12/12/2011

1

Ricardo Sartorato

André Leta, Sandro Sperandei, Marcelo Cabral, Ricardo Sartorato, Robson, Joubert Santoro e muitos outros...

12/12/2011

2

13% o b e s o s

43,4% acima do peso

13%

(Ministério da Saúde, 2006)

IMC > 30kg/m^2

25kg/m^2 > IMC > 30kg/m^2

15,5%

19,3% 12,3%

> 2200kcal/sem = 314kcal/dia

Ministério da Saúde (2006) (Ministério da Saúde, 2006)

Leve 40%

Sedentário 56%

Moderado a forte 4%

(Owen et al.2007)

12/12/2011

3

(Mercúrio, 1997)

50

55

60

65

70

75

80

85

90

1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

(IBGE, 2011)

0

0-10

10-16

16-25

25-67 (SUS, 2009)

Rondônia = 1 tomógrafo e 2 aparelhos de ressonância magnética Média nacional = 1,6 aparelhos para cada 100.000

12/12/2011

4

POBRE APTIDÃO FÍSICA

BAIXO CONDICIONAMENTO AERÓBIO

PRÉVIOS EPISÓDIOS DE DOR

DIMINUÍDA FLEXIBILIDADE

FUMO

ÁLCOOL

PESO CORPORAL

GRAVIDEZ

PROFISSÃO

INDUMENTÁRIA INADEQUADA

POSTURA SENTADA ENQUANTO SE TRABALHA

FRAQUEZA DA MUSCULATURA DO TRONCO

(Sartorato, 2002) (Riimäki, 1991)

(Thomas e Nelson, 1996)

Pois são AS CAUSAS!

12/12/2011

5

0

25

50

75

100

125

55 60 65 70 75 80 85 90 95

(Wadell, 1998)

Dias perdidos (milhões)

ano

Nascimento (0 anos) Morte (100 anos)

50-60

31%

(Sartorato, 2002)

Crise (instante 0) 1 semana 4 semanas 3 meses

agudo

subagudo

crônico

(Sartorato, 2002)Episódios múltiplos em 4 anos

(Adams et al., 2002)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 6 12 18 24

% de voltar a trabalhar

Meses fora do trabalho

12/12/2011

6

2,3% do PIB brasileiro de 2010

8-20% de desistência

(Sartorato, 2002)

0

5

10

15

20

25

20 30 40 50 60 70

% distribuição

Idade da cirurgia

(Pope et al., 1991)

0

20

40

60

80

100

20 30 40 50 60 70

L4-L5

L5-S1

% distribuição

0

2

4

6

8

20 30 40 50 60 70

% de todas as hérnias

L2-L3

L3-L4

(Sartorato, 2002)

12/12/2011

7

Incidência entre 1-30% em atletas (Graw et al., 2008)

5% a 15% de todas as lesões esportivas

(Borghuis et al., 2008)

79%

55% 54%

36% 32%

Ginastas Remador Levantadorde peso

Jogador defutebol

Tenistas

(Baranto et al., 2007)

Você ainda vai ter o seu!

DEFORMAÇÃO

Elasticidade “antes”

FORÇA

Elasticidade “depois”

Quanto mais vezes um tecido passar por ciclos de carga e descarga, submáximas, menos elasticidade ele terá.

(McGill , 2007)

12/12/2011

8

Limite elástico -> Início das lesões

Força máxima do tecido -> Ruptura total

DEFORMAÇÃO

FORÇA

DANO – capacidade permanentemente piorada de para resistir a deformação.

(McGill , 2007)

Microtraumas

Plástica Elástica

(Magee, 2007)

0 50 100 150 200 250

tensão

compressão

cisalhamento

tensão

compressão

(Nigg, Herzog, 1999)

Y= CARGA; X = TEMPO

b

(McGill, 2007)

c

d

TFT

a b

MS

a a a a

c a a d

a d

a

Meio ambiente

Psicológicos Sociais

Genética + +

Mudanças biomecânicas

Mudanças bioquímicas

(Kupural, 2011)

12/12/2011

9

Recuperação

Carga

Dependente do tempo entre as sessões de carga

Dependente do estilo de vida, trabalho e lazer

Genética

(Sartorato, 2002)

Indivíduos diferentes, mesmo tecido

(Adams et al., 2002)

12/12/2011

10

200%

Muito tempo depois....

Não ocorre cicatrização discal, apenas reabsorção do material

nuclear

Protrusão

Hénia extrusa ou prolapso discal

Sequestro (Adams et al., 2002)

Mais fraco, mais rígido

Progressivo, cumulativo e irreversível

12/12/2011

11

Corpo

Processos articulares

12/12/2011

12

Processo espinhoso Processos transversos

Arco

Lamina

Pedículo

12/12/2011

13

Corpo

Forame vertebral

7 kg

1/3

1/3

1/4

12/12/2011

14

1/2 60% MC ?

46°º

12/12/2011

15

12/12/2011

16

O que acontece no segmento vertebral tem implicações em todas as estruturas da coluna

Viscogênicas

Vasculogênicas

Neurogênicas

Espondilogênicas

Psicogênicas

Ósseas

Tecidos moles

(Salter, 1985; Kuritzky e White, 1997; Adams et al., 2002; Morris, 2006; McGill, 2007)

Tecidos moles

Distensões musculares

Espasmos musculares

Síndrome da dor miofascial

Lesões ligamentares

Dor na articulação zigoapofisial

Dor na dura máter

Dor na articulação sacroilíaca

Dor discogênicas

Dor de prolapso do disco

(Adams et al., 2002)

12/12/2011

17

Viscogênicas

Vasculogênicas

Neurogênicas

Póstero –lateral Foraminal

Póstero –mediana Canal

12/12/2011

18

Neurogênicas

Espondilogênicas Espondilogênicas

12/12/2011

19

(McGill, 2007)

Histórico -> Exames -> Fatores de risco -> Testes

ciatalgia

RX TC RMI

74% das RMI possuem anormalidade(s) sem dor! (Jensen et al., 1994)

12/12/2011

20

Atenção com os sintomas!

Raízes nervosas Discos intervertebrais

Articulações zigoapofisiais Corpo vertebral

Ligamentos Tecidos moles

NP NP

NP

12/12/2011

21

Y

X

Z

(Panjabi, 2001)

H h

LIE

LLA

12/12/2011

22

0 5 10 15 20

(Panjabi et al., 1980)

72°

12/12/2011

23

(Panjabi et al., 1980)

0 5 10 0 5 10

A P

(Nordin e Frankel)

1F

1,5F

0,5F

5F

1 s

A P

100

700

300

psi

(White e Panjabi, 1978)

12/12/2011

24

(Albright et al.)

Y

(Panjabi, 1978)

0°

15° 30° 60° 90°

15° 30° 60° 90°

0°

Y + + + + +

+ + + +

--

H h + + + + +

+ + + +

+

12/12/2011

25

Anterior

Mais nervos

60%

Colágeno tipo1

Colágeno tipo2

Elastina

Proteoglicanos

15 a 25 lamelas

7 a 10 mm

4 cm

(Pin

hei

ro-F

ran

co e

t a

l., 2

010)

Raiz dorsal

n. sinovertebral

3

1

Flexivel

Rígido

Disco lombar Disco típico

Posterior

Menor risco Maior risco

+ +

+ +

+ + + + +

+ + + +

--

H h + + + + +

+ + + +

+

+ + + + +

+ + + +

+ + +

+ + +

+

+ +

+

Flexão/Extensão >>> Flexão lateral >>> Rotação >>> Rotação com flexão

Placa terminal

NP NP

40 anos

(Pinheiro-Franco et al., 2010)

Condrócitos

Sulfato de condroitina Sulfato de queratan

Ácido hialurônico Prostaglandina

Fosfolipase Ácido nítrico

Placa terminal (0,6mm)

Lâminas crivosas

Na fase adulta, mais de 50% dos condrócitos do disco estão mortos.

(Kupural e Kim, 2011)

12/12/2011

26

10

0

10

0

Y

Estabilid

12/12/2011

27

(Aebi et al., 2005)

P A

Distância interna no disco

2,5

2

1,5

1

0,5

0

P A

Distância interna no disco

2,5

2

1,5

1

0,5

0

Carga compressiva (Mpa)

12/12/2011

28

Os danos são irreversíveis!

60

0 (McGill, 2000)

60

0

(Kapandji, 2000)

12/12/2011

29

80

0

(Kapandji, 2000) (Aebi et al., 2005)

(Aebi et al., 2005)

12/12/2011

30

(Hamanishi et al., 1994)

RX TC RMI

12/12/2011

31

(Roudsari e Jarvik, 2010)

LLP

12/12/2011

32

Grau 1

12/12/2011

33

70 30

(Giles e Singer, 2003)

30 70

(Giles e Singer, 2003)

85 15

(Giles e Singer, 2003)

? > 30

(Giles e Singer, 2003)

12/12/2011

34

(Pinheiro-Franco et al., 2010)

12/12/2011

35

O estágio de degeneração da coluna de nossos alunos

12/12/2011

36

Nachemsom (1976)

330 N

693 N

908 N

462 N

Sem gravidade na coluna a carga é bem reduzida. Tanto sentando como de pé, caso seja mantida a lordose fisiológica, as cargas serão menores

Contrair, adicionar e alterar o ângulo lombar (especialmente no extremo do movimento) aumenta a pressão intradiscal

A coluna nunca descansa

12/12/2011

37

TA

Cargas 30% menores (Morris, 1961)

0

50

100

150

0 1 2 3 4

0

5

10

0 1 2 3 4

0

1

2

0 1 2 3 4

EMG (mV)

IAP (kPA)

IAD (mPA)

Nachemsom (1976)

Manobra de valsalva

Respiração contínua

Aumento agudo da PID (Sato, 1999)

A contração muscular FAZ aumentar a carga discal!

A musculatura promove um melhor controle da postura pélvica e da coluna e não a redução de

cargas (Twomey e Taylor, 2000).

Global Local

Os músculos protegendo estruturas sensíveis

12/12/2011

38

+ +

+ +

(Jemmet, 2003)

+ + +

TrAb

Delt

a

(Reinoldi et al., 2004)

EC

Delt

RA

b

Unilateral

Bilateral (?)

(Allison e Morris, 2008)

40% sem dor não apresenta (a)em 70% de elevações simultâneas

Aparentemente o feedforward é mera casualidade

Grenier e McGill ( 2007)

T A T A

R A

Compromete a estabilidade Mais músculos + estabilidade

O músculo mais importante depende da tarefa e o instante no tempo

12/12/2011

39

Longo do Tórax

Espinal

Ílio Costal Lombar

(Reinoldi et al., 2004)

Os EC não funcionam quando a coluna está

sob risco

12/12/2011

40

Prostaglandina Estímulo mecânico

Aumento da permeabilidade

Plaquetas

Gânglio posterior

Substância P

Espasmo

Edema

Histamina Mastócito

Fusos musculares

Contração continua = ácido lático, isquemia

Mais estímulo a contração

12/12/2011

41

Capacidade de proteger questionável

Se atuando juntos ajudam a estabilizar, mas aumentam a carga discal

12/12/2011

42

P

QL

M

(Anderson e Behm, 2005) (McGill, 2007) (McGill, 2007)

100 kg em L4/L5 (Bogduk et al., 1992)

Com os músculos relaxados e o psoas estendido, ele gera flexão lombar

Paradoxo lombar

Atuam juntos estabilizando a coluna

12/12/2011

43

Comprime e desestabiliza, sendo fundamental para a flexão do quadril

(Tomey e Taylor, 2000)

M LT

IC

O vetor estabilizador dos M não se alteração com a flexão-

extensão

Estabiliza

Rotaciona

Flexão-extensão

Flexão-extensão

Os M são segmentares

O vetor estabilizador dos LT IC diminui com a extensão

Exercícios direcionados para estes músculos demonstram efetividade em reduzir episódios recorrentes de lombalgias

(McDonald et al., 2006).

“Manguito rotador” da coluna (Tomey e Taylor, 2000)

Podem chegar até 75% de FCL, demonstrando alta capacidade de resistência

(Jorgensen et al. 1993; McGill, 2007)

12/12/2011

44

O mais importante dos estabilizadores São músculos posturais, não alavancas de geração de força para transporte de altas

cargas

12/12/2011

45

Possuem de 4 a 7 vezes mais fusos musculares (Jorgensen et al. 1993; McGill, 2007)

Senso de posição, fracos estabilizadores segmentares

12/12/2011

46

“Nossa missão é promover a sociabilização

e a melhora da saúde e qualidade de vida dos nossos clientes através da

prática regular de exercícios.”

André, posso acrescentar “...baseada em evidências”?

Visão: “Um mundo melhor com pessoas

mais saudáveis.”

Podem andar lado a lado? Mistura de “arte” e ciência

12/12/2011

47

É realmente baseada em evidência? É possível

(Priberam)

Hipótese -> Evidência

12/12/2011

48

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

TEORIA E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

12/12/2011

49

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

E

V

I

D

Ê

N

C

I

A

TEORIA “A ciência avança por meio de seus fracassos.

Novas idéias são necessárias quando as velhas não podem explicar as observações.

Portanto, não há explicações finais, apenas explicações melhores. “

Marcelo Gleiser , PhD em física e atronomia

Psoas está maximamente encurtado?

Esta posição facilita mais o ponto de apoio para o psoas?

Se a coluna está “retificada”, não chegarei ao extremo da amplitude de flexão rapidamente?

Por que com tantos músculos no abdome, é escolhido enfatizar justo este?

12/12/2011

50

12/12/2011

51

Genética para hipertrofia e finas camadas até o músculo

12/12/2011

52

Aumentou a força, mas não reduziu a gordura (oh!)

(2011)

85 15 1,75 mm

1,5 mm

(Panjabi, 1978)

12/12/2011

53

Será que está sendo levado em conta que a hérnia discal está associada a ciclos repetidos de flexão-extensão?

(Morris, 2006)

Será que levamos em conta que se perde a estabilidade lombar, mesmo com máxima contração abdominal, quando próximo da amplitude máxima de flexão ou flexão lateral.

(Brown e McGill, 2007)

Será que está sendo levado em considerado que este aluno passou a maior parte de seu dia sentado e que esta posição também danifica a coluna (mecanismo de lesão em flexão)?

A flexão sustentada deforma os discos, tornando-os mais frágeis aos ciclos de flexão.

(Panjabi, 1976)

? >

30

6000

15

00

15

00

(Marshall e McGill, 2010)

85 15

Isométrico, atinge 50% da MCV, mas pouco dos oblíquos (<20%)

12/12/2011

54

Apoio lombar, aumenta o ângulo de extensão, aumentando a amplitude do exercício

Trabalhar nos ângulos intermediários, evitando os extremos da flexão e extensão

Psoas

Permite rotação

Possui um único eixo de movimento, que não coincide com a lombar

Grande dorsal

Amplitude de movimento?

Gravidade

Muita carga

12/12/2011

55

Cautela com o uso em assintomáticos. Sugiro não fazer em sintomáticos. Nunca na máquina com rotação.

Será que simples exercícios, não direcionados a coluna

podem prejudicá-la?

12/12/2011

56

0 1 2 3 4

Tensão

100

50

0

a

b

c

A A

M

A A

M

A A

A A

A A

M

A A

a

b

c

(Neumann, 2010)

Joelho (ângulo de flexão)

Torque a 60 °/s (Nm/s)

(Knapik et al., 1983; Yoon et al., 2001)

0

20

40

60

80

100

120

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10

0

11

0

12

0

45 49 57

65

0

20

40

60

80

0 50 100 150

Quadril (ângulo de flexão)

Joelho (ângulo de flexão) Torque (Nm)

(Soderberg, 1997) PS: o cinto não evita a hiperextensão

M

A A

A A A A M

A A

? >

30 70

30

12/12/2011

57

É mais segura com amplitude limitada a qualidade da execução

Flexora em pé Glúteo em pé

Glúteo 4 apoios Agachamento em pé

Lista de exercícios

Exercícios contraindicados

Poucos “personais”

Avaliação funcional

Lista de exercícios?

Exercícios funcionais

Muitos “personais”

Avaliação funcional?

“Restritivo” “Abrangente”

12/12/2011

58

Treinamento esportivo geral

(Boyle, 2004)

Objetivo: reduzir lesões competitivas Fácil de usar, fácil de abusar

Sinônimo de variação de treinamento

Corre, salta, move-se lateralmente? Pois é nele que a prescrição (funcional) se baseia

12/12/2011

59

A academia está preparada?

Por que com a barra solta?

Estou levando em conta as cargas lombares?

Existem outros riscos associados a este exercício?

Segurança está sendo levada em conta?

O que há funcional treinar com altas cargas?

Objetivo deste exercício: MMII, paravertebrais ou ambos?

12/12/2011

60

A

B

0

50

100

150

200

0

20

40

60

80

10

0

80

60

40

20 0

Ângulo (graus)

(McKean et al., 2010)

Adicionar sobrecarga (50% MC) no agachamento

aumentou os ângulos de flexão do quadril e joelho

A amplitude dos ângulos são ainda

maiores no agachamento feito

por homens

Mais Menos

Mais Menos Mais Menos

12/12/2011

61

Estética depende de carga, carga depende de estabilidade

Alega-se que o agachamento é um excelente exercício lombar

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

% MCV

Mas a questão é: você realiza o agachamento para trabalhar a lombar? Se o faz deveria

direcionar a carga para ela.

(McGill, 2007; Hamlyn et al. 2007)

0

200

400

600

0 10 20 30

(Pope et al., 1991)

Cargas em L3 (N)

Inclinação do apoio em graus

Com um apoio de 5 cm na lombar

SEM

0

5

10

15

20

10 20 30 40 50 60

EMG (mV)

Inclinação do apoio em graus

REDUZ INCÔMODO

REDUZ INCÔMODO

SELECTION

Se reduzimos a sobrecarga lombar quando sentamos na cadeira,

porque não reduzimos para realizar outros exercícios?

Para fins estéticos, não utilize a barra livre

12/12/2011

62

Nada mais que um agachamento onde a carga não está nas costas

Barra deve passar bem próximo da “canela”

Contribuição dos músculos do “ombro”

Iniciantes possuem técnica consideravelmente pior, gerando maiores cargas

(Fortin e Falco, 1997)

180 160 140 120 100

80 60 40 20

0

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

180 160 140 120 100

80 60 40 20

0

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

Menor trabalho lombar

(McGuigan e Wilson , 1996)

20-25% a menos de altura 25-30% menos trabalho

(Escamilla et al.)

O joelho praticamente não flexiona

Lordose deveria ser preservada

12/12/2011

63

0,662

0,545

0,425

0,929

0,815

0,492

Semi tendinoso

E

C

0,685

0,511

0,37

0,959

0,832

0,499

Bíceps Femural *

-12% iEMG

-39%

-18% -22%

-13% -40%

-25% -27%

(Wright et al., 1999)

111,2° 22,3° 116,1° J

Q 0° 107,6° 128,6°

Biarticulares

IRA IRA

O lugar deles é na cadeira flexora Para fins estéticos, não os utilize Para fins funcionais é questionável

12/12/2011

64

A carga se alterada dinamicamente na coluna

Para cada ângulo uma carga

Para cada ângulo uma estrutura é mais sobrecarregada

Uma estrutura lesionada se degenera progressivamente

Não sabemos em que estágio está a coluna de nossos alunos

D

OE

RA

AP

Kliber et al. (2006)

12/12/2011

65

Panjabi (1992)

Mais Menos

Lordose preservada = cargas reduzidas

MP dos segmentos distais EP dos segmentos distais

(Hibbs et al. 2008)

12/12/2011

66

CI

L4

CM

Core training

Estabilidade

Força Resistência

Altas cargas!

(Hibbs et al., 2008)

Proteger a coluna de cargas excessivas

12/12/2011

67

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2200

2400

2600

2800

3000

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600 Estabilidade (Nm/rad)

Compressão (N)

A seleção dos exercícios deveria ser baseada na baixa compressão e alta ativação

(McGill et al., 2003)

Indivíduos sem dor (RMI) 74% possuía alguma alteração

(Jenssen et al.)

McGill 147 97%

Gray Cook 4

3%

Michael Boyle

0 0%

Se a prescrição é baseada em evidência científica, será que estou “ouvindo” a pessoa certa?

12/12/2011

68

DOR DANO DESEJO

FASE? QUAL? REALISTA?

META: PERMITIR O ALUNO ATINGIR O DESEJO, RESPEITANDO A FASE, O DANO

Desequilíbrio

S: sedentários EL: ex-lesionados

IA: indivíduos ativos T: tratamento

P: performance

Tipos de treinamento

FUNCIONAL

Desequilíbrio X força

Força Máxima

Estabilidade máxima

Fadiga voluntária

máxima

Cargas >60% CVM1

1- Hibbs et al. (2008); Willardson (2007)

Resistência

Desequilíbrio

Fadiga técnica

Cargas <25% CVM1

Redução na força isométrica máxima de ~60% (Anderson e

Behm, 2004).

Aumento na co-contração (~30-40%) e coordenação muscular

alterada (Anderson e Behm, 2005).

12/12/2011

69

Posição Corporal

Apoio no solo/parede Apoio no implemento

Implementos Uni/multi direcionais

Aumento da sobrecarga

Feedback Perturbação Recuperação

Alguns mais…

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70

Desequilíbrio

Resistência

Desequilíbrio

Força

Desequilíbrio

+ _

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71

Tempo máximo de repouso Exercícios adaptados + core training Fim da fase aguda

1 2 3 4 5 6 7

Ponto de partida

Wadell (1998), McGill (2007)

Hiperativo Sedentário

Lombalgia aguda subaguda crônica

Sintomas até 1 semana até 3 meses + 3 meses

33-60 % estarão recuperados 75% estarão recuperados até 6 meses 90%

Tratamento voltado para diminuição da dor

Tratamento voltado para a recuperação funcional

Tratamento voltado para melhoria da qualidade de vida

Analgésicos e anti-inflamatórios

Repouso

? Exercícios adaptados e com baixa sobrecarga lombar?

Exercícios adaptados e com baixa sobrecarga lombar

Exercícios adaptados e com baixa sobrecarga lombar,

porém com aceitação de um certo nível de dor

Como tratar a lombalgia idiopática?

Sartorato (2002)

Possibilidades de progressão

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Possibilidades de progressão Estudos de caso

Aluno ativo com histórico de lombalgia idiopática. Atualmente assintomático.

Estudos de caso

Aluno inativo com histórico de lombalgia subaguda. Atualmente sintomático.

Estudos de caso

Aluno inativo com histórico de hérnia discal. Atualmente sintomático.

Evitar exercícios abdominais; grandes amplitudes em extensão; sobrecarga crânio-caudal

Orientações sobre postura; correto posicionamento nos demais equipamentos.

Evitar agachamento no Smith; Usar preferencialmente Leg inclinado Techno Gym

12/12/2011

73

Estudos de caso

Aluno inativo com histórico de espondilolistese. Atualmente assintomático.

Evitar exercícios de extensão; grandes amplitudes em flexão; sobrecarga crânio-caudal

Estudos de caso

Aluno ativo com histórico de lombalgia idiopática. Atualmente assintomático.

Estudos de caso

Aluno muito ativo sem histórico de lombalgia.

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74

Martin Luther King

(National Geographic, 1984) (2002)

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75

Não diga que não avisei!

Em se tratando de coluna...

...é sempre melhor prevenir do que remediar!