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Esporotricosis Cromoblastomicosis

Micetomas

Dr. Antonio Vásquez Hidalgo, Ph.DMédico- Microbiólogo Clínico –Salubrista- Investigador

Scientific Research Ph.DProfesor de Microbiología Facultad de Medicina

http://www.medicina.ues.edu.sv/index.php?option=com_content&view=article&id=360&Itemid=197

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

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I. Esporotricosis

• La esporotricosis es una micosis subcutánea subaguda o crónica.

• se caracteriza por lesiones nodulares de los tejidos cutáneo, subcutáneo y linfáticos adyacentes.

• Su agente etiológico es Sporothrix schenkii.• Personas que manipulan plantas espinosas, musgo o

fardos de heno contaminados con este hongo.• micosis invasiva, crónica, granulomatosa, indolora.

Sporothrix shenckii

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• Sporothrix schenckii que se encuentra en la vegetación descompuesta y se aisla de suelo.

• Causa la enfermedad esporotricosis .• La infección ocurre comúnmente por traumas

de la piel con vegetales.

Sporothrix shenckii

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Habitat

-Suelo -Madera -Vegetación

Sporothrix shenckii

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Epidemiologia

• La infección se produce generalmente por la inoculación del hongo en la piel, generalmente a través de objetos contaminados.

• Crece en los suelos de todo el mundo.• Crece a una humedad del 90 % y a temperatura mayor de

15 grados. Es una enfermedad ocupacional.• Crece mas en invierno.• Es una enfermedad con distribución mundial, aunque es

característica de regiones tropicales o subtropicales

Sporothrix shenckii

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• Se desarrolla en clima templado, húmedo y cálido tropical, con una temperatura promedio de entre 20 y 25 °C, humedad relativa del 90% o superior y una precipitación pluvial de 500-1000 mm3/año y altitud 1000-1500 metros sobre el nivel del mar .

• El hongo se aísla con frecuencia de suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas como rosas , paja, pasto, juncos, dalias, claveles, café.

• los hongos de la cromoblastomicosis progresan por contigüidad, invadiendo la piel y el tejido celular subcutáneo,

Sporothrix shenckii

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• La esporotricosis puede ser una enfermedad ocupacional para granjeros, horticultores, cultivadores de rosas y trabajadores de viveros.

• La esporotricosis generalizada (diseminada) se desarrolla en personas inmunocomprometidas cuando inhalan polvo cargado de esporas.

Sporothrix shenckii

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Patogenia

. microtraumatismos con espinas o astillasSu entrada principal es por traumas, sea pinchazo, laceraciones en piel. .Se inocula en el tejido cutáneo o subcutáneo ocasionando una lesión nodular..Lesión primaria en pápula y luego una pústula que tiende a ulcerarse.

Sporothrix shenckii

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Formas clínicas

• Aunque Sporothrix schenckii el más frecuente es la forma cutánea (75% de los casos) que se caracteriza por la aparición de nódulos ulcerativos o verrucosos que afectan a piel, tejido subcutáneo y sistema linfático adyacente.

• las lesiones cutáneas pueden aparecer entre una y 12 semanas después de la exposición, aunque la mayoría aparecen dentro de las tres primeras semanas.

Sporothrix shenckii

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Sporothrix shenckii

Un nódulo indoloro pequeño. El nódulo primero puede aparecer en cualquier momento de 1 a 12 semanas después de la exposición al hongo. El nódulo puede ser de color rojo, rosa, o púrpura en color, y por lo general aparece en el dedo, mano, o del brazo . El nódulo eventualmente se convertirá en más grande en tamaño y se puede ver como una úlcera abierta que es muy lento para sanar. Nódulos adicionales pueden aparecer más tarde cerca de la lesión original.Si aparecen múltiples nódulos subcutáneos indoloros, indicativos ya de afectación linfática. (forma linfocutanea)

12• Imagen 15-5 Esporotricosis crónica con elefantiasis.Sporothrix shenckii

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Otras formas clínicas.

• Linfangítica: representa el 70% de todas las formas clínicas. Se manifiesta por una lesión que se inicia como una pápula en el sitio de inoculación (chancro de inoculación); después se transforma en un nódulo o goma, el cual se ulcera y presenta tendencia a la cicatrización; con el tiempo aparecen nuevas lesiones ascendentes que siguen el trayecto de los vasos linfáticos.

• Fija o localizada: Se presenta una lesión única en el sitio de inoculación, cuyo aspecto puede adoptar la forma de placa, de ulcera, verrugosa, ulcero-verrugosa o acneiforme.

• Pulmonar primaria: es un cuadro clínico muy poco frecuente. Se adquiere por la inhalación de conidios del agente etiológico y la sintomatología es muy similar a la de una tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que se inician como bronquitis o neumonitis, acompañadas de fiebre y malestar general.

• Ósea y articular: se desarrollan lesiones osteolíticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo, metatarso, radio y fémur. Casi siempre se desarrolla a partir de una esporotricosis pulmonar primaria. Se presenta inflamación, dolor, incapacidad de movimiento y destrucción de la articulación con sinovitis. Las articulaciones más afectadas con las metacárpicas y las falángicas.

• .

Sporothrix shenckii

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Diagnostico diferencial.

• tuberculosis cutánea verrugosa, esporotricosis fija, leishmaniasis cutánea crónica, blastomicosis, paracoccidioidomicosis, ciertas formas de lobomicosis, sífilis terciaria, epitelioma espinocelular y sarcoidosis. Hay también formas atípicas que simulan placas de psoriasis.

Sporothrix shenckii

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Complicaciones

• Infecciones secundarias en la piel (como estafilococos o estreptococos).

• Se han producido casos de infección del sistema nervioso central, los pulmones y articulaciones.

Sporothrix shenckii

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Exámenes de laboratorio

• El examen directo de las lesiones cutáneas con KOH y frotis teñido con Gram y ácido periódico de Schiff (PAS) demostraron abundantes levaduras alargadas, en forma de puro.

• En el cultivo en Sabouraud dextrosa agar se identificaron microscópicamente conidios dispuestos lateralmente en las hifas.

• En la biopsia cutánea se observó un infiltrado inflamatorio nodular y difuso compuesto por linfocitos, histiocitos epitelioides, células gigantes multinucleadas y neutrófilos que formaban granulomas supurativos y necrosis tisular.

Sporothrix shenckii

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Sporothrix shenckii

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Pruebas de laboratorio

• 1. Inmunológico – Serológico: Consiste en la aplicación intradérmica de 0.1 mL de esporotricina metabólica. (esporotricina metabólica es un polisacárido que se extrae de la fase micelial de los cultivos de S. Schenckii.)

• La respuesta se lee en 48 hrs. considerándose positiva cuando se observa una pápula de 5 mm o más de diámetro.

• Sólo indica el contacto previo del huésped con el hongo.

Sporothrix shenckii

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• El fundamento de la prueba se basa en las reacciones de hipersensibilidad de tipo IV, que son mediadas por los linfocitos CD4.

• Específicamente se trata de una respuesta de hipersensibilidad retardada en la que el linfocito es sensibilizado en contra del antígeno.

Sporothrix shenckii

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• Al administrarse la esporotricina a una persona que estuvo en contacto previo con el hongo Sporothix, se produce la activación de los linfocitos sensibilizados, lo cual provoca la reacción (pápula).

Sporothrix shenckii

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• 2. El cultivo . Se siembra en medios de Sabouraud simple y con antibióticos donde las colonias crecen a temperatura ambiente en cuatro a seis días.

• La muestra se obtiene de pus, sangre a de lesiones, y de escamas.

Sporothrix shenckii

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• 3. Histopatológica: Al microscopio se muestran 3 zonas, una central con microabcesos de polimorfonucleares, una media con cels epitelioides y una sifiloide con formada por plasmocitos, linfocitos, fibroblastos.

Sporothrix shenckii

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Prevención y control

• El uso de guantes gruesos .• El uso de guantes y mangas largas al manipular

almácigos de pinos, arbustos de rosas, fardos de heno u otras plantas que puedan provocar pequeños cortes en la piel.

Sporothrix shenckii

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II. Cromomicosis (Cromoblastomicosis)

• En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa.

• El término cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutáneo,

• Agentes causales:1. Fonseca pedrosoi2. Cladosporium carrionii3. Phialophora verrucosa4. Wangiella dermatiditis

Fonsecae pedrosoi

Afección crónica granulomatosa producida por hongos pigmentados, que también originan feohifomicosis y micetomas.

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Epidemiologia

• Se reporta con mayor frecuencia en países con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado .

• Es mas frecuente en hombres.• Hay riesgo ocupacional.• Se adquiere por heridas una astilla contaminada con esporas.• O por heridas contaminadas con tierra.• Su crecimiento es a 37 grados y lento.• Las esporas son resistentes a los cambios de temperatura, humedad,

calor y desecación.• la enfermedad tiene un largo periodo de incubación y que

posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infección.

Fonsecae pedrosoi

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Formas clínicas.

• Cromomicosis:

• Es un proceso granulomatoso crónico de la piel, caracterizado clínicamente por lesiones polimorfas, vegetantes, eritematoescamosas, nodulares o tumorales.

.Los hongos de la cromoblastomicosis progresan por contigüidad, invadiendo la piel y el tejido celular subcutáneo por inoculación cutánea, suelen originar un pequeño número de lesiones satélites producidas por diseminación linfática o auto inoculación.

• En general sigue los linfáticos más superficiales de la dermis.

Fonsecae pedrosoi

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• Forma verrugosa.

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Fonsecae pedrosoi

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Exámenes de laboratorio

• Biopsia de las lesiones, KOH,)• Examen directo. Las escamas de piel, costras,

material aspirado y de biopsia, son productos biológicos que pueden examinarse en una preparación con hidróxido de potasio.

• Cultivo. Cualquiera de los productos biológicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse también el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibiótico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 °C por lo menos seis semanas.

Fonsecae pedrosoi

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Histopatología.

• El estudio histopatológico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis.

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Prevención y control

• Uso de ropa y zapatos adecuados.• Notificación a autoridades locales.

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III. Madurella spp

• El micetoma es una infección crónica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos

• Produce el micetoma. Que son lesiones inflamatorias deformantes, no dolorosas, localizadas y fistulas que afectan tejidos cutáneo, subcutáneo, aponeurosis y hueso.

• En general se presenta en mano y pie.

• El termino micetoma forma la triada de tumefaccion, fistulas que drenan y granos.

• Forman Micetoma actinomicotico con variedad de bacterias como

Nocardia brasiliensis y el Micetoma eumicotico con hongos.

Madurella sp

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III. Sedosporium apiospermun

Madurella sp

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• Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y fístulas a través de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos .

• Los agentes causales son de origen exógeno y pueden ser hongos (eumicetoma) o actinomicetales (actinomicetoma).

Madurella sp

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• Actinomicetoma o micetoma actinomicético: por actinomicetos filamentosos (microsifonados), aerobios,grampositivos.

• Tres géneros: Nocardia, Actinomadura y Streptomyces.

• Principales agentes etiológicos son: • Nocardia brasiliensis (85%) y Actinomadura madurae (8-10%).

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• Eumicetoma o micetoma eumicético: es causado por hongos• filamentosos (macrosifonados), tabicados, pigmentados o negros y

hialinos o blancos. • Los agentes etiológicos en varios géneros:• -hongos negros: como Madurella, Pyrenochaeta, Exophiala,• Leptosphaeria y Curvularia; los más frecuentes son Madurella mycetomatis y Madurella grisea; • - y hongos blancos: como Pseudallescheria, Acremonium y

Fusarium, donde la especie que más se aísla es Pseudallescheria boydii.

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Patología.

• Deformidad e hinchazón de la región afectada.• Se desarrolla absceso purulento agudo, resolución con

excavación por debajo de la dermis e invasión de tejido blando y hueso con trayectos fistulosos.

• En áreas viejas hay cicatrización con fibrosis extensa.

• La infección bacteriana secundaria puede complicar el cuadro clínico y patológico.

Madurella sp

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Histopatología.

• Los gránulos se observan en el centro un absceso agudo, a menudo cubiertos con una capa de material homogéneo. Rodeado de grandes acúmulos de neutrófilos en todos los estados.

• Alrededor del absceso hay área de fibrosis densa y tejido de granulación, rico en capilares, células epiteliodes, macrófagos y células gigantes multinucleadas.

• Se tiñen con hematoxilina y eosina.• la mayoría de bacterias son fagocitadas y destruidas, algunas

logran sobrevivir hasta 16 días, proliferar y formar colonias en el interior del tejido llamadas granos. Al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso;

Madurella sp

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Epidemiologia

• regiones tropicales o subtropicales.• labores de tipo agrícola.• Agente de crecimiento lento.• Es una micosis ocupacional.• Crece a 30 grados.• Aislados de la tierra, detritus vegetal, madera y diversas plantas;

en especial se han relacionado con las espinas de las acacias.• Los pacientes se infectan por trauma percutáneo.• Los micetomas son mas frecuentes en el sexo masculino que en el

femenino, en una relación 4:1.

Madurella sp

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• Los actinomicetomas son más frecuentes en América central y México, mientras que los eumicetomas se observan habitualmente en África y en la región indo-paquistaní.

• Es cinco veces más frecuente en varones que en mujeres. (labor agricola) . «Nació varón en el campo»

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Localización.

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• La afectación de la mano y el píe es mas frecuente

• Los hombres se afectan con mayor frecuencia que las mujeres

• Los micetomas no son contagiosos.

• El drenaje puede sr serosanguinolento purulento conteniendo granos macroscópicos.

Madurella sp

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Cuadro clínico

• Se caracteriza por la aparición de numerosos granulomas y abscesos, los cuales contienen grandes agradados de hifas fúngicas conocidos como gránulos o granos.

• Los granos pueden ser negros, o blanco amarillentos de acuerdo al microorganismo involucrado.

• El micetoma puede extenderse más allá de la piel y afectar tejido subcutáneo y estructuras adyacentes incluyendo músculo, hueso, y vasos linfáticos.

Madurella sp

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Madurella sp

Actinomicetoma

Eumicetoma causado por Madurella mycetomatis.

«Aunque los micetomas se localizan en su mayor parte en las extremidades inferiores y pueden permanecer ahí durante años o décadas, la patología es más grave cuando se encuentra en sitios como abdomen donde puede causar peritonitis, tórax donde puede invadir pulmones o mediastino, o en cráneo, donde perfora los huesos y puede causar lesión cerebral o incluso la muerte»

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Actinomicetoma de 5 años de evolución que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad, nódulos y fístulas que drenan pus con granos.

Madurella sp

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• Tumor de micetoma.

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• Al sanar las lesiones de larga evolución, dejan cicatrices profundas.

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Madurella sp

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Granuloma de cuerpo extraño.• Tumor de partes blandas benigno (lipoma), o malignos (sarcoma,

carcinoma metastásico, melanoma, linfoma).• Lesiones quísticas (quistes epidermoides especialmente).• Foliculitis• Esporotricosis• Cromoblastomicosis• Leishmaniasis cutánea• Tuberculosis cutánea• Elefantiasis por filariasis• Podoconiosis• Osteomielitis bacteriana• Tuberculosis óseas• Tumores malignos óseos

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Complicaciones

• Fibrosis. • Anquilosis.• Linfedema causado por obstrucción

linfática. • La presencia de dolor se asocia con

infección bacteriana secundaria (comúnmente causada por S aureus).

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Exámenes de laboratorio

• Se debe obtener por lo menos 5 ml de secreción purulenta, de los cuales 1 ml se toman para estudio histopatológico (hematoxilina-eosina, Gomori-Grocott tinción de PAS y Kinyoun, el resto para microbiología donde realizan examen en fresco, KOH, Gram y Kinyoun y siembra en distintos medios de cultivo.

• A. Directo de la secreción de la fístula en donde se buscan los granos que van a tener forma, tamaño, color, estructura y afinidad tintorial características y esto va a orientar al diagnóstico y al agente etiológico.b) Cultivo en medio de Sabouraudc) Biopsia de la lesión donde se va a presentar un infiltrado granulomatoso y los granos.d) Una placa de rayos x de la región afectada. Si el hueso está afectado se ven una lesiones circulares radiolucidas .

Madurella sp

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Morfología de los granos.

• MADUROMICOTICO. Con hifas y vesículas. • ACTINOMICOTICO. Con clavas.

Madurella spGranos de Nocardia spp

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• Los hallazgos histopatológicos de los micetomas consisten en una reacción granulomatosa crónica con un centro purulento.

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• Estas cavidades de generalmente no más de 1 cm de diámetro están llenas con granos.

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Prevención y control

• Uso de guantes• Calzado adecuado para labores agrícolas.• Uso de equipos adecuados, guantes, zapatos.• Control y educación del personal médico de áreas

endémicas para reconocer precozmente la enfermedad.  

Madurella sp

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• …….Gracias