Лекция.«Основы

проктологии»

Лектор: Лектор: преподаватель хирургии высшей преподаватель хирургии высшей

категориикатегории Н.В.СтрабыкинаН.В.Страбыкина

АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИПрямая кишка (rectum) - дистальный отдел

толстой кишки расположенный в заднем отделе малого таза и заканчивающийся в

области промежности. Длина прямой кишки 15-16 см. 

Слизистая оболочка прямой кишки обладает хорошей всасывающей способностью, на чем

основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных

веществ

Рис. Анатомия прямой кишки:1. Серозная оболочка (брюшина);2  Ампула прямой кишки;3. Анальный канал;4. Внутренний сфинктер заднего прохода;5. Наружный сфинктер заднего прохода;6. Задний проход;7. Заднепроходный гребень;8. Заднепроходный столб;9. Заднепроходная пазуха;10. Мышца, поднимающая задний проход;11. Поперечная складка прямой кишки;12. Слизистая оболочка;13. Мышечная оболочка. 

Методы исследования в проктологии

Основным диагностическим мероприятием в проктологии является пальцевое исследование прямой кишки.

Для диагностики опухолей, язв прямой кишки, проводится ректороманоскопия - эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки.

Ирригография - рентгеновское контрастное исследование толстой кишки

фиброколоноскопия – исследованием толстого кишечника с помощью волоконной оптики .

Пальцевое ректальное исследование

  Пальцевое ректальное исследование      Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное

Ректороманоскопия

     Ректороманоскопия — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Слизистая оболочкапрямой кишкипри ректороманоскопи

Колоноскопия

метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки.      Колоноскопия является самым информативным методом

ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. и п озволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализапия стеноза кишки и др.

     Колоноскопию производят с помощью специальных приборов — колоноскопов.

Эндоскопическая картина при колоноскопии -

толстая кишка в норме

Колоноскопия

Колоноскопия

Памятка для больного для подготовки к посещению проктолога

Если Вы записались на прием в утренние часы (с 9-00 до 15-00), то накануне дня приема после 16-00 и до приема не есть, питье – без ограничений (не следует пить сок с мякотью). Необходимо около 19-00 сделать очистительную клизму. Никакого особенного состава готовить не нужно, клизма должна содержать 1,5 литра воды (температура воды 37-38 °С). В 20-00 клизму повторить.

Если Вы записались на прием в вечерние часы (после 15-00), то накануне вечером максимально легкий ужин и до приема ничего не есть, питье – без ограничений (не следует пить сок с мякотью). Утром необходимо провести две очистительные клизмы с интервалом в 1 час. Клизма должна содержать 1,5 литра воды (температура воды 37-38 °С).

Особенности подготовки пациента к инвазивным исследованиям rectum

Бесшлаковая диета за три дня до исследования.

Вечером – легкий ужин, высокая очистительная клизма.

Утром, в день исследования – высокая очистительная клизма до чистой воды ( не позднее, чем за 1,5 часа до исследования).

Исследование натощак, утром.С собой принести пеленку.

Согласно современным статистическим данным, одним из наиболее частых заболеваний человека является геморрой, который встречается у 25 - 42% взрослого населения, а удельный вес его в структуре колопроктологических заболеваний составляет 30 - 41%. Заболевание распространено среди взрослого трудоспособного населения, поэтому поиск новых методов и средств лечения геморроя имеет большое научное, практическое и экономическое значение.

Патогенез геморроя Границей между анодермой

(1), богато снабженной болевыми рецепторами, и слизистой оболочкой прямой кишки (2) является зубчатая линия (3). Выше этой линии болевая чувствительность отсутствует. Подслизистое венозное сплетение прямой кишки (4), состоящее из кавернозных вен (5) и покрытое слизистой оболочкой прямой кишки, образует так называемые анальные валики (6). Они выступают в просвет прямой кишки и способствуют герметичному смыканию стенок анального канала, которое происходит при сокращении наружного (7) и внутреннего (8) сфинктеров прямой кишки. У здорового человека анальные валики фиксированы к стенкам прямой кишки тонкими связками.

При увеличении поступления крови в кавернозные вены верхнего подслизистого венозного сплетения прямой кишки, например при длительном сидении, употреблении большого количества кофе, острой пищи, алкогольных напитков, беременности, а также при повышении давления в прямой кишке при длительных натуживаниях во время запоров и тяжелой физической нагрузке происходит увеличение анальных валиков и разрушение фиксирующих их связок. Анальные валики смещаются вниз и превращаются в геморроидальные узлы, которые выпадают из заднего прохода, развивается геморрой.

Этиология геморроя

К этиологическим факторам геморроя традиционно относят запор; длительное спастическое состояние внутреннего сфинктера прямой

кишки, развивающееся вследствие различных причин и приводящее к частому натуживанию;

беременность; хроническая портальная гипертония, а также различного генеза

субклинически протекающие нарушения портосистемного кровотока (в частности, при переедании, употреблении алкоголя, приеме анаболических стероидов, контрацептивов, других хронических лекарственных интоксикациях);

хронические воспалительные заболевания аноректальной зоны и органов малого таза, такие как бактериальный сальпингоофорит, простатит или цистит, приводящие к нарушению гемодинамики и лимфогенному распространению инфекции в геморроидальные сплетения.

Стадии геморрояI стадия

Обычно проявляется кровотечениями. Геморроидальные узлы не выпадают. При ректоскопии они определяются выше зубчатой линии.

II стадия.

Геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно + кровотечение

III стадия

Геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием. Сначала выпадение узлов происходит только во время дефекации, позже — при любом повышении внутрибрюшного давления, например во время подъема тяжестей или кашля. + кровотечение

IV стадия.

Геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления. При этом часто наблюдаются их тромбоз, боль в области заднего прохода, а также обильные кровотечения.

Симптоматология

Патогномоничными симптомами наружного геморроя являются боль, выбухание узлов и кровотечение, которое обычно развивается после или в процессе дефекации и редко приводит к значительной потере крови и анемии.

В большинстве случаев геморроидальное кровотечение замечают по следам крови на туалетной бумаге.

Диагностика:

Дополнительных методов исследования не требуется. Достаточно пальцевого исследования. RRS и аноскопия –для дифференциальной диагностики с опухолями, вторичный геморрой, гемангиоматоз толстой кишки (б-нь«Рандю-Ослера»).

Наружный острый геморрой – виден узел на 3-7-11 часах. Плотный, болезненный. В наружной части анального канала.

Внутренний острый геморрой – багрово-синюшные узлы пролабируют из анального канала, циркулярный отек перианальной области.

При внутреннем геморрое узлы расположены кнутри, а при наружном дистальней зубчатой

линии.

Лечение

Нормализация деятельности пищеварительного тракта, регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке. С этой целью назначают диету, богатую растительной клетчаткой, на фоне регулярного и достаточного потребления воды и осмотически активных пищевых веществ, таких, как фруктовые и овощные соки. В качестве источника пищевых волокон, или, как их еще называют, гидрофильных коллоидов, в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в натуральном виде или в форме фармакологических препаратов.

Медикаментозное лечение:

Острый геморрой – лечение, в основном, консервативное.

Блокады новокаиновые при сильном болевом синдроме. Антисептика!

Ванночки, свечи, анальгетики, флеботоники. («Детралекс» -по схеме 6666444, далее 2 таб 2 мес, «троксевазин» в капс, «Гинкор-форт»).

Свечи – «Прокто-гливенол», «Гепатромбин» - ауробин, ультрапрокт, по 1 св 2 р/д. после стула и перед сном. Надо следить, чтобы свеча не ушла в прямую кишку

Для устранения болевого синдрома используют комбинированные обезболивающие препараты в виде гелей, мазей и суппозиториев.

Следует отметить эффективность новых обезболивающих средств — нефлуана и эмлы, для которых характерна высокая концентрация

лидокаина и неомицина.

При кишечных кровотечениях показаны послабляющая диета,

прием 10%-ного раствора хлорида кальция внутрь,

введение свеч с новокаином, экстрактом беладонны и эпинефрином в прямую кишку.

Можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, используют такие местные

гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку, которая блокирует кровоточащие участки геморроидальных узлов.

Хирургическое лечение

Малоинвазивные методы только для внутреннего геморроя.

1.Лигирование2.Склерозирование ( при внутреннем геморрое)

3.ИК-коагуляцияРадикальная операция. Оперируют

чаще по Миллигану-Моргану. Производится иссечение наружных и внутренних узлов без ушивания.

Операция Лонго

Производится циркулярная резекция участка слизистой прямой кишки (1) в зоне, где отсутствует болевая чувствительность

Затем вновь восстановить целостность слизистой оболочки прямой кишки, при этом геморроидальные узлы сместятся

вверх и фиксируются в своем нормальном положении. В этом заложена основная идея операции по методу профессора

Лонго.

Операция производится с помощью специального набора, включающего одноразовый аноскоп c обтураторами и аппарат, который производит резекцию и сшивание слизистой прямой кишки.

После операции по Лонго (1) и по методу Миллигану-Моргану (2) при сходных косметических результатах после операции Лонго в анальном канале отсутствуют раны (3). Поскольку, в отличие от обычной операции, все манипуляции при операции по методу Лонго производятся выше - в зоне прямой кишки, лишенной болевых рецепторов, то в послеоперационном периоде отсутствует выраженный болевой синдром и необходимость амбулаторного лечения

Послеоперационный уход

Вставать – на следующий день.Ходить на следующий день. Питаться –

проктологический стол.(сухарики, чай или голод).

На следующий день удалить тампон, пища с клетчаткой, требовать самостоятельного стула!

Ежедневный стул – способ физиологического расширения анального канала. На 1 – 1,5 мес - нетрудоспособность.

Профилактика геморроя

а) следить, чтобы не было запоров;б) не раздражать желудок спиртными напитками,

пивом, не злоупотреблять соленым, острым;в) остерегаться простуды, особенно нижней

части тела; г) избегать продолжительной ходьбы и работы

стоя;д) никогда не садиться на холодное место,

особенно на металл;е) после каждого туалета подмываться холодной

водой;

Анальная трещина

Анальная трещина — спонтанно возникающий линейный или элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. Частота возникновения анальной трещины, судя по обращаемости пациентов, колеблется от 11 до 15% среди заболеваний толстой кишки и составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста.

Клиника анальной трещины

Клиника анальной трещины складывается из триады — боль в заднем проходе, спазм

анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода.

Боли, усиливающиеся во время дефекации, в свою очередь вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль.

Кровотечения из анального канала. Эти сравнительно небольшие геморрагии во время или сразу после дефекации объясняются просто травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).

Острая анальная трещина

При острых трещинах боли, как правило, сильные, постоянные, но сравнительно кратковременные — только во время дефекации и в течение 15-20 мин после нее.

Спазм сфинктера у таких больных обычно резко выражен, а кровотечения, как правило, минимальны.

При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего на задней стенке), а уплотнения, приподнятые края трещины, “сторожевой бугорок” у ее дистального края могут не определяться.

Хроническая анальная трещина

При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как “стулобоязнь”. Пациенты все чаще начинают прибегать к различным слабительным, клизмам, становятся раздражительными, у них появляется бессонница

Диагностика

Для диагностики анальной трещины используется, преимущественно, визуальный осмотр при осторожном раздвигании анальных складок, осторожное пальцевое исследование для определения наличия спазма сфинктера.

Возможны инструментальные методы (при крайней необходимости), но только после надежного обезболивания.

Лечение анальных трещин Лечение острой (или рецидивирующей хронической)

трещины начинают с нормализации стула. На период лечения, курс которого длится в среднем две недели, из пищи исключают соленые, кислые блюда и спиртные напитки.

ректальные свечи со спазмолитиками, анестетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами. (ультрапрокт, проктогливенол, гепатромбин, препарат Н, ) Если используется мазь, выпускаемая во флаконах, то, навинчивая на флакон специальный наконечник, выдавливают в заднепроходный канал пример 1 см столбика мази. После стула, перед введением свечи нужно назначить теплую (36-38°С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Никаких антибиотиков не назначают.

обезболивающие препараты и спазмолитики; седативная терапия. новокаиновая блокада анального жома.

Оперативное лечение анальных трещин

При хронической анальной трещине - иссечение рубцово-измененных тканей с трещиной единым блокам.

При большом дефекте тканей - ушивание раны или подшивание смещенной слизистой (покрывая раневую поверхность) к коже.

Операцию необходимо завершить введением в анальный канал турунды с водорастворимой мазью или устройством из полупроницаемой мембраны.

Подготовка к операции:

для оперативного вмешательства на аноректальной области и на толстой кишке - так же как перед проведением колоноскопии.

проводить волевую и с помощью физиопроцедур тренировку сфинктера за 2-3 недели до госпитализации и операции.

Послеоперационный уход

Вставать и ходить – на следующий день. Питаться –проктологический стол.(сухарики, чай или

голод). На следующий день сменить тампон с

водорастворимой мазью. с третьего дня - пища с клетчаткой, требовать

самостоятельного стула! Ежедневный стул. После операций в анальном канале необходимо с 3-5

дня проводить "бужирование" анального канала пальцем. (При ранней выписке это может делать и сам больной).

Физиотерапевтическое лечение (УВЧ, диодинамические токи, электрофорез и пр.) назначаются по рекомендации врача физиотерапевта.

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ

Парапроктит — это гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки и заднепроходного отверстия. Вызывается смешанной флорой — различными комбинациями золотистого и белого стафилококков, стрептококков, энтерококки, кишечной палочки, анаэробных бацилл и др.

Микробы проникают в параректальную клетчатку через трещины или расчесы кожи в области заднего прохода, воспаленные геморроидальные узлы, повреждения слизистой оболочки прямой кишки и др.

Заболевание чаще встречается у мужчин.

Причины (этиология) острого парапроктита

Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование пара ректальной клетчатки

Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала не переваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; микротравмы в результате лечебных манипуляций - клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов

Гематогенное и лимфогенное проникновение инфекции в параректальную клетчатку (редко)

Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остео миелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства)

Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамположительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора

Специфические процессы на почве туберкулеза, актиномикоза, сифилиса с торпидным течением и инфильтративным распространением.

Факторы риска

Запоры или продолжительная диарея Выпадением ущемление

геморроидальных узлов Воспалительные заболевания прямой

кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона)

Параректальный абсцесс в анамнезе.

Клиника:

В анамнезе - боли спонтанные и при дефекации, гипертермия, возможны общие симптомы гнойной интоксикации.

Общие симптомы – интоксикация, повышение температуры тела, лейкоцитоз и пр.

Местно – в области промежности - припухлость, гиперемия кожи, отек, боль при пальпации, возможно флюктуация. При повторном процессе - наличие рубцов различной формы. Пальцевое исследование прямой кишки, состояние стенок ампулы прямой кишки.

При наличии пульсирующих болей, инфильтрата, определяемого в прямой кишке, гиперемии и отека, независимо от наличия флуктуации – подслизистый парапроктит

При выраженных пульсирующих болях в промежности, гиперемии, отеке кожи, независимо от наличия флюктуации – подкожный парапроктит.

При наличии усилении болей не только во время дефекации, но и при резких движениях, легкой гиперемия и отечность кожи промежности, инфильтрации и выбухании стенки нижнего ампулярного отдела прямой кишки – ишиоректальный парапроктит (седалищно-прямокишечный).

При наличии температурной реакции с ознобами, тупых болей в прямой кишке и тазу, задержки стула с тенезмами. Плотного инфильтрата и тестоватость стенки верхненеампулярного отдела прямой кишки – пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный).

Ишиоректальный парапроктит

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; бактериальное исследование содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса.

Специальные исследования

Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством ее пункционного наполнения красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после опорожнения от гноя

Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.

Лечебная тактика

Если местные симптомы и интоксикация не резко выражены, возможно парапроктит в стадии инфильтрата и следует проводить на протяжении 24 часов консервативное лечение Сомнения решаются при пункции толстой иглой. Мазок по Граму и посев гноя обязательны!

При выраженной местной и общей картине воспаления, наличии флуктуации или гноя при пункции - экстренная операция. Обезболивание желательно общее. Операция – рассечение гнойной полости и иссечение пораженной крипты со стороны просвета прямой кишки.

Местное лечение после операции проводят с учетом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например, "Левосин"), а во второй, при появлении грануляций, - жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе)

Облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером

На 3-й день после операции днем и на ночь назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму

Послеоперационный уход

Первые 2 дня после операции больному дают только жидкость, а начиная с 3 дня, назначают диету, бедную шлаками.

На 3-й день после операции днем и на ночь назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму

Проводят курс лечения антибиотиками. Режим после операции в целом активный, но

зависит от метода произведенной операции. При любом виде хирургического вмешательства

больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции

Осложнения при остром парапроктите

После обычного вскрытия гнойника без ликвидации его внутреннего отверстия у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки

Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции)

Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены.

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит- следствие острого парапроктита. Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки.

ЭпидемиологияПреобладающий возраст - 20-60 лет, у

детей возникает редко. Преобладающий пол - мужской (2:1).

Классификация хронического парапроктита

По отношению к просвету прямой кишки: полные, неполные внутренние свищи

По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход)

По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой

По характеру инфекции: вульгарные, анаэробные, специфические (туберкулезные, сифилитические, актиномикозные).

Клиническая картина

Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода

Мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища

У больных с неполными внутренними свищами часто бывает анальный зуд

Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции анального сфинктера

Боль нехарактерна.

Профилактика при остром парапроктите

Профилактика запоров Гигиена перианальной области Ранняя диагностика и своевременное

лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов

Правильное выполнение клизм, параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии.

Специальные исследования

Проба с красителем позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (обычно 1% р-р метиленового синего). Можно использовать для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает его выделение из окружающих тканей

Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах)

Фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, полости и затеки в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища)

Ректороманоскопия - исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей

Лечение

Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим после операции в целом активный, но зависит от метода произведенной операции. Постельный режим на 1-7 сут.

Диета легкоусваиваемая, бесшлаковая. Накануне операции больной не ужинает. После иссечения свища с ушиванием сфинктера стул задерживают на 3-5 дней, а после иссечения свища с проведением лигатуры - до 3 дней. С этой целью назначают бесшлаковую и в то же время калорийную пищу, в некоторых случаях прибегают к медикаментозной задержке стула.

Ведение в послеоперационном периоде.

Ежедневные перевязки (утром и вечером). Перед перевязками назначают теплые сидячие ванночки со слабым р-ром перманганата калия.

Осложнения при хроническом парапроктите

Пектеноз - замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что при водит к недостаточности анального сфинктера

Недержание кала при механическом повреждении сфинктера

Заживление раны с образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов

Озлокачествление свища Рецидив аноректального свища при неполной

ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища.

Течение и прогноз.

Результаты хирургического лечения в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями операции, неправильным послеоперационным лечением. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара - 2-5 нед.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка выпадает наружу через задний проход, выворачиваясь наподобие чулка.

Различают выпадение только слизистой оболочки и выпадение всех слоев прямой кишки. Изолированное выпадение слизистой оболочки прямой кишки - заболевание хроническое и, как правило, не требует оказания неотложной помощи.

Тотальное выпадение прямой кишки наиболее часто развивается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет из-за ослабления мышечного тонуса дна малого таза, с одной стороны, и подвешивающего аппарата - с другой, и частого повышения внутрибрюшного давления (понос с тенезма-ми, коклюш, длительное пребывание ребенка на горшке).

У взрослых заболевание обычно возникает в связи со значительными физическими нагрузками, сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления

Виды выпадения rectum

Первый тип. Выпадение прямой кишки в результате

чрезмерного поднятия тяжести, натуживания. Оно возникает, например, у грузчика, переоценившего свои возможности. Часто встречается выпадение прямой кишки во время акта дефекации, особенно у детей (при сочетании несформированного связочного аппарата и связанного с диетой затрудненного стула).

Второй патогенетический тип выпадения прямой кишки - так  называемый грыжевой. В этом случае процесс развивается постепенно и связан с теми же самыми причинами, что и возникновение грыжи (повышение внутрибрюшного давления, постепенно слабеющие с возрастом брюшная стенка и связочный аппарат, удерживающий прямую кишку). Выпадение прямой кишки при этом сочетается, как правило, с нарушением функции тазового дна, рядом лежащих органов.

Третий, наиболее сложный тип выпадения, является в большей степени результатом так называемого хронического толстокишечного стаза, проявляющегося хроническими запорами с нарушением дефекации. Постоянное натуживание этих больных проявляется инвагинационным выпадением, когда часть толстой кишки (например, сигмовидной) под давлением внедряется в прямую кишку. Постепенно развивается внутреннее выпадение, а затем наружное. Инвагинационные выпадения составляют примерно третью часть от всех выпадений прямой кишки.

Клиника

В зависимости от тяжести процесса различают следующие четы-ре степени выпадения:

1) прямая кишка выпадает только во время акта дефекации и самостоятельно вправляется;

2) выпадение происходит во время акта дефекации, для вправления требуется ручное пособие;

3) прямая кишка выпадает при любом повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, кашель, натуживание);

4) выпадение происходит во время ходьбы. Выпадение прямой кишки при сохраненном тонусе сфинктера заднего прохода может сопровождаться ущемлением выпавшего участка кишки с нарушением кровообращения в нем.

Неотложная помощь.

При выпадении прямой кишки v ребенка необходимо ее экстренное ручное вправление.

Вправление кишки у ребенка производят 2 человека. Ребенка укладывают на живот, ноги приподнимают и разводят в стороны.

Выпавшую кишку смазывают вазелином и пальцами начинают вворачивать ее самую дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзывала из рук, ее удерживают марлей или пеленкой.

После того как основная часть кишки оказывается ввернутой в собственный просвет, постепенное надавливание на остаток пролабированной части приводит к ее окончательному вправлению.

После вправления кишки на сжатые рукой ягодицы наклеивают полоски липкого пластыря и в таком положении стягивают, как поясом, пеленкой, сложенной в несколько раз.

У взрослых вправление выпавшей кишки во внебольничных условиях (т.е.при отсутствии хирургического стола, которому можно придать определенный наклон) осуществляют в коленно-локтевом или в коленно-плечевом положении больного. Консервативное лечение показано главным образом в детском возрасте и в начальных стадиях у взрослых, особенно при внезапно возникшем выпадении

Госпитализация необходима в тех случаях, когда вправление выпавшей кишки оказалось затруднительным или при наличии признаков ущемления выпавшей кишки. Тотальное выпадение прямой кишки у большинства больных требует планового хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Наиболее перспективным является лапароскопический метод лечения выпадения прямой кишки с применением специальной сетки, удерживающей прямую кишку. Сетку фиксируют к мысу крестца с помощью специального устройства.

Применяется также лапароскопическая ректопексия. Сигма подшивается к мысу (промонториуму).

Уход за ребенком с выпадением прямой кишки

Прежде всего, надо прекратить высаживать ребенка на горшок. Испражняться он должен стоя или лежа.

Надо следить, чтобы не было запоров, ибо они также способствуют выпадению.

Назначают послабляющую диету (свежий кефир, компот из чернослива, свеклу, морковный сок и т. п.). На горшок ребенка не высаживают в течение 3-6 месяцев

Профилактика у детей и взрослых

Нельзя разрешать ребенку сидеть на горшке более 2- 3 минут.

Лечить хронический кашель.Проводить профилактику запоров.Не поднимать тяжести.

Список используемой литературы

Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы V всероссийской конференции с международным участием/ Редакционная коллегия: Г.И. Воробьев и др. – Ростов–на–Дону, 2001

Аминев А. М., Руководство по проктологии, т. 1—3, Куйбышев, 1965г.; Аминев А. М., Лекции по проктологии. М.,1986 г. Брайцев В. Р., Заболевания прямой кишки, М., 1952; Заремба А. А. Клиническая проктология. - Рига: Звайгзне, 1978.

Материалы сайтаов: http://www.iamok.ru/podm/bolezni/catalog/170.html; http://www.coloproctology.ru/patient/piles/20030513130222.html (официаль

ный сайт Российской ассоциации колопроктологов) «Протоколы скорой медицинской помощи (догоспитальный этап)» Под

редакцией министра здравоохранения Республики Беларусь профессора В.А. Остапенко

Рыжих А. Н., Атлас операций на прямой и толстой кишках, 2 изд., М., 1968;

Электронный атлас для школьника «Анатомия»