Fluidoterapia Perioperatoria

Fluidoterapia perioperatoria

Carlos MoralesMIR1 2009-2010

INTRODUCCIÓN

• objetivo – Mantener un volumen circulante efectivo – Evitar sobrecarga intersticial de líquidos (balance cero)– Equilibrio electrolítico.

• Tipos de pérdidas:– Mientras que la hemorragia es la causa más frecuente de

pérdida absoluta de volumen, – Pérdida relativa de volumen dependen de:

• El tipo de cirugía• La patología asociada• La acción de los fármacos anestésicos o anestesia regional• La reposición de líquidos intravenosos inadecuada• Alteración de la permeabilidad vascular• Alteración de la función cardiaca• Estímulos del sistema nervioso autónomo

COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS

82567AGUA CORPORAL TOTAL (%)

7216PROTEÍNA

2275FÓSFORO

2250MAGNESIO

33<1CALCIO

1051104CLORURO

242810BICARBONATO

44140POTASIO

14514210SODIO

INTRAVASCULARINTERSTICIAL

EXTRACELULARINTRACELULAR

● Agua corporal total:● -: 60 % del peso.● -: 50 % del peso.● - RN : 80 % del peso.

FISIOLOGÍA

• 60% del peso = Agua corporal total (ACT)– 40 % peso = compartimento intracelular– 20% peso = compartimento extracelular

• 25% espacio intravascular – La sangre representa un 11-12% del agua corporal total

• 75% espacio intesticial

FISIOLOGÍA

24 ml/Kg26 ml/ kg - Eritrocitos

36 ml/Kg40 ml/Kg - Plasma

60-65 ml/Kg (4,5-5l)70-75 ml/kg (5-5,5l) Sangre

55% // 500 ml/kg (40l)60% // 600 ml /kg (45kg)Agua corporal total

Mujer (70kg)Hombre (75kg)Fluidos

FISIOLOGÍA

• Variaciones del agua corporal total – edad (inversamente proporcional al ACT)

• recién nacido constituiría un 70-80%, a los dos años un 65%– El hecho de que en el niño menor de 2 años el mayor

porcentaje de líquido sea intersticial hace que se deshidrate con mayor rapidez

• Ancianos: 50-55% en los hombres y un 45-50% en las mujeres,

– grasa (Inversamente proporcional al ACT)• 60% para los hombres y un 55 % para las mujeres (más

%grasa)• En los obesos hay un menor porcentaje de agua corporal

total debido a que el tejido adiposo tiene una media de agua menor que el resto de los tejidos.

FISIOLOGÍA

• La distribución del agua en el organismo está dirigida por la distribución de los electrolitos y por el balance entre la presión hidrostática y oncótica capilar, por la permeabilidad de la pared capilar al agua y a los solutos – la albúmina sale de la circulación en un 5%/ hr hacia el sistema

linfático) y por su rápida reabsorción del intersticio a partir de los linfáticos hacia el territorio venoso.

– Otro flujo importante es el producido con el intestino con un intercambio de 8-9 litros al día de agua y electrolitos.

• El ayuno afecta a este flujo puesto que los azúcares y los aminoácidos aumentan la absorción yeyunal de sal y agua y ácidos grasos de cadena corta hacen lo mismo en el colon. Después de la absorción, el metabolismo y distribución de los nutrientes también está ligado a la fisiología de los electrolitos.

FISIOPATOLOGÍA

• ¿Qué respuestas compensatorias se producen ante la pérdida de sangre?

• ¿Qué cambios hemodinámicas produce la técnica anestesia?

• ¿Qué reacciones metabólicas se producen ante un daño, en este estímulo quirúrgico?

FISIOPATOLOGÍA

1. ¿Qué respuestas compensatorias se producen ante la pérdida de sangre?

– Para mantener un volumen y una perfusión tisular adecuada: 1. Movimiento de fluidos desde el intersticio a los capilares.

– Esto puede reponer un 15% del volumen sanguíneo pero – Deja un déficit de líquido intersticial (0,5-1l)

• Activación el sistema renina –angiotensina – aldosterona – Reabsorción de sodio por el riñón.

» El sodio retenido se distribuye de forma uniforme por el compartimento extracelular: el sodio (al arrastrar agua con el) ayuda a reponer el déficit de líquidos en el intersticio que se da como primera respuesta. >> La habilidad del sodio a reponer el líquido intersticial, no los déficits de volumen, es la razón por la que los cristaloides con cloruro sódico ganaron popularidad para la reposición aguda de líquidos.

3. Médula ósea: eritropoyesis– Estos mecanismos pueden mantener un volumen adecuado cuando la

pérdida sanguínea es moderada. Cuando la pérdida excede el 15% del volumen sanguíneo se hace necesaria la reposición de volumen, ya que:

• Una hipovolemia no tratada puede conducir a una respuesta inflamatoria e inmune exagerada con unos resultados similares al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

FISIOPATOLOGÍA

• a• ¿Qué cambios hemodinámicas produce la anestesia?

– Los fcos en Anestesia General (AG) producen variaciones; normalmente disminución de resistencia vascular sistémica, que esta determinada por:

• tono vasomotor simpático• la influencia hormonal (renina, angiotensina, aldosterona y ADH)

– La inducción y mantenimiento de la anestesia general se suelen asociar con una vasodilatación periférica:

• Hipovolemía relativa o distributiva -> disminución del RV– Sumado a la ventilación mecánica se produce una desviación del volumen sanguíneo desde el compartimento

intra al extratorácico, – Esto justifica la necesidad de restaurar la precarga mediante líquidos intravenosos en cualquier AG

– En anestesia regional, los tres mecanismos principales implicados en la hipotensión:• Hipovolémia relativa secundaria bloqueo de fibras preganglionares simpáticas:

– Disminución del retorno venoso– Vasodilatación – Disminución del gasto cardiaco.

• La repercusión hemodinámica de los bloqueos centrales depende de:– La rapidez de actuación del fco– La concentración del anestésico – La dosis total, – Baricidad.

FISIOPATOLOGÍA• Af• f• ¿Qué reacciones metabólicas se producen ante el estimulo

quirúrgico?

EDEMAS debído a que...– En los primeros días se produce una fase de retención de sodio y

agua por stress• Esto hace que el manejo de líquidos durante los primeros días se torne

difícil y que la orina tenga un bajo contenido en sodio a pesar de proporcionar un gran aporte.

• Puede aparecer IR prerenal – Tendencia a HiperK por citolisis

• Según el paciente se va recuperando, se recupera la capacidad de excretar la sobrecarga previa de agua y sodio. También se invierte la tendencia a acumular K+

– Perdida de capacidad capilar oncótica por: • salida transcapilar de la albúmina hacia el intersticio (que pasa de un 5 a

un 15 %) – Su vuelta a la normalidad tarda algo más de 10 días.

• Aumento del catabolismo proteico

VALORACIÓN DEL VOLÚMEN INTRAVASCULAR

1.Exploración física2.Exámenes de laboratorio3.Mediciones hemodinámicas


1. Exploración física– Exploración pre-Qx

Muy disminuidaLevemente disminuida y varia con la respiración

NormalTensión arterial

>120 lpm>100 lpmNormal o aumentado

Pulso

Muy disminuidaDisminuidaLigeramente disminuida

Velocidad flujo urinario

< 10 mmHg En TA

> 15LPM En frecuencia cardiaca

NotorioPresenteNingunoCambios ortostáticos

DeprimidoLetárgicoNormalEstado de alerta

ApergaminadoMuy secasSecasMucosas

15%10%5% PERDIDASSIGNOS

● Signos de hipervolemia: ● Edemas● Diuresis marcada ● Taquicardia, ● Estertores pulmonares, sibilancias,

● EAP: cianosis y secreciones respiratorias rosadas.



1. Exploración física– Durante Qx:

• Amplitud del pulso periférico• Respuesta de la TA (util en Cx cortas)

– A la ventilación con presión positiva – A los anestésicos vasodilatadores o inotrópicos negativos.

• Flujo urinario (util en Cx largas)– parámetro que se suele medir para valorar la volemia efectiva– no se deben esperar altos flujos debido a la hipotensión (sin

hipovolemia) creada por las anestésicos y porque la liberación de hormonas de estrés reduce la excreción de agua y sodio. Por lo tanto, una diuresis pequeña durante la cirugía corta es aceptable siempre y cuando no se deba a hipovolemia.

– Despues de la Qx:• Evaluar sobrecarga de líquidos:

– Edemas. – Signos tardíos son la taquicardia, estertores pulmonares, sibilancias,

cianosis y secreciones respiratorias rosadas, espumosas.

VALORACIÓN DEL VOLÚMEN INTRAVASCULAR• j

• Exámenes de laboratorio:– Los signos de laboratorio de deshidratación

son:• Aumento Hematocrito (Hto).

– La disminución del hematocrito no se debe utilizar para valorar la pérdida sanguínea puesto que en ésta se pierde tanto plasma como células por lo que la concentración de hemoglobina no varía. (Fig 1).

– La disminución de Hto se deriva del aporte de volumen en la reposición de líquidos y no del grado de sangrado.

• Acidosis metabólica por hipoperfusión• Hipernatrémia• BUN/Creatinina: > 10:1• Densidad orina: > 1020• Sodio en orina: < 10 mEq/ L• Osmolalidad urinaria: > 450 mOsm/Kg• Sodio plasmático: hipernatremia

– En Rx torax:• Infiltrados algodonosos• Linas B de Kerley

FISIOPATOLOGÍA• Af• f• Mediciones hemodinámicas

• PVC• Presión de arteria pulmonar.• PICCO:

• Volumen de sangre intratorácica (ITBI), • agua extravascular pulmonar (ELWI),• volumen telediastólico (GEDI).

• Ecocardiografía transesofágica (Doppler).• Medidas de perfusión tisular:

o Tonometría gástrica.o Fllujometría Doppler para valorar perfusión esplácnica.o Medidas de oxígeno transcutáneas.o Monitores de pH tisular.


– PVC (presión venosa central):• “La PVC se realiza en pacientes con función cardiaca y pulmonar normales, cuando

el estado del volumen es difícil de valorar por otros medios, o en caso de que se esperen alteraciones rápidas o de orden mayor”.

• Los valores bajos (<5 mm Hg) pueden ser normales, a menos que se acompañen de otros signos de hipovolemia.

• Las presiones mayores de 12 mm Hg son altas e implican hipervolemia en ausencia de disfunción ventricular derecha, aumento de la presión intratorácica o enfermedad pericárdica restrictiva.

• La respuesta a un bolo líquido es una medida igual de importante:– una elevación de 1-2 mm Hg indicaría la necesidad de más líquido, mientras – una elevación de >5 mm Hg sugiere la necesidad de una administración más lenta y de una

nueva valoración del estado de volumen. • las presiones de llenado cardiacas sobreestiman el estado de volumen intravascular

en pacientes hipovolémicos. Esto sería debido a la influencia que tiene la distensibilidad cardiaca en las presiones. Una baja compliance del ventrículo daría una presión mayor que se traduciría en una sobreestimación del volumen. Las presiones de llenado ventricular darían una información cualitativa de sobre el estado general del volumen intravascular, pero sólo cuando las medidas fueran muy altas o muy bajas. – la medición del cociente de extracción de oxígeno [CEO] = (consumo de oxígeno (VO2) /

aporte de oxígeno (DO2)) sería un indicador más preciso.» Un CEO de más de 50 % indicaría shock hipovolémico.


• PAP (presión arterial pulmonar):• es necesaria si las PVC no se correlacionan con la

valoración clínica o si el paciente tiene disfunción ventricular derecha primaria o secundaria.

• Una presión de enclavamiento pulmonar (PAOP) de < de 8 mm Hg indican hipovolemia relativa en presencia de signos clínicos confirmadores. Sin embargo,

• valores < de 15 mm Hg pueden deberse a hipovolemia relativa en pacientes con distensibilidad ventricular deficiente.

• PAOP > 18 mm Hg suelen indicar sobrecarga de volumen de ventrículo izquierdo siempre y cuando no se den en presencia de estenosis mitral, estenosis aórtica y mixoma o trombo ventricular izquierdo.

• El incremento en las presiones torácicas y de las vías pulmonares también produce errores. Por lo tanto, todas las mediciones de presión siempre se deben obtener al final de la espiración e interpretarse dentro del estado clínico.

BASES DE LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN

• ¿Reposición por vía central o por periférica? – La tasa de infusión de volumen está determinada por

las dimensiones del catéter y no por el tamaño de la vena.

– El flujo será directamente proporcional al radio del catéter e inversamente proporcional a su longitud.

• Por lo que para una infusión rápida de volumen será preferible canular vías periféricas gordas y cortas que vías centrales del mismo calibre pero largas.


Se distribuyen por todo el espacio extracelular, aumentando

preferentemente el intersticio

Salinos, Ringer,

Normosol

Cristaloides:Contienen electrolitos y otras

moléculas pequeñas que se mueven libremente en el espacio extravascular

Aumentan el volumen intravascular y son los fluidos más efectivos

para aumentar el gasto cardiaco.

Plasma, albúmina, dextranos, almidones.

Coloides:contienen grandes moléculas con

salida restringida del espacio vascular

Aumentan la capacidad de transporte de O2. La habilidad de aumentar el gasto cardiaco está limitado por su viscosidad.

Sangre completaconcentrados de células

Contienen células

CaracterísticasProductosTipo de Fluido


• Los cristaloides, en cantidades suficientes, pueden ser tan eficaces como los coloides para restaurar el volumen intravascular.

• El reemplazo de las deficiencias de volumen intravascular con cristaloides requiere 3 a 4 veces el volumen que es necesario cuando se utilizan coloides.

• Las soluciones coloides pueden corregir deficiencias intensas de líquido intravascular más rápido

• Las soluciones coloides son más efectivas en el aumento del gasto cardiaco que la sangre!, los concentrados celulares y los cristaloides.

• La rápida administración de grandes cantidades de cristaloides se relaciona más con edema tisular significativo.

CRISTALOIDES

• Deben ser las primeras soluciones! en pacientes con shock hipovolémico por sangrado, shock séptico, quemados, TCE para mantener la presión de perfusión cerebral, y en pacientes sometidos a plasmaféresis y resección hepática.

• Hay una amplia variedad de soluciones: – Hipotónicas: glucosa al 5%, SGS 3,5%? salina al medio normal.– Isotónicas: Salino fisiológico, Ringer lactato, Plasmalyte (Ringer Acetato), Isofundín,

glucosado al 5% en Cl Na al cuarto normal,,. • Soluciones salinas equilibradas: contenido en electrolitos similar al del líquido extracelular (LEC).

Ejemplo: Ringer lactato, Isofundín• Solución salina fisiológica: contiene más cloruro que el LEC.

– Hipertónicas: Glucosa al 5% en Cl Na al medio normal, glucosa al 5% en ClNa normal, glucosa al 5% en Ringer, salina al 3%, salina al 5%, NaHCO3 al 7,5%.

• Las pérdidas por ayuno se restituyen con soluciones hipotónicas (soluciones de mantenimiento).

• Las pérdidas que implican tanto agua como electrolitos, se sustituyen con soluciones isotónicas de electrolitos (soluciones de restitución).

– Como la mayor parte de las pérdidas transoperatorias de líquidos son isotónicas suelen usarse soluciones de restitución, la más usada el Ringer Lactato.

• La glucosa se incluye para mantener la tonicidad o prevenir la cetosis y la hipoglucemia a causa del ayuno.

Glucosado

• Glucosado 5%: Glucosa es metabolizada rápidamente; el agua se distribuye libremente.o Serviría para tratar una deshidratación simple (pérdida

de agua).o En restricción salina.o En pacientes graves está alterada la utilización de

Glucosa, que se acumula creando carga osmótica que puede originar deshidratación celular, ↑ la producción de lactato, ↑ la producción de CO2 y empeoran las lesiones cerebrales isquémicas.

CRISTALOIDES

188403131320 IsoGlucosalino 1/5

128312832566 HiperSalino 7,5 %

7777154 HipoSalino 0,45 %

598140295 IsoPlasmalyte o Normasol

132335151285 IsoGlucosalino 1/3

40050253 HipoGluc 5%

2925111131278 IsoRL

154154308 IsoSalino 0,9 %

Energía kcal/l

Lact mEq/l

Glucg/l

Ca2+mEq/l

K+

mEq/lCl-

mEq/lNa+

mEq/lmOsm/l

Tonicidad

Ringer Lactato• Tiene menores efectos sobre la composición del líquido extracelular y parece ser la más

fisiológica cuando se necesitan volúmenes grandes. – Es ligeramente hipotónica con respecto al sodio– A diferencia del suero salino fisiológico aporta calcio y potasio.

• El lactato:– El lactato se convierte en bicarbonato en el hígado. La vida media del lactato plasmático es de más o

menos 20 minutos, pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar.

– En pactes diabéticos tener en cuenta que la glucemia tiende a elevarse 24 a 48 h después de la infusión de grandes cantidades de líquidos con lactato, cuando el hígado convierte el lactato en glucosa. Este hecho también puede ser relevante en pactes con lesiones neurológicas isquémicas.

– contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. • La forma L-lactato es la más fisiológica, siendo metabolizada por la láctico deshidrogenasa, mientras que • La forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa.

– En los seres humanos, el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % más lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. – La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentración usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a

concentraciones superiores a 3 mmO/L produciría encefalopatía. Un daño hepatocelular o una menor perfusión hepática, en combinación con un componente hipóxico disminuiría el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de daño cerebral.

• Como sistema tampón contiene sustancias distintas al bicarbonato. • Proporciona alrededor de 100 ml de agua libre/ L

• Contraindicado su uso con:– Concentrados de hematíes,

• El Ca del RL forma micro agregados con el anticoagulante citrato.– Fármacos como Noradrenalina, Manitol, Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Propanolol, Bretilio,

Penicilina, Clindamicina, Vancomicina

CRISTALOIDESIncompatibilidades del RL:

● Seguras: Productos sanguíneos (por unión del Ca2+ con el anticoagulante citrato que puede inactivarse y promover la formación de coágulos), Ác aminocaproico, Tiopental, Anfotericina.

● Probables: Ampicilina, Doxiciclina.● Posibles: Noradrenalina, Manitol,

Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Propanolol, Bretilio, Penicilina, Clindamicina, Vancomicina…

CRISTALOIDES(2 hipótesis)● ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLÓREMICA:

● Acidosis dilucional: Alto contenido en Cl- de SSF y dilución del HCO3-

● Hipótesis de Stewart: Diferencia de iones fuertes (SID): ● (Na++K++Ca2++Mg2+) - (lactato+Cl-) = 40, responsable

del pH sanguíneo normal. ● Al infundir salino (una solución hiperclorémica), ↑ Cl-

más que Na+, ↓ SID y por tanto el pH.

CRISTALOIDES● EFECTOS HEMOSTÁTICOS:

● Parece haberse encontrado una tendencia en pacientes tratados con infusión de salino a sufrir mayores pérdidas sanguíneas que aquéllos con infusión de RL que parece provocar un estado de hipercoagulabilidad.

● Martin, et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringer´s solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 94: 378-84.

● Contrario a éste, otro estudio de pacientes que reciben salino o RL, no encuentra diferencias en cuanto a coagulación o pérdida sanguínea, aunque los dos grupos presentan reducciones del fibrinógeno y la AT-III que desaparecen el 1er día del postoperatorio.

● Boldt, et al. Are lactated Ringer´s solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg 2002; 94: 378-84.

SUERO SALINO FISIOLÓGICO

• Na Cl al 0,9%• Es isotónica e isosmótica, • Contiene más cloruro que el LEC.

– Cuando se administra en grandes cantidades produce y acidosis hiperclorémica transitoria (acidosis metabólica sin hiato aniónico)

• Esta hipercloremia puede causar vasoconstricción renal y disminuir el filtrado glomerular, afectando a la diuresis del paciente.

– salino vs RL demostraron aumento del tiempo hasta la 1ª miccción en el grupo de salino.

o Williams, et al. The effect of intravenous lactated Ringer´s solution versus 0,9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 999-1003.

• La acidosis daña la contractilidad cardiaca, disminuye la respuesta a inotropos y puede ser letal en combinación con hipotermia y coagulopatías.

• Su permanencia es de 2-3 horas.• Es de elección frente al Ringer en casos de:

– traumatismo cerebral, – alcalosis metabólica hipoclorémica o hiponatremia. – (hiperpotasemia)

SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA (SSH)

• 250cc SSH 7.5% y 3%.• 3amp ClNa al 3% (600mEq) en 250 SSF = SSH 3%

– Su contenido en sodio oscila entre 250 y 1200 mEq/L. • Cuanto mayor sea la concentración de sodio, menor es el volumen necesario para una reanimación adecuada, • La fuerzas osmóticas que atraen el agua desde el líquido intracelular hacia el espacio extracelular. • La permanencia del efecto es de 30-40 minutos y aumenta al combinarlos con coloides.• A nivel renal

– aumentan el flujo y el filtrado glomerular, – producen una diuresis osmótica (natriuresis, kaliuresis).

• En el sistema nervioso– disminuyen la presión intracraneal y– disminuyen el edema (con BHE íntegra).

• A nivel inmunológico atenúan la respuesta endocrino-metabólica e inflamatoria sistémica.• SCV:

– Aumenta la precarga por venoconstricción, – Disminuyen la poscarga al disminuir las resistencias vasculares sistémicas por vasodilatación

• Producen vasodilatación arterial coronaria, esplácnica y renal y mejora la circulación de zonas isquemia.– Posiblemente aumentan la contractilidad por aumento del calcio intramiocárdico.

• Aumentan el índice cardiaco – Producen vasodilatación pulmonar.

• Disminuyen las necesidades de sangre.• DOSIS: 4ml/kg en dosis única SSH 7.5% • Deben administrarse muy lentamente por la facilidad con que ocasionan hemólisis y porque el aumento rápido

del sodio puede producir mielinólisis central pontina. (Tiempo de infusión: 5-10 min) si traumatismo previo esperar 30 min por el riesgo de resangrado.

SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA (SSH)

• Sus indicaciones son – el shock hipovolémico en politraumatizado con TCE (Glasgow <8 + sistólica <90

mm Hg). – el shock hemorrágico, – el aneurisma Aórtico previo al desclampaje, – la revascularización coronaria y– pacientes con afectación mitral. – en la anestesia raquídea en pacientes que toleran mal la sobrecarga de fluidos.

• Los efectos secundarios: – alteraciones iónicas de hiperosmolaridad (raro > 320 mosm/l) que se normalizan

en 6-8 h. – Hipernatremia,– hipokaliemia,– hipomagnesemia e– hipercloremia. – producen una alteración de la coagulación

• Disminuyendo la agregación plaquetaria (dosis > 5ml/kg) y • Prolonga TP Y TTPa.

– Puede producir arritmias y cardiopatía en infusión rápida. – Tienen un efecto rebote con reaparición del edema cerebral.

COLOIDES

• Contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.

• Las gelatinas y los almidones son los coloides que se utilizan con mayor frecuencia para la reposición de volumen intravascular durante la anestesia son fundamentalmente,

• Es un agente expansor plasmático: – Favorecen el movimiento de fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático

deficiente. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor.

– Los diferentes tamaños de las moléculas en la solución coloidal determinan el patrón de poli dispersión, su viscosidad y su permanencia intravascular.

• Sus indicaciones más aceptadas son – la reanimación en pacientes con deficiencias intensas del líquido intravascular antes de la transfusión de

sangre, – reanimación con líquidos en presencia de hipoalbuminemia intensa o padecimientos con pérdidas grandes

de proteínas, • como las quemaduras y pacientes en los que las lesiones afecten a más de un 30 % del área de superficie corporal o • en caso de haber administrado más de 3-4 litros de cristaloides en las primeras 18-24 horas postoperatorias.

COLOIDES

• Tipos:– coloides derivados de la sangre (albúmina y fracción proteica del plasma)

• En desuso porque pueden dar reacciones de hipotensión de naturaleza alérgica.• Las indicaciones de la albúmina son muy restringidas y concretas. • Resultan muy útiles cuando hay una pérdida anormal de proteínas plasmáticas como

en las peritonitis o los grandes quemados.– Las gelatinas (Gelafundina)– los dextranos

• Producen graves alteraciones en la agregación plaquetaria y la coagulación, por lo que cayeron en desuso.

– Los almidones o hidroxietilalmidón (voluvén)• peso molecular mayor permanecerán más tiempo dentro del vaso y su metabolismo

por la amilasa plasmática determinará el tiempo de expansión del volumen circulante (entre 100-140%).

• Por su metabolismo pueden producir macroamilasemia que sólo provocará una dificultad en el diagnóstico de una posible pancreatitis (no aumenta la lipasa)

COLOIDES

15415470000MACRODEX(Dextrano 70)

15415440000RHEOMACRODEX(Dextrano 40)

1541540.5 (2-3 h)70000EXPAFUSIN (Pentast)

0.7

0.6 (12-24 h)

0.5 (6 h)

0.4 (6 h6 h)

GRADO DE SUST

GlucMg2+Ca2+K+Cl-Na+PM

990.953124143670000HEXTEND (Hetast)

154154200000ELOHES (Hexast)

154154200000HESTERIL (Pentast)

154154130000VOLUVEN (Tetrast)

6514514535000HEMOCÉ(Con puente de urea)

12515430000GELAFUNDINA(Gelatina succinilada)

COLOIDESGELATINAS:● Polipéptidos procedentes de la degradación del colágeno animal.● Por su peso molecular más pequeño se filtrarán por el riñón

rápidamente (se elimina el 60 % en la primera hora),● el tiempo de efecto expansor de volumen será corto. ● Tiempo de permanencia intravascular de alrededor de 3 horas.

● El volumen de expansión varía del 70-80%● No se deben superar los 20 ml/kg/d (1500ml/dia máximo)● Efectos 2arios:

● Reacciones alérgicas: Los coloides con mayor incidencia.● Alt función renal.● Alt coagulación: Menor que otros coloides.● Riesgo de transmisión de infecciones por priones como la

encefalopatía espongiforme, por obtenerse de huesos bovinos (vértebras incluídas).

COLOIDESDEXTRANOS:● Polisacáridos obtenidos de la sucrosa por hidrólisis ácida

por la enzima Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides.

● Rheomacrodex: Mayor nº de moléculas, mayor poder expansor. Moléculas más pequeñas, de eliminación más rápida, ef expansor más breve. Mejoría de la microcirculación. Profilaxis de tromboembolismo.

● No se deben superar los 20 ml/kg/d.● Efectos 2arios:

● Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinolítico, empeora la agregabilidad plaquetaria y ↓ complejo FVIII/FvW.

● Alt función renal.● Muy anafilactoides: Existe Hapteno dextrano monovalente de 1000

Da para administrar previamente y reducir la incidencia de alergias.

COLOIDESALMIDONES:● Proceden de la amilopectina del almidón de maíz.

Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a glucógeno). Hidrolizadas por amilasa plasmática.

● Para prolongar efecto: Sustitución de radicales -OH de C2, C3 y C6 de las moléculas de Gluc por radicales hidroxietilo.

● A mayor grado de sustitución, mayor resistencia a degradación y efecto más prolongado.

● Ef farmacodinámicos dependen tamb de PM y concentración.● Los almidones de peso molecular elevado e índice de sustitución alto

tienen un límite de dosificación, por la posibilidad de acúmulo en el sistema retículo endotelial. Además repercuten en la coagulación (tendencia al sangrado) al disminuir el complejo VIII/ Von Willebrand y al actuar sobre la polimerización del fibrinógeno.

● No se deben superar los 20 ml/kg/d y ni durante 3 d consecutivos. ● El nuevo VOLUVEN hasta 50 ml/kg/d.

ALMIDONES

• El Voluven – polímero de amilopectina – nivel de acumulación en tejidos despreciable, lo que hace

innecesario limitar su dosificación (hasta 50 ml/Kg/dia) y • Se debe reducir la dosis en la insuficiencia renal y hepática.

– la repercusión sobre la coagulación es casi inexistente pero existe contraindicación relativa en coagulopatías y la hemorragia intracraneal.

– Existe controversia sobre su uso en pacientes sometidos a derivación cardiopulmonar.

– Las reacciones anafilácticas son raras, aunque más frecuentes que con Gelafundina

ALMIDONES

24 horas200/0,62Elo_Hes

6 horas130/0,4Voluven

4-6 horas200/0,5Estéril (en desuso)

3 horas70/0,5Expafusín (en desuso)

Vida mediaPeso molecular/índice de sustituciónClasificación

COLOIDESALMIDONES:● Efectos 2arios:

● Tr coagulación: Alt unión FVIII/FvW y alt adhesibilidad plaquetaria. Más con los de efecto acumulativo. Posible respuesta idiosincrásica.

● Alt función renal: Sobre todo, con alto y medio PM.● Reacciones alérgicas: Los coloides con menor

incidencia.● Depósito en piel y prurito con uso prolongado.● Macroamilasemia por unión de amilasa a almidón,

impidiendo su eliminación urinaria. Determinación de amilasa plasmática elevada (3-5 días).

COLOIDESQUÉ COLOIDE:● Una revisión en la Cochrane concluyó que no hay

evidencias de que un coloide sea más efectivo o seguro que otro.

● Bunn et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD001319.

● Existe la hipótesis de que aquéllos con PM más alto mejoran la perfusión esplácnica: Estudio comparando Elohes (200 kDa) vs Gelafundina (30 kDa) demuestra que en el grupo con Elohes es mejor la oxigenación esplácnica y que al día siguiente requieren menos coloides y tiene menor inflamación sistémica (menor proteína c reactiva).

● Ritto et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing abdominl aortic aneurysm repair and volume expansion with eloHAES. Cardiovasc Surg 2002; 10: 128-33.

COLOIDESQUÉ COLOIDE:● Aunque también existe la sospecha de que aquéllos

con PM más alto podrían reducir la coagulación e incrementar el sangrado.

● Baldassarre S, et al. Coagulopathy induced by hydroxyethyl starch. Anesth Analg 1997; 84: 451-453.

● Actualmente el coloide que se considera más seguro es el Voluven:● Afecta menos a la coagulación.

● Boldt J, et al. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch preparation (Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth 2002; 89: 722-728.

● Puede ser usado de forma segura sin sufrir acumulación en pactes con disfunción renal.

● Jungheinrich C, et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544-551.

● Mayor margen de dosis (hasta 50 ml/kg/día).

CRISTALOIDES VS COLOIDES

● Gran controversia.● 2 meta-análisis (muy criticados) no pudieron

demostrar diferencias en cuanto a mortalidad entre el uso de coloides y cristaloides:

● Schierhout et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in criitically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316: 961-64.

● Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid esuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-10.

● Pero estudios comparativos de morbilidad demuestran que el grupo que recibe coloides requiere menos fluídos que el grupo de RL y que presenta menos frecuencia de naúseas y vómitos, dolor severo, edema periorbitario y visión doble (complicaciones atribuíbles a edema intersticial), y que recupera la función intestinal más ràpido.

● Moretti et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96: 611-17.

CRISTALOIDES VS COLOIDES

● Se requiere 3 veces más volumen de cristaloides que de coloides y puede ser necesario un periodo de infusión más largo.

● Coloides: Más caros (aunque se requiere menor volumen). Pero recientes estudios apuntan hacia su capacidad para modular la respuesta inflamatoria de monocitos y células endoteliales y disminuir la expresión de moléculas de adhesión para prevenir o corregir el leak capilar.

● Cristaloides como primera línea en pacientes hemodinámicamente estables; y los coloides serán administrados además de, más que en lugar de. En pacientes hemodinámicamente comprometidos pueden ser preferibles los coloides.

CONCLUSIONES

● No hay evidencias claras del beneficio relativo entre coloides y cristaloides o entre los diferentes tipos de cada uno.

● Probablemente el tipo de fluído es menos importante que la cantidad. Así que, lo más importante es una dosificación correcta.

● Parece que resultan mejores los fluídos de composición balanceada.

ALBÚMINA● Albúmina sérica humana: Proteína de 69 kDa

purificada a partir de plasma humano y tratada con calor.

● Al 5 % y al 20%.● El efecto oncótico dura 12-16 h.● Ventajas con respecto a otros coloides:

● Limitaciones en dosis menos restrictivas.● Menor riesgo de alteración de la coagulación.● Ausencia de prurito por depósito en la piel.● Reducida incidencia de reacciones anafilácticas.● Algunas propiedades antiinflamatorias y

antioxidantes.● Desventajas:

● Alto coste.● Riesgo de transmisión de infecciones por priones

como la encefalopatía espongiforme.

ALBÚMINA● Estado de la cuestión: ítems cronológicos

● 1998: Meta-análisis que encuentra ↑ de mortalidad en pactes con hipovolemia, hipoalbuminemia y quemados. Muy criticado por criterios de selección y metodología.

● Cocharene injuries group: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review or randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: 235-40.

● 1999: Ensayo en 18 pactes con shock séptico, comparando distribución de salino vs albúmina. Expanden por igual el volumen intersticial pero la albúmina aumenta el volumen plasmático de forma más efectiva.

● Ernest D, et al. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med 1999; 27: 46-50.

● 1999: Albúmina en pactes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea → Imptte efecto beneficioso sobre supervivencia y fallo renal agudo.

● Sort P, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403-409.

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● 2001: Meta-análisis que sugiere ↓ de la mortalidad al incluir sólo ensayos clínicos de alta calidad metodológica.

● Wilkes et al. Patient survival after human albumin administration: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164.

● 2002: Albúmina + furosemida mejora el balance de líquidos, la oxigenación y las variables hemodinámicas en pactes con hipoproteinemia y lesión pulmonar aguda.

● Martin GS, et al. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30: 2175-2182.

● 2003: Meta-análisis que sugiere que la albúmina es beneficiosa en pactes críticos con hipoalbuminemia.

● Vincent et al. Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg 2003; 237: 319-334.

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● 2004: Estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation): Ensayo clínico randomizado con casi 7000 pactes hipovolémicos que demuestra que no hay diferencias en mortalidad entre el grupo de albúmina y el de salino, aunque en el subgrupo de pactes con sepsis severa la albúmina podría tener algún beneficio.

● SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 29: 227-234.

● 2004: Meta-análisis que afirma que la albúmina reduce la morbilidad en pactes críticos (analiza complicaciones).

● Vincent JL, et al. Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med 2004; 32: 2029-2038.

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● 2005: Ensayo (40 pactes) de albúmina + furosemida en pactes hipoproteinémicos con lesión pulmonar aguda → Mejora oxigenación con mayor balance negativo y mejor estabilidad hemodinámica.

● Martin GS, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 1681-1687.

● 2006: Ensayo (50 pactes) comparando albúmina y Voluven en ancianos sometidos a cirugía abdominal mayor, sin encontrar diferencias significativas salvo en respuesta inflamatoria (más favorable para el Voluven).

● Boldt J, et al. The value of an Albumin-based intravascular volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery.

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● 2006: Estudio piloto con 100 pactes con hipoalbuminemia (<30 g/l) que reciben albúmina al 20%, mejoran la disfunción orgánica medida por la escala SOFA.

● Dubois MJ, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med 2006; 34: 2536-2540.

● 2006: Derivado del estudio SAFE, se compara el nivel de albúmina sérica basal y no parece haber diferencias.

● SAFE study investigators. Effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units: analysis of data from the saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study. BMJ 2006; 333: 1044-1049.

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ALBÚMINA: Conclusiones● No existe suficiente evidencia disponible

para su utilización indiscriminada como terapia de volumen en pacientes críticos, pero podría ser recomendable en algunos grupos de población (hipoalbuminémicos, lesión pulmonar aguda cirróticos…).

● Faltan estudios comparándola con otro coloide de perfil seguro como es el Voluven.

● No hay que olvidar su alto coste económico.

¿Qué usamos cristaloides o coloides?

• Los defensores del cristaloide se apoyan en la hipótesis de que durante la cirugía hay un desplazamiento de líquidos desde el intersticio al espacio intravascular, por lo que los cristaloides, al pasar en gran parte al intersticio ayudarían a paliar ese déficit. A su vez defienden que en cantidades mayores pueden aumentar el aporte intravascular.

• Los defensores del coloide dicen que para conseguir la misma expansión de volumen IV que se consigue con los coloides se requiere un aporte tres veces mayor de cristaloides, lo que puede llevar a edema intersticial.

• A lo largo de una anestesia, se deberían compartir las dos soluciones y obtener las ventajas de ambas, evitando la infusión grandes cantidades de cristaloides, con sus posibles efectos deletéreos.

• la capacidad de la membrana capilar semipermeable para evitar el paso de los solutos varía notablemente entre los distintos tejidos:

– Así los pulmones tienen una permeabilidad moderada con respecto a otros órganos:• cuando sufren una agresión se hacen más permeables al paso de los coloides, que pasan fácilmente

al intersticio y aumentan el edema intersticial. • Metanálisis (Velanovich):

– donde concluye que la reanimación de los pacientes con traumatismos se debe realizar con soluciones cristaloides,

– los coloides son más eficaces en los pacientes sin traumatismos ni sepsis sometidos a cirugía programada.

• Parece que el VOLUVEN posee un perfil idóneo ya que mantiene su poder expansor sin haberse demostrado acumulación llamativa en el organismo

TRATAMIENTO PERIOPERATORIO CON LÍQUIDOS

• El tratamiento perioperatorio con líquidos incluye:– deficiencias preexistentes de líquidos– el reemplazo de pérdidas normales

(requerimientos de mantenimiento), – pérdidas por la herida quirúrgica.

REQUERIMIENTOS DE MANTENIMIENTO

• Tienen que satisfacer unas necesidades básicas de H2O (25-35 mL/Kg/ día).

• Estas necesidades se pueden calcular con la regla del 4-2-1. De forma que:– Para los primeros 10 Kg: 4 mL/ Kg/ hora– Para los siguientes 10 a 20 Kg: 2 mL/ Kg/ hora– Para cada Kg por encima de 20: 1 mL/ Kg/ hora.

• Las necesidades de Sodio son 1,5 mEq /Kg/ día. • Las de Potasio 100 mEq /Kg/ día • Las mínimas de glucosa 2 mg/ Kg/ min.

– La administración de glucosa intravenosa u oral preoperatoria reduce la resistencia a la insulina, mejora el estado general y mejora la fuerza muscular.

• Si no se suministran hidratos de carbono, las necesidades de glucosa se suplen con la glucogenólisis y la gluconeogénesis a partir de las reservas de aminoácidos, lo que acelera el catabolismo proteico y produce cetoacidosis

– Intraoperatoriamente el volumen de líquidos utilizados como mantenimiento no debe contener glucosa:

• el inicio de la agresión quirúrgica y el comienzo de la anestesia provocan cambios en las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento que tiende a reducir la secreción de insulina o impedir su efecto hipoglucemiante, lo que origina hiperglucemia.

DEFICIENCIAS PREEXISTENTES

• El déficit de líquidos preexistente se estima multiplicando los requerimientos de mantenimiento por las horas de ayuno, mas las pérdidas externas insensibles tipo hiperventilación, fiebre y sudor, y hacia el tercer espacio.

• Todas las deficiencias deben reemplazarse antes de la intervención en todos los pacientes hasta devolver la presión arterial, la frecuencia cardiaca y las presiones de llenado a valores cercanos a lo normalidad. – Si esto no pudiera hacerse repondríamos:

• el 50% del déficit en 1ª hora, • el 25% 2ª hora,• el 25% 3ªh.

PÉRDIDAS QUIRÚRGICAS

• Pérdidas sanguíneas: • Perdidas por evaporación• Perdidas por redistribución

PÉRDIDAS QUIRÚRGICAS

• Pérdidas sanguíneas: • El método más usado es medir la sangre en el contenedor de

aspiración y las compresas de laparotomía. • una gasa (4x4) empapada contiene 10 mL de sangre, • una compresa empapada contiene 100 a 150 mL.

– Las pérdidas de sangre suelen reponerse:• Inicialménte (primeros 500cc) con soluciones salinas equilibradas o Na Cl

0,9% a razón de 3 ml por cada mililitro de sangre perdida • Posteriormente 1 ml de solución coloide por cada mililitro de sangre

perdida para que no existe edema tisular importante.– Los concentrados de hematíes

• se usan a razón de 1 ml por cada 2 ml de pérdidas, asociados a cristaloides o coloides.

• Para calcular el volumen de hematíes a transfundir podemos utilizar la siguiente fórmula:– CH infundir = (Hto deseado= 45 x 55 x peso en Kg – Hto medido x 55 x peso)/ 0,60

• 1 U (=250-350cc) de eritrocitos incrementará la Hb 1 g/dL y el Hto 2 a 3 % (en adultos)

¿Cuándo transfundimos a un enfermo?

• Generalmente por debajo de 7 g/dL de hemoglobina,• Por debajo de 10 g/dL para pacientes de edad

avanzada o con enfermedad pulmonar o cardiaca grave.

• El punto de transfusión o pérdida sanguínea permisible se puede establecer en el preoperatorio con base al hematocrito y el volumen sanguíneo (ver Tabla).– Los pacientes con hematocrito normal deben recibir transfusión

sólo después de pérdidas mayores de 10-20% de su volumen sanguíneo.

¿Cuándo transfundimos a un enfermo?

• La pérdida de sangre necesaria para que el Hto caiga a 30% se calcula como sigue:– Se estima el volumen sanguíneo (ver tabla)

– Se estima el volumen eritrocítico (VE pre) en el hematocrito preoperatorio:

• VE pre = Vol sanguíneo x Hto preoperatorio– Se estima el volumen eritrocítico (VE 30)a un hematocrito de 30%, si

se supone que se mantiene un volumen sanguíneo normal.• VE 30 = vol sanguineo x 0,3

– Se calcula el volumen eritrocítico perdido cuando el Hto es del 30%. • VE perdido = VE pre – VE 30

– Pérdida sanguínea permisible: VE perdido x 3.

PÉRDIDAS QUIRÚRGICAS• • Pérdidas por evaporación:

– son más notables con heridas grandes porque son directamente proporcionales al área de superficie expuesta y a la duración del procedimiento quirúrgico.

– Grado de traumatismo a tejidos- Requerimiento adicional de líquidos• Mínimo (ej. Hernio rafia) 0-2 ml /Kg/ hora• Moderado (ej. Colecistectomia) 2-4 ml /Kg/ hora• Intenso (ej. Resección intestinal) 4-8 ml/Kg/ hora

– Sin embargo, hay estudios que sugieren que estas pérdidas por evaporación no son tan elevadas como se creía y que no sería necesario reponerlas

• Redistribución: – Tercer espacio: liquido intersticial que no se equilibra con el resto de

compartimentos. • El tejido traumatizado, inflamado o infectado secuestra gran cantidad de líquido en

el intersticio y pasa líquido a través de superficies serosas o al interior de la luz intestinal. (Esto está en entredicho)

• Los coloides se internan en los tejidos dañados más rápidamente de lo normal, pero más lentamente de lo que lo hacen los electrolitos (cristaloides), de manera que el edema de pared intestinal se reduce usando coloides en lugar de cristaloides.

• La composición del volumen del tercer espacio es igual a la del LEC en cuanto a electrolitos, más una cantidad más pequeña de proteínas. – Los líquidos más adecuados para compensar estas pérdidas son las soluciones salinas

equilibradas (Ringer).

REPOSICIÓN TRANSOPERATORIA DE LÍQUIDOS

• La selección del tipo de solución intravenosa depende del procedimiento quirúrgico y de la pérdida sanguínea esperada.

• Las soluciones más adecuadas para la ascitis y los derrames pleurales son las salinas equilibradas,– se debe añadir coloides cuando la dilución de la presión

oncótica alcanza niveles altos (<15-17 mmHg) y comienza a aumentar el volumen aparente de redistribución de los cristaloides.

• Durante la exposición de una víscera se produce una evaporación solamente de agua que deja atrás sus electrolitos acompañantes y aumenta la necesidad de reponer agua libre.

REPOSICIÓN DE VOLUMEN EN LA ANESTESIA REGIONAL

• Tendencia a dar unos 500 mL de coloide o 1000 de cristaloides antes de una anestesia epi o intradural ante la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y la tensión arterial que se produce como consecuencia del bloqueo neuroaxial, a pesar de que el gasto cardiaco y el flujo sanguíneo periférico no se ven alterados.– se ha demostrado en estudios randomizados recientes, que este

tratamiento no resulta efectivo y puede causar una sobrecarga postoperatoria indeseable en pacientes mayores.

• Encontraron que la administración rápida de 350 ml de Ringer, justo dos minutos después de la inducción anestésica o la punción intradural, – es más efectiva que otro tipo de hidratación previa y podría

posiblemente prevenir la hipotensión arterial debida a la hipovolemia central.

– Ewaldsson et al

FLUIDOTERAPIA RESTRICTIVA VS SOBRECARGA HÍDRICA

• pautas sobre el volumen de reposición inicial de cristaloides programado en la primera hora de la anestesia general y regional, según las características del paciente y la cirugía.

– Se ha descrito desde 0,6-0,8 ml/Kg de peso, en pacientes mayores, hasta 15-20 ml/Kg en los más jóvenes.

• En cirugía abdominal una fluidoterapia restrictiva, reponiendo sólo las pérdidas de líquidos (sin incluir el tercer espacio no anatómico) y tratando el exceso de peso posquirúrgico (debido a sobrecarga de líquidos) con diuréticos, mejora la cicatrización tisular y prevíene las complicaciones cardiopulmonares. Brandstrup et al, 2003 Sin embargo esto no se puede extrapolar puesto que no hay ensayos clínicos en otros tipos de cirugía.

– En cirugía abdominal una terapia restrictiva de 4 mL de Ringer lactato/ Kg/ hora contra una más liberal de 12 mL/ Kg/ hora. Cuando intraoperatoriamente se observaban datos de bajo volumen ( baja diuresis, baja TA o aumento de frecuencia cardiaca) se proporcionaban bolos de coloides. Los pacientes que habían recibido terapia restrictiva tenían menos complicaciones postoperatorias y la estancia hospitalaria era menor. Nisanevich el al. 2005

– Además estos autores defienden que si la hipotensión de un paciente es debido a una pérdida de volumen ha de ser suplementada pero si la causa es vasodilatación no se debería tratar con líquidos sino ajustar el factor que provoca esa hipotensión o utilizar agentes vasoconstrictores.

CONCLUSIONES

• La causa más frecuente de pérdida absoluta de volumen es la hemorragia y la causa de la pérdida relativa es multifactorial.

• La distribución del agua en el organismo está dirigida por la distribución de los electrolitos y el balance entre la presión hidrostática y oncótica capilar.

• Cuando la pérdida sanguínea excede el 15 % del volumen sanguíneo, se hace necesaria la reposición de volumen.

• La disminución del hematocrito no se debe utilizar para valorar la pérdida sanguínea.

• Una diuresis escasa durante la cirugía es aceptable siempre y cuando no se deba a hipovolemia.

• Se debe mantener un volumen circulatorio efectivo sin sobrecarga de fluidos. Se debe tender al balance cero

CONCLUSIONES

• Los pacientes deben llegar al ante quirófano con balance normal de líquidos y electrolitos

• Los cristaloides, en cantidades suficientes, pueden ser tan eficaces como los coloides para restaurar el volumen intravascular inicialmente o si la pérdida es pequeña

• El reemplazo de las deficiencias de volumen intravascular con cristaloides requiere 3 a 4 veces el volumen que es necesario cuando se utilizan coloides.

• Las deficiencias intensas de líquido intravascular pueden corregirse más rápido con soluciones coloides. Son más efectivas en el aumento del gasto cardiaco que la sangre, los concentrados celulares y los cristaloides.

• La rápida administración de grandes cantidades de cristaloides se relaciona más con edema tisular significativo.

CONCLUSIONES

• El manejo óptimo de fluidos debe ser parte de un todo que incluya:– minimización del ayuno– analgesia epidural torácica– evitar sondas naso gástricas– movilización precoz

Education

Fluidoterapia Perioperatoria