TRAUMATISMO CRANEO TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICOENCEFALICO

PROTOCOLO DE MANEJOPROTOCOLO DE MANEJO

Definición:Definición: Flagelo que causa la Flagelo que causa la tercera parte de mortalidad por trauma, tercera parte de mortalidad por trauma, ocupa el 80% de los traumatismos en ocupa el 80% de los traumatismos en pediatría y es responsable de gran parte pediatría y es responsable de gran parte de las muertes y secuelas neurológicas de las muertes y secuelas neurológicas graves en los niños.graves en los niños.

Clasificación:Clasificación:

De acuerdo a la escala de Glasgow:De acuerdo a la escala de Glasgow:

1.1. Leve Leve 14 – 1514 – 15

2.2. ModeradaModerada12 – 13 12 – 13

3.3. GraveGrave 9 - 11 9 - 11

Hoja del Glasgow de pediatríaHoja del Glasgow de pediatríaDe acuerdo al tipo de lesión:De acuerdo al tipo de lesión:

PrimariaPrimaria. Focal (contusión, laceraciones). Focal (contusión, laceraciones)Difusa (conmoción cerebral, lesión axonal Difusa (conmoción cerebral, lesión axonal difusa, Hemorragia subaracnoidedifusa, Hemorragia subaracnoide

SecundariaSecundaria: Lesión isquémica,: Lesión isquémica,Hematomas (extra durales y subdurales agudos Hematomas (extra durales y subdurales agudos o crónicoso crónicos

Etiología:Etiología: Accidentes de tránsito, Accidentes de tránsito, Caídas de alturaCaídas de alturaCaídas de bicicleta, motos Caídas de bicicleta, motos (vehículos en movimiento) (vehículos en movimiento) Maltrato infantilMaltrato infantil

Accidentes deportivos Accidentes deportivos Heridas penetrantes Heridas penetrantes Otros Otros

Fisiopatología:Fisiopatología:

Concepto de evolutividad en la lesión axonal difusa. Concepto de evolutividad en la lesión axonal difusa. Existen alteraciones funcionales del transporte axoplasmático y Existen alteraciones funcionales del transporte axoplasmático y

alteraciones del axolema.alteraciones del axolema.El papel de la isquemia y de las alteraciones de los mecanismos de El papel de la isquemia y de las alteraciones de los mecanismos de control del flujo sanguineo. La isquemia afecta mayormente al control del flujo sanguineo. La isquemia afecta mayormente al hipocampo y ganglios basales.hipocampo y ganglios basales.El reconocimiento de alteraciones a nivel celular y metabólico, El reconocimiento de alteraciones a nivel celular y metabólico, siendo las principales: Liberación de aminoácidos exitotóxicos, siendo las principales: Liberación de aminoácidos exitotóxicos, entrada de calcio a la célula. Activación de la cascada del ácido entrada de calcio a la célula. Activación de la cascada del ácido araquidónico. Produccón de radicales libres derivados del oxígeno.araquidónico. Produccón de radicales libres derivados del oxígeno.

Recuerde que la presión de perfusión cerebral es igual a la presión Recuerde que la presión de perfusión cerebral es igual a la presión arterial media menos la presión intracraneal que en los niños arterial media menos la presión intracraneal que en los niños pequeños y lactantes es mayor a 50 mm de Hg. pequeños y lactantes es mayor a 50 mm de Hg.

Criterios de internación:Criterios de internación:

Pérdida de la concienciaPérdida de la concienciaExamen neurológico anormalExamen neurológico anormalAmnesia del episodioAmnesia del episodioConvulsionesConvulsionesVómitos persistentesVómitos persistentesFiebreFiebreFracturas del cráneoFracturas del cráneoFracturas con hundimiento múltiples y expuestasFracturas con hundimiento múltiples y expuestasSospecha de niño maltratadoSospecha de niño maltratadoCefalea persistenteCefalea persistenteDesconfianza en la vigilancia en el hogarDesconfianza en la vigilancia en el hogarPacientes con enfermedades de base. Ej. PTI, hemofília.Pacientes con enfermedades de base. Ej. PTI, hemofília.circunstancias del TCE cráneo encefálico poco claras.circunstancias del TCE cráneo encefálico poco claras.

Diagnóstico: clínico Diagnóstico: clínico

gabinete.gabinete.

Clínico: Investigar pérdida de la Clínico: Investigar pérdida de la conciencia, confusión, trastornos visuales, conciencia, confusión, trastornos visuales, vómitos, cefalea, cambio en los signos vómitos, cefalea, cambio en los signos vitales.vitales.

Examen físico:Signos vitalesOtros traumatismos,SangradosBuscar heridas, laceraciones, presencia de hemorragia periorbitaria.Equímosis detrás de las orejas,Examinar salida de sangre o LCR por oídos y/o naríz.

Examen neurológico: Examen neurológico: Se debe anotar: estado de alertaSe debe anotar: estado de alerta

OrientaciónOrientaciónMemoriaMemoriaFunción motora y sensorialFunción motora y sensorialReflejos Reflejos Fondo de ojoFondo de ojoValoración del tamaño y reacción Valoración del tamaño y reacción

pupilar.pupilar.

Exámenes complementarios:Exámenes complementarios:

Al ingreso solicitar: Biometría hemáticaAl ingreso solicitar: Biometría hemática Tipificación Tipificación Gasometría. Gasometría.

TAC simpleTAC simple

Tratamiento: Tratamiento:

TCE leve: Sin amnesia, sin déficit neurológico ni signos de fractura TCE leve: Sin amnesia, sin déficit neurológico ni signos de fractura de huesos del cráneode huesos del cráneoRX de cráneo AP y lateral en todo menor de 1 año con hematoma RX de cráneo AP y lateral en todo menor de 1 año con hematoma del cuero cabelludodel cuero cabelludoObservación en domicilioObservación en domicilioTCE leve con pérdida de la conciencia de corta duración, amnesia o TCE leve con pérdida de la conciencia de corta duración, amnesia o focalización:focalización:Ingresar al pacienteIngresar al pacienteDar dieta a toleranciaDar dieta a toleranciaIbuprofeno 7 mg/Kg. c/8h.Ibuprofeno 7 mg/Kg. c/8h.Signos vitales c/4 horasSignos vitales c/4 horasLlenar hoja de GlasgowLlenar hoja de GlasgowTAC simple de cráneo ( Cuando el paciente esté estable)TAC simple de cráneo ( Cuando el paciente esté estable)

TCE Moderado:TCE Moderado:Pérdida de la conciencia menor a 5 minutos, amnesia postraumática, Pérdida de la conciencia menor a 5 minutos, amnesia postraumática, tendencia al sueñotendencia al sueñoHospitalizaciónHospitalizaciónNPONPOOxígeno por cateter o mascarillaOxígeno por cateter o mascarillaCabecera a 30o (solamente en casos de pacientes normovolémicos)Cabecera a 30o (solamente en casos de pacientes normovolémicos)Control de Glasgow cada 30 minutos hasta la estabilización del paciente, Control de Glasgow cada 30 minutos hasta la estabilización del paciente, luego cada 4 horas o PRN.luego cada 4 horas o PRN.Metamizol 10 mg/Kg c/6 horas IV, y PRNMetamizol 10 mg/Kg c/6 horas IV, y PRNHidratación venosa con solución salina ………..Hidratación venosa con solución salina ………..TAC simple de cráneoTAC simple de cráneoBiometría hemáticaBiometría hemáticaMantener necesidades basales diarias así como mantener normal la PVCMantener necesidades basales diarias así como mantener normal la PVCEn caso de convulsiones: administrar: Fenitoína 20mg/Kg. iv Stat.En caso de convulsiones: administrar: Fenitoína 20mg/Kg. iv Stat.Fenitoína 250mg Fenitoína 250mg Suero fisiológico 5 ml Suero fisiológico 5 ml 1ml = 25 mg de fenitoína. La fenitoína debe administrarse en forma lenta 1ml = 25 mg de fenitoína. La fenitoína debe administrarse en forma lenta sin sobrepasar 50mg por minuto.sin sobrepasar 50mg por minuto.

TCE Severo: Glasgow de 8 o menos solicitar UTITCE Severo: Glasgow de 8 o menos solicitar UTI

Seguir el ABCDSeguir el ABCDInmovilización de la columna cervicalInmovilización de la columna cervicalEn caso de intubación usar pentotal a 5 mg/Kg. iv y lidocaína 5mg/Kg iv. En caso de intubación usar pentotal a 5 mg/Kg. iv y lidocaína 5mg/Kg iv. La intubación se procede en:La intubación se procede en:Glasgow menor a 8Glasgow menor a 8Respiración irregular o apneaRespiración irregular o apneaHipotensión arterialHipotensión arterialHipoxemia (saturación de oxígeno menor a 90% o hipercapnea PCO2 Hipoxemia (saturación de oxígeno menor a 90% o hipercapnea PCO2 mayor a 45 mm de Hg) mayor a 45 mm de Hg) Convulsiones prolongadasConvulsiones prolongadasMovimientos de decorticación o de descerebración Movimientos de decorticación o de descerebración Prevención i corrección de la hipoxia con oxígeno por catéter o mascarilla.Prevención i corrección de la hipoxia con oxígeno por catéter o mascarilla.Prevención y corrección de la hipotensión arterialPrevención y corrección de la hipotensión arterialTerapia anticonvulsiva con fenitoína Terapia anticonvulsiva con fenitoína Sedación con fármacos fácilmente reversibles (midazolam = dormicum 0.1 Sedación con fármacos fácilmente reversibles (midazolam = dormicum 0.1 – 0.3 mg/Kg. intra nasal) – 0.3 mg/Kg. intra nasal) Tomografía de cráneo Tomografía de cráneo Valoración por neurocirugíaValoración por neurocirugía

Criterios de altaCriterios de altaRecuperación de su estado de conciencia Recuperación de su estado de conciencia Ausencia de focalizacionesAusencia de focalizacionesAusencia de Fiebre y salida de líquido Ausencia de Fiebre y salida de líquido cefaloraquídeo o sangre por oídos o narízcefaloraquídeo o sangre por oídos o narízNormalización de los signos vitalesNormalización de los signos vitalesSeguridad de un control adecuado en el Seguridad de un control adecuado en el hogarhogar

Complicaciones:Complicaciones:Secuelas neurológicas, Estado vegetativo Secuelas neurológicas, Estado vegetativo crónico, epilepsia post traumática, crónico, epilepsia post traumática, demencia y otros efectos neurológicos demencia y otros efectos neurológicos crónicos, fístula de LCR y meningitis crónicos, fístula de LCR y meningitis recidivante. Lesiones de los pares recidivante. Lesiones de los pares craneales, hidrocefalia y hematoma craneales, hidrocefalia y hematoma subdural crónico.subdural crónico.

Prevención:Prevención:Uso de cascoUso de cascoCinturón de seguridadCinturón de seguridadObligatoriedad de llevar a los niños en el Obligatoriedad de llevar a los niños en el asiento trasero del vehículo asiento trasero del vehículo Barandas y seguridades en terrazas y Barandas y seguridades en terrazas y gradasgradas

Controles:Controles:Todo paciente con traumatismo cráneo Todo paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser monitorizado signos encefálico debe ser monitorizado signos vitales y escala de Glasgow de acuerdo al vitales y escala de Glasgow de acuerdo al tipo de traumatismotipo de traumatismo