CODIGO ROJO OBSTETRICO.

INTRODUCCION.

Las hemorragias obstétricas, son eventos que se producen a nivel mundial se presentan en 14 millones de personas y causan 128000 muertes; es una de las primeras causas de muerte materna a nivel mundial y en nuestro país y en el departamento de Santa Cruz se presenta en un 28%.

La hemorragia obstétrica es toda hemorragia que se presenta en cualquier momento de la gestación (desde la implantación hasta los 42 días posparto).

La razón para la alta mortalidad asociada a hemorragia es simple, hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el manejo adecuado del volumen, hemocomponentes y procedimiento clínico quirúrgico”

MEMORIZAR CRITERIO TIEMPO DE ACCION

AAsistencia, Apoyo

 Inmediatamente

BBuen acceso venoso

Buen volumen20 minutos

CCoagulaciónCorregir CID

60 minutos

D Determinar estado clínico de choque hipovolémico Permanentemente

E Eliminar la causa Inicial y permanentemente

Se define como una hemorragia severa la pérdida de todo

el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen).

El diagnóstico del choque es muy fácil en los casos extremos, pero puede ser difícil en sus fases iniciales. Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede ser subestimada hasta en un 50 %.

Gracias a los cambios fisiológicos del embarazo, si la pérdida de volumen es menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal

Etiopatogenia de la Hemorragia ObstétricaSEVERIDAD DE LA PERDIDA DE SANGRE HALLAZGO % PÉRDIDA SANGUINEA

Grado 0 Asintomática 5 – 15 %

Grado 1 Taquicardia, hipotensión, vasoconstricción

periférica (palidez)20 – 25 %

Grado 2 Taquicardia, hipotensión, (distrés fetal), oliguria,

intranquilidad, ansiedad.25 – 35 %

Grado 3Taquicardia, hipotensión, anuria, alteración de la

conciencia. 35%

CAUSAS DE SHOCK HIPOVOLEMICO

Obstétrica

Hemorragia del primer trimestre

o Abortos

o Mola Hidatiforme

o Embarazo Ectópico complicado

Hemorragia del segundo y tercer trimestre

o Abruptio placentae (DPP)

o Placenta previa

o Vasa previa

o Rotura del seno marginal

Hemorragia Parto y postparto

o Rotura uterina

o Retención placentaria

o Retención de restos ovulares

o Acretismo placentario

o Atonía uterina

o Desgarros de cuello uterino, vagina, y vulvoperineal.

Principios fundamentales del manejo del choque hipovolémico en la gestante

• Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.

• Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.

• Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia, por esto la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y síntomas de choque.

• La reposición de volumen se debe hacer con solución de cristaloides, bien sea solución salina 0,9%, o solución de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albúmina, celulosa, porque son más costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a 1.000 ml en 24 horas.

• La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide por cada ml de sangre perdida.

• Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinámicamente efectivo al cabo de una hora.

• La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida.

• En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos.

• La hipoperfusión tisular durante el choque y durante la recuperación favorece la microcoagulación intravascular, que puede empeorar la situación hemodinámica en la fase de recuperación cuando ocurre la reperfusión tisular, con microémbolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares.

Tiempo 0 a 20 minutos

Activar el Código Rojo Solicitar Ayuda dos asistentes:

Primero: médico, licenciada o auxiliar, (elaborar órdenes de examen, prueba de coagulación).

Segundo: Auxiliar de enfermería (colocar sonda, canalizar, monitorizar signos vitales, oxigenación, oximetría).

Reservar ambulancia equipada Canalizar una o dos vías con bránula nº 14 o 16 Diagnóstico del shock Calcular el volumen perdido (7% del volumen corporal más líquido del

embarazo, 50 % a término y 25 % en el primer trimestre). Ejemplo 1: Embarazo a término pct de 60 kgr (60 * 70= 4200ml + 50%(2100)= 6300ml). Ejemplo 2: Pct en primer trimestre de 60 kgr ( 4200 + 1150 = 5350)

Reanime con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

Administrar cristaloides (Ringer Lactato, sol Fisiológica, atemperado aproximadamente 39º C) 3 ml por 1 ml de sangre perdida, realizar cálculo con el grado de shock. Ejemplo:

Perdida Sanguínea grado1: 15 – 25% Caso 1: 1260 de pérdida reponer por 3 ml = 3780ml de cristaloides.

Colocación de sonda Foley (control de diuresis)

Mantener temperatura

Mantener las piernas elevadas (mejora retorno venoso).

Si esta con útero grávido (después de la semana 26) mantener a la paciente en decúbito lateral izquierdo.

Realizar diagnóstico etiológico de la hemorragia

Realizar tratamiento (procedimientos clínicos o quirúrgicos)

Ambulancia al hospital más cercano.

Tiempo 20 a 60 minutos (manejo 2º y 3º nivel) Sangre específica: Rh y sist. ABO ( paquetes de transfusión)

En choque grave iniciar inmediatamente paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades o-, de no contar con él, iniciar con positivo ), plasma fresco 6 unidades, y crioprecipitados 6 unidades y 6 unidades de concentrados de plaquetas.

En choque grave, iniciar inmediatamente 2 unidades de O Negativo, de no contar con él, iniciar con Positivo.

Conservar el volumen útil circulatorio.

Sólo el 20 % permanece en la circulación, los cristaloides después de 1 hora

Valorar si es necesario seguir con cristaloides hasta la estabilización hemodinámica o manejo de inotrópico (dopamina, noradrenalina, adrenalina).

Hemostasia mecánica (manejo uterino, maniobras compresivas)

Garantizar la vigilancia de signos vitales y diuresis.

 

Tiempo > 60 minutos

Manejo avanzado

Manejo CID ( TPT – TP – Fibrinógeno – Dímero D)

Manejo Acido Básico ( gasometría)

Manejo ionograma

Resolución definitiva clínico o quirúrgico del sangrado

Corregir CID antes de una intervención quirúrgica

Administración plaquetas si el valor es menor 50000 por ml (1 unidad por cada 10 kg./peso. 50 ml de concentrado aumenta 5000 a 8000 plaquetas por ml)

Administración plasma fresco congelado si TP y TPT es mayor a 1.5 veces el valor del control ej. Si el TP control es 12 seg el TP del paciente debe ser mayor a 18 seg. ( dosis 12 a 15 ml/kg)

Administración crioprecipitados si el fibrinógeno es < 150 mg (dosis 1 unidad cada 10 Kg. de peso).

Medicamento DosisComentario

Tabla de administración de medicamentos:

Líquidos de sostenimiento 150 a 300 ml/hora de acuerdo a los parámetros clínicos Solamente cuando se controle la hemorragia

Fentanyl 50-100 mcgr: bolo mg/kg 50-1000 mcgr /hr (infusión contínua) Sedo analgesia Usar solo si es absolutamente necesario para realizar los

procedimientos. Tenga en cuenta que son depresores del sistema

nervioso central y vigile estrechamente la función respiratoria.

Diazepan 2 – 10 mgr/hr Midazolam 0.5 – 5 mgrs/hr Oxitocina 40-120 mU/min, puede aumentarse hasta 200 mU/min: 20 u /500 pasar desde 60 a 300 ml/hora Dosis máxima: 6 ampollas en 24

h

Metilergonovina

Methergina

0,2 mg IM, repetir en 20 minutos.

Puede continuarse cada 4-6 horas Máximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas Contraindicado en hipertensión, migraña, coronariopatías.

Misoprostol (Prostaglandina sintética) 800-1000 ug/vía rectal Utilizarlo como medicamento de segunda línea luego de la oxitocina.

Dopamina 200 mg en 500 ml de SS 0,9% Iniciar mínimo 6 mg//k/min (dosis menores: dilatación art. Esplácnicas, con < retorno venoso).

Usar solo después de la reposición volumétrica en el shock refractario y cuando la dosis de dopamina es mayor a 15 mcg/k/p/m solo en Instituciones que cuenten con cuidados intensivos, intermedios, sala de reanimación y con anestesiólogo presente.

Noradrenalina Efecto alfa: 0.02 – 0.15 mcgr/k/p/m

(Hasta 5 mcgr/k/p/m.) No iniciar con dosis menores. Sólo utilizar cuando se haya garantizado previamente un adecuado reemplazo de volumen

Glóbulos rojosEn choque grave, iniciar inmediatamente 2 unidades de O (-), de no contar con él, iniciar con Positivo.

La Administración debe estar guiada por la clínica

Plasma fresco

(1 U : 250 ml) 12-15 ml/k Utilizar si PT o TPT son superiores a 1,5 veces el valor del control.

Plaquetas 1 U : aumenta 8000 a 10000 plaquetasMantener por encima de 50000 plaquetas /ml

Crioprecipitado (1 U : 50-60 ml) 1 U por cada 10 Kg. de peso Utilizar si el fibrinógeno es menor de 150 mg/ dl.