แนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย

2557

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

ค าน า ปจจบน พบวาสาเหตการเจบปวยมแนวโนมเปลยนจากโรคตดเชอเปนโรคเรอรง โดยเฉพาะกลม

โรคมะเรงและโรคทางหลอดเลอด โรคเรอรงเปนโรคทตองมการดแลแบบประคบประคองอยางใกลชดในระยะยาว เนองจากผปวยเรอรงจะมอาการของโรคทรดลงไมสามารถรกษาใหหายขาดและกลายเปนผปวยทอยในวาระสดทายของชวต มความเจบปวดและทรมานทงดานรางกายและจตใจ เกดปญหาทซบซอนทงจากผปวยและครอบครว สงผลใหผปวยเรอรงทอยในระยะสดทายตองพงพาเทคโนโลยทางการแพทยขนสงในการพยงชวต การเสยชวตจงเกดขนภายในโรงพยาบาลเปนหลก

โรคเรอรงทตองใชระยะเวลานานในการรกษาและดแลตอเนอง และเมอระยะของโรคลกลามเขาสระยะสดทาย รกษาไมหาย ผปวยจะมชวตอยกบความทกขทงดานรางกาย จตใจ ครอบครว สงคม เชน ทกขทรมานจากความเจบปวด กระวนกระวาย ซมเศรา หายใจล าบาก ทองผกและอาการไมสขสบายอนๆ ท าใหตองเขาออกโรงพยาบาลเปนระยะๆ ตลอดจนชวงวาระสดทายของชวต เพอประคบประคองอาการทไมสามารถบอกระยะเวลาการเสยชวตได ซงในทางเศรษฐศาสตรพบวาคาใชจายของบคคลในชวงหกเดอนสดทายของชวตมมลคาสงมากกวาชวงใดๆของชวต คดเปนรอยละ 8-11 ตอปของคาใชจายดานสขภาพ และเปน รอยละ 10-29 ของคาใชจายผปวยใน จากการศกษาพบวา ในผปวยมะเรงท เขารบการรกษาในสถานพยาบาลจะมคาใชจายเฉลย 80,780 บาทส าหรบปสดทายของชวต และวนนอนเฉลย 29.2 วนตอคน นอกจากน ยงพบวาคาใชจายของผปวยแบบประคบประคองนอยวา เมอเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบการรกษาตามปกต และคาใชจายของผปวยทตายทโรงพยาบาลสงกวาตายทอนๆ รวมทงตายทบานถง 2 เทา

กรมการแพทยในฐานะทมบทบาทดานวชาการในการดแลและรกษาผปวยระยะสดทาย รวมถงพฒนา ถายทอดองคความรและเทคโนโลยทางการแพทยในการรกษาโรคเรอรงอยางตอเน อง และมหนวยงานทใหบรการรกษาผปวยทงในสวนกลาง และสวนภมภาค จงไดจดท าแนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย โดยรวบรวมองคความรทงจากเอกสารต าราและการถอดประสบการณในการปฏบตงานจากบคลกรทปฏบตงานดแลผปวยในระยะสดทาย ในโรงพยาบาลในสงกดกรมการแพทย เพอใหไดรปแบบการดแลผปวยในระยะสดทายทเหมาะสมในบรบทของสงคมไทย

กรมการแพทย

20 มนาคม 2557

สารบญ หนา

บทน ำ 1

นยามศพท 1

แนวทางการดแล 2

ขอบเขตการดแล 2 กำรดแลผปวยผใหญระยะสดทำย 3 ประเดน 1 โครงสรางและกระบวนการดแล 4 ประเดน 2 การดแลทางรางกาย 8 ประเดน 3 การดแลทางจตใจ 12 ประเดน 4 การดแลทางสงคม 14 ประเดน 5 การดแลทางจตวญญาณ และศาสนา 16 ประเดน 6 การดแลในบรบทของวฒนธรรม ประเพณ 18 ประเดน 7 บรบทของจรยธรรมและกฎหมาย 20 ประเดนท 8 บรบทของจรยธรรมและกฎหมาย 21 กำรดแลผปวยเดกระยะสดทำย 24 ประเดน 1 แนวทางชวยเหลอตามระดบความคด 26 ประเดน 2 กระบวนการชวยเหลอเดกและครอบครว 27 ประเดน 3 การจดการความปวดในผปวยเดกระยะสดทาย 18 ประเดน 4 การชวยเหลอดานจตใจ อารมณ และสงคม 32 ประเดน 5 การชวยเหลอดานจตวญญาณ 32 ภำพกจกรรมกำรดแลผปวยระยะสดทำย บรรณำนกรม ภำคผนวก แบบประเมนระดบการดแลผปวยแบบประคบประคอง แบบบนทกการใชยาระงบปวด Risk Fall Assess Form แบบประเมนความเสยงการเกดแผลกดทบตาม Braden’s Score แบบประเมน ๒Q แบบประเมนโรคซมเศรา 9Q แบบประเมนฆาตวตาย 8Q แบบทดสอบ MMSE

Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) Log แบบประเมนความพงพอใจของผปวยตอการจดการกบความเจบปวด ประเมนความพงพอใจของญาตตอการดแลผปวยแบบประคบประคอง (กรณกลบบาน) การเตรยมความพรอมของผปวยและครอบครว หนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณะ แบบประเมนความปวดโครงการพฒนาการดแลเดกปวยระยะสดทาย แฟมผปวยโครงการพฒนาการดแลเดกปวยระยะสดทาย

สารบญภาพ

ภำพท 1 กรอบแนวคดกำรจดบรกำรผปวยระยะสดทำย 6ภำพท 2 ล ำดบขนของกำรใชยำระงบปวดโดยองคกำรอนำมยโลก 30

สารบญตาราง

ตำรำงท ๑ ควำมเขำใจ เรองควำมตำย ในเดกแตละวย และ ปฏกรยำตอควำมตำย 25 ตำรำงท ๒ แสดงเครองมอทใชวดควำมปวดในเดกตำมวยทไดมำตรฐำน 29

ตำรำงท ๓ ตวอยำงรำยกำรยำส ำหรบรกษำควำมปวดเนองจำกมะเรง 30

1

บทน ำ

จากสถานการณสภาวะดานสขภาพของประชากรไทยพบวา แนวโนมการเจบปวยและตายดวย โรคไมตดตอเรอรงเพมขน จากขอมลของส านกนโยบายและยทธศาสตรกระทรวงสาธารณสข อตราปวยโรคมะเรงจาก 468.3 ในป 2548 เปน 759.8 ตอแสนประชากรในป 2555 ในขณะทโรคมะเรงเปนสาเหตการตายอนดบหนงของไทยและมแนวโนมสงขน 8 เทา จาก 12.6 ในป 2510 เปน 43.8 ในป 2540 และ 98.5 ตอแสนประชากร ในป 2555 โรคหลอดเลอดสมองเพมขนจาก 25.3 ในป 2548 เปน 31.7 ตอแสนประชากรในป 2555 ความชกของประชาชนทเปนโรคหลอดเลอดสมอง อมพฤกษ อมพาต เพมจากรอยละ 0.8 ในป 2547 เปน 1.6 ในป 2553 จากแนวโนมดงกลาวขางตนทเพมขน สะทอนถงความตองการการบรการการดแลแบบประคบประคองมากขน ประมาณการวาในระยะ 10 ปทผานมา (2542 - 2552) ผปวยมะเรงทตองการการดแลแบบประคบประคองเพมขนรอยละ 11 (102,330 คน เปน 113,548 คน) (แผนยทธศาสตรการพฒนาดชนประเมนภาระโรคและสขภาพประชากรไทย ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ, 2555; Cancer control, knowledge into action World Health Organization, 2007) ในทางเศรษฐศาสตรพบวาคาใชจายของบคคลในชวงหกเดอนสดทายของชวตมมลคาสงมากกวาชวงใดๆของชวต คดเปนรอยละ 8-11 ตอปของคาใชจายดานสขภาพ และเปนรอยละ 10-29 ของคาใชจายผปวยใน (ชตมา อรรคลพนธ,2553) จากเหตผลดงกลาวขางตนการดแลแบบประคบประคองในระยะทายของชวตอยางเปนองครวมทมการด าเนนการอยางเปนระบบ มคณภาพ โดยเฉพาะการจดการดแลทบานหรอสถานพยาบาลกงบาน (Hospice) จะเปนการลดภาระคาใชจายของสถานพยาบาล รวมถงการลดภาระงานและก าลงคนไดอยางมาก แมวาในปจจบนจะมการสนบสนนใหมการดแลในชวงสดทายของชวตทบาน แตยงมความไมสะดวกบางประการ ไดแก การแจงเสยชวตและการชนสตรศพในกรณทตองการเสยชวตทบาน การขาดผดแลหลก (Caregiver) โดยเฉพาะในสงคมเมอง จงเปนเหตใหผปวยสวนหนงตองอยทโรงพยาบาลจนวาระสดทาย ดงนนระบบบรการในลกษณะสถานพยาบาลกงบาน (Hospice) จงอาจมความจ าเปนในระดบหนง เนองจากโรงพยาบาล สถาบนของกรมการแพทยเปนหนวยทใหบรการในระดบตตยภมทยงยากซบซอน ใหการรกษาผปวยโรคมะเรง โรคระบบประสาท โรคเฉพาะทางของเดก ท าใหมผปวยระยะสดทายจ านวนมากทงผใหญและเดก ดงนนการจดใหมการดแลผปวยกลมนเปนการเฉพาะจะท าใหผปวยมคณภาพชวตทดแมวาจะเปนระยะสดทายของโรค

นยำมศพท กำรดแลผปวยแบบประคบประคองในระยะทำยของชวต (Palliative care) WHO ไดใหค าจ ากดความวา หมายถง การดแลเพอพฒนาคณภาพชวตของผปวย(ทงผใหญและเดก) และครอบครว ทมปญหาเกยวกบความเจบปวยทคกคามชวต รวมถงการปองกนและบรรเทาความทกขทรมาน หรอหมายถงการบรบาลผปวยแบบประคบประคอง หรอการบรบาลเพอบรรเทาอาการ หรอวธการดแลผปวยทปวยเปนโรคทรกษาไมหายขาด มแนวโนมททรดลง หรอเสยชวตจากตวโรคในอนาคต หรอปวยอยในระยะสดทายของชวตเนนการดแลแบบองครวม ครอบคลมมตกาย ใจ สงคม และจตวญญาณของทงผปวย ครอบครวและผดแล โดยอยบนเปาหมายหลกคอการเพมคณภาพชวตของทงผปวยและครอบครว ทจะท าใหผปวย

2

ไดเสยชวตอยางสงบ สมศกดศรความเปนมนษย ตลอดจนการดแลครอบครวและญาตภายหลงการจากไปของผปวย (Bereavement Care) (European Association for Palliative Care, WHO)

แนวทำงกำรดแล การดแลเรมจากทเมอผปวยไดรบการวนจฉยจากแพทยวาปวยเปนโรคทรกษาไมหายขาด จนกระทงปวยอยในระยะทาย หรอก าลงจะเสยชวตจากโรค โดยสามารถดแลควบคไปกบการรกษาเฉพาะส าหรบโรคนนๆ โดยตระหนกถงสทธของผปวยและครอบครวในการรบทราบขอมลการเจบปวยเมอตองการ รวมทงการใหผปวยและครอบครวไดแสดงความตองการของตนเองและมสวนรวมในการตดสนใจในเรองแนวทางการรกษาและเปาหมายของการดแลรกษา เนนการมชวตอยอยางมคณภาพและยอมรบความตายเปนสวนหนงของธรรมชาตของทกชวต รวมถงเนนการไมใชเครองมอ อปกรณการแพทย หรอวธการรกษาใดๆ เพยงเพอยอความทรมานของผปวย โดยไมเพมคณภาพชวตของผปวย ในขณะเดยวกนกไมยอมรบวธการรกษาทเปนการเรง หรอท าใหผปวยเสยชวตเรวกวาการด าเนนโรคเองตามธรรมชาต นอกจากนยงเปนการดแลทมความจ าเพาะแตละกรณไมมสตรส าเรจ ผดแลจงตองใชทกษะทงศาสตรและศลป ประยกตใชทงการแพทยแผนปจจบนและการแพทยทางเลอก อกทงยงตองพจารณาศรทธา ความเชอ ปมหลงและบรบทของผปวยและญาตดวย เพอใหเหมาะส าหรบผปวยแตละรายโดยอยบนพนฐานของการรบรองสทธของผปวยในการตดสนใจทจะไดรบการตอบสนองตามความปรารถนาครงสดทายของตนเอง

ขอบเขตกำรดแล ผปวยผใหญ การดแลผปวยในหออภบาลคณภาพชวต(Quality of Life care Unit) ประกอบดวย 8 ประเดน ไดแก

ประเดน 1 โครงสรางและกระบวนการดแล ประเดน 2 การดแลทางรางกาย ประเดน 3 การดแลทางจตใจ ประเดน 4 การดแลทางสงคม ประเดน 5 การดแลทางจตวญญาณ ศาสนา ประเดน 6 การดแลในบรบทของวฒนธรรม ประเพณ ประเดน 7 การดแลระยะกอนตาย ประเดน 8 บรบทของจรยธรรมและกฎหมาย

ผปวยเดก การดแลผปวยเดก ประกอบดวย 5 ประเดน ไดแก ประเดนท 1 แนวทางชวยเหลอตามระดบความคด ประเดนท 2 กระบวนการชวยเหลอเดกและครอบครว ประเดนท 3 การจดการความปวดในผปวยเดกระยะสดทาย ประเดนท 4 การชวยเหลอดานจตใจ อารมณ และสงคม ประเดนท 5 การชวยเหลอดานจตวญญาณ

3

กำรดแลผปวยผใหญระยะสดทำย

4

ประเดนท 1 โครงสรำงและกระบวนกำรดแล

ทมสขภำพในกำรดแลผปวยระยะสดทำย (Staff)

ความตองการการดแลของผปวยระยะสดทายมความซบซอน แพทยหรอพยาบาลเพยงอยางเดยวไมสามารถตอบสนองตอความตองการของผปวยไดทงหมด การดแลผปวยในระยะสดทาย จงตองการการประสานงานและการท างานรวมกนของทมสขภาพ เพอชวยตอบสนองความตองการทหลากหลายของผปวยระยะสดทายและครอบครวไดอยางครอบคลม ซงทมสขภาพในการดแลผปวยระยะสดทาย ตองประกอบดวยทมสหสาขาวชาชพดงน

1. แพทย/จตแพทย 2. พยาบาล 3. เภสชกร 4. โภชนากร 5. นกสงคมสงเคราะห 6. อาสาสมคร/จตอาสา 7. ผน าศาสนา/ผน าทางความเชอและพธกรรม 8. นกจตวทยา

คณสมบตของทมสหสำขำวชำชพ ทมสหสาขาวชาชพควรไดรบการเตรยมความพรอมทง ทศนคต ความร และทกษะ ประกอบดวย

แพทย 1. ทศนคตทดในการดแลผปวยระยะสดทาย 2. ทกษะการสอสาร (Communication skills) กบผปวย

พยำบำล (Nurse) 1. ทศนคตทดในการดแลผปวยระยะสดทาย (แนวคด) 2. ทกษะการสอสาร (Communication skills) 3. พยาบาลวชาชพทมประสบการณในการดแลผปวยไมนอยกวา 2 ป 4. ผานการอบรมหลกสตรระยะสนการดแลผปวยแบบประคบประคอง ระยะเวลาการอบรม

ไมนอยกวา 3 วน 5. ผานการอบรมหลกสตรระยะสนการพยาบาลใหค าปรกษา ระยะเวลาการอบรมไมนอยกวา 3 วน

6. ส าหรบผทตองรบผดชอบการดแลผปวยประคบประคองโดยตรง จะตองผานการอบรม หลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปวยแบบประคบประคอง ระยะเวลา 4 เดอน

5

เภสชกร 1. จดเตรยมยาทจ าเปนใหเพยงพอ เชนยาระงบปวด โดยเฉพาะ morphine รปแบบตางๆ 2. ชวยใหการดแลบรหารยาและปฏกรยาของยาตางๆ

โภชนำกร 1. จดเตรยมและดดแปลงอาหารใหเหมาะสมกบผปวย 2. ฝกทกษะญาตในการเตรยมอาหาร เชน อาหารทางสายยาง(อาหารปน) อาหารเฉพาะโรค

นกสงคมสงเครำะห 1. ชวยเหลอผปวยและครอบครวทงทางดานการเงน และการสนบสนนใหสามารถด ารงชวตใน

สงคมตอไปได 2. ใหค าปรกษาสนบสนนผปวยและครอบครวทมปญหา ซบซอน 3. การประสานการเขาออกจากโรงพยาบาล หรอแหลงสนบสนน 4. รวมออกเยยมบาน

อำสำสมคร 1. มทศนคตทดตอการดแลผปวย 2. มความรเกยวกบการดแลผปวยระยะสดทาย 3. มสขภาพรางกายแขงแรง ไมปวยเปนโรครายแรง

ผน ำศำสนำ/ผน ำทำงควำมเชอและพธกรรม 1. ผมวฒภาวะทสามารถชน าการด าเนนชวตของผอนไดดวยค าสอน หลกธรรมทางศาสนา

ความเชอ ความศรทธา ขนบธรรมเนยมประเพณ หรอวถชวต 2. มทศนคตทดตอความตาย 3. มความเขาใจกฎไตรลกษณ 4. มความรพนฐานในเรองของโรคและอาการแสดง 5. มความรเรองพฒนาจต 6. มเทคนคในการใหค าปรกษา

6

ภำพท 1 กรอบแนวคดกำรจดบรกำรผปวยระยะสดทำย

ประกอบดวย

1. ทมสหสาขาวชาชพมสวนรวมในการดแลผปวยและครอบครว 2. การบรการผปวยตามระบบบรการสขภาพ 3. อาสาสมครมารวมท ากจกรรมกบผปวยและครอบครว 4. กระบวนการใหค าปรกษาแกผปวยและครอบครวรวมทงการประเมนสภาพทางเศรษฐกจของแตละ

ครอบครวเพอใหการชวยเหลอโดยนกสงคมสงเคราะห 5. การประเมนสภาพจตใจของบตร หลาน ของผปวยระยะสดทายวามผลกระทบในเรองใดบาง เชน

ภาวะซมเศรา การขาดเรยน เปนตน 6. การดแลภาวะโศกเศราของญาตและครอบครวหลงผปวยเสยชวต 7. ทมเยยมบานตดตามดแลผปวยอยางตอเนองทบาน

7

อปกรณ/เครองมอทจ ำเปน 1. ออกซเจน (ควรเปนแบบชนดถงเนองจากเหมาะสมกบการน าไปใชตอเนองทบาน) 2. เครองดดเสมหะชนดเคลอนท 3. ทนอนลม หรอทนอนนมๆ 4. อปกรณพยงเดน (Walker) 5. เตยงนอนทสามารถปรบระดบเตยงได 6. รถเขนผปวย 7. อปกรณจ าเปนพนฐานทางการพยาบาล

กำรจดสถำนทหนวยงำนบรกำร 1. มการจดหองพกผปวยเปนสดสวน/หองสวนตว ทญาตสามารถเฝาได 2. มการจดพนท เตยงผปวย และอยในบรเวณทมอากาศถายเทสะดวก 3. ญาตผปวยสามารถเขาเยยมและท ากจกรรมกบผปวยไดตามความตองการ โดยไมรบกวนผปวย

รายอน 4. จดสงแวดลอมใหใกลชดธรรมชาต มแสงสวางเพยงพอ ลกษณะสทใชควรเปนโทนสออน (ตาม

หลกของ Healing environment) 5. มสญญาณออดทผปวยและญาตสามารถกดเรยกขอความชวยเหลอไดงาย

8

ประเดนท 2 กำรดแลทำงรำงกำย

การดแลอยางประคบประคองทางกายเกยวของกบการตดสนใจอยางชดเจนถงเปาหมายแนวทางการรกษาและการปฏบตจรง ซงผปวยและญาตควรไดรบการอธบายใหเขาใจ มความเหนและยอมรบรวมกน โดยมความเชอมโยงกบลกษณะทางวฒนธรรม ศลธรรม และจรยธรรมของผปวย และผใหการรกษา บนพนฐานของสงคมและกฎหมายของระบบสาธารณสขทม ทงนแนวทางปฏบตเปนไปในลกษณะทจรงใจ และมนใจเปนทยอมรบของสงคมและเปนการตดสนใจรวมกนบนความสมพนธทดระหวางแพทยหรอผใหการดแลกบผปวยหรอญาตเพอใหมการใชเทคโนโลยหรอเครองมอตาง ๆ ทางการแพทยในการชวยเหลออยางเหมาะสม ปญหาทางกายทพบบอยและตองการการดแลในระยะทายของชวต ไดแก ความปวด หายใจล าบาก ออนเพลย เบออาหาร คลนไสอาเจยน ทองผก นอนไมหลบ และอาการสบสน ผปวยบางคนอาจมปญหาทางกายหลายอยางรวมกน

ปญหำควำมปวด (Pain) หลกการบ าบดความปวดในผปวยระยะทาย ใชหลกการขององคการอนามยโลกทใหยาแกปวดตาม

ขน (ตารางท 1) และการใชวธทไมเจบปวด (non invasive) กอน เชน ใหรบประทาน (by mouth) และใหตามเวลา (by the clock) ขนาดไมมจ ากด แตใหประเมนตดตามการเลอกใชชนดและปรบขนาดตามความรนแรงไมใชตามระยะของโรคและเมอยาแกปวดในระดบขนเดยวกนใชไมไดผลในขนาดสงแลวกควรปรบเปนยาในขนทสงกวาไมควรใหซอนชนดกน เชนทง codeine และ tramadol ในชวงเวลาเดยวกน และเมอปวดดขนกปรบลดขนาดลงตามความรนแรง เมอปวดแบบตอเนองตองใหยาตามตารางเวลาเพอคมอาการตอเนอง (around the clock) แตเมอมความปวดทเกดเปนครงคราว (breakthrough pain) กใหเสรมอก ดวยยาทออกฤทธอยางรวดเรวเพอรบคมอาหาร ปจจบนใหยาตามกลไกความปวดทเกดขน ตำรำงท 1 หลกการใชยาแกวปวดขององคการอนามยโลก

ตามความรนแรงของความปวด เปนขนบนได (by the ladder)

ขนท 1 รายทมความปวดนอยถงปานกลาง ใหยากลม non opioids โดยรวมกบยาเสรมตามอาการ ขนท 2 รายทมความปวดปานกลางถงรนแรง ใหยากลม weak opioids โดยใหยากลม non opioids และยาเสรมรวมดวย ขนท 3 รายทมความรนแรงมาก ใหยากลม strong opiods โดยใหยากลม non opioids และยาเสรมรวมดวย

9

แบงเปน 3 ขนตอน คอ 1. การประเมนความปวด : วตถประสงคเพอหาสาเหตและตดตามประเมนความรนแรงของความ

ปวดเปนการตอบสนองตอการรกษาโดยใหครอบคลม 1.1 ต าแหนง สามารถท าใหสะดวกดวยรปภาพ รางกาย (Body chart)และบางครงอาจม

อาการปวดหลายต าแหนง หลายลกษณะ 1.2 ลกษณะความปวด ชวยใหพจารณาแยกความปวดวานาจะมกลไกอะไร 1.3 ความรนแรงของความปวด ประเมนโดยเครองมอวดระดบความปวด 1.4 ปจจยทท าใหเพมหรอลดความปวด 1.5 ผลตอความสามารถในการท างาน 1.6 ผลของการรกษาตอความปวด

2. การวางแผนการรกษา 2.1 การบ าบดความปวด ตามแนวทางของสมาคมระงบปวดประเทศไทย 2.2 Palliative radiotherapy ใชรกษาอยางประคบประคองโดยเฉพาะอาการปวดกระดก 2.3 การจดการความปวดโดยไมใชยา เชน การนวด (massage) การกดจด (acupressure)

การฝงเขม (acupuncture) การใชความรอน (heat) การใชความเยน (cold) การกระตนดวยไฟฟา (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: TENS) การสมผส (touch) สมผสรกษา (therapeutic touch)

3. การตรวจตดตามผลการระงบปวดตองมการประเมนความปวดอยางสม าเสมอ (อยางนอย วนละ1 ครง) และปรบเปลยนแผนการรกษาจนผปวยไมรสกปวด

ปญหำเรองหำยใจล ำบำก (Dyspnea) อาการหายใจล าบาก เปนความรสกสวนตวทรสกหายใจตดขดเหนอยหอบ หรอการหายใจไมอม เหมอนส าลก

หรอหายใจหนก หนก เปนอาการทพบไดบอยในผปวยระยะสดทาย เนองจากตวโรคลกลาม อาจจะพบปญหาการท างานของปอดทผดปกตหรอไมกได พบอบตการณของการหายใจล าบากเปนล าดบตน ๆ

1. กำรประเมน : เรมจากซกประวตและตรวจรางกายเพอประเมนความรนแรงของอาการโดยใช การบอกจ านวนตวเลข (Visual Analogue Scale :VAS) หรอประเมนโดยใชค าพดหรอภาพ กรณสอสารไมได

2. กำรตรวจวนจฉย : การประเมนสญญาณชพ สงเกตลกษณะการหายใจ ฟงเสยงปอดของผปวย อาการซด หรอเขยวทเลบ การใชกลามเนออน ๆ ชวยหายใจ ควรตรวจรางกายโดยการคล าและเคาะทอง เพอประเมนภาวะทองมาน สงเกตเสนเลอดทคอโปงพอง ตรวจคาความอมตวของออกซเจนในเลอด ตดตามผลความเขมขนของเมดเลอดแดงอดแนน (hematocrit) และฮโมโกลบน (hemoglobin) เพอหาสาเหตเพมเตมของการหายใจล าบากซงขนอยกบระยะของโรค สาเหตบางอยางเปนอนตรายตอชวตและสามารถแกไขไดควรใหการรกษา เชน Pericardial effusion, Pleural effusion, Superior vena cava syndrome, Pneumonia ส าหรบผปวยทใกลเสยชวตอยางหลกเลยงไมไดการรกษาควรเปนไปตามอาการแบบประคบประคองโดยไมจ าเปนตองพยายามตรวจวนจฉยเพมเตม

3. กำรรกษำ : การรกษาอาการหายใจล าบากในผปวยระยะทายจะมงรกษาทสาเหตซงสามารถ แกไขไดเชน ภาวะหลอดลมหดตว รกษาดวยยาขยายหลอดลม

10

3.1 การรกษาโดยใชยา เชน Opioids, Benzodiazepines, Phenothiazines, Beta2-Agonist stimulators , Methylxanthines , Steroid , Oxygen therapy โดยสามารถศกษาเพมเตมจาก วธการรกษา Dyspnoea in Palliative Care จากเวบไซต www.patient.co.uk 3.2 การรกษาโดยไมใชยา เชน การใชพดลมเปาใหเยน การจดทาเพอใหปอดขยายตวดขนและเพมพนทในการแลกเปลยนแกส ทาทางการเคลอนไหวและการออกก าลงกายการท ากจกรรมตามความเหมาะสม การหายใจโดยการเปาปาก(pursed-lip) และการหายใจโดยใชกลามเนอกระบงลมและกลามเนอหนาทอง diaphragmatic

ปญหำเรองควำมออนลำ (Fatigue) ความออนลา เปนอาการทผปวยรสกวาหมดแรง เหนอยลาทงกายและใจ ความสามารถในการท ากจวตรประจ าวนลดลง สมพนธภาพกบบคคลลดลง เกดสภาวะถดถอยของรางกายและความทนทานของรางกายลดลง สงผลใหผปวยสญเสยหนาทของอวยวะนนนน

1. กำรประเมน : เรมจากซกประวตและตรวจรางกายเพอประเมนจากอาการเบออาหาร ผอม แหง น าหนกลด ออนเพลย

2. กำรตรวจวนจฉย : สาเหตของความออนลามความซบซอนตองตรวจวนจฉยอาการทเกยวของ เชน ความปวด คลนไส อาเจยน แผลในปาก ทองผก อาการซมเศรา ภาวะตดเชอและภาวะแคลเซยมในเลอดสง

3. กำรรกษำ : การเพมแคลลอรของอาหารดวยการรบประทานหรอเขาทางหลอดเลอด ไดผลนอย และอาจเกดภาวะแทรกซอน ดงนนควรรกษาทสาเหต เชน ใหเลอดกรณเกดภาวะซด ใหยาบรรเทาอาการออนลา เชน ยากลม Steroid Erythopoctive และ Anti-depressive จ ากดกจกรรมและใหความชวยเหลอดานกจวตรประจ าวน เชน การลกเดน การเขาหองน า การเฝาระวงอบตเหต การพกผอนอยางเพยงพอ และใหออกซเจนรวมดวย กรณเหนอย

ปญหำเรองทองผก (Constipation) ทองผกเปนปญหาทพบบอยในการดแลผปวยระยะทาย โดยเฉพาะผปวยทไดรบยากลม Opioid และสาเหตอน ๆ เชน รบประทานอาหารทมใยอาหารนอย ดมน านอย นอนตดเตยงหรออมพาต การรกษาโดยใหยาระบายทงชนดรบประทาน เหนบทวารหนก หรอสวนอจจาระ และแนะน าการปฏบตตว เชน ใหดมน าเพมขน รบประทานอาหารทมกากใย เพมกจกรรมทางกายและใหเวลา สรางบรรยากาศทดในการขบถาย ยาระบายส าหรบอาการทองผก กลม Surfactant เชน Docusate กลม Osmotic เชนLactulose, magnesium hydroxide กลม Lubricant เชน Mineral oil กลม Stimulants เชน Bisacodyl, senna

ปญหำคลนไสอำเจยน (Nausea and Vomiting) คลนไสเปนอาการทผปวยรสกไมสบายทอง มน าลายมาก วงเวยนศรษะ หนามด กลนอาหารล าบาก อณหภมรางกายเปลยนแปลง และชพจรเตนเรว อาเจยนเปนอาการทมการหดรดตวของกระเพาะอาหารซงจะบบเอาอาหารและน ายอยในกระเพาะใหไหลยอนขนมาทปาก บางทอาจไมมอาหารออกมากได

11

การประเมน เนองดวยผปวยระยะสดทายมกมปญหาเรองคลนไสอาเจยน ซงสาเหตอาจเกดจากพยาธสภาพของโรค สภาพรางกายของผปวย หรอเกดจากผลขางเคยงของการรกษา ซงตองประเมนและหาสาเหตทเกดขน และรกษาผปวยตามสาเหตดงกลาว การรกษาโดยใชยา : - domperidone, prochlorperazine , metoclopramide , ondamsetron, granisetron , haloperidol การรกษาโดยไมใชยา เพอชวยบรรเทาอาการ เชน จดอาหารแตละมอใหนอยลง รบประทานอาหารใหบอยขน ดมเครองดมชา ๆ บอย ๆ ในสงทผปวยชอบ เชน น าผลไม น าขง น าชา ท าความสะอาดปาก ฟน ไมปรงอาหารใกลผปวย จดสงแวดลอมและบรรยากาศสดชน

ปญหำผวหนงและแผลกดทบ (Skin and pressure sore) ผปวยระยะทาย ผวหนงจะมความเสยงตอการเกดแผลกดทบไดงายโดยเฉพาะสวนของรางกายท

สมผสทนอนตลอดเวลา เชน สนเทา สะโพก แกมกนและขอศอก ถาผปวยถกจ ากดอยบนเตยงนอน โดยใชแบบประเมนภาวะเสยงตอการเกดแผลกดทบ(Barden Score) แลวใหการดแลตามคะแนนจากการประเมน เชน ควรพลกตวเปลยนทานอนใหผปวยบอย ๆ ทก 2 ชวโมง หรอตามสภาพผปวย ควรใชผาขวางเตยงชวยในการพลกตวไมลากตวผปวยเพราะจะท าใหผวหนงถลอก

ควรจดใหมทนอนลม/เจลใหผปวย หมอน/หรออปกรณทมลกษณะนม เชน ลกโปง ถงมอยางใสน า รองปมกระดก จดผาปทนอนใหเรยบตง ไมยบยนหลงเชดตวตองซบผวหนงใหแหงโดยใชผาขนหนไมถแรง ทาแปงฝนหรอครมเพอใหเกดความชมชนแกผวหนง ถาเกดรอยแดงบนจดทมการกดทบใหใชหมอนนม นมใบเลก เลก รองตามจดนน ๆ การนวดเบา เบา รอบ รอบปมกระดกจะชวยกระตนการไหลเวยนของโลหต

กำรแพทยแบบผสมผสำนและกำรแพทยทำงเลอก(Complementary and alternative medicine) คอการแพทยทางเลอกทน าไปใชเสรม และ/หรอ ทดแทนการแพทยแผนปจจบน แตประสทธผลจากการศกษาทไดผลเฉพาะกลม แมวายงไมมขอพสจนทางวทยาศาสตรตามมาตรฐานสากล ซงเปนทยอมรบในปจจบนสนบสนน แตกยงมผนยมน ามาใชเพอการรกษาและฟนฟสขภาพกนอยางแพรหลาย สงทตองค านงถงคอ ในการเลอกใชการแพทยทางเลอกจ าเปนตองมความเขาใจอยางถองแทและตองมความระมดระวงเนองจากขอมลทางการแพทยทางเลอกเหลานยงไมชดเจน ประกอบดวย อบหมอเกลอ, การนวดประคบดวยลกสมนไพร (massage therapy),การกดจดฝงเขม (acupuncture),น ามนหอมระเหยบ าบด(Aroma therapy) , ดนตรบ าบด(Music therapy) , การบ าบดดวยอารมณขน (Humor therapy) , จนตภาพบ าบด (imagery) , การเบยงเบนความสนใจ (distraction) , โยคะ (Yoga) , สตวเลยงบ าบด (Pet-therapy) , จกง, ธาราบ าบด (Hydro therapy), การสวดมนต (prayer) , การสะกดจต (Hypnotic therapy) , การตอบกลบทางชวภาพ (Biofeedback) , การฝกการผอนคลาย (Relaxing training) , กลมชวยเหลอตวเอง (Self help group) , จดกลมใหความรและสนบสนน (Educative and Supportive) , ศลปะบ าบด(Art therapy),การแพทยแผนไทย (Thai-traditional medicine), การรบประทานสมนไพร ( Herbal medicine)

12

ประเดนท 3 กำรดแลทำงจตใจ

การดแลดานจตใจผปวยในระยะสดทาย (Psychological)

1. ซกประวตการเจบปวยทวไป (ประวตสวนตว ครอบครว การเจบปวยทางกายและจตใจในอดตประวตความสมพนธในครอบครว/ดแล ภาระรบผดชอบของผปวยและผดแล สทธการรกษาพยาบาล ศาสนา ความเชอคานยมผปวย (Spiritual) เศรษฐานะ

2. การประเมนดานจตใจ ภาวะซมเศราของผปวยโดยใชแบบประเมน 2Q , 9Q และแบบประเมนการฆาตวตาย8Q ของกรมสขภาพจต (การแปลผลตามเอกสารแนบ) และประเมนดานพทธปญญา (cognition) MMSE-T ความคดการตดสนใจของผปวย (การแปลผลตามเอกสารแนบ)

3. ประเมน : Five stage reaction ของ Kubler-Ross (1969) ปฏกรยาตอการเจบปวยของผปวยทกวนเพอวางแผนใหการรกษาพยาบาลดงตาราง

ระยะและปฏกรยำตอกำรเจบปวยของผปวย

อำกำรแสดง กำรรกษำพยำบำล

1. ระยะชอกและปฏเสธ (Shock & Denial)

ผปวยจะนงแสดงความตกใจ อาจกลาววาเปนไปไมได ไมใชผม มความผดพลาดในการตรวจ ไมยอมรบความจรง ไมยอมพดถงการเจบปวยของตนเลย

ใหเวลากบผปวย ยอมรบ รบฟงปญหา เขาใจ เหนใจ ไมต าหน ใหญาตและเพอน เขามามสวนรวมในการใหก าลงใจยตการสนทนาเมอผปวยไมตองการฟง

2. ระยะโกรธ (Anger) ผปวยมอารมณรนแรง พดจากาวราว อจฉารษยา และตอตาน ผปวยอาจพดวา “ท าไมตองเปนฉน” “โทษผรกษา”โกรธความโชครายของตน และโกรธคนรอบขาง

เปนระยะทยงยากในการดแล อธบายใหญาตเขาใจปฏกรยาทเกดขน และอยเคยงขางผปวยใชทกษะการฟง แสดงความจรงใจ ใหความชวยเหลอ ใหผปวยไดระบายความรสก

3. ระยะตอรอง (Bargaining)

ผปวยมกพดขอตอรองหรอตกลงสญญาเรองขอใหมชวตอยตอไปกบพระเจาหรอส งศกดสทธทนบถอสวนใหญมกปกปดค าสญญา/ตอรองนน สาเหตมกเกดจากความรสกผดทท าในอดต

รบฟง เขาใจ และเหนใจ ชวยเหลอคนหาความจรงในสงทรสกผดนนคนหาสงทผปวยตอรองหรอตกลง เพอชวยจดการใหผปวย

4. ระยะซมเศรา (Depression)

ผปวยเขาใจแลวไมสามารถปฏเสธความจรงเกยวกบความเจบปวย รสกสญเสยทกอยาง โศกเศรากบสงทเกดขน กงวลเ ร อ งค า ใ ช จ า ย โ อกาสท จ ะอย ก บครอบครว ระยะนจะหมดหวง สลดใจผปวยอาจนอนซมทงวนไมสนใจอะไร

เปดโอกาสใหผปวยระบายความโศกเศรา รบฟงอยางตงใจ เคารพในความเปนสวนตว หลกเลยงการเลาเรองตลกข าขนเพราะคดวาจะท าใหผปวยแจมใสขน ถามอาการซมเศรามาก ควรปรกษาแพทยเพอพจารณาใหยาตานซมเศราทเหมาะสมจะชวยใหอาการดขนได

13

ระยะและปฏกรยำตอกำรเจบปวยของผปวย

อำกำรแสดง กำรรกษำพยำบำล

5. ระยะยอมรบ (Acceptance)

เรมท าใจยอมรบได อารมณดขนยอมรบความชวยเหลอตางๆในการจดการกบอารมณเศรา หรอเตรยมตวส าหรบความตาย รอช ว ง เ วล าส ดท ายของช ว ต อยางสงบ

ระยะนเปนระยะทผปวยเรมผอนคลาย ยอมรบสงตางๆ ได จงควรหากจกรรม หรอวางแผนการดแลตางๆ เ พอเ พมคณภาพชวตแกผปวยและญาต

ปฏกรยาเหลาน สวนใหญจะเรมจากขอ 1 ถงขอ 5 แตไมจ าเปนตองพบทกขอในทกคน และอาจจะยอนกลบมอาการในระยะทผานมาแลวกได ขนอยกบเหตการณ และปจจยทมากระทบกบผปวยทง 5 ระยะนเกดในผปวยแตละรายไมเทากน ไมพรอมกน บางรายอาจปฏเสธความจรงไปตลอดชวต บางรายไมมบางระยะ เชน ไมตอรองใดๆ แตเศราทนท ในรายทสขภาพจตดมากอาจยอมรบความเปนจรงไดเรว และปฏกรยาทางจตใจเหลานอาจถดถอยยอนกลบได เชน ผปวยยอมรบไดแลวตอนทราบผลวนจฉย แตพออาการทรดหนกมากขน เชน เดนไมได อาจกลบมาโกรธ หรอซมเศราไดใหม จงเปนทฤษฎทครอบคลมและยดหยนมาก (ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, อศรางค นชประยร, พรเลศ ฉตรแกว และฉนชาย สทธพนธ, 2551)

14

ประเดนท 4 กำรดแลทำงสงคม

การประเมนปญหาดานสงคม (Social assessment) ทสงผลกระทบตอผปวย

1. บทบาทของผปวยในครอบครว : ไดแกความเปนพอ เปนแม เปนลก เปนสามหรอภรรยาเปนผหารายไดหลก หรอเปนศนยรวมความรกเพราะเปนลกคนเดยว หลานคนโปรด เปนตน บทบาทเหลานจะสงผลกระทบตอสภาวะทางจตใจของสมาชกในครอบครว หรอศกยภาพในการจดการปญหาตางๆ

2. ความรกความผกพนของผปวยกบสมาชกในครอบครว : ประเมนชวงของการคนหาความตองการดานจตวญญาณ ลดภาวะความรสกผดในจตใจ ชวยใหผปวยและครอบครวมองเหนความสวยงามของชวต แมวาจะตองสญเสยคนทรก

3. ผดแลผปวย : การขาดผดแลผปวยจากการทสมาชกในครอบครวทกคนมภาระงานในขณะเดยวกนผปวยระยะสดทายมกตองการกลบไปอยทบาน อยในสงแวดลอมเดม ทามกลางคนทรก การประสานประโยชนระหวางสามฝายนจงตองท าดวยความละเอยดออน

4. ทอยอาศยและสงแวดลอม : เปนตวก าหนดถงความพรอมในการรบผปวยกลบบานหรอบางครงอาจท าใหทมผรกษาเกดความเขาใจคลาดเคลอนในความตองการของครอบครวได

5. เครอขายทางสงคมและการสนบสนนทางสงคม : เครอขายทางสงคมคอ การศกษาถงความสมพนธของบคคลกบสงแวดลอม ซงประกอบดวย ครอบครวหรอเครอญาต (Family / Relatives)เพอน (Friends) เพอนทท างานหรอโรงเรยน (Work / School Associates) นกวชาชพ (Professional Caregivers) เพอนบาน (Neighbors) หนวยงานหรอองคการ หรอกลมทางศาสนา เปนตน การคนหาเครอขายทางสงคมของผปวยและครอบครว จะท าใหทราบวาผปวยไดรบความรก ความเอาใจใส เหนคณคา ไดรบการยกยองจากเครอขายทางสงคมอยางไร การสนบสนนทางสงคมจะมผลตอภาวะจตใจ อารมณ มขอบเขตครอบคลมทงการใหและการรบจากบคคลในครอบครว เครอขายทางสงคมทส าคญอกสวนหนงคอ อาสาสมครทเขามาชวยเหลอผปวย เชน เปนผปวยดวยกนเอง หรอกลมอาสาสมครบ าเพญประโยชนตางๆ เปนตน

6. ความตองการของครอบครว : สถาบนครอบครวมความส าคญกบบคคลทสด ครอบครวจะมอทธพลตอความคดและการตดสนใจ บางครงผปวยจะใหครอบครวเปนผตดสนใจแทนในเรองทเกยวกบอาการปวยของตน ในขณะเดยวกนความสมพนธในครอบครวอาจสรางความอดอดใจใหผป วยได หากความตองการของผปวยและครอบครวสวนทางกน มความขดแยงระหวางสมาชกในครอบครว การคนหาวาใครมอทธพลตอความคดของผปวยและสมาชกคนอนในครอบครวได และสามารถท าใหคนนนเกดความรสกเปนทมเดยวกบผดแลรกษา จะท าใหการดแลผปวยระยะสดท ายบรรลตามวตถประสงคของผปวยมากทสด

15

ขอควรค านงในการประเมนดานสงคม คอ ตองไมลมวาแตละคนมความแตกตางกนในองคประกอบของบคคล คอ เพศ อาย การศกษา อาชพ รายได ตลอดจนศาสนาและความเชอ รวมถงการรบรเรองโรคและการเจบปวยในขณะนน

การประเมนความพรอมในการรบรความจรง 1. คนหาความตองการการรบรความจรง วามความตองการทจะรบรหรอไม ระดบใด เพราะ

ผปวยและครวบางคนไมตองการรบร แตความคดนอาจเปลยนแปลงเมอเวลาเปลยนไป ทส าคญคอ ความตองการของผปวยและญาตอาจสวนทางกน จงตองประสานความคด ประสานประโยชนเพอผปวยและครอบครว

2. ประเมนความร และทศนคตตอโรคของผปวยและครอบครว 3. คนหาและประเมนศกยภาพภายในของผปวย คอความสามารถทมอย ซงจะสงผลใหผปวย

สามารถจดการปญหา เชน ภาวะอารมณ ประสบการณเดม ลกษณะบคลกนสย ความสามารถ เปนตน 4. คนหาและประเมนศกยภาพภายนอกของผปวยคอ สภาวะแวดลอมท เออประโยชนตอผปวย

หลงจากทราบความจรง

16

ประเดนท 5 กำรดแลทำงจตวญญำณ ศำสนำ

จตวญญำณ คอ การใหความหมายและคณคา (ทงในดานบวก และลบ) แกสงตางๆทไดรบร ซงฝงอยในสวนลกของจตใจของบคคล และมอทธพลและแรงผลกดนตอความรสก ความคด และการกระท าของบคคลนน (กตตกร นลมานต, 2555)

คณสมบตผดแลดำนจตวญญำณ 1. มบคลกภาพทนาเชอถอ มวฒภาวะ และม EQ ทดมองชวตในเชงบวก 2. มทกษะในการสอสาร 3. ผานการอบรมดานจตวญญาณ มความรเรองศาสนาและสามารถน าความรมาพดคยกบผปวย แนวทำงกำรดแลดำนมตจตวญญำณ 1. ผทดแลดานจตวญญาณ สรางสมพนธภาพ แนะน าตวเองกบผปวย แสดงถงความเอาใจใส เออ

อาทร หวงใย รกษาความลบและสญญาทใหผปวย 2. วนท 1 ประเมนเพอคดกรองเบองตน (spiritual screening) เพอคนหาปญหาดานจตวญญาณ

เพอสงตอผปวยทตองการการชวยเหลออยางเรงดวน โดยใชค าถาม“สงยดเหนยวจตใจทมความส าคญส าหรบคณคออะไร” หรอ “คณคดวาศาสนาหรอจตวญญาณมความส าคญในชวตของคณหรอไม” และ “สงนนชวยคณอยางไรในขณะน”

3. การสงแวดลอมเพอสงเสรมดานจตวญญาณ เชน การจดสงแวดลอมใหคลายบาน หรอสงทผปวยคนเคย ในกรณหอผปวยรวม อาจจดเตยงใหผปวยอยในมมทสงบอนญาตใหผปวยน ารปภาพทผปวยเคารพบชา เครองรางของขลง รปครอบครว การเปดโอกาสใหญาตทผปวยรกเขาไปเยยม

4. ประเมนความตองการดานจตวญญาณโดยใชแบบประเมนของ นารายาซาม (2004) เพอประเมนดานความเชอ/ความศรทธา/ศาสนา/สงคมและวฒนธรรมคนหาจดการสงทคางคาใจของผปวย โดยมวตถประสงคเพอใหทมทดแลสามารถตอบสนองอยางเหมาะสมตามความตองการดานจตวญาณของผปวย

5. การสนบสนนพธกรรมทางจตวญญาณ ตามความตองการของผปวยเชน 5.1 การจดหาหนงสอทสงเสรมใหผปวยคดเชงบวก การจดกจกรรมทางศาสนาตามความ

ตองการของผปวยเชน การฟงดนตรบรรเลง การใสบาตร สงฆทาน สวดมนต ท าวตรเชา-เยน การละหมาด การมหนงสอธรรมะ คมภรอลกระอา หรอคมภรไบเบลเปนตน 5.2 การใหครอบครวทผปวยรกมสวนในการดแล เพอชวยใหผปวยรสกถงความเชอมตอและเปนสวนหนงของครอบครว เชน เปดโอกาสใหดแล 24 ชวโมง การมกจกรรมการพดคยใหผปวยไดเลาเรองราวตางๆทผปวยชอบ กจกรรมถายรปรวมกบครอบครว การจดงานวนเกด วนครบรอบแตงงาน การอานหนงสอใหฟง การนวด

5.3 การจดกจกรรมท า Family meetingเพอใหบคคลในครอบครวไดขออโหสกรรม/การใหอภยใหผปวยไดการปลดเปลองสงคางคาใจ

17

5.4 การใชกจกรรมอนๆในการบ าบด การสมผสรกษา เทคนคการผอนคลายการสราง จนตภาพและ สคนธบ าบด การใชอารมณขน การคดเชงบวก การใชสมาธบ าบด

แนวทำงกำรประเมนทำงจตวญญำณ (Narayanasamy, 2004)

ประเดน กำรประเมน ความหมายและเปาหมาย ค ำถำม

- สงทท าใหชวตคณมความหมายและเปาหมายคออะไร - สงทมความหมายส าหรบคณในตอนนมอะไรบาง กำรสงเกต - ผปวยใหความหมายของความเจบปวยหรอไม - ผปวยแสดงออกถงการมชวตอยางมความหมายและมเปาหมายหรอไม

แหลงของความเขมแขงและความหวง

ค ำถำม - ผทมความส าคญในชวตคณตอนนคอใคร - คณมกหนไปขอความชวยเหลอจากใคร - มใครทเราสามารถตดตอไดหรอไม และเขาจะชวยไดอยางไรบาง - แหลงของความหวงและความเขมแขงของคณมอะไรบาง - สงทสามารถชวยคณไดมากทสดเมอคณรสกกลวหรอตองการความชวยเหลอคออะไร

ความรกและความสมพนธ ใชทกษะกำรสงเกต - ผปวยมปฏสมพนธกบคนอนๆรอบตวอยางไร - ผปวยแสดงความสงบหรอไม อะไรคอสงทท าใหผปวยสงบ

ความเชอมนในตวเอง ค ำถำม - คณรสกอยางไรกบตวเอง กำรสงเกต - ผปวยแสดงออกถงความเชอมนในตวเองอยางไร - ผปวยรสกอยางไรเกยวกบตวเอง

ความกลวและความกงวล กำรสงเกต - ผปวยมความกงวลหรอกลวหรอไม อะไรบาง - มสงทอะไรทจะชวยลดความกลวนนหรอไม คออะไร

ความโกรธ กำรสงเกต - ผปวยแสดงความโกรธกบสงใดหรอไม - ผปวยจดการ/ควบคมกบความโกรธอยางไร

ความส ม พนธ ร ะหว า งความเชอทางจตวญญาณกบสขภาพ

ค ำถำม - สงทรบกวนจตใจคณมากทสดเมอเจบปวยคออะไร - คณคดวาสงทก าลงเกดขนกบคณคออะไร

18

ประเดนท 6 กำรดแลในบรบทของวฒนธรรม ประเพณ

กำรดแลในบรบทของวฒนธรรมประเพณ

มตดานวฒนธรรมประเพณมความส าคญกบการดแลผปวยในระยะสดทาย เนองจากบคคลไดรบการหลอหลอมคณคา ความเชอ พฤตกรรมและการแสดงออกจากสงคมจากวฒนธรรมประเพณทบคคลนนเตบโตมาตงแตเกดจนตาย ดงนนภมหลงทางวฒนธรรมของบคคลจงมผลตอมมมองเรองสขภาพ ความเจบปวย และการตาย การดแลผปวยระยะสดทายในบรบทของวฒนธรรมประเพณมดงน

1. การประเมน ศาสนา ความเชอ วฒนธรรมประเพณ โดยใชค าถามดงน 1.1 สงทยดเหนยวขณะเจบปวย ( ) ศาสนา ( ) ความเชอเกยวกบเทพเจา ( ) วฒนธรรม 1.2 การเจบปวยครงนเกดจากอะไร มผลกระทบกบสงยดเหนยวหรอไมอยางไร 1.3 ความเชอเกยวกบความตายตามมมมองผปวย (เพอประเมนวาผปวยมความคดเชงบวก หรอเชงลบเกยวกบความตาย) 1.4 ทานตองการปฏบตตามหลกศาสนา ความเชอ วฒนธรรมประเพณหรอไมอยางไร

1.5 การชวยเหลอตามหลกศาสนา ความเชอ วฒนธรรมประเพณ ( ) บนบานศาลกลาว ( ) การบรจาคทาน ( ) ปฏบตทางไสยศาสตร ( ) ปดเปาเคราะหออกจากตวผปวย ( ) การกนเจ ( ) มงสวรต ( ) ชวจต

( ) ประกอบพธกรรมเพอสบชะตาใหผปวย ( ) ประกอบพธกรรมอนๆตามความเชอ………………………………………………………….

กำรดแลในบรบทของวฒนธรรมประเพณ เมอผปวยใกลเสยชวต 1. การจดสงแวดลอมใหสงบ 2. ศาสนาพทธ แนะน าใหญาต บตรหลานพดกระซบขางหผปวย ใหระลกถงสงทดงามทผปวยได

กระท า การระลกถงสงศกดสทธทผปวยเคารพและอาจนอมน าใหผตายละวางสงทท าใหเกดความวตกกงวล และไมใหรองไหคร าครวญเนองจากท าใหผปวยไมสงบ

3. ศาสนาอสลาม สงเสรมใหผปวยไดอยใกลชดกบพระเจำตลอดเวลำไมใหผปวยลมพระเจาจะท าใหผปวยพนความทกขทรมานบรรเทาความเจบปวดท าใหผปฏบตไดบญมากขนโดยการใหบตรการมจบ (เปนหลกปฏบตขอแรกของชาวมสลมทตองกลาวและเชอวาไมมพระเจาอนใดนอกจากพระอลลอฮ )

19

การมจบเปนการพดขางๆหใหผปวยไดยนทกครงทมโอกาสเพอใหผปวยเสยชวตอยางสงบและเสยชวตภายใตศาสนาอสลามและอานยาซนและอานอลกรอานเปนการอานใหผทใกลเสยชวตฟงโดยเฉพาะการอานยาซนซงเปนบทสวดทเปนการขอพรตอพระเจาใหผปวยปลอดภยจากสงชวรายมบาวของพระเจ าคอยคมครองอยางใกลชดท าใหไมเจบปวดทรมานจากการเสยชวตการอานอลกรอานบทอนนนจะใชอาน เมอผอานไมสามารถอานยาซนไดจงเลอกอานอลกรอานใหฟงสวนผดแลหลกทไมสามารถอานยาซนหรออานอลกรอานไดจะใหผทมความรเขยนดอาร (บทสวด) เปนภาษาอาหรบในกระดาษตดทหวเตยงเพอใหผทมาเยยมอานใหผปวยฟงเพอเปนการขอพระตอพระเจาและใหผปวยไดอยใกลชดกบพระเจานอกจากนใชวธการน าวทยเลกๆทเปนบทสวดเปดใหผปวยฟงตลอดเวลาทผดแลไมอยเสมอนวามบคคลคอยอาน อลกรอานหรออานยาซนใหฟงอยตลอดเวลาผปวยจะไดรสกปลอดภยและอนใจวามพระเจาอยเคยงขาง และไมลมพระเจาเสยชวตอยางผนอบนอม

4. ศาสนาครสต (คาทอลก) ทมสขภาพตองประสานใหผปวยไดพบกบบาทหลวงในชวงสดทายของชวตเพอโปรดอภยบาป ในนามของพระเจาโดยบาทหลวงจะอานคมภรตอนทกลาวถงพระเมตตาและการอภยของพระเจา รวมทงการท าศลเจมผปวยและศลทาสดทาย และศาสนาศรสตมความเชอวารางกายของคนตายควรไดรบความเคารพ เพราะกายคอเครองมอของใจในการท าความด กายทกสวนตองถกปลกเพอรวมกบวญญาณอกครง ศาสนาศรสตจงนยมฝงฝากดนไว

20

ประเดนท 7 กำรดแลระยะกอนตำย

การดแลระยะกอนตายมความเปลยนแปลงแบงเปน 2 ดาน คอ ควำมเปลยนแปลงดำนรำงกำย แบงออกเปน 7 ประการ ไดแก

1. ความออนเพลย : เปนสงทควรยอมรบ และไมจ าเปนตองใหการรกษาใดๆ ส าหรบความออนเพลยทเกดขน เพราะจะเกดผลเสยมากกวาผลด ควรใหผปวยระยะนไดพกผอนใหเตมท

2. เบออาหาร : ผปวยจะกนอาหารนอยลง ซงความเบออาหารทเกดขนเปนผลดมากกวาผลเสย เพราะท าใหมสารคโตนในรางกายเพมขน สารคโตนจะท าใหผปวยรสกสบายขน และบรรเทาอาการเจบปวดได

3. ดมน านอยลงหรองดดมเลย : ภาวะขาดน าทเกดขนเมอใกลตายไมท าใหผปวยทรมานมากขน ตรงกนขามกลบกระตนใหมการหลงสารเอนดอรฟน ท าใหผปวยรสกสบายขน หากปาก รมฝปากแหง จมกแหง และตาแหง ใหหมนท าความสะอาดและรกษาความชนไว โดยอาจใชส าลหรอผาสะอาดชบน าแตะทปาก รมฝปาก หรอใชสผงทาทรมฝปาก ส าหรบตากใหหยอดน าตาเทยม

4. รสกงวงและอาจนอนหลบตลอดเวลา : ผดแลควรใหผปวยหลบ ไมควรพยายามปลกใหตน 5. ไมรสกตว : ไมควรคดวาผปวยไมสามารถรบรหรอไดยนสงทมคนพดกนอยขางๆ เพราะผปวย

อาจจะยงไดยนและรบรได แตไมสามารถสอสารใหผอนทราบได จงไมควรพดคยกนในสงทจะท าใหผปวยไมสบายใจหรอเปนกงวล

6. การรองครวญครางหรอมหนาตาบดเบยว : อาจไมไดเกดจากความเจบปวดเสมอไป แตอาจเกดขนจากการเปลยนแปลงทางสมอง ซงแพทยสามารถใหยาระงบอาการเหลานได

7. อาจมเสมหะมาก : ควรใหยาลดเสมหะแทนการดดเสมหะ ซงนอกจากไมไดผลแลวยงท าใหผปวยรสกทรมานเพมขนดวย (เฉพาะผปวยทใกลตายเทานน มไดรวมถงผปวยอนๆ ทจ าเปนตองไดรบการดดเสมหะ)

ควำมเปลยนแปลงดำนจตใจ ผปวยหนกใกลตายจะมความตองการการดแลประคบประคองใจอยางมาก สงทคนใกลตายกลวทสดคอการถกทอดทง การอยโดดเดยว และตองการใครสกคนทเขาใจและอยขางๆ เมอผปวยตองการ ซงผปวยแตละคนกอาจมความรสกและความตองการตางกนไป ผทอยใกลชดควรใหโอกาสผปวยไดแสดงความรสกและความตองการ โดยการพดคยและเปนผฟงทด และควรปฏบตตามความตองการของคนใกลตาย ซงหมายรวมถงความตองการในดานการรกษา ทงนควรตองประเมนกอนวา ความตองการนนเกดจากการตดสนใจบนพนฐานใด หากเปนการตดสนใจบนพนฐานของอารมณ ไมใชความตองการทแทจรง กควรชะลอการปฏบตไวกอน และควรใหการประคบประคองใจจนสบายขน กบทงใหโอกาสผปวยท ใกลตายเปลยนความตองการและความตงใจไดเสมอ

21

ประเดนท 8 บรบทของจรยธรรมและกฎหมำย

ประเดนทเกยวของกบกฎหมายและจรยธรรมในเรองการดแลผปวยระยะสดทายประกอบดวย

1. หลกเวชจรยศำสตร (Biomedical ethics) ทเกยวของ : หลกพนฐานทางเวชจรยศาสตรทแพทยใชเปนแนวทางก าหนดแผนการรกษาส าหรบผปวยมอย 4 ขอ ไดแก

1.1 หลกการท าแตความด (Beneficence) 1.2 หลกการหลกเลยงอนตรายอนพงเกดกบผปวย (Nonmaleficence) 1.3 หลกการแหงเสรภาพสวนบคคล (Autonomy) 1.4 หลกการแหงความยตธรรม (Justice) 2. สทธผปวย (Patients Bill of right) : เพอใหความสมพนธระหวางผประกอบวชาชพดาน

สขภาพกบผปวย ตงอยบนพนฐานความเขาใจอนด และเปนทไววางใจซงกนและกน แพทยสภา สภา -การพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา คณะกรรมการควบคมการประกอบโรคศลปะ จงไดรวมกนออกประกาศรบรองสทธของผปวยไว (สทธผปวย 10 ประการ)

3. กำรแสดงควำมยนยอมหลงกำรบอกกลำว (Informed Consent) : การขอใหผปวยแสดงความยนยอมภายหลงการไดรบการบอกกลาวอธบายจากแพทยจนเขาใจแลว มองคประกอบส าคญ ดงตอไปน

3.1 ความสามารถในการตดสนใจ 3.2 การตดสนใจโดยปราศจากการกดดน 3.3 เนอหาและความครอบคลมของขอมลทให (หรอไดรบ)

ความยนยอมอาจท าไดหลายวธ เพราะกฎหมายไมไดก าหนดแบบของการใหการยนยอมทางการแพทยไวเฉพาะ ในทางปฏบตจงมการขอและใหการยนยอมหลายรปแบบไดแก

- การยนยอมดวยวาจา : ซงการยนยอมนแพทยควรบนทกลงในเวชระเบยนและใหมพยาน เชน พยาบาลทอยใกลเคยงและรวมรบฟง ลงลายมอชอเปนพยานดวย

- การยนยอมดวยการแสดงออก - การยนยอมเปนลายลกษณอกษร การขอใหผปวยหรอญาตลงลายมอชอในเอกสารใบยนยอมหรอปฏเสธการรกษา (Informed

Consent) ควรเนนทกระบวนการ กลาวคอ ใหขอมลทจ าเปนอยางครบถวนส าหรบการตดสนใจ ซงรวมถงผลด ผลขางเคยงทอาจเกดขน และผลทตามมา (โดยเฉพาะกรณการปฏเสธการรกษา)

4. กำรแสดงเจตจ ำนงเกยวกบแผนกำรรกษำพยำบำล เมอตนเองอยในภำวะทตดสนใจไมไดแลวในอนำคต (Advance Directives) : โดยใชหลกการแหงเสรภาพสวนบคคล ซงใหความส าคญกบการเคารพในเสรภาพและศกดศรของผปวย โดยเสรภาพในทนหมายถงเสรภาพในการตดสนใจ และ

22

เสรภาพในการกระท าตามความประสงคหรอความตงใจของผปวย โดยใหความส าคญแกสทธของผปวย แตผปวยตองมความสามารถพอในการทจะตดสนใจ นนคอ

- ไมมความเจบปวดและอาการทางกายอนๆทมากจนท าใหผปวยอยากตาย - ไมมโรคซมเศรา - ไมอยในภาวะฉกเฉน - ไมอยในภาวะ Delirium , Dementia , Coma หรอภาวะอนทไมสามารถใหการตดสนใจได - ไมถกบงคบ เชน จากญาตพนอง

ดงนนจงการก าหนด “Advance directives”หรอ “การแสดงเจตจ านงเกยวกบแผนการรกษาพยาบาล เมอตนเองอยในภาวะทตดสนใจไมไดแลวในอนาคต” โดยมรปแบบตางๆ ไดแก

4.1 Living will : คอการระบแนวทางปฏบตทางการแพทยไวลวงหนา ซงในหลายประเทศมกฎหมายรบรองในเรองน ส าหรบประเทศไทยไดบญญตเรองดงกลาวในรางพรบ . สขภาพแหงชาต พ.ศ.2550 โดยในมาตรา 12 ไดบญญตวา

“บคคลมสทธท าหนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสขทเปนไปเพยงเพอยดการตายในวาระสดทายของชวตตน หรอเพอยตการทรมานจากการเจบปวยได”

การด าเนนการตามหนงสอแสดงเจตนาวรรคหนง ใหเปนไปตามหลกเกณฑและวธการทก าหนดไวในกฎกระทรวง

เมอผประกอบวชาชพดานสาธารณสขไดปฏบตตามเจตนาของบคคลตามวรรคหนงแลวมใหถอวาการกระท านนเปนความผดและใหพนจากความรบผดทงปวง ดงนน Living will จงเปนการใหผปวยไดเขยนแสดงความตองการวาเขาเลอกทจะรบหรอปฏเสธการรกษา การผาตดหรอหตถการตางๆโดยสามารถให pain medicationแมวามนจะท าใหชวตสนลงกตาม

4.2 Durable power of attorney (DPA) for health care : เปนการใหผปวยระบบคคลทใหชวยตดสนใจเกยวกบดานการรกษา เมอผปวยอยในภาวะทไมสามารถตดสนใจไดบนพนฐานของการเลอกสงทดทสดตอผปวย

4.3 Conversation : บทสนทนาทผปวยพดคยกบญาตพนอง เพอน แพทยทดแลเกยวกบแผนการรกษาทผปวยตองการ เมอตนเองอยในภาวะทตดสนใจไมไดแลวในอนาคต เปนรปแบบของ Advance Directives ทใชกนบอยทสด

4.4 Written directives : เปนการระบจดยนของตวผปวยเอง โดยอาจไมไดกลาวถงแผนการรกษาจ าเพาะทผปวยตองการหรอมความประสงคใหกระท าตอตนเอง ผปวยทไดแสดงเจตนาอยางชดแจงวาตองการตายอยางมศกดศรและขอปฏเสธการรกษาดวยเทคโนโลยทซบซอน ซงไมสามารถชวยใหผปวยหายจากโรคได (แตอาจกอใหเกดความเจบปวดทกขทรมาน) ทงนรวมถงการชวยฟนคนชพ การใสทอหลอดลมคอ และการใชเครองชวยหายใจ ในกรณเชนนหากแพทยพจารณาแลวเหนวามความถกตองและความเหมาะสมตามหลกเวชจรยศาสตรพนฐานทง

23

4 ประการแลว จะตองอธบายใหครอบครวและญาตของผปวยไดทราบถงผลหรออนตรายทจะเกดขนเสยกอน จากนนหากครอบครวและญาตยงยนยนทจะปฏเสธการรกษาดงกลาว แพทยควรถอปฏบตดงน

ก) มหลกฐานทสามารถใหความเหนไดวาผปวยหมดโอกาสฟนอก ข) มญาตใกลชดกบผปวยทสามารถเขาใจความตองการของผปวยได วาไมตองการอยในสภาพ

เชนนน ค) หากญาตในขอ ข) ประสงคจะรบผปวยกลบ หรอประสงคจะใหถอดเครองชวยหายใจ

โดยเขยนหนงสอเปนหลกฐานไว การปฏบตของแพทยเพอใหผปวยถงแกความตายดวยความสงบนถอปฏบตไดกตอเมอทงแพทย ผปวย ครอบครวและญาต มความเขาใจตรงกนวาการตายของผปวยเปนไปตามธรรมชาตและตดสนใจรวมกนวาจะใชเทคโนโลยสมยใหมในขอบเขตเพยงใด แตกตางจากกรณทแพทยฉดยาหรอใหยา เพอใหผปวยตายโดยไมมความเจบปวด หรอทเรยกวา การณยฆาต (mercy killing) ซงเปนประเดนทถอวาเปนเรองทมอาจกระท าได แมวาในบางประเทศจะมกฎหมายอนญาตโดยเฉพาะกตาม

24

กำรดแลผปวยเดกระยะสดทำย

25

กำรดแลผปวยเดกระยะสดทำย

ควำมหมำยของผปวยเดกระยะสดทำย ตามมาตรฐานสมาคมการดแลผปวยแบบประคบประคองในเดกของราชวทยาลยกมารแพทย

ประเทศองกฤษ (The Association for Children’s Palliative Care and British Royal College of Pediatricians and Child Health) ไดแบงกลมโรคในเดกทจ ากดอายขย ดงน

๑. โรคทคกคามตอชวต อาจหายไดจากการรกษาแตกมโอกาสลมเหลว การพยากรณโรคไมแนนอน การรกษาลมเหลว ไดแก โรคมะเรงในระยะสดทาย หรอมพยากรณโรคเลว หวใจพการแตก าเนดทซบซอน อบตเหตหรอการเจบปวยทเฉยบพลนรนแรง ทารกคลอดกอนก าหนดทมอายนอยมาก สภาวการณท างานของอวยวะตางๆ ลมเหลว

๒. โรคหรอภาวะทท าใหผปวยมอายขยสน และตองการการดแลอยางมากเพอใหผปวยสามารถมกจกรรมไดตามควรและมคณภาพชวตทด เชน โรคกลามเนอออนแรง โรคภมคมกนบกพรองอยางรนแรง การตดเชอเอชไอวหรอโรคเอดส ภาวการณหายใจลมเหลวเฉยบพลนหรอเรอรง โรคไตวายเรอรงชนดทไมสามารถปลกถายไตได ภาวะทางเดนอาหารสนซงมผลตอโภชนาการอยางรนแรง ซสตกไฟโบรซส

๓. โรคทมการด าเนนโรคเลวลงอยางตอเนองโดยไมมหนทางรกษาใหหาย เชน ภาวะผดปกตเกยวกบการเผาผลาญพลงงานและเมตาบลซมอยางรนแรง ความผดปกตของโครโมโซม อาทเชน กลมอาการดาวน โรคกระดกเปราะจากพนธกรรมผดปกตชนดรนแรง

๔. ภาวะหรอโรคทไมสามารถฟนคนตวเปนปกตได แตโรคคงตวไมลกลาม มความตองการการดแลสขภาพทซบซอนและอาจมภาวะแทรกซอนคกคามชวต เชน ภาวะบาดเจบทางสมองและไขสนหลง ภาวะสมองพการ ภาวะคลอดกอนก าหนดทสงผลใหปอดและอวยวะหลายสวนท างานผดปกต

ควำมเขำใจและปฏกรยำของเดกเกยวกบควำมตำย จะชวยเดกและครอบครวได ผท างานตองมความรเรองความเขาใจของเดกเกยวกบความตายและ

ปฏกรยาทเกดขน ซงอาการแสดงออกแตกตางไปตามความเขาใจของเดก โดยขนอยกบอาย ความคดและพฒนาการทางอารมณ

ตำรำงท ๑ ควำมเขำใจ เรองควำมตำย ในเดกแตละวย และ ปฏกรยำตอควำมตำย

อำย (ป)

ควำมเขำใจ (concept)

ปฏกรยำตอควำมตำย

ยงไมมความเขาใจเรอง concept ของ เปนความรสก ไมสบายตว จากความเจบปวย

26

๐-๒ ป

ความตาย เขาใจวาความตาย คอ การถกพลดพราก ทอดทง ไมมคนดแล

ปวด เหนอย หว รวมทงเรมมความกงวลตอการแยกจาก

อำย (ป)

ควำมเขำใจ (concept)

ปฏกรยำตอควำมตำย

๒-๖ ป

การตายเปนสงชวคราว กลบฟนคนได เหมอนนอนหลบไป ความตายคอถกลงโทษ ยงม magical thinking โดยเขาใจวาสงทตนคดจะเกดขนจรง

นอกจากความไมสบายตวจากความเจบปวย มความกงวลตอการแยกจากมากขน มพฤตกรรมถดถอย งอแง ออนมากขน

๖-๑๑ ป

เรมเขาใจวามสาเหตน าไปสความตาย (causality) และ ตายแลวไมสามารถฟนไดอก (irreversibility) รางกายหยดท างาน (finality) แตยงไมเขาใจเรองความตายเปนปรากฏการณธรรมชาตทเกดกบทกคน (universality) ชดเจนพอ

กลวอนตรายทจะเกดขนกบรางกาย กลวเจบ มพฤตกรรมถดถอยเปนเดกเลก ชวยตวเองไมได อาจมพฤตกรรมกาวราว เนองจากไมสามารถท าอะไรดวยตวเองไดตามวย อยางทเคยท าได หรอ แสดงออกมาเปนอาการ ทางกายอนๆ

๑๑ ปขนไป

มความคดรวบยอด และ ความคด เชงนามธรรมแบบผใหญ มความคด ความเขาใจเกยวกบความตายครบสมบรณ รวาคนทกคนตองตาย

กลวอนตรายทเกดกบรางกาย วตกกงวล ซมเศรา

การเจบปวยระยะสดทายมกเปนประสบการณทนากลว เพราะเดกตองแยกจากเพอนและผปกครองมาอยโรงพยาบาล ซงเปนโลกทไมคนเคยและเตมไปดวยความเจบปวด ท าใหเกดอารมณตางๆไดแก

ความโกรธ ทงตอตวโรค พอแม และ แพทยผดแล ความกลว ทงตอการพลดพรากจากบคคลอนเปนทรก สญเสยความสามารถทจะท าสงตางๆท

เคยท าได ความเจบปวดทางรางกาย การตองอยคนเดยว และ กลวในสงทยงไมรวาคออะไรแน ความอาย ตอการเปลยนแปลงของรปลกษณภายนอก การชวยเหลอตวเองไมได ความรสกผด โดยเฉพาะในเดกโตจะรสกวาตนเองเปนภาระของพอแม ท าใหพอแมล าบาก ความเศรา จากการสญเสยทงทเกดขนในปจจบน และ ก าลงจะเกดขนในอนาคต

ประเดนท ๑ แนวทำงชวยเหลอตำมระดบควำมคด ในเดกเลก ความทกขใจมาจาก ความรสกไมสบายตว เจบปวดทางรางกาย และ การพลดพราก

การชวยเหลอเดกจงเปนการใหเดกไดรสกสบายตว เจบปวดนอยทสดเทาทเปนไปได และ ไดอยใกลๆ คนทรก ผดแลมากทสด รวมทงการกระตนใหครอบครวจดกจวตรประจ าวน กจกรรมใหใกลเคยงปกต เพอใหเดกมโอกาสไดฝกทกษะทเหมาะสมตามวย

27

ในเดกวยอนบาล นอกจากการลดความไมสบายทางกายทเกดจากโรค ใหเดกไดอยกบผดแลมากทสด และการใหเดกมกจวตรประจ าวนตามปกตแลว การชวยใหเดกเขาใจสาเหตของการปวยใหถกตองวาไมไดเปนจากการถกลงโทษ กจะชวยใหเดกสามารถจดการกบอารมณและความตองการของตนเองไดมากขน

ในเดกโต และ วยรน ถงแมจะไมมคนบอก เดกมกจะรวา ตนเองก าลงจะตายจากปฏกรยาของ คนรอบขาง พอแม แพทย การรกษา ยา ทดเปลยนแปลงไป รวมทงสงเกตเหน เปรยบเทยบ กบเดกคนอนๆ ทปวยเหมอนกน การชวยเหลอเดกในวยนจงมการพดคยกบเดกมากขน ถงเรองการเจบปวยและการรกษา โดยควรบอกเดกตามความเปนจรงดวยภาษาทเขาใจงาย และใหเดกมความหวงอยเสมอ ถามความคดเหนของเดกมากขน เปดโอกาสใหเดกไดแสดงความคด ความรสกของตนเองทเกดขน นอกจากการพดคย อาจใชการวาดรป ท างานศลปะตางๆ และ การเลน และใหเดกไดรวา เปนเรองปกตถาจะรสกโกรธ กลว หรอ เศรา ใหเดกมโอกาสถามค าถามทยงคงคางคาใจ รวมทงมกจกรรมทสรางความรสก ถงความส าเรจ หรอ ความรสกวาตนเองยงสามารถควบคมสงตางๆ ได และชวยใหเดกยงคงมความสมพนธกบเพอนๆ ในเดกวยรนควรเคารพในความเปนสวนตว และสงเสรมใหเดกมการพฒนาความเปนตวของตวเอง ไมตองพงพงตามวย เพอใหเดกสามารถรกษาความรสกภาคภมใจในตนเอง และมพลงใจในการเผชญกบ ความตาย

ประเดนท ๒ กระบวนกำรชวยเหลอเดกและครอบครว แบงกระบวนการชวยเหลอออกเปน 3 ระยะ

ระยะท ๑ กำรชวยเหลอประคบประคองและเตรยมตวส ำหรบผปวยและครอบครวกอนทผปวยจะเสยชวต รายละเอยดการดแลทงเดกและครอบครว เนนไปท

การท า Counseling ครอบครว เพออธบายการเปลยนแปลงของผปวยกอนเสยชวต คอ กนอาหารลดลง ออนแรง หายใจผดปกต นอนมากขน เพอใหญาตลดความกงวลใจ

ปรบการรกษาเปนวธทท าใหผปวยผอนคลายและสบายทสด เชน ไดฟงเพลงทชอบ อานหนงสอทตองการ เพมการสมผสใกลชด เปนตน และใหยาเพอลดอาการจากภาวะแทรกซอน และ จดการกบความเจบปวด

ดแลจตใจทงพอแม เดก ใหมโอกาสระบายความรสก ปรบเปลยนความคดใหถกทาง จนยอมรบ เขาใจ ปรบอารมณ และคลายความวตกกงวล และชวยใหเดกและครอบครวยอมรบกบความตายทจะมาถง

ประเมนครอบครว สงเสรมความใกลชดของครอบครว เนนการท ากจกรรมรวมกน กบครอบครว เพอความสนกสนาน ราเรง แจมใสและมประโยชน และสงเสรมใหพอแมสามารถด าเนนชวตและท างานไดตามปกต

สงเสรมใหเดกท าสงทยงคางคาตามความตองการ สงเสรมดานจตวญญาณ เพอท าจตใจมนคง สงบ พธกรรมทางศาสนาตามความเชอ

และยอมรบอปสรรคทเขามาในชวตและใหท าดตอผอนตามความสามารถเทาทท าได ซงจะเปนการใชเวลาทเหลออยางมคณคา

เตรยมการและวางแผนการชวยเหลอรวมกนระหวางทมแพทยและพอแมเมอถงเวลา

28

End of Life (no CPR, การเขาหองแยกเพอความเปนสวนตว การยตการรกษาทงหมด ใหเหลอไวแตน าเกลอ oxygen เปนตน) ระยะท ๒ End of Life ระยะใกลควำมตำย รายละเอยดการดแลทงเดกและครอบครว เนนไปท

แจงใหพอแมทราบวาเวลาทจะจากกนใกลเขามา การใหการรกษาตามอาการโดยอาการทพบบอยคอ ออนแรง งวง ผวหนง

เปลยนแปลง dyspnea, ความเจบปวด, กงวล หงดหงดงาย และเสมหะมาก รวมถงการท า no CPR ตามทตกลงไว

การยายเขาหองแยกหรอกลบบานเพอให privacy แกครอบครว พธกรรมทางศาสนา ตามความเชอ อธบายขอมลและขนตอนในกรณทตองการท า autopsy หรอ tissue donation

ระยะท ๓ Bereavement Careชวตหลงจำกเดกจำกไป รายละเอยดการดแลครอบครวเนนไปท การสอสาร ตดตอเชอมโยงกบครอบครวในชวงหลงความตายเปนระยะ การสงเสรมความเขมแขงทางจตใจของครอบครว พธกรรมทางศาสนา เนนการยอมรบความจรง การใหอภยและการกาวตอไปขางหนา

ของคนในครอบครว

ประเดนท ๓ กำรจดกำรควำมปวดในผปวยเดกระยะสดทำย อาการปวดเปนอาการทพบในบอยในเดกปวยระยะสดทาย กอใหเกดความไมสขสบายแกผปวย

ซงจะสงผลตอสภาพรางกายและจตใจตลอดจนคณภาพชวตของทงผปวยและผดแล การควบคมอาการปวดไดดจะท าใหผปวยและครอบครวไดใชชวงเวลาทเหลออยอยางมคณภาพ การปลอยใหผปวยทกขทรมานอยกบอาการปวดโดยไมไดรบการชวยเหลอนนถอเปนการไมเคารพสทธผปวยและเปนความบกพรองในดานจรยธรรมและมนษยธรรมอกดวย

อปสรรคของการจดการความปวดใหไดผลดนนอาจเกดจากความเชอหรอความเขาใจทไมถกตองบางอยาง เชน ความเชอทวาเดกเลกไมสามารถจดจ าความปวดทเกดขนไดจงไมตองรกษา หรอเดก ไมสามารถบอกระดบความเจบปวดของตนไดอยางถกตอง หรอความกลววาเดกจะตดยาหากไดรบการรกษาดวยยามอรฟน เปนตน ดงนนความเขาใจทถกตองของบคลากรทางการแพทยจงเปนสงส าคญอยางยงและจะไดถายทอดความเขาใจทถกตองใหแกผปวยและครอบครวดวย

การจดการความปวดทมประสทธภาพ ประกอบดวยการประเมนความปวด (pain assessment) และการใหการรกษา (pain management)

กำรประเมนควำมปวด ประกอบดวยการประเมนดานคณลกษณะ (qualitative assessment) ไดแก การประเมนต าแหนง

ลกษณะของการปวด ฯลฯ เพอคนหาสาเหตของอาการปวดอนจะน าไปสการใหการรกษาทถกตอง และการประเมนดานปรมาณ (quantitative assessment) ไดแก การประเมนระดบหรอความรนแรงของ

29

ความปวด (pain intensity) ซงจะชวยในการใหการรกษาและตดตามการรกษา การประเมนความปวด ในเดกมความแตกตางจากผใหญ เนองจากการพฒนาดานการตอบสนองตอความปวด รวมถงการสอสารและการแสดงออกทเปนไปตามวย ดงนนการประเมนความรนแรงของความปวดจงสามารถท าได โดยการเลอกใชเครองมอประเมนทเหมาะสมกบอาย ตวอยางดงตารางท ๒ ตำรำงท ๒ แสดงเครองมอทใชวดควำมปวดในเดกตำมวยทไดมำตรฐำน

ทำรกแรกเกดและทำรก (Composite pain

measures)

เดกกอนวยเรยน (Behavioral measures)

เดกวยเรยนและวยรน (Self-report)

PIPP CHEOPS VAS NIPS FLACC Wong-Baker Faces Scale CRIES OPS FPS-R NRS

PIPP = Premature Infant Pain Profile, NIPS = Neonatal Infant Pain Profile, CHEOPS = Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale, FLACC = Face Legs Activity Cry Consolability, VAS = Visual Analog Scale, FPS-R = Faces Pain Scale-Revised, NRS = Numeric Rating Scale, OPS = Objective Pain Scale หมำยเหต ควรเลอกใช self - report ในกรณทผปวยสามารถใชเครองมอได (gold standard)

การประเมนควรใหผปกครองมสวนรวมและใชขอมลอนๆ ประกอบดวย นอกเหนอจากการประเมนความรนแรงของความปวดโดยใชเครองมอ ควรระลกอยเสมอวาพฤตกรรมของเดกอาจจะเปลยนแปลงไดจากปจจยตางๆ นอกเหนอจากอาการปวด เชน อาการเหนอย ออนเพลย คลนไส วตกกงวล ซมเศรา หรอการอยกบอาการปวดมาเปนเวลานาน ฯลฯ ท าใหเดกอาจนอนนงทงทปวดมาก อาจท าใหเจาหนาทประเมนความปวดไดไมถกตอง จงควรเชอในค าพดทเดกบอกและจะตองมทกษะในการสอสารกบเดกในวยตางๆ บางครงอาจตองสอสารผานผปกครอง บางครงการใหเดกเขยนบนทกประจ าวนเกยวกบความปวดของตนเอง (pain diary) กจะท าใหเราไดขอมลเกยวกบความปวดไดด

ควรสอบถามเกยวกบความปวดในผปวยระยะสดทายทกรายเมอเรมเขารบการรกษา หากพบวามอาการปวดควรประเมนความปวดในดานคณลกษณะ และปรมาณ (ความรนแรง) และประเมนซ าเปนระยะ หรอเมอไดรบการรกษาดวยยาเพอเปนการตดตามผลการรกษา และจะตองบนทกในเวชระเบยนผปวยดวย

๑. การรกษาอาการปวด อาการปวดทเกดขนกบผปวยระยะสดทายนนอาจเกดจากหลายสาเหต เชน อาการของโรคทเปนมากขนและกระจายลกลาม การกดทบเสนประสาทของเนองอก การอกเสบตดเชอ ภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยเคมบ าบด/การฉายรงส การผาตด การท าหตถการเพอการตรวจวนจฉย/การรกษา ฯลฯ กอนทจะใหการรกษาควรจะตองหาสาเหตของความปวดเพอทจะไดใหการรกษาไดอยางถกตอง ในทน จะกลาวถงความปวดจากโรคมะเรงและหลกการรกษาโดยจะไมกลาวถงรายละเอยดของยาและขนาดยา

30

ในการรกษาความปวดนนจะตองท าความเขาใจกบผปวยและผปกครองในเรองเปาหมายของการรกษา ระดบความปวดทยอมรบไดและพงพอใจ วธการและยาตลอดจนวธทจะใชชวยใหผปวยบรรเทาจากความปวดและความทกขทรมาน ซงแนวทางการรกษาความปวดจากมะเรงนนตองประกอบดวยการรกษาโดยใชยา (pharmacological management) และไมใชยา (non-pharmacological management) ควบคกนไป

๒. การรกษาโดยใชยา หลกในการใชยารกษาความปวดในผปวยเดกโรคมะเรงตามค าแนะน าขององคการอนามยโลก คอ

๑. “ตำมล ำดบขน” ใหยาระงบปวดตามความรนแรงของอาการปวดตามล าดบขน ดงรปท ๑

ภำพท 2 ล าดบขนของการใชยาระงบปวดโดยองคการอนามยโลก

ตำรำงท ๓ ตวอยำงรำยกำรยำส ำหรบรกษำควำมปวดเนองจำกมะเรง

ชนดยำ ตวอยำงยำ Non - opioids Acetylsalicylic acid (ASA),

Paracetamol, Ibuprofen, Indomethacin, Naproxen, Diclofenac

Opioidsส าหรบอาการปวดเลกนอย ถงปานกลาง

Codeine, Tramadol

Opioids ส าหรบอาการปวดปานกลางถงรนแรง Morphine, Methadone, Hydromorphone, Pethidine, Buprenorphine,Fentanyl (transdermal)

Opioid antagonist Naloxone Antidepressants Amitryptyline, Imipramine Anticonvulsants Carbamarzepine, Valproic acid Corticosteroids Prednisolone, Dexamethasone

31

๒. “ตำมเวลำ ” ควรบรหารยาโดยก าหนดเวลาของมอยาใหคงทตามคณสมบตของยานนๆ และปรบยาตามอาการของผปวยโดยเพมชาๆจนผปวยสบาย ไมควรบรหำรยำเปน prn บางรายอาจตองมการเพมยามอพเศษ (rescue dose) เพอบรรเทาอาการ breakthrough pain ซงยานควรจะเปนยาทออกฤทธเรว และใชขนาดประมาณครงหนงของขนาดทใชตามปกตทก 4 ชวโมง ใหเสรมจากยาทบรหารตามเวลากรณทมความปวดเพมมากขนเปนชวงๆ ๓. “ตำมวธกำรบรหำรยำทเหมำะสม” เดกมกจะตอตานการบรหารยาทท าใหมความเจบปวดเกดมากขน เชน บรหารเขากลามหรอเขาทางหลอดเลอดด า )กรณทตองเจาะเขมน าเกลอใหม (การบรหารโดยการกนเปนวธทยอมรบไดดทสด โดยเฉพาะเมอผปวยไดรบการดแลทบาน แตหากมปญหาในการบรหารโดยการกน กตองพจารณาเปนรายๆ ไป อาจมวธทางเลอกอนๆ เชน การบรหารตอเนองทางหลอดเลอดด าหรอเขาใตชนผวหนง การใชยาชนดแผนแปะผวหนง ฯลฯ 4. “ตำมควำมเหมำะสมของเดกแตละคน” เดกแตละคนมความตองการยาระงบปวดทตางกน การวางแผนการรกษาจงตองพจารณาเปนรายๆไปตามความเหมาะสม

ขอควรระวงในกำรใชยำ การใช pethidine ตดตอกนเปนเวลานานอาจท าใหเกดมการสะสมของ toxic metabolite จง

ควรหลกเลยง 1. ควรใหการรกษาผลขางเคยงทเกดจากการใชยา opioid ไดแกทองผก อาการคลนไส อาเจยน อาการคน ควบคกนไปเพอควบสขสบายของผปวย และสงเกตอาการงวงหลบหรอการหายใจลดลงซงเปนอาการของการไดรบยามากเกนไป 2. ความกลววาผปวยจะตดยาเปนอปสรรคส าคญของการบรหารยาใหไดประสทธภาพ หากเราใหการระงบปวดทดผปวยกจะไมเรยกรองขอยาระงบปวด 3. หากผปวยไดรบยาระงบปวดชนด opioid นานเกน ๗-๑๐ วน จะมอาการ withdrawal symptom เมอหยดยาโดยทนท ดงนนเมอผปวยมอาการดขน จงควรคอยๆปรบลดยาวนละ ๑๐%

๒. การรกษาโดยไมใชยา

การรกษาความปวดโดยไมใชยานบเปนสวนส าคญในการดแลผปวยระยะสดทายซงควรตองท าควบคกนไปกบการรกษาโดยการใชยา สามารถแบงออกๆไดเปนประเภทตางๆ ดงน Supportive therapy: สงเสรมการดแลดานจตสงคม ชวยเสรมพลงใหกบผปวยและครอบครว ไดแก family – centered care, การใหขอมลทถกตอง ความเขาอกเขาใจ การใหผปวยหรอครอบครวไดมโอกาสตดสนใจในการเลอกการรกษา การเลน Cognitive therapy: ใชความคดและจนตนาการของผปวยในการน าพาตนเองออกจากความเจบปวดไปสสงทพงพอใจ ไดแก distraction, imagery, hypnosis, music Behavioral therapy: การปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดปวด ไดแก การฝกสมาธ การฝกการหายใจเพอความผอนคลาย

32

Physical therapy: ใชประสาทสมผสอนๆชวยในการลดปวด ไดแก การสมผส การนวด การใชความรอน/ความเยน aromatherapy, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

ประเดนท 4 กำรชวยเหลอดำนจตใจ อำรมณ และสงคม การสญเสยลกเปนความเครยดของพอแมในระดบสงสด สงผลกระทบตอพอแมไปยาวนาน การดแลผปวยเดกแบบประคบประคองจงตองการผเชยวชาญในการดแลหลายดาน ไมวาจะเปนการดแลทางการแพทย ทางจตใจอารมณ ทางสงคม ทางจตวญญาณ โดยมเปาหมายเพอเพมคณภาพชวตใหแกเดกและครอบครว ชวยขจดความเจบปวดหรอกงวลใจ ยดเวลาทมความหมายใหแกเดก ใหการดแลจนเดกลาจากไป และดแลครอบครวตอเนองไปจนผานพนความเศราโศกจากการสญเสย

การทเดกและครอบครวผานภาวะยากล าบากตางๆ นบตงแตเดกเรมเจบปวย จะมการเปลยนแปลงทางอารมณจตใจตลอดเวลา การชวยเหลอทางจตใจอารมณและสงคม โดยบคลากรทางสขภาพจตและบคลากรทเกยวของ จงควรประกอบดวย

การประเมนสภาพจตเดกและครอบครว การวนจฉยภาวะทางจตใจและโรคทเกยวของทางจตเวช การท าจตบ าบดเดกและสมาชกในครอบครว การใหยารกษาทางจตเวช การใหค าปรกษาแกครอบครว การประเมนเดกและครอบครวในหวขอดงกลาว ควรท าเปนระยะตอเนอง ตงแตเรมวนจฉย

ระหวางรกษา ระหวางการตดตามระยะยาว เมอโรคกลบซ า ระหวางการรกษาประคบประคองไปจนถงระยะหลงการจากลา ในชวงการปรบตวตอการสญเสย

ประเดนท 5 กำรชวยเหลอดำนจตวญญำณ

ความตายเปนเรองธรรมชาตกจรง แตคนสวนใหญมกไมอยากพดถง และยงความตายในเดกอาย ยงนอย ยงจะไมคอยนกถงเลย คนเปนพอแมมแตวางแผนอนาคตของลกอยางนนอยางน ไมมการเตรยมใจไวกอนส าหรบการสญเสยบตรอนเปนทรก หรอแมแตความเจบปวยรนแรงเรอรง นอยนกทคดวาจะเกดขนกบครอบครวของตน แตเมอสงทไมคาดคดเกดขนโดยไมมการเตรยมตวเตรยมใจทจะรบมอกบความเจบปวยกบความสญเสย จะทกขใจแคไหน จะจดการอยางไรกบสงทเผชญอย บางครอบครวเครยดจนไมเปนอนท าอะไร พอลกปวยพอแมปวยดวย ปยา ตา ยาย ปวยตามดวย

แผนการรกษาอกมตหนงของ palliative care คอ สงเสรมดานจตวญญาณ เพอท าจตใจมนคง สงบ และยอมรบอปสรรคทเขามาในชวต หนงในหกอนดบแรกความตองการของพอแมเมอลกอยในภาวะวกฤตใกลตาย คอตองการใหพระหรอผน าทางศาสนามาชวยชทางใหวญญาณไปสภพภมทด ส าหรบผปวยระยะสดทายซงเเพทยหมดหวงทจะรกษารางกายใหหายหรอดขนกวาเดมแลว การดแลชวยเหลอทางจตใจกลบจะมความส าคญยงกวา เพราะแมรางกายจะเสอมถอยลงไปเรอย ๆ แตจตใจยงมโอกาสทจะกลบมาดขน

33

หายทรนทราย จนเกดความสงบขนไดแมกระทงในวาระสดทายของชวตและทานยงไดใหแนวทางส าหรบการใหความชวยเหลอทางจตใจแกผใกลตายส าหรบแพทย พยาบาลและญาตทตองการชวยเหลอผใกลตาย ดงน

1. ใหควำมรกและควำมเหนอกเหนใจ ผปวยระยะสดทายไมเพยงถกความเจบปวดทางกายรมเราเทานน หากยงถกรบกวนดวยความกลว เชน ความกลวตาย กลวถกทอดทง กลวทจะตายอยางโดดเดยวอางวาง ความรกและก าลงใจจากลกหลาน ญาตมตรเปนสงส าคญในยามน เพราะสามารถลดทอนความกลวและชวยใหเกดความมนคงในจตใจได 2. ชวยใหผปวยยอมรบควำมตำยทจะมำถง การรวาวาระสดทายของตนใกลจะมาถงยอมชวยใหผปวยมเวลาเตรยมตวเตรยมใจในขณะทสงขารยงเอออ านวยอย แตมผปวยจ านวนมากทไมคาดคดมากอนวาจนเปนโรครายทรกษาไมหายและอาการไดลกลามมาถงระยะสดทายแลว การปลอยเวลาใหลวงเลยไปโดยปกปดความจรงไมใหผปวยรบรยอมท าใหเขามเวลาเตรยมตวไดนอยลง 3. ชวยใหจตใจจดจอกบสงทดงำม การนกถงสงดงามชวยใหจตใจเปนกศลและบงเกดความสงบ ท าใหความกลวคกคามจตไดนอยลง และสามารถเผชญกบความเจบปวดไดดขน 4. ชวยปลดเปลองสงคำงคำใจ เมอผปวยรวาวาระสดทายของชวตใกลมาแลว สงหนงซงจะท าควาามทกขแกจตใจและท าใหไมอาจตายอยางสงบไดกคอ ความรสกคางคาใจในบางสงบางอยาง ความหวงกงวลหรอความรสกไมดทคางคาใจเปนสงทสมควรไดรบการปลดเปลองอยางเรงดวน หาไมแลวจะท าใหผปวยทรนทราย หนกอกหนกใจ พยายามปฏเสธความตายและตายอยางไมสงบ ซงนอกจากจะหมายถงความทกขอยางมากแลวในทางพทธศาสนาเชอวาจะสงผลใหผตายไปสทคตดวยแทนทจะเปนสคต 5. ชวยใหผปวยปลอยวำงสงตำงๆ การปฏเสธความตาย ขดขนไมยอมรบความจรงทยเบองหนา เปนสาเหตแหงความทกขของผปวยระยะสดทาย และเหตทเขาขดขนดนรนกเพราะยงตดยดกบบางสงบางอยาง ไมสามารถพรากจากสงนนไดอาจจะไดแก ลกหลาน คนรก พอแม ทรพยสมบต การงานหรอโลกทงโลกทตนคนเคย ความรสกยดตดอยางแนนหนานสามารถเกดขนไดแมกบคนทมไดมความรสกผ ดคางคาใจ เมอเกดแลวยอมท าใหเกดความกงวล ควบคกบความกลวทจะตองพลดพรากสงอนเปนทรกเหลานน ญาตมตร แพทยพยาบาลควรชวยใหเขาปลอยวางใหมากทสด 6. สรำงบรรยำกำศแหงควำมสงบ งดเวนการพดคยทรบกวนผปวย งดการถกเถยงในหมญาต พนองหรอรองหมรองไห ซงมแตจะเพมความวตกกงวลและความขนเคองใจแกผปวย เพยงแคญาตมตรพยายามรกษาจตใจของตนใหดไมเศราหมองสลดหดหกสามารถชวยผปวยไดมาก 7. กลำวค ำอ ำลำ ขณะทผปวยก าลงจากไป และสญญาณชพออนลงเปนล าดบ หากลกหลาน ญาตมตรปรารถนาจะกลาวค าอ าลา ขอใหตงสตระงบความโศกเศรา จากนนกระซบขางหพดถงความรสกดๆ ทมตอเขา ชนชมและขอบคณในความดทเขาไดกระท า พรอมทงขอขมาในกรรมใดทลวงเกน จากนนนอมจตผปวยใหเปนกศลยงขน โดยแนะน าใหเขาปลอยวางในสงตางๆ ทงหลายลงเสยอยาไดมความเปนหวงกงวลใด ๆอกเลย แลวใหระลกถงพระรตนตรยหรอสงศกดสทธทเขานบถอ

กจกรรมการดแลผปวยระยะสดทาย

Spiritual support

การจดกจกรรมเพอนสนขส าหรบผปวยระยะสดทาย เนองจากผปวยระยะสดทายบางรายจะมความผกพนกบสตวเลยง และเมอไดมโอกาสทจะลบสมผสหรอไดเลนกบสนขกจะเกดความสข ในบางครงกลมความทกขทางกายและทางจตใจ

กจกรรมเพอนสนข

จดมมศลปะส าหรบผปวยและครอบครว เพอใหครอบครวไดมกจกรรมรวมกน และเปนกจกรรมทชวยใหบคลากรทางการแพทยไดสงเกต เหนแงมมความคดทงเรองราวดานลบดานบวก ความเจบปวด หรอความภาคภมใจของผปวยผานงานศลปะ

กจกรรมศลปะผอนคลาย

ผปวยมะเรงเตานมระยะสดทาย ความปรารถนาครงสดทายวา “ ถามโอกาส... สงทปรารถนา...คอการไดใสชดเจาสาว ..” ดงนนการทท าใหผปวยไดท าในสงทมความหมายตามความปรารถนา ครงสดทายของผปวย โดยจดงานแตงงาน ท าใหผปวยมความสขและไดท าในสงทตนปรารถนาเปนครงสดทายกอนเสยชวต

โครงการ Last wish

พธอปสมบทของลกชายของผปวยระยะสดทายและไดท าบญเลยงฉลองพระใหมทหอผปวย ท าใหผปวยมความปลมปตในวาระสดทายของชวต

โครงการ Last wish

กจกรรมตามขนบธรรมเนยมประเพณ เชน ลอยกระทง รดน าด าหวผใหญวนสงกรานต เปนกจกรรมทผปวยไมสามารถท ากจกรรมไดขณะอยโรงพยาบาล เพอใหผปวยและครอบครวไดสบสานวฒนธรรมอนดงาม และอาจเปนกจกรรมครงสดทายของผปวย กจกรรมภายในครอบครว เชน กจกรรมวนเกด ซงอาจเปนกจกรรม Last birthday ส าหรบผปวย

กจกรรมตามขนบธรรมเนยม ประเพณ

พธกรรมทางศาสนาส าหรบผปวยระยะสดทาย ไดแก การท าบญใสบาตรตอนเชา การท าสงฆทาน และการใสบาตรตามวนส าคญตางๆ ท าใหผปวยและครอบครวสามารถท ากจกรรมรวมกน

เพอเปนเครองยดเหนยวจตใจ และเปนการตอบสนองความผาสกดานจตวญญาณ

กจกรรมทางศาสนา

ผปวยระยะสดทายและครอบครวจะไดรบการเตรยมความพรอมกอนทจะกลบไปใชชวตในระยะสดทายทบานและผปวยจะไดรบการตดตามดแลตอเนองทบาน และมเยยมครอบครวหลงผปวยเสยชวต

Home care

Healing Environment

การจดสงแวดลอมใหมลกษณะคลายบาน เพอเปนศนยกลางความรก ความอบอน สานสมพนธในครอบครว และเปนการเสรมพลงผปวยมะเรงระยะสดทายใหมความผาสกดานจตวญญาณ และเตรยมความพรอมของผปวยและครอบครวในการใชชวตรวมกนทบานอยางมความสขจนวาระสดทาย

เปนการนวดกระตนระบบไหลเวยนและการใชสมนไพร เพอใหผปวยมะเรงระยะสดทายหลบสบายและขบถายไดดขน

Complementary and Alternative medicine (CAM)

ท ากจกรรมกบผปวยและครอบครว เชน เลนดนตร รองเพลง กจกรรมอาชวบ าบด พดคยและอานหนงสอใหผปวยฟงในหอง เพอใหผปวยและครอบครวมความเพลดเพลนไมรสกเหงาวาเหว

Volunteer

บรรณานกรม

1. กตตกร นลมานต. 2555. การดแลระยะสดทายของชวต. ชานเมองการพมพ, กรงเทพฯ. 2. จรภา หงสตระกล และคณะ. 2556. แนวปฏบตการพยาบาลในการดแลผปวยมะเรงระยะสดทาย.

แผนกศลยกรรม โรงพยาบาลนพรตราชธาน. 3. บศยมาส ชวสกลยง และคณะ. 2556. การดแลผปวยแบบประคบประคอง Palliative care. พมพ

ครงท 1. บรษทกลางเวยงการพมพ, เชยงใหม. 4. ประเสรฐ เลศสงวนสนชย. บรรณาธการ. 2550. การดแลผปวยระยะสดทาย. พมพครงท 2.

อกษรสมพนธ, กรงเทพฯ. 5. ประเสรฐ เลศสงวนสนชย, อศรางค นชประยร, พรเลศ ฉตรแกว และฉนชาย สทธพนธ. 2551.

การดแลผปวยระยะสดทาย. อกษรสมพนธ, กรงเทพมหานคร. 6. พงศภารด เจาฑะเกษตรน. การรกษาอาการปวดมะเรง องคการอนามยโลก. กรงเทพฯ:

ส านกพมพผเสอ; 2547. 7. พระไพศาล วสาโล. การชวยเหลอผปวยระยะสดทายดวยวธแบบพทธ . ใน: ประเสรฐ เลศสงวน

สนชย, อศรางค นชประยร, พรเลศ ฉตรแกว, ฉนชาย สทธพนธม บรรณาธการ. การดแล ผปวยระยะสดทาย. กรงเทพฯ: อกษรสมพนธ; 2552. 239-257.

8. โรงพยาบาลสงฆ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. 2551. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษา แบบประคบประคอง.

9. ลดารตน สาภนนท. 2556. คมอการใชแบบประเมนผลลพธการดแลผปวยแบบประคบประคอง. พมพครงท 1. บรษทกลางเวยงการพมพ, เชยงใหม.

10. ศนยมะเรงลพบร สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. 2552. คมอการ ดแลผปวยโรคมะเรงระยะสดทายทบาน.

11. ศนยมะเรงลพบร สถาบนมะเรงแหงชาต กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. 2552. คมอการ ควบคมอาการปวดส าหรบผปวยมะเรงและครอบครว.

12. สมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย. 2556. แนวทางเวชปฏบตความปวดจาก มะเรง. ฉบบท1 พมพครงท 1. ส านกพมพ สปสช.และสช, กรงเทพฯ.

13. American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics 1999-2000. Guidelines on forgoing life-sustaining medical treatment. Pediatrics. 2000; 106(2): 351–7.

14. American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. The pediatrician and childhood bereavement. Pediatrics 2000; 105: 445-7.

15. Brown MR, Sourkes B. Pediatric palliative care. In: Shaw RJ, Demaso DR editors. Textbook of pediatric psychosomatic medicine. Arlington: American psychiatric publishing; 2010. 245-57.

16. Complementary,Alternative, or Integrative Health: What’s In a Name? Available6/3/2014 from:http://www.nccam.nih.gov

17. Cunningham T. MCCN Psychosocial assessment guidelines version 2: March 2010. 1-5.

18. Goldman A, Frager G, Pomietto M. Pain and palliative care. In: Schechter N, Berde CB, Yaster M, ed. Pain in Infants, children, and adolescents 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2003: 539 – 562.

19. Grégoire M, Frager G. Ensuring pain relief for children at the end of life. Pain Res Manage 2006; 11 (3): 163 – 171.

20. Himelstein BP, Hilden JM, Boldt AM, Weissman D. Pediatric Palliative Care. N Engl J Med 2004; 350: 1752-62.

21. Hution N, Levetown M, Frager G. The hospice and palliative medicine approach to caring for pediatric patients. Glenview: American academy of hospice and palliative medicine, 2008.

22. Kuber-Ross E. On death and dying. New York: Scribner; 1969. 23. Lewis M, Schonfeld D. Dying and Death in Childhood and Adolescence. In: Lewis

M, ed. Child and Adolescent Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002: 1239-45.

24. Narayanasamy A. The puzzle of spirituality for nursing. A guide to practical assessment. Br J Nurs. 2004; 13(19): 1140-1144.

25. Vachon ML, Kristjanson L, Higginson I. Psychosocial process and issues in palliative care: the patient, the family, and the outcome of care. J Pain Symptom Manage. 1995; 10(2): 142-50.

26. World Health Organization. Cancer pain relieve and palliative care in children. Geneva: World Health Organization, 1998.

กรมการแพทย

ภาคผนวก

กรมการแพทย

แบบประเมนระดบการดแลผปวยแบบประคบประคอง ( Palliative Performance Scale version 2 ) (PPS v2)

ระดบPPS v2

การเคลอนไหว การปฏบตกจกรรมและ การด าเนนโรค

การดแลตนเอง การรบประทานอาหาร

ระดบความรสกตว

100% เคลอนไหวปกต ท ำกจกรรมและท ำงำนไตำมปกต ไมมอำกำรของโรค

ท ำไดเอง ปกต รสกตวด

90% เคลอนไหวปกต ท ำกจกรรมและท ำงำนไดตำมปกต มอำกำรของโรค บำงอำกำร

ท ำไดเอง ปกต รสกตวด

80% เคลอนไหวปกต ตองออกแรงอยำงมำก ในกำรท ำกจกรรมตำมปกต มอำกำรของโรคบำงอำกำร

ท ำไดเอง ปกตหรอลดลง รสกตวด

70% ควำมสำมำรในกำรเคลอนไหวลดลง

ไมสำมำรถท ำงำนไดตำมปกต มอำกำรของโรคอยำงมำก

ท ำไดเอง ปกตหรอลดลง รสกตวด

60% ควำมสำมำรถในกำรเคลอนไหวลดลง

ไมสำมำรถท ำงำนอดเรก/ งำนบำนได มอำกำรของโรคอยำงมำก

ตองกำรควำมชวยเหลอเปน ครงครำว

ปกตหรอลดลง รสกตวดหรอสบสน

50% นง/นอน เปนสวนใหญ

ไมสำมำรถท ำงำนไดเลย มกำรลกลำมของโรคมำกขน

ตองกำรควำมชวยเหลอในกำรปฏบตกจกรรมบำงอยำง

ปกตหรอลดลง รสกตวดหรอสบสน

40% นอนอยบนเตยง เปนสวนใหญ

ท ำกจกรรมไดนอยมำก มกำรลกลำมของโรคมำกขน

ตองกำรควำมชวยเหลอเปน สวนใหญ

ปกตหรอลดลง รสกตวด หรอ งวงซม

+/- สบสน

30% อยบนเตยง ตลอดเวลำ

ไมสำมำรถท ำกจกรรมใดๆ มกำรลกลำมของโรคมำกขน

ตองกำรกำรดแลทงหมด ปกตหรอลดลง รสกตวดหรอ งวงซม

+/- สบสน

20% อยบนเตยง ตลอดเวลำ

ไมสำมำรถท ำกจกรรมใดๆ มกำรลกลำมของโรคมำกขน

ตองกำรกำรดแลทงหมด จบน ำไดเลกนอย รสกตวดหรอ งวงซม+/- สบสน

10% อยบนเตยง ตลอดเวลำ

ไมสำมำรถท ำกจกรรมใดๆ มกำรลกลำมของโรคมำกขน

ตองกำรกำรดแลทงหมด รบประทำนไมได(บวนปำกไดเทำนน)

งวงซม หรอไมรสกตว+/- สบสน

0% เสยชวต - - - -

หมายเหต +/- หมำย ถง อำจม หรอไมมอำกำร

กรมการแพทย

แบบประเมนความพงพอใจของญาตตอการดแลผปวยแบบประคบประคอง (กรณกลบบาน)

กจกรรม มาก ปานกลาง นอย หมายเหต

1.ทำนไดรบทรำบขอมลและอำกำรเปลยนแปลงของผปวยอยำงตอเนอง

2.ทำนไดมสวนรวมในกำรวำงแผนและตดสนใจในกำรดแลผปวย

3.ผปวยไดรบกำรดแลดำนรำงกำยอยำงเหมำะสม

4.ทมรกษำพยำบำลท ำใหทำนรสกอบอนใจและไววำงใจ

5.ทำนไดรบควำมสะดวกและอยใกลชดกบผปวย

6.ทำนไดรบกำรตอบสนองตำมประเพณ ควำมเชอและศำสนำอยำงเหมำะสม ในระหวำงอยโรงพยำบำล

7.ทำนไดรบควำมรและเตรยมควำมพรอมในกำรดแลผปวยเมอตองกลบไป อยทบำน

8.ทำนไดรบกำรชวยเหลอ/แนะน ำ/อ ำนวยควำมสะดวกเมอทำนมปญหำ

9.ทำนพงพอใจตอกำรดแลผปวยของทมผรกษำพยำบำลโดยรวม

กรมการแพทย

Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)Log

ชอ-สกล………………………….. …………………………….. อำย…………ป

HN………………….DX……………………………………………….

ยา Prn 1………………………………………

2……………………………………………….. 2………………………………………

3……………………………………………….. 3………………………………………วนท

เวลา scale

109876543210

ยาPainยา Prn

sedation score respirations signature

site

characterize

time

s=ผปวยก ำลงหลบพกผอน สำมำรถปลกตนไดไมยำกไมตองกำรยำแกปวด

sedation score =2+RRนอยกวา10/min รายงานแพทยทราบ

sedation หมายถงระดบความงวงซม0=ไมงวงเลย อำจนอนหลบตำ แตรตว ตนอย พดคยโตตอบ

3=งวงอยำงมำก ปลกตนยำกมำก หรอไมตน ไมโตตอบ

แบบบนทกการใหยาระงบปวดชอ.........................................................อาย............ป HN………………DX…………………………………Metastasis……………………………………………………………....

ระดบความปวดทตองการ......................

1=งวงเลกนอย นอนหลบ ๆตน ปลกตนงำย ตอบค ำถำมไดอยำงรวดเรว2=งวงพอควร อำจหลบตำอย แตปลกตนงำย พดคยไดสกครกหลบ

ระดบความปวดเมอแรกรบ.....................

ระดบความปวดเมอจ าหนาย....................

(cont.)

ยาpainทไดรบในปจจบน 1.....................................................................

กรมการแพทย

กรมการแพทย

แบบประเมนความเสยงผลดตกหกลม ( Risk Fall Assess Form ) Name...............................................................................Age........................HN……………………WARD………………………………

Risk Factor Scale Score Patient score

Morse Fall Risk Score Date……….. Date……….. Date……….. Date……….. Date……….. Date………..

History of Fall Yes 25 No 0

Secondary Diagnosis Yes 15 No 0

Ambulatory Aid Furniture 30 Crutches/Cane/Walker 15 None/ Bed rest/ Wheel chair/ Nurse 0

IV /Injection plug Yes 20 No 0 Gait / Transferring Impaired 20 Weak 10 Normal / Bed rest / Immobile 0 Mental Status Forgets / Limitations 15 Oriented to Own Ability 0

คะแนนรวม

Morse Fall Score Date………. Date………. Date………. Date………. Date………. Date………. ความเสยงสง ≥45 ความเสยงปานกลาง 25 – 44 ความเสยงตา 0 - 24

หมายเหต ใชแบบประเมนตาม Morse Fall Risk Assessment

กรมการแพทย

แบบประเมนความเสยงการเกดแผลกดทบตาม Braden’s Score

Name……………………………………………………. Age…………………… ป HN………………….……….Ward………………………………

คะแนน Score วนทประเมน เดอน......................พ.ศ. ............

การรบร

ปกต 4 สบสนสอสารไมไดบางครง 3 ตอบสนองความเจบปวด 2 ไมตอบสนอง 1

การเปยกชมของผวหนง

ปกต 4 เปยกชมบางครง 3 เปยกชมบอย 2 เปยกชมตลอดเวลา 1

การท ากจกรรม ปกต 4 เดนไดระยะสน/ตองพยง 3 ทรงตวไมอย/ใชรถเขน 2 อยบนเตยงตลอด 1

การไดรบอาหาร ปกต 4 Feed ไดหมด/กนได > ½ ถาด 3 Feed ไดบางครง/กนได ½ ถาด 2 NPO/กนได < 1/3 ถาด 1

การเคลอนไหว ปกต 4 เปลยนทาไดบอยครง 3 เปลยนทาไดบางครง 2 เปลยนทาไมได 1

การเสยดส ไมมปญหา 3 เสยดส / ลนไหลไดงาย 2 กลามเนอหดเกรง 1

คะแนนรวม (6-23 คะแนน) ผบนทก

หมายเหต ใชประเมนผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลกดทบ ไดแก ผปวยทถกจ ากดการเคลอนไหว , ผปวยไมรสกตว , ผปวยทชวยเหลอตนเองไมไดมปญหาระบบประสาทและไขสนหลงท าใหมอมพาตทงตว ครงทอน ครงซก , ผสงอาย 60 ปขนไปทชวยเหลอตนเองไมไดหรอมความจ าเสอม , ผปวยโรคเรอรงหรอมะเรงทมทพโภชนาการ / ภาวะซด / ระดบอลบมนในเลอดต า , ผปวยระยะวกฤต , ผปวยหลงผาตดทไดรบยาระงบความรสกและชวยเหลอตนเองไมได ผปวยทมคะแนน Braden’s Score < 16 ตองปฏบตตามแนวทางการปองกนการเกดแผลกดทบ

กรมการแพทย

แบบคดกรองโรคซมเศรา 2Q

Name………………………………………Age………ปHN………..…………Ward…………...............

ค าแนะน า ผประเมนกาเครองหมาย ในชองทตรงกบค าตอบของผรบบรการ

( ถาไมเขาใจใหถามซ า ไมควรอธบายหรอขยายความเพมเตม)

ค าถาม ม ไมม

1. ในชวง 2 สปดาหทผานมารวมวนน ทานรสก หดห เศรา ทอแทสนหวง หรอไม

2. ในชวง 2 สปดาหทผานมารวมวนน ทานรสกเบอ ท าอะไรกไมเพลดเพลน หรอไม

การแปลผล และการดแล

ถาตอบวา “ ไมม ” ท ง 2 ขอถอวา ไมเปนโรคซมเศรา

ถาตอบวา “ ม ” ขอใดขอหนง หรอท ง 2 ขอหมายถง มความเสยงหรอมแนวโนมจะเปน

โรคซมเศรา ใหประเมน 9Q ตอ หรอ สงพบกลมงานจตเวช

กรมการแพทย

แบบคดกรองโรคซมเศรา 9Q

Name………………………………………Age………ปHN………..…………Ward…………...............

ค าแนะน า ผประเมนกาเครองหมาย ในชองทตรงกบค าตอบของผรบบรการ

( ถาไมเขาใจใหถามซ า ไมควรอธบายหรอขยายความเพมเตม)

ค าถาม

ชวง 2 สปดาหทผานมารวมวนน ทานมอาการเหลาน บอยแคไหน

ไมมเลย

มอาการ

บางวน

(<7 วน)

บอย

(>7 วน )

ทกวน

1.เบอ ๆไมสนใจอยากท าอะไร

2.ไมสบายใจ ซมเศรา ทอแท

3.หลบยาก หรอหลบหลบตนๆหรอหลบมากไป

4.เหนอยงาย หรอไมคอยมแรง

5.เบออาหาร หรอกนมากไป

6.รสกไมดกบตวเอง คดวา ตวเองลมเหลว หรอท าใหตนเองหรอ

ครอบครวผดหวง

7.สมาธไมดเวลาท าอะไร เชนดโทรทศน ฟงวทย หรอท างานท

ตองใชความต งใจ

8.พดชา ท าอะไรชาลงจนคนอนสงเกตเหนได หรอ

กระสบกระสายไมสามารถอยนงไดเหมอนทเคยเปน

9.คดท ารายตนเอง หรอคดวาตายไปคงจะด

รวมคะแนน

กรมการแพทย

การแปลผล

- ชวงคะแนน 7-12 คะแนน เปนโรคซมเศราระดบนอย ใหการปรกษา

- ชวงคะแนน 13-18 คะแนน เปนโรคซมเศราระดบปานกลาง

- ชวงคะแนน >19 คะแนน เปนโรคซมเศราระดบรนแรง

หมายเหต : ชวงคะแนน > 7คะแนน ท าแบบประเมน 8Q ตอ

สงพบจตแพทย

กรมการแพทย

แบบประเมนการฆาตวตาย 8Q

Name………………………………………Age………ป HN………..…………Ward…………...............ค าแนะน า ผประเมนกาเครองหมาย ในชองทตรงกบค าตอบของผรบบรการ

( ถาไมเขาใจใหถามซ า ไมควรอธบายหรอขยายความเพมเตม)

ค าถาม ไมใช ใช

1. ในชวง 1 เดอนทผานมารวมวนน คดอยากตายหรอคดวาตายไปจะดกวา

2. ในชวง 1 เดอนทผานมารวมวนน อยากท ารายตนเองหรอท าใหตนเองบาดเจบ

3. ในชวง 1 เดอนทผานมารวมวนน คดเกยวกบการฆาตวตาย

(ถาใช ..ถามตอวาทานสามารถควบคมความคดหรอจะไมท าตามความคดน น)

4. ในชวง1 เดอนทผานมารวมวนน มแผนการทจะฆาตวตาย

5. ในชวง 1 เดอนทผานมารวมวนน เตรยมการทจะท ารายตนเองโดยต งใจวาจะใหตายจรงๆ

6. ในชวง 1 เดอนทผานมารวมวนน ท าใหตนเองบาดเจบแตไมต งใจทจะใหเสยชวต

7. ในชวง 1 เดอนทผานมารวมวนน พยายามฆาตวตายโดยต งใจทจะใหตายจรงๆ

8. ตลอดชวตทผานมาทานเคยพยายามฆาตวตาย

รวมคะแนน

การแปลผล

-ชวงคะแนน 1- 8 คะแนน มแนวโนมทจะฆาตวตายนอย

-ชวงคะแนน 9-16 คะแนน มแนวโนมทจะฆาตวตายปานกลาง

-ชวงคะแนน >17 คะแนน มแนวโนมทจะฆาตวตายสง

ใหการปรกษา

ควร Admit

แบบทดสอบ MMSE – Thai 2002* Mini – Mental State Examination : Thai version (MMSE – Thai 2002)

1. Orientation for time ( 5 คะแนน ) บนทกค ำตอบไวทกครง คะแนน (ตอบถกขอละ 1 คะแนน) (ทงค ำตอบทถกและผด) 1.1 วนนวนทเทำไร ……………………….. 1.2 วนนวนอะไร ……………………….. 1.3 เดอนนเดอนอะไร ……………………….. 1.4 ปนปอะไร ……………………….. 1.5 ฤดนฤดอะไร ……………………….. 2. Orientation for place ( 5 คะแนน ) (ใหเลอกขอใดขอหนง) (ตอบถกขอละ 1 คะแนน 2.1 กรณอยทสถำนพยำบำล 2.1.1 สถ ำนทตรงนเรยกวำ อะไร และ......ชอว ำอะไร ……………………….. 2.1.2 ขณะนทำนอยทชนทเทำไรของตวอำคำร ……………………….. 2.1.3 ทอยในอ ำเภอ -เขตอะไร ……………………….. 2.1.4 ทนจงหวดอะไร ……………………….. 2.1.5 ทนภำคอะไร ……………………….. 2.2 กรณทอยทบำนของผถกทดสอบ 2.2.1 สถำนทตรงนเรยกวำอะไร และบำนเลขทอะไร ……………………….. 2.2.2 ทนหมบำน หรอละแวก/คม/ยำน/ถนนอะไร ……………………….. 2.2.3 ทนอ ำเภอเขต / อะไร ……………………….. 2.2.4 ทนจงหวดอะไร ……………………….. 2.2.5 ทนภำคอะไร ……………………….. 3. Registration ( 3 คะแนน ) ตอไปนเปนกำรทดสอบควำมจ ำ ดฉนจ ำบอกชอของ 3 อยำง คณ (ตำ , ยำย....) ตงใจฟงใหดนะ เพรำะจะบอกเพยงครงเดยว ไมมก ำรบอกซ ำอก เมอ ผม (ดฉน) พดจบ ให คณ(ตำ,ยำย....) พดทบทวนตามทไดยน ใหครบ ทง 3 ชอ แลวพยำมจ ำไวใหด เดยวดฉนจะถำมซ ำ * กำรบอกชอแตละค ำใหหำงกนประมำณหนงวน ำท ตองไมช ำหรอเรวเกนไป ( ตอบถก 1 ค ำได 1 คะแนน )

ดอกไม แมน ำ รถไฟ ……………………….. * ในกรณทท ำแบบทดสอบซ ำภำยใน 2 เดอน ใหใชค ำวำ

ตนไม ทะแล รถยนต ……………………….. 4. Attention/Calculation ( 5 คะแนน ) (ใหเลอกขอใดขอหนง)

ขอนเปนกำรคดเลขในใจเพอทดสอบสมำธ คณ (ตำ,ยำย....) คดเลขในใจเปนไหม ? ถ ำตอบคดเปนท ำขอ 4.1 ถ ำตอบคดไมเปนหรอไมตอบใหท ำขอ 4.2

4.1 “ขอนคดในใจเอำ 100 ตง ลบออกทละ 7 ไปเรอยๆ ไดผลเทำไรบอกมำ …… …… …… …… …… …… …… …… บนทกค ำตอบตวเลขไวทกครง (ทงค ำตอบทถกและผด) ท ำทงหมด 5ครง ถ ำลบได 1,2,หรอ3 แลวตอบไมได กคดคะแนนเทำทท ำได ไมตองยำยไปท ำขอ 4.2

4.2 “ผม (ดฉน) จะสะกดค ำวำ มะนำว ใหคณ (ตำ , ยำย....) ฟงแลวใหคณ (ตำ , ยำย....) สะกดถอยหลงจำก พยญชนะตวหลงไปตวแรก ค ำวำมะน ำวสะกดวำ มอมำ-สระอะ-นอหน-สระอ ำ-วอแหวน ไหนคณ (ตำ,ยำย....)สะกอถอยหลง ใหฟงซ …… …… …… …… ……

ว ำ น ะ ม 5. Recall ( 3 คะแนน) เมอสกครทใหจ ำของ 3 อยำงจ ำไดไหมมอะไรบำง” ( ตอบถก 1 ค ำได 1 คะแนน )

ดอกไม แมน ำ รถไฟ ……………………….. ในกรณทท ำแบบทดสอบซ ำภำยใน 2 เดอน ใหใชค ำวำ

ตนไม ทะแล รถยนต ……………………….. 6. Naming ( 2 คะแนน) 6.1 ยนดนสอใหผถกทดสอบดแลวถำมวำ

“ของสงนเรยกวำอะไร” ……………………….. 6.2 ชนำฬกำขอมอใหผถกทดสอบดแลวถำมวำ

“ของสงนเรยกวำอะไร” ……………………….. 7. Repetition (1 คะแนน) (พดตำมไดถกตองได 1 คะแนน) ตงใจฟงผม (ดฉน) เมอผม (ดฉน) พดขอควำมน แลวใหคณ (ตำ,ยำย)พดตำม ผม (ดฉน) จะบอกเพยงครงเดยว

“ใครใครขำยไกไข” ……………………….. 8. Verbal command ( 3 คะแนน) ขอนฟงค ำสง “ฟงดๆ นะเดยวผม (ดฉน)จะสงกระดำษใหคณ แลวใหคณ (ตำ , ยำย....) รบดวยมอขวำ พบครงกระดำษ แลววำงไวท............”(พน,โตะ,เตยง) ผทดสอบแสดงกระดำษเปลำขนำดประมำณ เอ-4 ไมมรอยผบ ใหผถกทดสอบ

รบดวยมอขวำ พบครง วำงไวท”(พน,โตะ,เตยง) ……………………….. 9. Written command (1 คะแนน) ตอไปเปนค ำสงทเขยนเปนตวหนงสอ ตองกำรใหคณ (ตำ , ยำย....) อำน แลวท ำตำม (ตำ , ยำย....) จะอ ำนออกเสยงหรออ ำนในใจ ผทดสอบแสดงกระดำษทเขยนวำ “หลบต ำได หลบต ำได….…………………….. 10. Writing (1 คะแนน) ขอนจะเปนค ำสงให “คณ (ตำ , ยำย....) เขยนขอควำมอะไรกกทอำนแลวรเรอง หรอมควำมหมำยมำ 1ประโยค” ............................... ประโยคมควำมหมำย ……………………….. 11. Visuoconstruction (1 คะแนน) ขอนเปนค ำสง “จงวำดภำพใหเหมอนภำพตวอยำง”

(ในชองวำงด ำนขวำของภำพตวอยำง) ………………………..

จดตดส ำหรบคะแนนทสงสยภำวะสมองเสอม ระดบกำรศกษำ จดตด คะแนนเตม - ไมไดเรยนหนงสอ (อำนไมออก-เขยนไมได) < 14 23 (ไมตองท ำขอ 4,9,10) - เรยนระดบประถมศกษำ < 17 30 - เรยนระดบสงกวำประถมศกษำ < 22 30

กรมการแพทย

หนงสอแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณะ

เขยนท

วนท..............................................................

ขาพเจา(ชอ-นามสกล)……………………………………………………………………อาย……….….. ป

หมายเลขบตรประจ าตวประชาชน………………..……………………………………….…………………

ทอยทตดตอได…………………………………………………………………….…….……………………

เบอรโทรศพท……………………………………………เบอรทท างาน……………….………….…………

ขณะขาพเจาท าหนงสอฉบบน ขาพเจามสตสมปชญญะบรบรณ และมความประสงคทจะแสดงเจตนาทจะขอตายอยางสงบตามธรรมชาต ไมตองการใหมการใชเครองมอใด ๆ กบขาพเจา เพอยดการตายออกไปโดยไมจ าเปนและเปนการสญเปลา แตขาพเจายงคงไดรบการดแลตามอาการ

. เมอขาพเจาตกอยในวาระสดทายของชวต หรอ

. เมอขาพเจาๆไดรบทกขทรมานจากการบาดเจบหรอโรคทไมอาจไดรบการรกษาใหหายได

ขาพเจาขอปฏเสธการรกษาดงตอไปน ( เลอกไดมากกวา 1 ขอ และใหลงชอก ากบหนาขอททานเลอก )

การเจาะคอเพอใสทอชวยหายใจ

การใชเครองชวยหายใจ

การใหสารอาหารและน าทางสายยาง

การเขารกษาในหอง ไอ.ซ.ย.(I.C.U )

การกระตนระบบไหลเวยน

กระบวนการฟนชพเมอหวใจหยด

การรกษาโรคแทรกซอนดวยยาหรอวธการรกษาใด ๆ

......................................................................................................................... ....................................

................................................................................................. ............................................................

กรมการแพทย

ขาพเจาขอใหสถานพยาบาลหรอผประกอบวชาชพดานสาธารณสขอ านวยความสะดวกตามความเหมาะสม ตอไปน

ความประสงคทจะเสยชวตทบาน

การเยยวยาทางจตใจ ( กรณาระบ เชน การสวดมนต การเทศนาของนกบวช )

……………………………………………………………………………………………………

ขาพเจาขอมอบหมายให ( ชอ -นามสกล ) …………………....…………………………………… ในฐานะบคคลใกลชด (ถาม) เปนผแสดงเจตนาแทน เมอขาพเจาอยในภาวะทไมสามารถสอสารกบผอนไดตามปกต เพอท าหนาทอธบายความประสงคทแทจรงของขาพเจา หรอปรกษาหารอกบแพทยในการวางแผน การดแลรกษาตอไป

ขาพเจาไดท าหนงสอแสดงเจตนาตอหนาพยาน และท าส าเนาเอกสารมอบหมายใหบคคลใกลชด และพยานเกบรกษาไว เพอน าไปแสดงตอเจาหนาทของสถานพยาบาลเมอขาพเจาถกน าตวเขารบการรกษาในสถานพยาบาล ผแสดงเจตนา..............................................................ลงชอ

บคคลใกลชด..............................................................ลงชอ พยาน..........................................................................ลงชอ พยาน..........................................................................ลงชอ

ผใกลชด (ท าหนงสอทอธบายความประสงคทแทจรงของผท าหนงสอ หรอหารอแนวทางการดแลรกษากบผประกอบการวชาชพเวชกรรมทดแลขาพเจา เชน บดา มารดา สาม ภรรยา บตร พ นอง หรอบคคลอนทมความสมพนธใกลชดกน ไววางใจกน)

ชอ-นามสกล.....................................................................................มความสมพนธเปน.................................หมายเลขบตรประจ าตวประชาชน....................................................เบอรโทรศพท......................................... ทอยทตดตอได.................................................................................................................................................. พยานคนท ๑ ชอ-นามสกล...............................................................มความสมพนธเปน...............................หมายเลขบตรประจ าตวประชาชน....................................................เบอรโทรศพท…………………………. ทอยทตดตอได.......................................................... ....................................................................................... พยานคนท ๒ ชอ-นามสกล................................................................มความสมพนธเปน..............................หมายเลขบตรประจ าตวประชาชน....................................................เบอรโทรศพท....................................... ทอยทตดตอได................................................................................................................................................

ผเขยนหรอผพมพหนงสอนแทนผท าหนงสอแสดงเจตนา ชอ-นามสกล................................................................มความสมพนธเปน......................................................หมายเลขบตรประจ าตวประชาชน.....................................................เบอรโทรศพท....................................... ทอยทตดตอได................................................................................................ .................................................. ( ผแสดงเจตนาไมประสงคจะรบบรการสาธารณสข ฯ สามารถเลอกใชหนงสอแสดงเจตนาแบบใดกได )

กรมการแพทย

แบบประเมนความพงพอใจของผปวยตอการจดการกบความเจบปวด

ชอ-สกล……………………………………...……………………………….อาย……….ป HN……………………………..

วน/เดอน/ป ทประเมน..............................................

ท าเครองหมาย/ในชองการประเมน

รายการ พอใจมาก (2)

พอใจปานกลาง (1)

ไมพอใจ 0

1.ทานพงพอใจตอการไดรบการเอาใจใส พดคยซกถามเกยวกบความเจบปวด

2.ทานพงพอใจตอการไดรบยาบรรเทาปวด 3.ทานพงพอใจตอการไดรบค าแนะน า เพอบรรเทาอาการ ปวด

4.ทานพงพอใจกบการควบคมอาการปวดขณะอยรพ. ครงน

5.ทานพงพอใจตอคมอการใชยาแกปวดกลมMorphine

ขอเสนอแนะ .......................................................................................................................................... .................................... .................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... .................................................

ขอบคณคะ

กรมการแพทย

การเตรยมความพรอมของผปวยและครอบครว

ชอ - สกล .....................................................................อาย........... ปHN …………………………………..

วนทAdmit /รบยาย................................................ วนทจ าหนาย....................................................

บคคลทอยใกลชดหรอเกยวของกบผปวย

ชอ - สกล........................................................... .................................................... อาย .....................ป

เกยวของเปน ............................................................ เบอรโทรศพททตดตอ................................................................

วนทสอน/แนะน า

ครงท .................. วนท.............................

ครงท.................... วนท...............................

หมายเหต

ด (2)

พอใช (1)

ปรบปรง (0)

ด (2)

พอใช (1)

ปรบปรง (0)

1. การดแลความสะอาดรางกาย (การอาบน า สระผม ปากฟน เลบ อวยวะสบพนธ )

2. การเปลยนเสอผาและเครองนอน 3. การขบถาย การท าความสะอาดหลงขบถาย การดแล Retained

foley’s cath. / on urostomy การดแล On Colostomy

4. การดแลเรองการรบประทานอาหาร การรบประทานอาหารปาก ใหอาหารทางสายยาง...........................

5. การพลกตะแคงตว / ปองกนแผลกดทบ 6. การเคลอนยายผปวย 7. การท าแผล.................................................... 8. การใหยา 9. การปองกนการตดเชอ 10.การสงเกตอาการผดปกต เชน ไขสง เหนอย 11.การจดการอาการปวด การใชยากลมมอรฟน การเปลยนแผนยา Duragesic

12. การดแลผปวยทมภาวะทองผก 13. ความเขาใจเกยวกบการเปลยนแปลงของผปวยเมอเขาสระยะสดทาย/ใกลเสยชวต

ลงชอผรบการสอน / ผสอน / /

1

แบบประเมนความปวด

โครงการพฒนาการดแลเดกปวยระยะสดทาย สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน

(Pain assessment form for Palliative Care)

ชอ-สกล…...................................................................... อาย................ Palliative care case No. ....................................

HN………………………. AN ………………… ward…………………

วนท...................................... แพทยเจาของไข......................................หนวย......................................

Brief Hx, Physical exam and investigation

Diagnosis………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pain assessment

Location

2

Quality (characteristics, onset, duration etc.)……………………………………………………………………………...........................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nociceptive somatic visceral Neuropathic

Pain score: present…….……...….... pain at rest .…….…….….. worst pain…….……..………acceptable pain ………..……………

Aggravating factor …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Relieving factor ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Other symptoms ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Previous treatment

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Plan

ผประเมน ……………………………………………………………………………..

วนท ............................................... เวลา ..........................................

1 

 

แฟมผปวยโครงการพฒนาการดแลเดกปวยระยะสดทาย 

สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน 

(palliative care case file)

ชอ – สกล ............................................................ อาย .......................... ชอเลน................... วนเกด .............

HN ……………………………………………… วนทเขาโครงการ............................................

การวนจฉย (primary diagnosis) …………………………………………………………………………………………

วนทวนจฉย (date of diagnosis) ……………………………… แพทยเจาของไข .................................................

ชอ-สกลของผดแล............................................................... เกยวของเปน บดา มารดา อนๆ ระบ...........

นบถอศาสนา พทธ ครสต อสลาม อนๆ ระบ..............

ทอยทตดตอได........................................................................................................................................................ 

............................................................................................................................................................................... 

เบอรโทรศพท บาน ................................................. มอถอ .................................................................. 

บคลากรผดแล

สหสาขาวชาชพ

ชอบคลากร ตาแหนง เบอรโทรตดตอ

แพทยเจาของไข    

พยาบาล    

Case coordinator

1.

2. 

 

เภสชกร    

นกสงคมสงเคราะห    

นกกจกรรม/คณคร    

Pain team    

Spiritual team    

Palliative care case No. __ _ _ _ / _ _ 

2 

 

ประวตการรกษาในโรงพยาบาล 

Admission

ครงท

หอผปวย Admission date Discharge date summary

 

 

 

 

 

Result

    Cure expire

 

Palliative care case No. __ _ _ _ / _ _