Особенности лечения больных Особенности лечения больных язвенной болезнью, осложненной язвенной болезнью, осложненной

желудочно-кишечным желудочно-кишечным

кровотечением.кровотечением.

Опанасюк Н.Д.Опанасюк Н.Д.Национальная медицинская академия Национальная медицинская академия

ппоослслеедипломнодипломногого образования образования

иим. П.Л.Шупикам. П.Л.Шупика

Язвенные кровотеченияЯзвенные кровотечения Язвенные кровотечения создают большую Язвенные кровотечения создают большую

социальную, экономическую и социальную, экономическую и клиническую проблемуклиническую проблему

Отмечается отчетливая тенденция к Отмечается отчетливая тенденция к уменьшению хирургических способов уменьшению хирургических способов лечения кровотечений на фоне сочетания лечения кровотечений на фоне сочетания эндоскопического гемостаза с эндоскопического гемостаза с современными антисекреторными современными антисекреторными препаратами препаратами

Выявление группы риска и проведение Выявление группы риска и проведение эффективной профилактической эффективной профилактической антисекреторной терапии — обязательная антисекреторной терапии — обязательная часть лечения этой тяжелой категории часть лечения этой тяжелой категории больных. больных.

Язвенные кровотеченияЯзвенные кровотечения

Частота развития желудочных кровотечений Частота развития желудочных кровотечений при пептической язве по Европе составляетпри пептической язве по Европе составляет примерно 50 случаев на 100 000 человек в примерно 50 случаев на 100 000 человек в годгод van Leerdam et al.2003van Leerdam et al.2003

Чаще кровотечение развивается у пожилых: Чаще кровотечение развивается у пожилых: две трети всех больных с кровоточащей две трети всех больных с кровоточащей язвой старше 60язвой старше 60 лет, 27% - старше 80 лет. лет, 27% - старше 80 лет.

Sung, 2006Sung, 2006

Рецидивы кровотеченийРецидивы кровотечений

Особой клинической проблемой являются Особой клинической проблемой являются рецидивырецидивы кровотечений после первичного кровотечений после первичного эндоскопического гемостаза, на фоне эндоскопического гемостаза, на фоне консервативного лечения.консервативного лечения.

Они наблюдаются у 15-30% пациентов с Они наблюдаются у 15-30% пациентов с эндоскопически остановленным эндоскопически остановленным кровотечением,кровотечением, что сопровождается что сопровождается трехкратным увеличением риска трехкратным увеличением риска

смерти. смерти. Laine et al. 2004 Laine et al. 2004

Влияние соляной кислоты

на тромб

вызываетдезагрегацию тромбоцитов

активируетпепсиноген

ингибирует агрегацию

тромбоцитов

ускоряетлизис

тромба

Консервативное лечениеКонсервативное лечение

Основным методом лечения ЖКК Основным методом лечения ЖКК является эндоскопический гемостаз, является эндоскопический гемостаз, однако у 15–20% больных он однако у 15–20% больных он неэффективен, возникают рецидивынеэффективен, возникают рецидивы

Среди лекарственных средств Среди лекарственных средств оптимальные условия для прекращения оптимальные условия для прекращения процессов деструкции в язвенном процессов деструкции в язвенном кратере создают кратере создают ингибиторы ингибиторы протонной помпы протонной помпы (ИПП).(ИПП).

Быстрота действия Быстрота действия лекарственной формылекарственной формы

Имеет большое значение время начала Имеет большое значение время начала действия препарата, зависящее от действия препарата, зависящее от формыформы его применения. его применения.

Поэтому рациональным (идеальным) Поэтому рациональным (идеальным) считается использование считается использование инъекционныхинъекционных формформ препаратов, препаратов, отвечающих всем требованиям по отвечающих всем требованиям по профилактикепрофилактике рецидивов ЖКК. рецидивов ЖКК.

Точка приложения ИППТочка приложения ИПП

Патогенетической основой для применения Патогенетической основой для применения ИПП у больных с язвенными кровотечениями ИПП у больных с язвенными кровотечениями является нарушение тромбообразования в является нарушение тромбообразования в условиях повышенной кислотности.условиях повышенной кислотности.

Соляная кислота нарушает формирование Соляная кислота нарушает формирование тромбов путем ингибирования агрегации тромбов путем ингибирования агрегации тромбоцитов и усиления их дезагрегации, а тромбоцитов и усиления их дезагрегации, а также ускоряет тромболизис за счет также ускоряет тромболизис за счет кислотостимулированного пепсинового кислотостимулированного пепсинового механизма. механизма.

Точка приложения ИППТочка приложения ИПП

Быстрое и сильное угнетение продукции Быстрое и сильное угнетение продукции соляной кислоты и пепсина является соляной кислоты и пепсина является необходимым условием для остановки необходимым условием для остановки кровотечения.кровотечения.

Более того, для профилактики раннего Более того, для профилактики раннего рецидива критически важно длительное рецидива критически важно длительное поддержание внутрижелудочного pH на поддержание внутрижелудочного pH на уровне не ниже 6,0.уровне не ниже 6,0.

Единственным практически возможным Единственным практически возможным способом достижения этого является способом достижения этого является внутривенная инфузия ИПП. внутривенная инфузия ИПП.

ТОЧКА ПРИТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ ИППЛОЖЕНИЯ ИПП

Adapted from Sachs G, et al. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1995;35:277-305.

Париетальная клетка

H+

K+

+

++

+

Точка приложения протонная помпа

Просвет

цAMФ

АцетилхолинГистамин

Ca2+

ГастринECL клетка

HH++,K,K++-- ATФаза

Механизм действия ИППМеханизм действия ИПП

ИПП блокируют заключительную ИПП блокируют заключительную стадию секреции соляной кислоты.стадию секреции соляной кислоты.

ИПП действуют непосредственно на ИПП действуют непосредственно на протонную помпу париетальной клетки, протонную помпу париетальной клетки, ингибируя ее.ингибируя ее.

Цель антисекреторной Цель антисекреторной терапиитерапии

Создание наиболее длительного Создание наиболее длительного периода значений интрагастрального периода значений интрагастрального рН выше 4,5 - для рубцевания рН выше 4,5 - для рубцевания язвенного дефектаязвенного дефекта

Установлено, что в течение суток Установлено, что в течение суток этот период должен поддерживаться этот период должен поддерживаться не менее 18 часов.не менее 18 часов.

Рабепразол: самая высокая скорость Рабепразол: самая высокая скорость наступления эффекта среди ИППнаступления эффекта среди ИПП

Рабепразол (РАЗОЛ) быстрее других Рабепразол (РАЗОЛ) быстрее других препаратов конвертируется в свою активную препаратов конвертируется в свою активную (сульфенамидную) формулу и быстрее (сульфенамидную) формулу и быстрее проявляет кислотоингибирующую активность проявляет кислотоингибирующую активность в организме.в организме.

При в/в введении 20 мг антисекреторный При в/в введении 20 мг антисекреторный эффект достигает максимума в течение 1 эффект достигает максимума в течение 1 часа и сохраняется не менее 24 часов.часа и сохраняется не менее 24 часов.

Рабепразол (разол) обеспечивает:Рабепразол (разол) обеспечивает:

Быстрое достижение целевого уровня рН Быстрое достижение целевого уровня рН (в течение первых суток)(в течение первых суток)

Стабильный кислотосупрессивный эффект в Стабильный кислотосупрессивный эффект в течение суток при приеме 1 дозы течение суток при приеме 1 дозы рН рН >3 >3 в течение 18 часов для рубцевания язвенного в течение 18 часов для рубцевания язвенного

дефекта, дефекта, рН рН >>5 в течение 6-8 часов для эрадикации 5 в течение 6-8 часов для эрадикации

возбудителя возбудителя

Низкий риск межлекарственных взаимодействийНизкий риск межлекарственных взаимодействий

Цель исследованияЦель исследования

Изучение эффективности и Изучение эффективности и безопасности применения рабепразола безопасности применения рабепразола (Разол-20) у больных пептической (Разол-20) у больных пептической язвой желудка и 12-перстной кишки, язвой желудка и 12-перстной кишки, осложненной желудочно-кишечным осложненной желудочно-кишечным кровотечением.кровотечением.

Материалы и методыМатериалы и методы

В исследовании приняли участие 20 В исследовании приняли участие 20 пациентов с длительностью пациентов с длительностью заболевания от 1 до 7 лет. заболевания от 1 до 7 лет.

14 пациентов –14 пациентов –HpHp-положительны, -положительны,

у 6 пациентов ЖКК кровотечение у 6 пациентов ЖКК кровотечение вследствие длительного приема НПВС. вследствие длительного приема НПВС.

Данные обследованияДанные обследования

Жалобы на боль в эпигастрии и болезненность Жалобы на боль в эпигастрии и болезненность при пальпации.при пальпации.

Рвота кофейной гущей у 9 пациентов, тошнота Рвота кофейной гущей у 9 пациентов, тошнота у 13 пациентов, дегтеобразный стул у 20 у 13 пациентов, дегтеобразный стул у 20 пациентов.пациентов.

Постгеморрагическая анемия легкой степени и Постгеморрагическая анемия легкой степени и средней степени (15/5 пациентов).средней степени (15/5 пациентов).

При ФЭГДС локализация язвы в 12-перстной При ФЭГДС локализация язвы в 12-перстной кишке и в желудке (15/5).кишке и в желудке (15/5).

У всех пациентов выявлены признаки ЖК-У всех пациентов выявлены признаки ЖК-кровотечения (стадия кровотечения (стадия ll – llll – ll b b по по Forrest).Forrest).

Схема леченияСхема лечения Диетотерапия с механическим, химическим и Диетотерапия с механическим, химическим и

термическим щажением.термическим щажением. Протокольная инфузионно-трансфузионная и Протокольная инфузионно-трансфузионная и

гемостатическая терапиягемостатическая терапия Внутривенное применение разола-20 в дозе 20 мг 2 Внутривенное применение разола-20 в дозе 20 мг 2

раза в сутки в течение 7 дней.раза в сутки в течение 7 дней. У 14 Нр+ больных – эрадикационная терапия.У 14 Нр+ больных – эрадикационная терапия. После завершения инфузионной терапии – разол После завершения инфузионной терапии – разол

назначался по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день еще назначался по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день еще 14 дней.14 дней.

Больным с ЖКК на фоне НПВП-гастропатий разол Больным с ЖКК на фоне НПВП-гастропатий разол назначался по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день еще назначался по 1 таблетке (20 мг) 2 раза в день еще три недели, после чего рекомендовался его прием по три недели, после чего рекомендовался его прием по 10-20 мг в случае необходимости.10-20 мг в случае необходимости.

Результаты леченияРезультаты лечения

У 18 пациентов исчезли боли в эпигастрии, У 18 пациентов исчезли боли в эпигастрии, у 2 – значительно уменьшились.у 2 – значительно уменьшились.

Боль при пальпации исчезла у всех Боль при пальпации исчезла у всех пациентов.пациентов.

У 18 пациентов при контрольной ФЭГДС (3 У 18 пациентов при контрольной ФЭГДС (3 неделя после начала лечения) рубцевание неделя после начала лечения) рубцевание язв, заживление эрозий; язв, заживление эрозий; 6 неделя – эндоскопическая 6 неделя – эндоскопическая ремиссия у 20 пациентов.ремиссия у 20 пациентов.

Боль в эпигастрииБоль в эпигастрии

ФЭГДСФЭГДС

Тест на Тест на H.pyloriH.pylori

ВыводыВыводы

ВВ//в инфузии разола повышают в инфузии разола повышают эффективность лечения больных эффективность лечения больных пептической язвой желудка и 12-п. к-ки, пептической язвой желудка и 12-п. к-ки, осложненной желудочно-кишечным осложненной желудочно-кишечным кровотечениемкровотечением

Включение разола в схемы Включение разола в схемы антихеликобатерной терапии является антихеликобатерной терапии является эффективнымэффективным

ВыводыВыводы

Разол обеспечивает быстрое купирование Разол обеспечивает быстрое купирование болевого синдрома у б-х пептической язвой болевого синдрома у б-х пептической язвой желудка и 12-п. к-ки.желудка и 12-п. к-ки.

Отмечается хорошая переносимость разола Отмечается хорошая переносимость разола и отсутствие побочных эффектов в группе и отсутствие побочных эффектов в группе наблюдения.наблюдения.

Больным, принимающим НПВП, Больным, принимающим НПВП, рекомендуется эрадикация рекомендуется эрадикация H.pylori H.pylori и и профилактический прием рабепразола профилактический прием рабепразола (разола).(разола).

.