Оптимизация физической активности пациентов. ФБГУ Государственный научно- исследовательский центр

Р.А. Потемкина

Профилактика НИЗ в общеврачебной практике

Оптимизация физической активности пациентов


Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ


План лекции Основные понятия Определение проблемы

Риск для здоровья, связанный с низкой физической активностью

Польза для здоровья от занятий физической активностью

Значение проблемы на популяционном уровне Основные принципы оптимизации уровня

физической активности Материалы ФАВР* Планирование программ оптимизации

физической активности (ФА) для больных ИБС

*ФАВР – «Физическая активность-врачебные рекомендации» – руководство для врачей для консультирования пациентов по вопросам физической активности .

*ФАВР – «Физическая активность-врачебные рекомендации» – руководство для врачей для консультирования пациентов по вопросам физической активности .


Задачи лекции:Предоставить информацию о:

Пользе физической активности Оценке уровня физической активности

пациента и возможного риска Основных принципах консультирования

здоровых пациентов на основе применения опросника и протоколов ФАВР

Основных принципах консультирования больных ИБС


Что такое физическая активность? Физическая активность – это любые

движения тела при помощи мышечной силы, сопровождающиеся расходом энергии (выражающейся в килокалориях) включают физическую активность на работе, в свободное время, а также обычные виды ежедневной физической деятельности

Департамент общественного здоровья и служб здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний, США, (USDHHS CDC) 1999.



Что такое физическая тренированность?

Физическая тренированность – это степень возможности выполнения физических нагрузок, которые требуют выносливости, силы или гибкости и обусловлены сочетанием физической активности с генетически унаследованными способностями




Компоненты физической тренированности

Гибкость Оптимальное соотношение жира и

мышечной ткани в организме Физическая выносливость Мышечная сила Тренированность сердечно-

сосудистой системы


54,7 48,658,46 66,221,5 17,5

75 74,825 25,2

Что такое умеренная физическая активность?

Умеренная физическая активность - это такая нагрузка, которая сопровождается: сжиганием от 3 до 6 метаболических

эквивалентов (МЕТ)* или от 3,5 до 7 килокалорий в минуту

усилиями, которые затрачивает здоровый человек, например, при быстрой ходьбе, плавании, езде на велосипеде по ровной поверхности, танцах


Что такое интенсивная физическая активность?

Интенсивная физическая активность - это такая нагрузка, которая сопровождается: сжиганием более 6 метаболических

эквивалентов (МЕТ) или более 7 килокалорий в минуту

усилиями, которые затрачивает здоровый человек, например, при беге, рубке дров, занятиях аэробикой, плавании на дистанцию, езде на велосипеде в гору


Что такое регулярная физическая активность?

Занятия умеренной ФА 5 или более дней в неделю

или Занятия интенсивной ФА 3

или более дней в неделю


Значение проблемы

Сердечно-сосудистые и другие хронические заболевания являются ведущей причиной смерти

Образ жизни играет основную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний



Низкая физическая активность независимо от других привычек поведения увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: Риск развития сердечно-сосудистых

заболеваний у людей с низким уровнем физической активности в два раза выше по сравнению с физически активными


Основные факторы риска развития ИБС

Курение Гипертония Гиперлипидемия Низкая физическая активность ИБС в семейном анамнезе Мужской пол Ожирение Диабет



Низкая физическая активность (ФА), наряду с курением, избыточной массой тела, повышенным содержанием холестерина в крови и повышенным артериальным давлением, является независимым, самостоятельным фактором риска развития заболеваний.


Значение проблемы Низкая ФА в 23% случаев является причиной

развития основных хронических заболеваний и смерти, связанной с ними*.

В такой стране, как США, около 200 000 смертей в год связанно с малоподвижным образом жизни**.

В целом в мире около 1,9 млн. смертей связано с низкой физической активностью***.

*McGinnis MJ, Foege WH. 1993

**K.C. Calfas, K.Patrick, J.Sallis. 1999.

***WHO, 2002

*McGinnis MJ, Foege WH. 1993

**K.C. Calfas, K.Patrick, J.Sallis. 1999.

***WHO, 2002


Распространенность различных видов физической активности среди населения 25-64 лет г. Москвы (2000 г)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Мужчины Женщины

На работе

Ходьба

В своб. время

Любая ФА

Низкая физ. акт.


Приоритетность факторов риска, указанная населением (1) и медицинскими работниками (2)

0

20

40

60

80

100

1 2

Стресс

Курение

Алкоголизм

Плохая экология

Гиперхолестеринемия

Неправильное питание

Низкая физическаяактивность

Г. Электросталь, 1997 г.Г. Электросталь, 1997 г.


Почему нужно заниматься физической активностью?


Различные уровни физической активности и их польза для здоровья

Source: ProfProf.I. Vuori, UKK Institute, TampereTampere University, Finland


Польза физической активности

Занятия регулярной умеренной или интенсивной физической активностью снижают риск развития ИБС, СД II типа, АГ и рака толстой кишки на 30-50%



Артериальная гипертония Риск развития артериальной

гипертонии у физически неактивных людей выше на 35-53%

Аэробная физическая активность положительно влияет на пациентов с АГ



Занятия ФА 3 раза в неделю по 45 минут в течение 6 месяцев привели к снижению АД у пациентов: САД на 10,6 –12 мм.рт. ст ДАД – на 6.7 –12,5 мм.рт.ст.

И.Е. Моисеева, Ст. Петербург, 1999 г.

И.Е. Моисеева, Ст. Петербург, 1999 г.



Липиды крови Снижает уровень триглицеридов

крови Увеличивает фракцию ХС ЛПВП Увеличивает менее атерогенную

фракцию ХС ЛПНП



Ожирение Улучшение сбалансированности

потребления и расхода энергии, снижение массы тела, профилактика ожирения

Снижение уровня глюкозы крови в крови и повышение толерантности к глюкозе, снижение риска развития СД II типа



Умственное здоровье Снижает уровень тревоги и

депрессии Улучшает самочувствие Повышает энергию



Рак Снижает смертность от рака

толстой кишки Положительный эффект на

предупреждение рака матки, яичников у женщин



Остеопороз Плотность костей выше у

физически активных людей У молодых женщин в последствие

снижает риск развития остеопороза

Замедляет деминерализацию костей у женщин в пост менопаузе


Основные принципы рекомендаций для занятий физической активностью (ЧПИТ)*

ЧастотаНе менее 3-5 раз в неделю

Продолжительность 20-60 минут:разминка (5-10 минут)

нагрузка (15-40 минут)

расслабление (5-10 минут)

Интенсивность Умеренная (от 50 до 70% МЧСС)

Интенсивная (70% МЧСС и более )

Типы физических упражненийПовторяющаяся ритмическая активность, вовлекающая большие группы мышц


Максимальная частота сердечных сокращений(МЧСС)

220 – возраст = МЧСС


Желаемая частота сердечных сокращений Умеренная физиче-

ская активность 55-70% МЧСС

Интенсивная физи-ческая активность

70-85% МЧСС Возраст МЧСС Уд. мин 15 сек Уд. мин 15 сек

30 190 105-133 26-33 133-162 33-41

40 180 99-126 25-32 126-153 32-38

50 170 94-119 24-30 119-145 30-36

60 160 88-112 22-28 112-136 28-34

70 150 83-105 21-26 105-128 26-32

80 140 77-98 19-25 98-119 25-30


Какая минимальная физическая активность необходима для получения пользы для здоровья?

В среднем при регулярных занятиях умеренной или интенсивной физической активностью (7 дней в неделю) сгорает 150 ккал в день ежедневно, или около 1000 ккал в неделю

Время, необходимое для сжигания 150 ккал, зависит от интенсивности занятий. При занятиях умеренной физической активностью

(3,5 – 7 ккал/мин) рекомендуется заниматься 30 мин в день.

При занятиях интенсивной физической активностью (7ккал/мин) для сжигания 150 ккал необходимо заниматься 20 мин в день.


Длительность различных видов физической активности, необходимая для сжигания 150 ккал

0 10 20 30 40 50 60

Мытье окон или пола

Игра в волейбол

Ходьба 2,8 км (1,6 км/20мин)

Езда на велосипеде 8 км

Быстрые танцы

Ходьба 3,2 км (1,6 км/15мин)

Плавание на дистанцию

Игра в баскетбол

Езда на велосипеде 6,4 км

Бег 2,4 км (1,6 км/10 мин)

Подъем по лестнице

Минуты


Physician-based Assessment and Counseling for Exercise (PACE)

Barbara Long, Wilma Wooten, Kevin Patrick, Karen Cafas, David Sharpe, James Sallis

Физическая активность - врачебные рекомендации (ФАВР)


Почему врачи должны консультировать пациентов по вопросам физической активности? 70-80% населения посещают врача первичного

здравоохранения по крайней мере 1 раз в год Пациенты хотят получать информацию о

физической активности Пациенты считают своих врачей надежным

источником информации о здоровье Рекомендации умеренной физической

активности являются безопасными и оказывают положительное влияние на качество жизни практически здоровых людей


Препятствия для предоставленияконсультаций:

Недостаток времениОтсутствие стандартных рекомендаций и

протоколовНедостаточные знания и навыки

консультаций по вопросам физической активности

Недостаточная оплата профилактической работы или ее отсутствие


Цель руководства ФАВР

Предоставить врачам первичного здравоохранения материалы о пользе физической активности и четкие стандартные рекомендации для консультирования пациентов


Этапы консультирования пациентовОценочная форма (опросники)Опросник для оценки уровня ФА пациента Опросник для оценки риска

Три протокола для консультацийНе готов(а) изменить уровень ФА - «Встать со своего кресла»Готов(а) к занятиям ФА - «Планирование первого шага»Физически активен(на) - «Не терять темп»


Для кого подходят рекомендации ФАВР

Для практически здоровых пациентов:Без симптомов заболеванийИмеющих и не имеющих факторы риска


Рекомендации для начинающих заниматься физической активностью Начинать медленно и постепенно Наиболее подходящий уровень - умеренная ФА Постепенно наращивать длительность занятий,

добавляя несколько минут в день, до тех пор, пока не будет достигнут рекомендуемый минимум ФА (сжигание 150 ккал в день)

Когда этот уровень достигнут и становится привычным, постепенно наращивать длительность занятий или их интенсивность или то и другое


Время

Цель - 20-60 минут на одно занятие

Для начинающих 5-10 минут на одно занятие

Для снижения веса - занятия низкой интенсивности не менее 30 минут


Внезапная смерть

Частота возникновения - 1 на 360 000 часов бега

Многих лиц, находящихся в группе риска, можно выявить посредством скрининга


Люди умирают от ишемической болезни сердца, а не от занятий физической активностью!


Повреждения скелетно-мышечной системы

Ф.а. не является причиной возникновения артритов или угрозой для повреждения суставов

Умеренная ф.а. не связана с избыточным уровнем повреждений


Инструменты для оценки риска

Медицинская карта пациентаОпросник для оценки готовности к

занятиям физической активностьюАлгоритм оценки риска


Медицинская карта

Возраст пациентаПолВесУровень АДАнамнез


Опросник для оценки риска

Помогает выявить лиц, которых необходимо обследовать до того, как дать им рекомендации по физической активности

Выявляет потенциальные проблемы здоровья, которые не были известны врачу


Опросник для оценки риска Говорил ли Вам когда-либо врач, что у Вас имеется заболевание

сердца и рекомендовал Вам заниматься физической активностью только под наблюдением врача?

Возникали ли у Вас боли в области грудной клетки за последний месяц?

Бывает ли у Вас боль в грудной клетке, появляющаяся при физической нагрузке?

Имеется ли у Вас склонность к обморокам или падениям от головокружения?

Имеются ли у Вас заболевания костей или суставов, которые могут усугубиться при занятиях физической активностью?

Рекомендовал ли Вам когда-либо врач лекарства от повышенного кровяного давления или заболевания сердца?

Имеются ли у Вас какие-либо причины, основанные на собственном опыте или совете врача, не заниматься физической активностью без медицинского наблюдения?

Примечание: Если у Вас имеется острое заболевание, такое как общая простуда или не очень хорошее самочувствие в настоящее время - отложите заполнение опросника.


Кому необходимо медицинское обследование для разрешения занятий интенсивной физической активностью Курящим Лицам, имеющим ССЗ в настоящее время Имеющим два или более из следующих факторов

риска развития ИБС: АГ Повышенный уровень холестерина Семейный анамнез ССЗ Сахарный диабет Ожирение

Мужчинам, старше 40 лет Женщинам, старше 50 лет Ответивших положительно на любой из вопросов

оценки риска


Исходя из того, что мы знаем о пользе физической активности, должно быть специальное разрешение от врача для того, чтобы ею не заниматься.

Per-Olof Astrand, 1986

Karolinska Institue

Stockholm, Sweden

Каков риск от занятий физической активностью?


Стадии изменения отношения к физической активностиСуществует теория, которая описывает

стадии изменения привычек образа жизниПациенты могут находиться в любой

стадии изменения своих привычекПациенты могут изменить стадию в

любой моментНа различных этапах пациенты

нуждаются в разных советах


Опросник для оценки уровня физической активности

1. Я не занимаюсь интенсивной или умеренной физической активностью регулярно и не собираюсь начинать в ближайшие 6 месяцев.

2. Я не занимаюсь интенсивной или умеренной физической активностью регулярно, но думаю о том, чтобы начать в ближайшие 6 месяцев.

3. Я пытаюсь начать занятия интенсивной или умеренной физической активностью, но не делаю этого регулярно .

4. Я занимаюсь интенсивной физической активностью менее 3-х раз в неделю (или) умеренной физической активностью менее 5-и раз в неделю.

5. Я занимаюсь умеренной физической активностью по 30 минут в день 5 дней в неделю в течение последних 1-5 месяцев.

6. Я занимаюсь умеренной физической активностью по 30 минут в день 5 дней в неделю в течение последних 6 (или более) месяцев.

7. Я занимаюсь интенсивной физической активностью 3 или более раз в неделю в течение 1-5 месяцев.

8. Я занимаюсь интенсивной физической активностью 3 или более раз в неделю в течение последних 6 (или более) месяцев.


Оценка уровня физической активности пациента

Оценка по

шкале ФАВР

Стадия готовности заниматься ФА

Протокол для консультации

1 Не готов(а) изменить уровень ФА

«Встать со своего кресла»

2-4 Готов(а) к занятиям ФА «Планирование первого шага»

5-8 Физически активен(на) «Не терять темп»


Отношение мужчинк занятиям физической активностью

13,3

44,3

42,4

26

34

39,5

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Электросталь Тверь

Физическиактивные

Раздумывающие

Не имеющиенамерений

Г. Электросталь 1997 г.Г. Электросталь 1997 г.


Отношение женщин к занятиям физической активностью

18

49,9

32,9

31

36

32,7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Электросталь Тверь

Физическиактивные

Раздумывающие

Не имеющиенамерений

Г. Электросталь 1997 г.Г. Электросталь 1997 г.


Протоколы для консультаций

Основаны на: Принципах изменения привычек Научных данных о физической активности

Проводить больше времени с теми, кто готов менять свои привычки

Работа в интерактивном режимеЗанимают от 1 до 5 минутКопия протокола для врача и копия для

пациентаИмеется дополнительная информация для

домашнего изучения


Три стадии изменений

Не имеющие намерений - «Встать со своего кресла»

Пациент определяет потенциальную пользу ф.а.

Пациент определяет причины, почему он не занимается физической активностью

Врач дает ясный совет подумать о том, чтобы заняться ф.а.

На обратной стороне протокола содержится информация о пользе ф.а. и список препятствий для занятий ф.а.


Три стадии измененийРаздумывающие - «Планирование первого

шага» Пациент определяет 2 основных выгоды Пациент планирует тип, место, время,

продолжительность занятий и социальную поддержку Врач хвалит пациента Врач сотрудничает с пациентом и записывает план

ЧПИТ (частота, продолжительность, интенсивность, тип)

Пациент согласен следовать плану занятий ф.а. на некоторый период времени

Оба подписывают план На обратной стороне протокола содержится список

видов ф.а., список препятствий и дневник ф.а.


Три стадии изменений

Физически активные - «Не терять темп»

Врач хвалит пациентаВрач анализирует уровень ф.а. пациента и

дает рекомендацииОба обсуждают возможные препятствия

для занятий ф.а.На обратной стороне протокола

содержится информация для профилактики перерывов в занятиях и повреждений


Как внедрить ФАВР в вашу практику?

СпрашивайтеСоветуйтеПомогайтеОрганизовывайте


Оптимизация физической активности больных ИБС

Рекомендации основаны на определении функционального класса ИБС*

*Д.М. Аронов. Реабилитация больных ИБС с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 2002.

*Д.М. Аронов. Реабилитация больных ИБС с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. 2002.


Методы контроля реабилитации кардиологических больных Точная информация о реакции

больных на расширение режима ФА и различные нагрузки

Характеристика коронарного резерва больных и их физической работоспособности

Классификация степени функциональной недостаточности ССЗ

Динамика состояния больных


Физическая нагрузка больных ИБС I функционального класса

Бег Ходьба в быстром темпе Подъем по лестнице до 5 и

выше этажей Подъем тяжестей до 15-16 кг Половой акт с очень

незначительными ограничениями


Физическая нагрузка больных ИБС II функционального класса

Бег кратковременный и неинтенсивный

Ходьба в быстром темпе Подъем по лестнице до 5 этажа Подъем тяжестей до 8-10 кг Половой акт ограничивается,

но вполне возможен


Физическая нагрузка больных ИБС III функционального класса Ходьба в индивидуально-

переносимом темпе (100-120 шагов в минуту) ограниченно; 80-90 шагов в минуту без ограничений

Подъем по лестнице на 2-3 этажа Подъем тяжестей до 3 кг Половой акт существенно

ограничивается


Физическая нагрузка больных ИБС IV функционального класса

Медленная ходьба с периодическими остановками


Физическая активность детей

Длительные периоды физической неактивности несвойственны детям и вредны для их здоровья

Дети школьного возраста должны ежедневно заниматься ФА от 60 минут (суммируя все время занятий в течение дня) и более

Каждый день при занятиях ФА у детей должны быть периоды физических нагрузок от умеренной до интенсивной, длящиеся не менее 10-15 минут


Врач – важная ролевая модель для своих пациентов.Medici cura te ipsum!


Заключение

Большинство пациентов могут безопасно заниматься умеренной физической активностью

Консультации по физической активности должны быть обычной практикой ведения пациентов


Польза физической активности Значительная польза для здоровья может быть

получена от занятий физической активностью на соответствующем уровне:

- Умеренном по интенсивности и объему в общей сложности 30 минут ежедневно;

Адекватно управляемая физическая активность более длительная или интенсивная при аккумуляции до 60 минут в день увеличивает пользу для здоровья: Для молодых людей с нормальным

телосложением/развитием (физическим, психическим, социальным);

Предотвращает увеличение массы тела (при здоровом питании).



Список рекомендуемой литературы

Physical activity and health. A report of the Surgeon General. USDHHS CDC, 1996

Promoting physical activity. A guide for community action. USDHHS CDC, 1999

Medicine & Science in Sport & Exercise. Official Journ. Of American College of Sport Medicine. Vol.29,NO.6, June 1997

Физическая активность – врачебные рекомендации (ФАВР). Руководство для работников первичного здравоохранения. Москва 1997 г.

Руководство по профилактике в практическом здравоохранении. Москва 2000 г.. Стр. 75-82

Влияние физической активности на здоровье: обзор научных исследований. Е.Ю. Забина, О.И. Муравов. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 1998, 4, 7-13.

Изучение вопросов физической активности в России. Р.А. Потемкина, И.С. Глазунов, И.С. Петрухин. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 1998, 6, 26-29.


Список рекомендуемой литературы Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-

сосудистой системы. Д.М. Аронов. Врачебная газета. №1б январь 2002.

Физические тренировки больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью II-III функционального класса. Методические рекомендации. Москва. 1998.

Физические тренировки больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом второго типа. Методические рекомендации. Москва. 1996.

Е. Забина, О. Муравов. Влияние физической активности на здоровье: обзор эпидемиологических исследований. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 1998, №4, стр. 36-42.

McGinnis MJ, Foege WH. Actual causes of death in the United States. Journal of American Medical Association 1993; 270:2207-2212.


Документы ВОЗ

æ2000: WHA paper on ‘Global Strategy on NCD Prevention and Control’ and Resolution

æ2001 : WHA Discussion on Health Promotionæ2002: WHA Paper on ‘Diet, Physical Activity and

Health’ and Resolution.æWHO/CDC Consultation on Physical Activity

Policy Development. Summary Report. Atlanta, GA, USA 30 September – 2 October 2002

Health & Medicine

Оптимизация физической активности пациентов. ФБГУ Государственный научно- исследовательский центр