúc nhân xơ: có một bao giả

Tùy theo thành phần mô sợi và mô xơ trong nhân xơ,

tùy theo có thoái hóa hay không có phản âm khác

nhau:

- Mô cơ nhiều: phản âm kém hơn cơ TC

- Mô sợi nhiều: phản âm sáng hơn

Tình trạng lành tính, rất thường gặp

Nhưng ngược lại, dễ bị bỏ sót qua siêu âm do không

nhận thấy được

Phát hiện trong 70% ca cắt TC

Dấu hiệu Swiss cheese

Lạc tuyến trong cơ TC

Nhân xơ trong cơ TC

- Cấu trúc siêu âm

- Bóng lưng- Hình dạng- Nang phản âm kém- Pseudocapsule- Doppler màu

-Không đồng nhất

- Không- Không rõ bờ - Có- Không - Mạch máu phân bố rải rác trong cơ TC

- Hỗn hợp, 1 phần phảnâm kém, 1 phần phảnâm sáng- Có- Hình tròn, bầu dục- Hiếm- Có- Mạch máu phân bốngoại vi vỏ u, hiếm khinằm trong cơ TC

U lành tính, hiếm gặp

Nhưng dễ dàng phát hiện qua siêu âm: khối phản

âm sáng trong cơ TC

Doppler màu: không có hoạt động mạch máu

Thường không có triệu chứng và không cần phẫu

thuật

U hiếm gặp, chiếm 1-3% u đường SD,

3-7,4% u ác tính ở TC

Mặc dù u xơ TC lành tính, nếu phát triển nhanh ở tuổi quanh

và hậu MK hóa sarcome

Sarcom thường nguyên phát (từ cơ TC và mô đệm NMTC)

hơn là thứ phát sau u xơ TC

Độ ác cao và tiên lượng xấu

Chẩn đoán sớm cải thiện tỷ lệ sống sót dấu hiệu gợi ý

rất quan trọng

Giai đoạn đầu khó phân biệt u xơ TC thoái hóa với

sarcome, nhất là thoái hóa thành phần đặc nhiều

Cần có những dấu hiệu hoặc SA trước đó để so sánh

Không có dấu hiệu khác biệt đáng kể giữa trường

hợp u xơ phát triển nhanh và thoái hóa so với

sarcome

Dấu hiệu để phân biệt nữa là: sarcome cơ trơn có

xâm lấn tại chỗ và di căn xa (MRI hoặc CT)

Chẩn đoán phân biệt qua siêu âm Doppler:

Mạch máu tân sinh nhiều tập trung ở bờ và trung

tâm khối u

Vận tốc dòng chảy cao và trở kháng thấp (RI 0,37 ±

0,03)

Mạch máu phân tán, không đều, nhỏ

Cổ tử cung: nang Naboth, KCTC

Cơ TC:

Nhân xơ TC, lạc tuyến trong cơ TC,

sarcome TC

Nội mạc tử cung

Lòng tử cung

NỘI MẠC TC ĐẦU CK

(GĐ SAU SẠCH KINH)

NỘI MẠC TC GIỮA CK

(GĐ RỤNG TRỨNG)

NỘI MẠC TC CUỐI CK

(GĐ CHẾ TIẾT)

NỘI MẠC TC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN

BỀ DẦY NỘI MẠC TC

Giai đoạn phát triển

Giai đoạn trước rụng trứng

Giai đoạn chế tiết

Giai đoạn hậu mãn kinh

4-8 mm

6-10 mm

7-14 mm

<6mm

Sự biến đổi hình ảnh mô học của cấu trúc tuyến,

sự phát triển và hình dạng tế bào

Thời điểm siêu âm đo nội mạc TC:

- Hậu mãn kinh, nếu không điều trị hormon thay

thế(HRT): đo bất kỳ lúc nào

- Hậu MK có điều trị HRT: đo sau khi ra huyết (dùng

Progestogen)

- Tuổi còn kinh: đo giai đoạn phát triển (kinh ngày 7-10)

Lưu ý trong giai đoạn chế tiết: hình ảnh tăng sinh NMTC

giống NMTC chế tiết

Siêu âm: tăng sinh khu trú của NMTC, hình ảnh dầy lan

tỏa của NMTC, phản âm sáng

Tăng sinh NMTC cần chẩn đoán phân biệt: polyp NMTC

và carcinoma

Siêu âm dopler màu: có những tín hiệu dòng chảy ở

ngoại vi của NMTC

Khác nhau đáng kể: RI 0,50 với 0,42 của K NMTC

Nội mạc TC teo, mỏng, cấu trúc đồng nhất

Thường kèm theo giảm khối lượng cơ tử cung và

mật độ phản âm

Siêu âm: một dải phản âm

sáng đồng nhất, đôi khi

không còn ranh giới giữa

cơ TC và nội mạc

Sang thương thường gặp, có thể có bất kỳ tuổi nào

Kích thước có thể nhỏ(vi thể), có thể rất lớn, đôi lúc

lấp đầy khoang nội mạc TC gây khó khăn cho chẩn

đoán và cần phân biệt: tăng sinh NMTC, K NMTC

Thường lành tính, vì vậy ít tiềm năng ác tính

TCLS: tuổi sinh đẻ gây rong huyết, vô sinh

tuổi mãn kinh: thường gây xuất huyết âm đạo

Thường nhìn thấy rõ giai đoạn phát triển của chu kỳ,

ở nửa sau chu kỳ toàn bộ NMTC dầy lên, có phản âm

sáng khó phân biệt

SA: khối khu trú đồng nhất hoặc phản âm hỗn hợp gồm

mô và nhiều nang nhỏ

Có thể có cuống hoặc một khối nền rộng, kích thước

thay đổi, có 1 hoặc nhiều polyp

Siêu âm Doppler màu:

dấu hiệu “pedical artery sign”: độ nhạy 76,4%,

độ đặc hiệu 95,3%

Nhờ dấu hiệu này có thể giảm bớt những thủ thuật

xâm lấn hơn: siêu âm bơm nước lòng TC (SIS), soi

buồng TC

Siêu âm đầu dò âm đạo: xác định bề dày NMTC, cấu

trúc nội mạc, bờ nội mạc

Tiêu chuẩn vàng: giải phẫu bệnh lý mô nạo

Từ ngữ

Sonohysterography (SHG)

Saline infusion sonohysterogrphy (SIS)

Air contrast sonohysterography

THỜI ĐIỂM THỰC HIỆN:

ngày 10 chu kỳ kinh (chu kỳ kinh 28-30 ngày)

Nếu rối loạn kinh nguyệt: bất kỳ thời điểm nào

U XƠ TC DƯỚI NIÊM MẠCPOLYP LÒNG TC

Cổ tử cung: nang Naboth, KCTC

Cơ TC:

Nhân xơ TC, lạc tuyến trong cơ TC,

sarcome TC

Nội mạc tử cung: polyp, tăng sinh nội

mạc TC, thiểu sản nội mạc TC, K nmạc

Buồng tử cung

Buồng(lòng) TC là một khoang ảo không chứa gì

Mặt cắt dọc, ngang: đường phản âm sáng, đều đặn,

phân cách hai lớp niêm mạc

Bất thường buồng TC: polyp lòng TC, nhân xơ lòng

TC, ứ dịch lòng TC, dụng cụ tử cung,…

DỤNG CỤ TỬ CUNG

Dịch tiết, máu, mủ hoặc xen lẫn mô

Gặp sau nạo sẩy thai, bỏ thai, hậu sản,…

Ở người trẻ hoặc chưa lập gia đình: ứ máu kinh do

dị dạng sinh dục ( bít màng trinh, không có âm đạo-

CTC,…)

Người già hoặc mãn kinh: teo hẹp lổ ngoài CTC, K,

sau khoét chóp, xạ trị

Hình ảnh siêu âm:

Dịch phản âm kém: máu, mủ

Dịch phản âm hỗn hợp: xen lẫn dịch, mô, máu

cục,…

Dịch phản âm trống: dịch tiết

Liên quan chu kỳ kinh nguyệt, thai kỳ

Bàng quang trống (bn tiểu sạch) khi siêu âm ngả âm

đạo

Liên quan lứa tuổi: tuổi dậy thì, tuổi sinh sản, mãn

kinh; có gia đình hay độc thân

Có tình trạng viêm nhiễm hay không

Vai trò siêu âm quan trọng trong phụ khoa

Có rất nhiều ứng dụng, hiệu quả cao

Đơn giản, rẻ tiền, tiện lợi

BS siêu âm cần tích lũy kinh nghiệm và học hỏi

thường xuyên và phải hồi cứu lâm sàng

Cần phối hợp siêu âm ngã bụng và ngã âm đạo,

nhất là trường hợp khối u to

Kiểm tra các cơ quan lân cận

Kiểm tra thận, niệu quản có ứ nước không

(do chèn ép)