Trauma Obstetrico

TRAUMA EN EL EMBARAZO

DRA ROSSANA AVILA OCHOA

DR. ANTONIO HELUE MENA

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Dos factores determinantes:

Mayor cantidad de hechos traumáticos: accidentes de tránsito accidentes laborales accidentes en el hogar

Mayor presencia de la mujer en actividades extra hogareñas

Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).

El traumatismo es una causa frecuente de morbimortalidad materno-fetal en países subdesarrollados.

8% de los embarazos resultan complicadospor traumatismos físicos

8% de los embarazos resultan complicadospor traumatismos físicos

Las embarazadas pueden sufrir las mismas lesiones que las mujeres no gestantes


embarazada traumatizada

embarazo


MECANISMOS LESIONALESMECANISMOS LESIONALESSimilares a los demás traumatizadosAccidentes en vehículo 60-67%Caídas y el abuso físico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre :30-50% con lesiones traumáticas importantes5% de pacientes con lesiones de menor importancia

Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.

FACTORES QUE DETERMINAN FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTEEL RIESGO EN LA GESTANTE

Las lesiones en el embarazo dependen de:Edad gestacionalGravedad del accidenteLocalización y tipo de la lesión.

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TIPO DE TRAUMATISMOTIPO DE TRAUMATISMO

número limitado de laceraciones y contusiones

A partir de las 32 semanas la gestante es más susceptible a las caídas, debido al peso del útero, a la lordosis.

Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada

TRAUMATISMOS CERRADOSTRAUMATISMOS CERRADOS Pared abdominal, miometrio y liquido amniótico =

amortiguadores

fuerza de impacto es suficiente para provocar una lesión

PREVENCIÓN El cinturón de seguridad disminuye la mortalidad y la

gravedad de las lesiones en la madre

TRAUMATISMOS PENETRANTESTRAUMATISMOS PENETRANTES

Traumatismos menores pueden presentar desprendimientos placentarios

Con el ↑ del útero, ↑ la probabilidad de que se lesione con un trauma penetrante y disminuye el de las otras vísceras

La severidad de las lesiones en la madre determina el resultado para ella y su hijo, siempre mejor pronostico para la madre.

80% de las pacientes que ingresan a shock hipovolémico sobreviven pero pierden a su bebe.

Rotura uterinaRotura uterina

+ frecuente en pacientes con cesárea previa

2º o 3er trimestre de embarazo

Abruptio placentaeAbruptio placentae Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas

menores.

Fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta no.

El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina

Sangrado vaginal: -30% de los casos no se presenta -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas -forma tardía entre las 24-48 horas

La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de

CO2 y acidosis

Hemorragia feto-materna Hemorragia feto-materna no tiene relación con la severidad del trauma

El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad

las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal


QuemadurasQuemaduras Son raras en el embarazo

La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones.

Un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el feto.

mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios

EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIAL

Objetivo La vida

Escenario El lugar del accidente

Procedimiento general Salvar la vida de la madre como medio de salvar la vida del feto

“El riesgo vital del feto supera al de la madre sin embargo nuestros esfuerzos se orientarán al tratamiento agresivo de ésta como garantía de supervivencia fetal”

“Lo que es bueno para la madre es bueno para el feto”

La primera evaluación se dirige a la situación vital dela madre seguida de una aproximación a la situación del feto.

Derivación a centro de alta complejidad

Enfoque multidisciplinario:ObstetraCirujano generalTraumatólogoAnestesiólogoNeonatólogo

Existen protocolos que tratan sobre el manejo del paciente politraumatizado por prioridades, algunos específicamente en el área obstétrica, destacando las recomendaciones de:

PHTLS (Prehospital Trauma life support)ATLS (Advanced trauma life support)FENIX III (Trauma desastres y Medicina de Emergencias) MOET (Managing Obstetric Emergencies and Trauma)

Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de edad gestacional

A) manejo de la vía aérea con estabilización de la columna cervical

B) valoración ventilatoria

C) valoración de la circulación: hemorragia externa, accesos venosos y la búsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock

D) evalúa la discapacidad neurológica y la E que es la exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior coberturcon control de hipotermia.

E)exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior cobertura con control de hipotermia.

A. APERTURA DE LA VÍA DE AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL

Transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional mayor de 20 semanas

Realizarse en camilla rígida, debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho


Evitar hipoxia materno fetal garantizar en la vía aérea permeable

retirando cuerpos extraños succión de secreciones maniobras manuales: apertura bucal, tracción mandibular

Las pacientes predisponen a bronco aspiración deben ser manejadas con un umbral bajo para intubación endotraqueal

siempre y cuando se disponga del entrenamiento y este indicado el procedimiento.

INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVAINDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA Trauma craneoencefálico con escala de Glasgow < 8

La presencia de apnea

Protección de la aspiración pulmonar con sangre y/o vómito

Compromiso inminente o potencial de obstrucción de vía aérea Quemados Lesiones graves por inhalación Fracturas faciales severas Hematoma creciente en cuello Traumas en cuello asociados a disfonía, estridor, enfisema

subcutáneo

Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas con maniobras iniciales

VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE

AMENAZAN LA VIDAAMENAZAN LA VIDA

Toda paciente con trauma significativo debe recibir oxígeno por sistemas que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85%

Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado apnea frecuencia ventilatoria < 12/min frec. ventilatoria por encima de 30/min asociado a cianosis o

saturación de oxígeno debajo de 90%

el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-válvula-mascarilla

C. CIRCULACIÓN

.



DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA

E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA

Examen abdominal


EVALUACIÓN SECUNDARIA

EVALUACIÓN FETAL

Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto

Limitada

FRECUENCIA CARDIACA FETAa partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Dopplernormal 110-160 latidos/mintaquicardia= hipoxia o hipovolemiabradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal

ECOGRAFÍAEstablecer la edad fetaldetermia el grado de bienestar fetalverifica la actividad cardiaca fetalen presencia de taquicardia materna

ESTUDIOS

LABORATORIOS Son los indicados para cualquier paciente traumatizada

teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretación


RADIOGRAFÍAS Las placas de cuello cervical,

tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada


Conclusiones

Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada

Prevalece la salud materna sobre la fetal

BIBLIOGRAFÍA

Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews2009 Issue 2. Art. No.: CD000371. DOI: 10.1002/14651858.CD000491

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