Annotation

В городских условиях наш нос фильтрует ежедневно до тысячи литров загрязненного изапыленного воздуха. Сталкиваясь с невероятным числом вредных веществ, аллергенов имикробов, нос человека – уникальный природный кондиционер – все чаще выходит из строя.Насморки заложенностьноса, казалосьбы,безобидныесимптомы,нобезлеченияонимогутпривести к серьезным проблемам со здоровьем: заболеваниям околоносовых пазух, болезнямуха,глотки,нижнихдыхательныхпутей,легких,сердцаисосудов.

Книга, написанная заслуженным врачом РФ, профессором Геннадием ЗахаровичемПискуновым, поможет избежать этих неприятных последствий, также же позволитсориентироваться и начать правильное лечение.Ведь большинство болезнейможно победить,есливовремяпринятьмеры!

Информация, содержащаяся в книге, не может служить заменой консультации врача.Необходимопроконсультироватьсясоспециалистомпередприменениемлюбыхрекомендуемыхдействий.

ГеннадийЗахаровичПискуновПредисловиеЧастьI

Глава1АнатомиянаружногоносаАнатомияполостиносаАнатомияоколоносовыхпазухСтроениеслизистойоболочкиносаСлезоотводящиепутиАнатомияперегородкиносаиеефизиологическаяроль

Глава2

СопротивлениеносавоздушномупотокуПрохождениевоздушнойструичерезносАэродинамиканоса:движениевоздушногопотокапривдохеивыдохеРефлекторныесвязиполостиносаиоколоносовыхпазух

Влияние затруднения и выключения носового дыхания на дыхательнуюсистемуВлияние затруднения и выключения носового дыхания на сердечно-сосудистуюсистемуВлияние затруднения или выключения носового дыхания на другиеорганыисистемы

Защитнаяфункция

Очисткаслизистойоболочки(мукоцилиарныйклиренс)Специфические и неспецифические защитные факторы слизистойоболочки

СогреваниевоздухавполостиносаУвлажнениевдыхаемоговоздухаУчастиеоколоносовыхпазухвзащитнойфункцииВсасывательнаяфункцияслизистойоболочки

Обонятельнаяфункция

ПахучиевеществаимеханизмихвосприятияФункциональныеособенностиобонятельногоанализатора

ЧастьII

Глава3

Аллергическийринит

УстранениеаллергеновФармако–ииммунотерапияВзаимосвязьаллергическогоринитаиастмы

ЛечениеострогоринитаГлава4

ВазомоторныйринитПрофессиональныйринитМедикаментозныйринитГормональныйринитСимптомы,связанныесвоздействиемфизическихихимическихфакторовАтрофическийринитЛечениехроническогоринита

Глава5

ЖизньчеловекаотрождениядополипозногориносинуситаПолипозныйриносинусит

КакначинаетсяполипозСовременноелечениеполипозаЛечениевпослеоперационныйпериодГигиенаноса

ЧтотакоеназальныйдушАптечныепрепаратыдляорошенияполостиносаАптечныепрепаратыдляпромыванияполостиносаТехникапроведенияназальногодуша«Долфин»Назальныйдушспомощьюспециальногоустройства

СпециальныерекомендациибольнымполипознымриносинуситомГлава6

ВопросыоносовомдыханииВопросыососудосуживающихкаплях

ВопросыопромыванииносаВопросыоболезняхоколоносовыхпазухВопросыохирургическихметодахлеченияВопросыонародныхсредствахлечениянасморкаПрочиевопросы

ГеннадийЗахаровичПискуновНасморк.Каквылечитьбыстроиэффективно

ПредисловиеНаписать данную книгу нас заставил тот факт, что на Земле практически нет людей,

которыенесталкивалисьбыснасморком.Насморк(острыйринитнамедицинскомязыке)–болезнь,котораяможетнастичьчеловекабуквальносмоментарождения.Внародесчитается,что без лечения он проходит за семь дней, а с лечением – в течение недели. И отчасти этосоответствуетдействительности:такобстоитситуациясострымринитом.Нодалеконевсегдабывает именно так. Насморк, сопровождающий человека всю жизнь, может переходить вхроническуюформу,чреватуюразличнымиосложнениями:заболеваниямиоколоносовыхпазух,болезнямиуха,глотки,нижнихдыхательныхпутей,легких.

С острым насморком, который часто оказывается проявлением острых респираторныхвирусных инфекций, обычно справляется сам организм. Что же касается хроническоговоспаленияиегоосложнений,тоэтодостаточносерьезноезаболеваниеилечитьегоследуетуврача-оториноларинголога.

Впрочем, обе разновидности насморка ставят перед медиками и пациентами многовопросов. Ответить на самые распространенные из них и призвана эта книга. В ней намаксимальнодоступномдлянеспециалистовуровнерассказываетсяотом,какустроеннос,длячегооннуженчеловекуикаквозникаетвоспалениеслизистойоболочкиносаиоколоносовыхпазух.Объясняется,вкакихслучаяхнеобходимообратитьсякврачу,авкакихможнообойтисьсвоимисилами.И,конечноже,даютсярекомендацииотом,какуберечьсяотострогоринитаинепозволитьемуперейтивхроническуюформу.

ЧастьIАнатомияифункцииноса

Нос,атакжеокружающиеегомалыеибольшиевоздушныеполости–одинизсамыхзагадочныхорганов,созданныхприродой.Санатомическихпозицийносиоколоносовыепазухи,являющиеся начальным отрезком дыхательного пути, имеют наиболее сложное строение посравнению с другими органами человеческого тела. Каждое анатомическое образование вполостиносанесетопределеннуюфизиологическуюнагрузку.

Изучать анатомические и функциональные особенности систем, органов и их отдельныхчастейнужнодлятого,чтобыуметьизбиратьправильныйметоддлявосстановленияфункцииприихзаболеваниях.Например,задачахирурга–основываясьназнанияханатомииорганаиегофункциональной значимости, используя современные медицинские технологии, обеспечитьнаиболее рациональное и безопасное выполнение операций с сохранением функциипораженного органа. Неспециалисту же понимание того, как устроено тело, какова роль егоотдельныхоргановиихсистем,помогаетзаниматьсяэффективнойпрофилактикойзаболеваний,атакжесвоевременнообращатьсякврачувслучаенеобходимости.

Глава1Основыанатомииносаиоколоносовыхпазух

Анатомиянаружногоноса

Наружныйнос (этим терминомв анатомииобозначается видимаячастьноса, которуювобиходе привыкли называть просто носом) имеет форму трехгранной пирамиды, вершинакоторой прилегает ко лбу, а основание – к верхней губе. Вершина пирамиды – корень носа –отделяется от лобной кости вдавлением различной глубины. Грань, идущая от корня носавперед,называетсяспинкойноса;внизуоназакругляетсяиобразуетегокончик.Боковыескатызаканчиваются крыльями носа. В основании пирамиды находятся ноздри, разделенные междусобойкожнойперегородкой–колумеллой(рис.1).

Рис.1.Наружныйнос:1 – корень; 2 – спинка; 3 – кончик; 4 – ноздри;5 – крылья; 6 – кожная перегородка

(колумелла)

Костный край наружного носа (под кожей и мягкими тканями) называется грушевиднымотверстием. Оно образовано за счет верхнечелюстных костей и лобных отростков, междукоторыми располагаются парные носовые кости. Под край носовых костей в форме крышиподходит хрящевой отдел наружного носа, состоящий из верхних боковых хрящей, которыеимеют форму трапециевидных пластинок. В боковом направлении, вдоль ската носа, онипереходятвфибрознуюткань,достигающуюкраевгрушевидногоотверстия.Кверхнимбоковымхрящам прилежат нижние боковые хрящи, которые располагаются в кончике носа и носовыхкрыльях.Каждыйизхрящейобразуетдвеножки:болеекрупнуюиширокую,формирующуюсводкончика носа, и более узкую, которая идет в кожной перегородке. Посередине кончика носаиногда наблюдается мелкое углубление в месте соприкосновения ножек нижних боковыххрящей.

НАЗАМЕТКУСтольподробноеописаниенаружногоносапригодитсятем,ктоподумываетоб

операции по изменению формы носа. Следует осознавать, что нос сделан не изпластилина и операция по изменению формы носа требует от хирургавмешательстванаразличныханатомическихструктурах,отличающихсякакместомрасположения, так и характером ткани. И не всегда можно предсказать, как этитканиповедутсебяпослеоперации.

Анатомияполостиноса

Связьорганизмасвоздушнойсредойосуществляетсячерезполостьноса,котораянаходитсямеждупереднейисреднейчерепнойямками,орбитамииротовойполостью.То,чтомывидиминазываемносом,–лишьтретьячастьвсегоноса,который,восновном,размещаетсявполостилицевогоотделачерепа.

Полость носа представляет собой различного диаметра воздушный канал, окруженныйкостямилицевогоимозговогоотделовчерепа,спередисообщающийсячерезносовыеотверстиясвнешнейсредой,сзади,черезхоаны–сносоглоткой.

В полость носа открываются выводные отверстия околоносовых пазух: лобных,верхнечелюстных, решетчатой кости и клиновидной кости. Вместе с полостью носа онипредставляют собой единый функциональный комплекс, предназначенный для защитыорганизма, в первую очередь содержимого черепа и орбит, от пагубного воздействиянеблагоприятныхфактороввоздушнойсреды.

Полость носа представляет собой негладкостенную трубу для прохождения воздуха.Сложную конфигурацию полости создает наличие особенных выступов на боковыхповерхностях,называемыхраковинами(рис.2).

Рис.2.Боковаястенкаполостиноса:1–нижняяносоваяраковина;2–средняяносоваяраковина;3–верхняяносоваяраковина;4

–нижнийносовойход;5–среднийносовойход;6–верхнийносовойход

Начальнаячастьполостиноса,преддверие,покрытакожей,посвоемустроениюимеющейсходствоскожейнаружногоноса.Какнабоковой,такинасрединнойповерхностяхпреддвериянаходятся короткие толстые волоски, которые в определенной степени задерживаютпроникающие в нос с воздушным потоком крупные пылевые частицы. Просвет преддверияопределяется формой и расположением нижних боковых хрящей. Если они утрачиваютупругостьиэластичностьвсвязиссозданиемвполостиносанавдохеотрицательногодавления,происходитзападаниекрыльевноса,чтоприводиткзатруднениюносовогодыхания.

Самым узким местом полости носа является носовой клапан, который начинается запреддверием и продолжается до переднего конца нижней раковины. Носовой клапаннапоминаетострыйугол,равный10–15°(рис.3).

Рис.3.Носовойклапан:1–уголклапана,равный10–15°;2–нижняяносоваяраковина

Полость носа делится перегородкой на две части, как правило, не равные по размерам иконфигурациивсвязисееискривлением(понекоторымданным,искривлениеперегородкиносавстречается в 96,5 % случаев). Перегородка носа состоит из костной и хрящевой частей.Костная образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником.Перпендикулярная пластинка является частью решетчатой кости, которая содержит разногоразмера полости, называемые решетчатым лабиринтом. В верхней части перпендикулярнойпластинкиимеетсянесколькобороздокиканалов,черезкоторыепроходятветвиобонятельногонерва.Этосамаятонкаякостнаяпреграда,отделяющаяполостьчерепаотполостиноса.Сошникпредставляетсобойпластинкунеправильнойтреугольнойформы,постепенновозвышающуюсявнаправлениисперединазад.Заднийегокрайслужитперегородкоймеждухоанами.Хоаны–этовыходизполостиносавносоглотку.Хрящеваячастьперегородкиобразованачетырехугольнымхрящомисрединныминожкаминижнихбоковыххрящей.

Нижняястенка(илидно)полостиносаобразовананебнымотросткомверхнейчелюстиигоризонтальной пластинкой небной кости. Небные отростки верхней челюсти, формирующиедно полости носа, одновременно являются анатомической опорой для перегородки носа. Впроцессе развития верхней челюсти формирование дна полости носа может происходить

неравномерно, и основание становится асимметричным, что провоцирует смещениеперегородки носа.В тоже время нормально сформированное дно полости носа способствуетудержаниюперегородкивсрединномположении.

Верхняя стенка (или крыша) полости носа в переднем отделе образована носовымикостями, лобными отростками верхней челюсти; в среднем отделе, наиболее протяженном, –продырявленной пластинкой решетчатой кости; в заднем отделе – передней стенкойклиновиднойпазухи.

Боковаястенкаполостиносаимеетнаиболеесложноестроение.Онаобразовананосовойкостью, верхней челюстью, слезной костью, решетчатой костью, небной костью, нижнейносовой раковиной и крыловидным отростком основной кости. Ее особенностью являетсяналичиеизогнутыхкостныхпластинок–носовыхраковин:нижней,среднейиверхней,которыеотграничиваютсоответствующиеносовыеходы.

Средняя и верхняя носовые раковины – костные образования, относящиеся к решетчатойкости,котораяформируетбольшуючастьбоковойстенкиноса.

В носовые ходы открываются соустья околоносовых пазух, а в нижний оттекает слеза износо-слезногоканала.Каждыйносовойходимеетсвоюособенностьанатомическогостроения.Так,сложнеевсегоустроенсредний,вкоторыйоткрываютсяверхнечелюстная,лобнаяпазухиипередняя группа пазух решетчатой кости. Анатомические элементы среднего носового ходасоставляютостиомеатальныйкомплекс.

Значение носового клапана в защитной функции носа трудно переоценить. Турбулентноедвижениевоздушногопотокапослепрохожденияносовогоклапана, благодаря возникновениюцентробежной силы, приводит к оседанию на слизистой оболочке передних отделов полостиноса основной массы взвешенных частиц и микроорганизмов. Эта особенность движениявоздушного потока объясняет, почему движение ресничек и ток слизи в передних отделахслизистойоболочкинаучасткепротяженностью1–1,5смнаправленыквходувнос–чтобынедопустить попадания в полость носа субстанций и микробов, способных нанести вредорганизму.

Анатомияоколоносовыхпазух

Околоносовыепазухиразвиваютсявследствиеврастанияслизистойоболочкиполостиносавокружающиеегокости.Началоформированияоколоносовыхпазухотноситсяк8-10-йнеделеэмбриональнойжизни.Спервавносовыхходахвозникаютнеравномерныеуглубления,ак12-йнеделе образуютсящелевидные выпячивания, уже отграничивающиеся от носовой полости. Вчастности, на 8-й неделе появляется зачаток верхнечелюстной пазухи, на 9-й – зачатокклиновиднойпазухи,на13-й–лобнаябухтаизачаткирешетчатыхклеток.

Уноворожденногоимеютсявсеоколоносовыепазухи,заисключениемлобных,находящихсяв зачаточном состоянии и не достигших к тому времени лобных костей. До 6–7 лет ониразвиваютсямедленно,нозатемнаблюдаетсяболееинтенсивныйихрост.К12–14годампазухидостигаютокончательныхразмеров(рис.4).

Рис.4.Полостьносаиоколоносовыепазухи

Неравномерноерассасываниекостиведеткасимметриилобныхиклиновидныхпазух.Клиновидныеилобныепазухи, клеткирешетчатойкостиприлежат кпереднейи средней

черепнымямкам,орбитам.

Строениеслизистойоболочкиноса

Весь сложный костный каркас носа покрыт изнутри слизистой оболочкой. Она являетсяструктурой, благодаря которой полость носа оказывается способна играть функциональнуюроль,исключительнуюпосвоейзначимостидляжизнедеятельностиорганизма.

Общая структура слизистой оболочки характеризуется закономерным послойнымрасположением составляющих ее элементов. Стандартными элементами являютсяповерхностный эпителий на базальной мембране и собственная соединительнотканнаяпластинка.Глубжерасположенжелезистыйслой,затем–слойкавернозныхполостей,атакжеподлежащих надкостничных артерий, вен, лимфатических сосудов и нервных стволов,залегающих в волокнистой соединительной ткани. Железы территориально обособлены отповерхности эпителия, с которой они сообщаются относительно длинными и слаборазветвленнымипротоками.

В целом слизистая оболочка дыхательной области полости носа представляет собойсложнуюструктурнуюсовокупностьвзаимосвязанныхэпителиально-стромальных,железистых,сосудистых элементовинервного аппарата, интеграция которыхобеспечивается кровеноснымсосудистымруслом.

Слизистая оболочка покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим измерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных клеток. Клетки,примыкающие своей широкой частью к основной мембране, называются базальными ирассматриваютсякакзамещающиедлямерцательныхибокаловидныхклеток.

Насвободномконцемерцательнойклеткиимеютсямногочисленныереснички,каждаяизкоторых представляет собой подобие стерженька, покрытого с поверхности мембраной. На

каждой клетке мерцательного эпителия имеется около 200 ресничек, в норме клеткиобновляютсякаждые4–8недель.

Ресничкипокрытыслизью,котораявырабатываетсяслизистымиисерознымижелезамиибокаловидными клетками эпителиального слоя. Различают два слоя слизи: менее вязкий,окружающийоснованиересничек,иболеевязкий,вкоторыйпроникаюткончикиресничек.

Реснитчатый аппарат мерцательных клеток, окруженный слизью, образует вместе с неймукоцилиарный эскалатор, или мукоцилиарную транспортную систему. Благодаря строгойритмичности мерцательного движения, она обеспечивает перемещение продуктов секрециислизистойоболочкииоседающихнаееповерхностимикроорганизмовиразличныхчужеродныхчастицвсторонуносоглотки,осуществляятакимпутемеепостоянноеочищение–клиренс.

Бокаловидные клетки, названные так по характерной форме, накапливают и выделяютзначительноеколичествожидкогосекрета,увлажняющегоповерхностьэпителия.Ониотносятсякодноклеточнымэндоэпителиальнымжелезам.Рядпатологическихсостоянийможетпривестиксущественномуувеличениючислабокаловидныхклетоквэпителии,такчтоэтотвидклетокопределяет морфологическую картину эпителиального слоя. Так, в случае катаральноговоспаления слизистой оболочки носа, развивающегося при вазомоторном и хроническомгипертрофическомринитах, в эпителиальном слое увеличивается числобокаловидныхклеток.При этом на некоторых участках эпителиального пласта поверхностный слой может бытьпредставлентолькосекретирующимиклетками.

Слезоотводящиепути

К слезоотводящему (слезопроводящему) аппарату, или пути, относятся слезные точки,слезныеканальцы,слезныймешокиносо-слезныйканал(рис.5).

Рис.5.Слезныйаппаратлевогоглаза:1 – слезнаяжелеза; 2 – сухожилиемышцы, поднимающей верхнее веко; 3 – верхнее веко,

хрящевая пластинка; 4 – слезный мешок; 5 – срединная связка века; 6 – верхний слезный

каналец;7–нижнийслезныйканалец;8–слезныйсосочекислезнаяточка;9–слезныйпроток;10 – боковое прикрепление сухожилия мышцы, поднимающей веко; 11 – подглазничноеотверстие

Слезные точки являются входнымиотверстиями в слезныйканалец.Онирасположенынаверхнеминижнемвеках(точнее,навершинетупогоугланастыкемеждувнутреннимотрезкомхрящевой и кожной частей века) на расстоянии 6–6,5 мм кнаружи от внутреннего угла глаза.Точкиобращенынескольконазад,чащевсегозияютикасаютсяглазногояблока;онипогруженывслезноеозероиневидныбезоттягиваниявек.

Слезные канальцы вначале на протяжении 1,5 мм идут вертикально, а затем под тупымугломотклоняютсявсторонуносаипринимаютгоризонтальноенаправление,впадаявслезныймешокнаегобоковойстенкенауровнеипозадивнутреннейсвязкивек.Довпадениявслезныймешок канальцы соединяются в одно устье, реже (в 10 % случаев) каждый каналец впадаетнепосредственновслезныймешок.Длинаканальцевколеблетсяот6до10–14мм,аширина–от0,5до1,5мм,причемнижнийканалецнесколькодлиннееверхнего.

Из слезных канальцев слезы поступают в следующее звено отводящих путей – в слезныймешок,адальшепереходятвперепончатыйносо-слезныйканал,открывающийсясвоимносовымустьемподнижнейносовойраковиной.

Особенности скелета и варианты топографо-анатомических отношений последних двухотделов с близко к ним примыкающими решетчатым лабиринтом, лобной пазухой, носовойполостью, а также с верхнечелюстной пазухой имеют большое клиническое значение – онииграют роль как в развитии дакриоциститов (воспалений слезного мешка) при контактномпереходе воспалительного процесса на слезный мешок (например, из решетчатого лабиринта,что облегчается наличием щелей в костной части носо-слезного канала), так и при выборенаиболее целесообразного оперативного подхода при дакриоцисториностомии (хирургическоелечениевоспаленияслезногоканала)ивскрытииоколоносовыхпазух.

Анатомияперегородкиносаиеефизиологическаяроль

Анатомическим образованием, занимающимцентральноеместо в полости носа, являетсяегоперегородка,котораясостоитизпереднегохрящевогоизаднегокостногоотделов(рис.6).

Перегородка носа, разделяя его полость на две половины, образует парные органы.Благодаря так называемому носовому циклу, эти органы (половины полости носа)функционируютсполнойнагрузкойпопеременно,периодическиотдыхая.Причемполноценныйотдых обеспечивается лишь при относительно ровной перегородке носа. Искривленнаяперегородка не дает такой возможности, что в конечном итоге приводит к развитиюхроническогогипертрофическогоринита,вызывающегозатруднениеносовогодыханиядаженаполовиненоса,котораяранеедышалаполноценно.

Таким образом, основной физиологической функцией перегородки носа следуетсчитатьсозданиепарногооргана–двухполовинноса.

Рис. 6.Костная и хрящевая части перегородки носа: 1 – лобная пазуха; 2 – клиновиднаяпазуха;3–сошник;4–носовойгребень;5–костноенёбо;6–резцовыйканал;7–большойхрящкрыланоса;8–хрящперегородкиноса;9–перпендикулярнаяпластинкарешетчатойкости;10–носоваякость

Безусловно, перегородка выполняет и опорную функцию. Утрата хряща перегородки врезультате травмы, воспалительного процесса, избыточного удаления во время операцииприводиткдеформацииноса:западениюегоспинки,деформацииносовогоклапана.

***

Можно с уверенностью утверждать, что анатомы, дав четкое описание структур носа,околоносовых пазух и их взаимоотношений с окружающими органами, на многие годыопередили физиологов. Только во второй половине XX столетия постепенно началискладыватьсяопределенныепредставленияофизиологическойролиразличныханатомическихструктурполостиносаивоздухоносныхполостей.

Глава2Функцииносаиоколоносовыхпазух

Нашорганизмможетполноценножитьиразвиватьсялишьвтомслучае,еслимеждунимисредой обитания постоянно происходит обмен веществ. Одной из важнейших форм связиорганизмасвнешнейсредой,непрерывающейсявтечениевсейжизничеловека,являетсясвязьчерездыхательнуюсистему.

Дыхание–совокупностьпроцессов,обеспечивающихпоступлениеворганизмкислорода,использование его при биологическом окислении органических веществ и удалении изорганизмауглекислогогаза.Внормальныхусловияхэффективностьбиологическогоокисления– основного источника богатых энергией фосфорных соединений, необходимых для работы иобновленияразличныхструктур,–соответствуетфункциональнойактивностиоргановитканей.При изменении этого соотношения возникает энергетический дефицит, приводящий кразнообразным функциональным и морфологическим нарушениям вплоть до гибели ткани.Нарушение всех видов обмена и развитие протеолитических процессов при асфиксии,продолжительность которойот начала донаступления смерти составляетне более 5–7минут,ведеткостромунедостаткукислородавкровиинакоплениюуглекислотыворганизме(быстреевсегоэтопроисходитвклеткахголовногомозга).

Чтобы обеспечить возможность дыхания – одной из жизненно важных функцийорганизма,–возникцелыйкомплексструктурввидеоргановаэрации,кровоснабжения,жидкойткани – крови, сети капилляров, осуществляющих теснейшую связь со всеми клетками итканямитела.

Нос, являющийся начальным отделом дыхательного тракта, представляет собой мощныйзащитныйбарьер,которыйинформируеторганизмоконтактесразличнымиагентамивнешнейсреды, согревает и увлажняет вдыхаемый воздух, задерживает и обезвреживает вещества,которыемогутпоступитьвнутрьсвоздухом.

Сопротивлениеносавоздушномупотоку

Поток воздуха, поступая в полость носа, испытывает сопротивление со стороны егоструктур. Самым узким местом, определяющим степень носового сопротивления, являетсяобластьувходавполостьноса.Наэтомучасткесопротивлениевоздушнойструемаксимально.

Носовое сопротивление имеет исключительно большое значение в физиологии дыхания.Придыханиичерезротнаблюдаетсяменьшее сопротивление токувоздуха, в результатечего вгруднойибрюшнойполостяхподавляетсясозданиеположительногоиотрицательногодавления,важныхдляоптимальнойработысердечно-сосудистойсистемы.Возрастныеизмененияносовойполостиприводят к снижению сопротивления, что наряду с ослаблением тонуса дыхательныхмышц иногда вынуждает пожилых людей переключаться на ротовое дыхание, а это, в своюочередь,увеличиваетнагрузкунасердце.

Благодарясуществованиюотрицательногодавлениявплевральнойполости (пространствовнутри груднойклетки) обеспечиваетсяпоступлениекровиизпериферическихвенв грудные.Вовремявдохаотрицательноедавлениеещеболееснижается,чтоускоряеткровотокввенах.Апривыдохедавление,напротив,возрастаетотносительноисходного,икровотокзамедляется.

Силаносовогосопротивлениявоздушнойструезависитотмногихфакторов.Ведущаярольвего регуляции принадлежит сосудам нижних носовых раковин. Застой крови в пещеристыхвенозныхсплетенияхведеткнабуханиюносовыхраковин,увеличениюихразмеровисужению

просветаносовогоклапанавплотьдополногозакрытияполостиноса.Различные патологические процессы в слизистой оболочке и внешние воздействия на

организм значительно влияют на носовое сопротивление. В одних случаях сопротивляемостьполостиносавоздушнойструевозрастает, что субъективновоспринимаетсякак заложенностьноса.Вдругихслучаяхотмечаетсяпротивоположныйэффект.

• Носовое сопротивление повышается при остром, вазомоторном, гипертрофическомринитах,гипервентиляции,приемеалкоголя,леченииаспирином,вдыханиихолодноговоздуха,вположениинаспине.

•Снижаетсясопротивлениеприатрофическомрините,физическойнагрузке,применениисосудосуживающих капель, вдыхании кислорода под наркозом.Воздушныйпоток, проходящийчерез обе половины носа, асимметричен. У большинства здоровых людей отмечаютсяциклическиеизменениясопротивлениявоздушномупотоку,проходящемучерезлевуюиправуюполовины носа, однако суммарное сопротивление остается постоянным. Объем воздуха,проникающийчерезнос,регулируетсяактивностьюкавернознойвенознойткани,находящейсявслизистойоболочкеполостиноса.Увеличениеразмеровэтойтканивызываетсужениепросветаносовых ходов и повышает сопротивление струе воздуха. В данном процессе участвует ислизистая оболочка решетчатого лабиринта. Циклические изменения степени набуханияслизистой оболочки полости носа называются носовым циклом. Поочередное изменениевоздушного потока в обеих половинах носа может быть объяснено потребностью в отдыхе,которыйпозволяет слизистойоболочке восстанавливатьсяпослемикротравм,полученныхприкондиционированиивдыхаемоговоздуха.

ЭТОИНТЕРЕСНОНосовойцикл,впервыеописанныйв1895году,выявляетсяу80%населения.Тем

не менее, большинство людей не замечают каких-либо изменений в своем носовомдыхании.Кстати,носовойциклобнаруженнетолькоучеловека.Оннаблюдаетсяукошки,кролика,крысыисвиньи.

Физиологический носовой цикл возможен только в том случае, если анатомическиеструктуры,образующиепросветобеихполовинноса,симметричны,аегоперегородканеимеетвыраженной деформации и расположена на средней линии. Если же имеются аномалииразвития носовых раковин и перегородки, ведущие к асимметрии просвета, то в более узкойполовине носа постоянно создается высокая степень сопротивления воздушной струе. А этозначит, что основная масса воздуха проходит через более широкую половину. Носовой циклнарушается. В связи с продолжительной функциональной перегрузкой через несколько лет вболее широкой половине носа возникает хронический ринит, из-за чего сопротивлениевоздушномупотокупостояннонарастаетвплотьдополногозакрытияпросветаносаинаэтойстороне.

Один из самых эффективных способов, помогающих уменьшить застойные явления впещеристыхвенозныхсплетениях,–тренировка,прикоторойповышаетсясимпатическийтонусисужаютсясосудыслизистойоболочкиноса,чтоведеткпонижениюносовогосопротивлениявоздушномупотоку.

НАЗАМЕТКУФизическая нагрузка более эффективно устраняет застой, чем местное

применение сосудосуживающих препаратов. В первом случае повышениесимпатического тонуса влияет на всю пещеристую ткань, тогда как действие

лекарстваограниченоместомегоприменения.

Перемена положения тела может заметно влиять на носовое сопротивление воздушномупотоку за счет изменения венозного давления. Так, переход из вертикального положения вгоризонтальноеусиливаетобщееносовоесопротивлениеиз-заповышениядавлениявяремнойвенеизастоявпещеристыхвенозныхсплетенияхслизистойоболочкиноса.

Наносовомсопротивлениисказываетсяитемпература.Различаютдвавидатемпературноговоздействиянасосудыслизистойоболочкиноса:изменениетемпературывдыхаемоговоздухаиизменение температуры тела человека. Вдыхание холодного воздуха вызывает заложенностьноса, так как венозная пещеристая ткань носовых раковин заполняется кровью и повышаетсясопротивляемостьвоздушномупотоку.Прикладываниежехолодныхпредметовккоже,наоборот,способствует уменьшению кровоснабжения носа без заметных изменений объема пещеристойткани.

НАЗАМЕТКУУменьшение кровоснабжения слизистой оболочки носа при охлаждении кожи

помогает остановить носовое кровотечение. В связи с этим в подобных случаяхцелесообразноприкладыватьккожеледилисалфетки,смоченныехолоднойводой.

На носовое сопротивление влияет применение различных лекарственных препаратовобщегоиместногодействия.Вчастности,приемаспиринавызываетзаложенностьноса.Такиепрепараты, как резерпин (является антагонистом симпатической нервной системы иприменяется для лечения гипертензии), способствуют застою крови в пещеристых венозныхсплетенияхносовыхраковин.

Употреблениеалкоголяприводиткрасширениюсосудовизатруднениюносовогодыхания,усиливающемусявгоризонтальномположении.

Прохождениевоздушнойструичерезнос

Субъективные ощущения, возникающиепри прохождении воздушной струи через полостьноса, очень важны для комфорта человека. Причина этих ощущений – раздражениечувствительныхокончанийтройничногонервавслизистойоболочкеносапривходе.Анестезияилиповреждениянервныхрецептороввызываютчувствозаложенностиноса,поэтомубольныесатрофическимринитомчастожалуютсянанее,хотяносовыеходыунихширокооткрыты.Такиепациентыпростоутратилиспособностьвосприниматьпрохождениевоздушнойструи.

Прихроническойзаложенностиносачастопроизводитсяхирургическоеудалениеносовыхраковиниликоагуляцияслизистойоболочки.Обепроцедурыразрушаютрецепторныеокончаниятройничного нерва и уничтожают слизистую оболочку носа, важную для его нормальногофункционирования. Это может привести к парадоксальному ощущению заложенности носа,несмотрянаналичиеширокихносовыхходов.

НАЗАМЕТКУВосприятие воздушного потока усиливается благодаря некоторым

ароматическим веществам, например ментолу, который часто используется прилечениизаложенностиноса,сопутствующейострымпростуднымзаболеваниям.Онвозбуждает чувствительные рецепторы слизистой оболочки носа и создаетощущение,будтопрохождениевоздухачерезегополостьсталоболеесвободным.

Аэродинамиканоса:движениевоздушногопотокапривдохеивыдохе

В нормальных физиологических условиях поток выдыхаемого и вдыхаемого воздухаявляетсяадекватнымраздражителемрецепторовслизистойоболочкиноса.

Одной из причин развития патологических процессов в слизистой оболочке иоколоносовых пазухах служит изменение нормальной аэродинамики проходящего через нихвоздуха. Ведущая роль в регуляции распределения воздушного потока принадлежит носовомуклапану,пещеристойтканиносовыхраковиниперегородкеноса.

Войдя в полость носа, воздушный поток преодолевает его самое узкое место – носовойклапан, который напоминает перевернутый вниз угол, равный 10–15° и имеющий разноесечениевверхнеминижнемотделах.

Согласно законам, касающихся движения газов и жидкостей в трубках с различнымдиаметром, воздух проходит область носового клапана с разной скоростью, закручиваясь вспираль.

Далеевихреобразное,турбулентноедвижениевоздушногопотокастановитсябезвихревым,ламинарным,онидеткхоане(выходизполостиноса)покривойлиниивобщемносовомходевдольсреднейносовойраковины.

Бугорок носа на боковой стенке полости носа перед входом в средний носовой ход икрючковидный отросток закрывают воздушной струе путь в этот ход.В результате вдыхаемыйвоздух не смешивается с воздухом, попадающим в средний носовой ход из переднихоколоносовыхпазух,инепрепятствуетеговыходу.

Однакокнарушениюнормальнойаэродинамики,вследствиечеговоздушныйпотокидетвсредний носовой ход, приводят следующие факторы: отсутствие или недоразвитие клетокбугорка носа и решетчатой воронки; отсутствие или аномалии расположения крючковидногоотростка, когда он находится в глубине среднего носового хода, напоминая иногда по формедобавочную носовую раковину; отклоненный к перегородке передний конец средней носовойраковины,приводяткнарушениюнормальнойаэродинамики,ивоздушныйпотокидетвсреднийносовойход.

Ширина активного воздушного потока приблизительно равна продольному сечениюносового клапана (1,3–1,5 см). Размер полости носа от продырявленной пластинки до днасоставляет 4,5–5 см. Таким образом, активный воздушный поток занимает примерно 1/4-1/3просветаполостиноса.

Привыдохевоздушныйпотокпопадаетвполостьносачерезовальнуюхоану,неподвергаясьзавихрению,идиффузнораспространяетсяпообщему,нижнему,среднемуиверхнемуносовымходам.

Учитывая, что просвет хоаны в 3–4 раза больше просвета носового клапана, которыйоказываетсопротивлениевыдыхаемомувоздуху,вполостиносасоздаетсяповышенноедавлениеивоздухзаполняетосвободившиесяпривдохеоколоносовыепазухи.Приэтомвнихпоступаетпоследняя порция прошедшего через полость носа воздуха – уже согретого, обезвреженного,очищенногоисвысокимсодержаниемкислорода,таккаквоздухнепоступалвлегкие.

Искривление перегородки носа значительно влияет на направление движениявдыхаемого воздуха.Если искривление находится в начале ее хрящевого отдела, воздушныйпотокотражаетсяотискривленнойчасти,бьетвпереднийконецнижнейносовойраковины,азатем направляется в общий носовой ход вдоль средней носовой раковины. В случаях, когдаискривление располагается перед передним концом средней носовой раковины, воздушныйпотокотражаетсяперегородкойвобластьсреднегоносовогохода.

Приискривлениях,шипахи гребнях в заднихотделах воздушная струяпопадает в задний

конец нижней носовой раковиныили в задние отделы среднего носового хода.В этихместахскорость воздушного потока возрастает, что неблагоприятно сказывается на функциональномсостоянии слизистой оболочки. При нормальной частоте дыхания такое раздражениеограниченныхучастковслизистойповторяетсяоколо25000развсутки.Вконечномитогеэтоприводит через различные промежутки времени к развитию патологических процессов,проявляющихся в виде вазомоторных или гипертрофических изменений слизистой оболочкиносовыхраковиниливобластисоустийоколоносовыхпазух.

Есливесьхрящевойотделперегородкизначительноотклоненвсторону,отмечаетсярезковыраженная асимметрия объема вдыхаемого воздуха. На стороне искривления, гдечетырехугольныйхрящблокирует общийносовой ход, наблюдаетсяперемещение тонкого слоявоздуха.

Напротивоположной,болееширокойсторонечерезширокийносовойклапанидетбольшойобъем воздуха, который, не закручиваясь в спираль, бьет в передний конец средней носовойраковины, стоящей на пути основной массы вдыхаемого воздуха. Воздушный поток обтекаетраковинусовсехсторон.

При таком искривлении перегородки больные спустя несколько лет (иногда – спустядесятки лет) начинают испытывать затруднение носового дыхания и через более широкуюполовину носа. Эндоскопический осмотр подтверждает значительное увеличение переднегоконцасреднейносовойраковины,котораяизгодавгодвсеболееблокируетобщийисреднийносовыеходывплотьдополногозакрытияполостиноса.Понашемумнению,такоепостоянное,повторяющееся при каждом вдохе механическое ударное воздействие воздушного потока напередний конец средней раковины вызывает медленно развивающуюся гипертрофиюструктурныхкомпонентовслизистойоболочки.

Кроме того, при искривлении перегородки носа в задних отделах основная массавыдыхаемого воздушного потока отражается от выступа перегородки в сторону среднегоносовогохода,создаваяизбыточнуюкомпрессиювегозаднемотделе.Повышеннаяскоростьидавлениевэтойобластиприводятквысушиванию,дистрофическимизменениямиистончениюслизистой оболочки. В свою очередь, это может вести к избыточному воздухообменуверхнечелюстнойпазухисполостьюноса.

Вдыхаемый воздух не проникает в околоносовые пазухи благодаря анатомическимособенностямрасположенияихвходныхотверстий.Всвязисносовымсопротивлениемвовремявдохапонижаетсявоздушноедавлениевполостиноса,ивнеепопадаетвоздухизоколоносовыхпазух. Здесь он смешивается с основным потоком вдыхаемого воздуха и вместе с нимперемещается в нижние дыхательные пути. При этом увлажненный, очищенный, согретыйвоздух околоносовых пазух поступает в легкие раньше атмосферного, так как входит в составпервой порции вдыхаемого воздуха. При выдохе в связи с сопротивлением, оказываемымвоздушному потоку в области носового клапана, в полости носа создается повышенноевоздушное давление, и воздух проникает в околоносовые пазухи. При этом в них из полостиноса поступает последняя порция вдыхаемого воздушного потока, из-за чего в воздухеоколоносовыхпазухвсегдасохраняетсявысокаяконцентрациякислорода.

ЭТОИНТЕРЕСНОВ исследованиях на экспериментальных моделях было установлено, что при

дыханииносомгазообменвпазухахв2разабыстрее,чемпридыханииртом.Так,приносовом дыхании полный газообмен в пазухах происходит за 5 минут – гораздобыстрее, чем предполагалось всего полвека назад, когда считалось, что на этотпроцесстребуетсянеменеечаса.

Рефлекторныесвязиполостиносаиоколоносовыхпазух

Рефлекторныереакциисостороныслизистойоболочкиносаиоколоносовыхпазухиграютважную роль в регуляции различных функций организма и поддержании его нормальнойжизнедеятельности. Местом возникновения этих рефлексов является в первую очередьдыхательная зонаполостиноса, получающаячувствительнуюиннервациюотпервойи второйветвейтройничногонерва.

Большоезначениедлярегуляциикровообращения,секрецииитрофикиимеетвегетативнаянервнаясистема.Ейпринадлежитведущаярольвразвитиимногихзаболеваний,преждевсеготаких, как вазомоторный ринит. В нормальных физиологических условиях адекватнымраздражителем рецепторов дыхательной зоны является поток вдыхаемого и выдыхаемоговоздуха. Воздушная струя действует на заложенные в слизистой оболочке рецепторыодновременноикакмеханический,икакхимическийраздражающийфактор.

В функциональном отношении слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазухпредставляетсобойогромнуюрецепторнуюповерхность,накоторойвозникаюточеньсложныеиразнообразныерефлекторныеявления.

Вовремядыханиярецепторыслизистойоболочкираздражаются:•движениемвоздухапривдохеивыдохе;• перепадами давления воздуха, выраженность которых зависит от сопротивляемости

дыхательных путей воздушному потоку (при выдохе давление повышается, при вдохепонижается);

• изменяющимся в соответствии с направлением воздушного потока давлением воколоносовых пазухах (это раздражает множество окончаний тройничного нерва, которыерасполагаютсявслизистойоболочке);

• углекислотой, которая содержится в выдыхаемом воздухе и вызывает небольшоеуглублениеизамедлениедыхания;

• водяными парами, конденсирующимися на слизистой оболочке дыхательных путей.Усиленное увлажнение слизистой повышает чувствительность ее рецепторов к раздражениювоздушным потоком, перепадами давления воздуха и выдыхаемой углекислотой. Высыханиеслизистойослабляетчувствительностьрецепторов;

• колебаниями температуры вдыхаемого воздуха, степень согревания которого зависит отскоростипрохождениячерезполостьноса;

• содержащимися во вдыхаемом воздухе различными химическими раздражителями(парами аммиака, эфира, ксилола, уксусной кислоты, толуола и пр.), которые вызываюттоническое возбуждение дыхательных мышц, рефлекторное нарушение вплоть до остановкидыхания.

Интенсивность потоков импульсов, возникающих в рецепторах тройничного иобонятельногонервов,регулируетсянетолькоглубинойичастотойдыхания,ноиизменениемпросвета носовых ходов. При набухании слизистой оболочки, особенно пещеристых венозныхсплетений носовых раковин, проходимость воздуха через полость носа резко уменьшается идаже прекращается полностью, отчего возникновение импульсов в рецепторном аппаратеслизистойоболочкиослабляетсяилипрекращается.

Всвоюочередь,организмспособенвбольшихпределахизменятьстепеньраздражениярецепторовдыхательныхпутей:

•глубинойдыхания(объемомвоздушнойструи);•частотойдыхания(ритмомвентиляции);• изменением величины просвета всех дыхательных путей, особенно в области полости

носаиголосовойщели;•комбинированнымиспользованиемносовогоиротовогодыхания,благодарячемухорошо

регулируетсястепеньраздражениярецепторовполостиноса.

Влияниезатрудненияивыключенияносовогодыханиянадыхательнуюсистему

При дыхании через нос аэродинамическая характеристика движения воздуха значительноотличаетсяоттаковойприротовомитрахеальномтипахдыхания.Величинаперепададавленияпри вдохе и выдохе определяется в первую очередь степенью носового сопротивления. Приносовомдыханииимеетместобольшеесопротивлениевдыхаемомуивыдыхаемомувоздуху,чемприротовоми трахеальном, когда сопротивляемость дыхательныхпутей воздушномупотоку всвязи с выключениемиздыханияносаи околоносовыхпазухуменьшаетсяпримернов 2 раза.Этоотрицательносказываетсянакровотокевгруднойполостиивсердечныхсосудах.

Взаимосвязь носа и нижних дыхательных путей заслуживает внимания не толькооториноларингологов, но и пульмонологов. Клинические наблюдения убедительносвидетельствуютовлияниисостоянияносаиоколоносовыхпазухнафункциюлегких,атакжеовлияниипроцессов,происходящихвлегочнойткани,нафункциональное состояние слизистойоболочки носа и околоносовых пазух. Такая тесная функциональная взаимосвязь нередковызываеттрудностивопределенииисточникапатологиидыхательнойсистемы.

Каждаяполовинаносаимеетрефлекторнуювзаимосвязьссоответствующимлегким.

ЭТОИНТЕРЕСНОВэкспериментенакроликахбылодоказано,чтоодносторонняяобструкцияноса

вызывает одышку и спустя месяц развивается деформация соответствующейполовины грудной клетки, уменьшаются ее размеры. Такая односторонняя связьвыявляется и у человека: при закрытии одной половины носа отмечается большаяамплитудадвиженийвпротивоположнойполовинегруднойклетки.

Установлено, что механические, химические и термические раздражения слизистойоболочкиносавызываютсужениебронхов,нопричрезмерносильномраздражениинаступаетрасширениебронхов.

Выключение полости носа из дыхания приводит к уменьшению глубины дыхательныхдвижений,снижениюлегочнойвентиляциивсреднемна15–16%иизменениювнутригрудногодавления.Отсутствиеносовогодыханияособенносильносказываетсянадыхательнойфункциипри предъявлении к ней повышенных требований, в частности, при пребывании в условияхпониженногоатмосферногодавления(навысоте5000мнадуровнемморяиболее).Вданномслучаепризнакикислородногоголоданияприносовомдыханиинаступалипозжеибылименеевыражены,чемпридыханиичерезрот.

Значительные изменения дыхания, вызванные исключением рефлекторного влияния состороныслизистойоболочкиверхнихдыхательныхпутей,наблюдаютсяубольных,подвергшихсятрахеотомии (хирургическая операция, которую делают, если человек не может дышать черезфизиологические дыхательные пути: проводится рассечение трахеи, и больной дышит черезсформированное в ней отверстие или вставленную в нее трубку). Такие пациенты страдаютнеполноценностью дыхательной функции и задыхаются при незначительной физическойнагрузке.Сразупослетрахеотомииивыключенияиздыханияверхнихдыхательныхпутейунихучащается дыхание, которое становится болееповерхностныминеравномерным.Наблюдаетсяудлинениевыдохав1,6раза,уменьшениеэкскурсии(тоестьамплитудысмещения)диафрагмы

на14%придыхательныхдвиженияхи снижениеминутного объемана 25%по сравнениюслюдьми,укоторыхверхниедыхательныепутинеповреждены.Висследованиях,проведенныхнасобаках, установлено, что длительное выключение носового дыхания вызываетморфологические изменения в нервных волокнах слизистой оболочки трахеи, выраженностькоторых зависит от продолжительности выключения носового и ротового дыхания послетрахеотомии.

Затруднение или выключение носового дыхания приводит к снижению газообмена исодержания кислорода в артериальной крови, вследствие чего уменьшается щелочной резервкрови, а также снижается интенсивность окислительных процессов в тканях. Таким образом,переключение носового дыхания на ротовое или трахеальное влияет на интенсивностьокислительно-восстановительныхпроцессов,вызываетпонижениерНкровиинезначительныйацидозприротовомдыханииилиалкалозпритрахеальном.

Установлено также, что при выключении носового дыхания уменьшается содержаниекислорода и увеличивается содержание углекислого газа в альвеолярном воздухе и венознойкрови.

Влияниезатрудненияивыключенияносовогодыханиянасердечно-сосудистуюсистему

Рефлексысослизистойоболочкиносаиоколоносовыхпазухсказываютсянадеятельностисосудодвигательного центра и обеспечивают нормальное кровообращение при полноценномфункционировании неутомленных нервных центров продолговатого мозга. Как показываютопыты, при функциональном перенапряжении сосудодвигательного центра вдыханиеживотными паров эфира приводит к мгновенному сосудистому коллапсу и смерти отпрекращениякровообращенияидыхания.

Многочисленные наблюдения из лечебной практики свидетельствуют о том, чтоманипуляции или хирургические вмешательства в полости носа вызывают сердцебиение,снижение артериального давления, обморочное состояние вплоть до коллапса, особенно вслучаях, когда больные долго испытывают психоэмоциональное напряжение в ожиданиипредстоящейоперации.

ЭТОИНТЕРЕСНОВ опытах было установлено, что химические и механические раздражения

слизистой оболочки носа у кошек и кроликов вызывают замедление сердечнойдеятельности, а также изменение кровяного давления. После прекращенияраздражения работа сердца и давление быстро нормализовались. У животных,которым перерезали тройничный нерв, изменений сердечной деятельности ненаблюдалось.

При продолжительном (до 11 суток) затруднении носового дыхания у собакобнаружены патоморфологические изменения в нервных узлах сердца и ганглияхблуждающихнервов,атакжедистрофическиеизменениявсердечноймышце.Послевосстановленияносовогодыханиячерез6–8недельуказанныеизмененияуменьшались.

Клинические наблюдения, которые проанализированы в многочисленных исследованиях,ставших классическими, убедительно свидетельствуют о значительных измененияхдеятельности сердечно-сосудистой системы под влиянием затруднения или выключенияносовогодыхания.Привосстановленииносовогодыханияэтинарушениявбольшинствеслучаевпостепенноисчезают:нормализуетсядеятельностьсердца,уменьшаютсяегоразмеры.

Призатрудненииилиотсутствииносовогодыханияразвиваютсясерьезныесердечныезаболевания. Данное утверждение особенно справедливо в отношении детей, у которыхимеютсяаденоиды.Изменениясосторонысердцавыраженывразнойстепени–отумеренногоувеличения его размеров и гипертрофии правого желудочка до тяжелой правожелудочковойнедостаточностииотекалегких.Вклиническихусловияхвозможныпатологическиереакциисостороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся побледнением кожных покровов,обморочным состоянием, потерей сознания, коллапсом, шоком, вплоть до случаев внезапнойсмерти. Большинство исследований доказывают, что в развитии тяжелых нарушений,возникающих при воздействии на рецепторный аппарат слизистой оболочки, ведущая рольпринадлежитпатологическимрефлексамстройничногонерванаблуждающий.

Влияниезатрудненияиливыключенияносовогодыханиянадругиеорганыисистемы

Нормальноеносовоедыханиедействуетнатонуссосудовголовногомозга,науровеньвнутричерепного и внутриглазного давления. При носовом дыхании давление в сосудахголовного мозга повышается и понижается примерно 16 раз в минуту, или 900 раз в час, а всутки–24000раз.Приротовомтипедыханиячеловеклишенэтоговажногофизиологическогомеханизма,усиливающегомозговоекровообращение.

Вопытахнасобакахпоказано,чтохарактердыхания(носовое,ротовое,трахеальное)влияетна колебания давления не только в сосудистой системе полости черепа, но и во всей массемозга. Переключение дыхания на трахеальное сразу же прекращает нормальные пульсовыеколебания внутричерепного давления. Отсутствие носового дыхания ведет также к застою всосудистойсистемеглаза.

Носовое дыхание, вызывая ритмические колебания черепно-мозгового давления, являетсяглавнойдвижущейсилойперемещенияцереброспинальнойжидкости.

Выключение носового дыхания приводит к расширению лимфатических сосудов мозга.Именно зависимость крово– и лимфообращения в головном мозгу от носового дыханияобъясняетстольразнообразныенарушениясостороныцентральнойнервнойсистемыубольныхв случае его затруднения или отсутствия. Клинические наблюдения убедительносвидетельствуют о нарушениях высшей нервной деятельности у пациентов с острыми ихроническимизаболеванияминосаиоколоносовыхпазух,которыепроявляютсяввидетяжестивголове,тупойболивобластилба,проблемсосном,сниженияпамяти,успеваемостиудетей.Привосстановленииносовогодыханияэтирасстройстваобычнополностьюисчезают.

Затруднение или прекращение носового дыхания приводит к нарушению функциижелудочно-кишечного тракта и печени. При затруднении носового дыхания, вызванномзаболеваниями носа и околоносовых пазух, выявлено повышение (в 42 % случаев) илипонижение (в26%)кислотностижелудочногосока.Послевосстановленияносовогодыхания,исчезновениявоспалительногопроцессавоколоносовыхпазухахкислотностьжелудочногосоканормализуется.

При выключении носового дыхания нарушается моторная деятельность кишечника,ослабляетсяегоперистальтика,уменьшаетсясекрецияищелочностькишечногосока,снижаетсявсасывательнаяфункцияслизистойоболочкидвенадцатиперстнойкишки,атакжеуменьшаетсявыделениежелчииснижаетсяантитоксическаяфункцияпечени.

Прекращение носового дыхания вызывает физические и химические изменения вкрови. Установлено, что различные типы дыхания по-разному влияют на СОЭ (скоростьоседания эритроцитов) и на осмотическую стойкость эритроцитов. Наибольшая СОЭ

отмечаласьприротовомдыхании,несколькоменьшая–притрахеальномиещеболеенизкая–при носовом. Уже через 15 минут после выключения носового дыхания и перехода натрахеальное СОЭ увеличивалась. Осмотическая стойкость эритроцитов при ротовом итрахеальномдыханииоказываетсяменеестабильной,чемприносовом.

При выключении носового дыхания в крови увеличивается количество лейкоцитов,уменьшается число эритроцитов, лимфоцитов, снижается содержание гемоглобина.Указанныеизменениянаиболеевыраженывдетскомвозрасте.

Убольныхс затрудненнымносовымдыханием, вызваннымнеполнымзакрытиемполостиноса, полипами, опухолями носа и носоглотки, искривлением перегородки носа, аденоидами,гипертрофическим ринитом, значительно увеличивается содержание глюкозы в крови. Послеопераций, направленных на восстановление носового дыхания, ее количество быстроуменьшается и у большинства пациентов достигает нормального уровня. При выключенииносового дыхания у здоровыхлюдейна 12 часов также стремительноповышается содержаниеглюкозывкрови.

Нарушение носового дыхания влияет на формирование иммунитета, вызываетрасстройство функции половых органов, сдвиги в половой сфере женщин, изменениемышечного тонуса матки. Раздражение рецепторного аппарата слизистой оболочки убеременныхвовремягальванокаустикиилихирургическихвмешательстввполостиносаможетпривестикповышениютонусамускулатурыматки,появлениюродовыхпотугивыкидышу.

НАЗАМЕТКУВовремябеременностиследуетповозможностиизбегатьлюбыхактивных

вмешательствнаслизистойоболочкеполостиноса.

Защитнаяфункция

С момента рождения слизистая оболочка носа подвергается воздействию различныхвеществ,загрязняющихвоздух,теплаихолода,влажностиисухости,раздражающиххимическихвеществ, пыльцы цветов, грибковых спор, бактерий и вирусов. Благодаря четкокоординированному взаимодействию разнообразных защитных факторов, работающих припрохождениивоздушнойструичерезполостьноса,вдыхаемыйвоздухсогревается,увлажняется,очищаетсяотвзвешенныхвнемчастиц,бактерийивирусов,способныхнавредитьорганизму.

Какжефункционируетэтотсложныйзащитныймеханизм?

Очисткаслизистойоболочки(мукоцилиарныйклиренс)

Каквыпомните,ведущаярольвзащитнойфункцииносапринадлежитслизистойоболочке,которая покрыта эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких идлинныхвставочныхклеток.

На свободном конце мерцательной клетки имеются многочисленные реснички. Онипроизводятразличныедвижения,которые,однако,идентичныдлявсехресничекоднойклеткиидажеоднойобласти.Всересничкимерцаютвунисон.Что-токоординируетихдвижения,ночтоименно – пока неизвестно. Ясно лишь, что координация мерцательных движений зависитисключительноот самойклетки–нервная система в этомпроцессе совершенноне участвует.Скоростьбиенияресничексоставляет13–14развминуту.

В функциональном отношении изменения, характерные для мерцательного эпителия,

принадлежат к типу «всё или ничего». Движение ресничек может прекратиться вовсе, но неможетизменитьсвоегохарактера.Воздействуяразличнымифармакологическимипрепаратами,исследователи неоднократно пробовали изменить тип движения ресничек, но эти попыткиоказалисьбезуспешными.Понижениетемпературыприводилотолькокзамедлениюдвижения.

ЭТОИНТЕРЕСНОИтак, координация движения ресничек зависит от самой клетки. Если извлечь

небольшойучастокмерцательногоэпителия,азатемвернутьегонапрежнееместо,повернувпредварительнона180°,тоединствокоординациидвиженийнарушается:вперемещеннойчастисохраняетсяпрежнеенаправлениедвижения,котороетеперьнесоответствуетобщему.

Реснитчатый аппарат мерцательных клеток располагается в слизи, покрывающейповерхность слизистой оболочки, и образует вместе с ней мукоцилиарный эскалатор, илимукоцилиарную транспортную систему. Реснички окружены тонким слоем перицилиарнойжидкости, образование и управление которой изучено еще не до конца. Над ней лежитсобственно слизь. При движении реснички вытягиваются, и кончики их выходят изперицилиарной жидкости, контактируя со слизью. В этот момент поверхностный слойперицилиарнойжидкостиислизьперемещаются(рис.7).

Благодаря строгой ритмичности мерцательного движения обеспечивается перемещениепродуктов секреции слизистой оболочки и оседающих на ее поверхности микроорганизмов иразличных чужеродных частиц в сторону носоглотки. Таким путем осуществляется еепостоянноеочищение–клиренс.

Механизм выделения секрета на поверхность слизистой оболочки до сегодняшнего дняостается недостаточно изученным. В нормальных условиях слизь, покрывающая слизистуюоболочку, является продуктом секреторной деятельности желез и клеток мерцательногоэпителия.Скоростьинаправлениеперемещения слизи в обеихполовинахноса различны, чтообъясняетсяносовымцикломиасинхроннымтипомработыжелез.

Носовой мукоцилиарный клиренс – первый барьер против проникновенияинфекционныхагентовипылевыхчастицвнижниедыхательныепути,ониграетведущуюрольвзащитной функции носа. Никогда не прекращающаяся в нормальных условиях активностьресничек мерцательного эпителия обеспечивает продвижение слизистого секрета, а вместе сним – попавших в нос и осевших на поверхности слизистой оболочки частичек пыли имикроорганизмов по направлению к носоглотке. Движение же ресничек мерцательногоэпителияитокслизинапереднихконцахнижнихносовыхраковиннаправленыквходувнос.Этообстоятельствоимеетбольшоезначениедлязащитыорганизма,таккакименнонаданномучастке полости носа оседает основная масса инородных частиц, бактерий и вирусов послепрохождения носового клапана. За счет движения ресничек они передвигаются вперед – дограницыскожейпреддверияноса.

Рис.7.Движениересничкивэффективнойфазе(а)иввозвратнойфазе(б):1—слизь;2—перицилиарнаяжидкость;3—инородныечастицы

Оседаниюпылевыхчастицимикроорганизмовспособствуетнаправлениеструивдыхаемоговоздуха, которая вначале идет почти вертикально, а затем – назад и вниз, создавая тесныйконтакт воздушного потока со слизистой оболочкой. У входа в нос площадь сечениядыхательного трактаминимальна, а скорость движения воздухамаксимальна.Вполостиносапоперечное сечение в 8-10 раз больше, и скорость движения резко падает, что создаетнаилучшие условия для очищения, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. Оседаниюпылевыхчастицимикроорганизмовтакжеспособствует турбулентностьдвижениявоздушногопотока, которая возникает благодаря естественным образованиям полости носа: носовомуклапану, носовым раковинам, носовым ходам, носовой перегородке, а также благодарядвижениювоздухаизоколоносовыхпазух,засчетчегоотдельныевоздушныеструиболеетесноконтактируютсповерхностьюслизистойоболочкинаразличныхееучастках.

Нос–высокоэффективнаяфильтрующаяполость.Почти все частицыдиаметром8мки более остаются в носу, частицыдиаметром2–3мк

задерживаются до 50 %. Очень маленькие частицы, приблизительно 0,5 мк, в значительномколичестве покидают дыхательный тракт при выдохе. Около 60 % жизнеспособныхмикроорганизмов оседает на поверхности слизистой оболочки носа, но до тех пор, покаресничкиработаютнормально,риск,чтоизбактерийвырастутколонии,невелик.

Специфическиеинеспецифическиезащитныефакторыслизистойоболочки

Слизь, являющаяся неотъемлемым компонентом мукоцилиарной транспортной системы,участвует не только в механическом удалении пылевых частиц и микроорганизмов споверхности слизистой носа. В секрете слизистой оболочки содержится и ряд оченьдейственныхбиохимическихнеспецифическихиспецифическихзащитныхфакторов.

• К неспецифическим факторам относятся гликопротеины слизи (фукомицины,сиаломицины,сульфомицины),лизоцим,лактоферрин,секреторныеглюкозидазы,интерферон,комплемент(ферментнаясистема),секреторныепротеазы.

• Специфические факторы представлены иммуноглобулинами, играющими роль защитыпротиввнедрившихсямикроорганизмов.

Благодарядеятельноститехидругихпроисходитнейтрализациявирусовитоксинов,лизис

(разрушение)иперевариваниебактерий.При этом механизмы специфического иммунитета, сформированные в процессе

эволюционного развития, обладают значительно более выраженной направленностьюзащитного действия. Они являются составной частью местного иммунитета, которыйобеспечиваетзащитупокрововверхнихдыхательныхпутей,непосредственносоприкасающихсясвнешнейсредой.

Таким образом, от комплекса специфических и неспецифических факторов защиты и отдеятельности мукоцилиарной транспортной системы зависит степень невосприимчивостичеловекакбактериям,вирусамидругимфизическимихимическимфакторамвнешнейсреды,оказывающимнеблагоприятноевоздействиенаслизистуюоболочкуноса.

Согреваниевоздухавполостиноса

Проходя через полость носа, воздух согревается. Доказано, что при вдыхании через носвоздуха, температура которого ниже 0 °C, его температура в гортано-глотке становится выше,чем при вдыхании воздуха комнатной температуры через рот. Воздух с температурой -15 °C,пройдячерезнос,нагреваетсядо25°Cвносоглотке.Такоевыраженноесогревающеедействиедает основание рассматривать нос как физиологический кондиционер, защищающий нижниедыхательныепутиотвоздействияхолодноговоздуха,которыйявляетсяоднойизглавныхпричинострыхпростудныхзаболеваний.

Способность значительно согревать воздух, проходящий через полость носа, обусловленаособенностями кровоснабжения ее слизистой оболочки, все отделы которой имеют весьмаразвитуюкапиллярнуюсеть,достигающуюэпителиальногослоя.

Исключительной морфологической особенностью строения сосудистой сети слизистойоболочки носа, не встречающейся более ни на каких других участках слизистой оболочкидыхательных путей, является система пещеристых венозных сплетений, котораярасполагается между капиллярной сетью и венулами (так называются мелкие вены) и имеетважноефункциональноеи клиническое значение.Пещеристая ткань есть не всюду, а лишьнаотдельных участках слизистой: в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, вдольсвободногокраясреднихносовыхраковин,узаднихконцовсреднихиверхнихносовыхраковин,наносовойперегородкесоответственнопереднемуконцусреднейраковины.

Пещеристые венозные сплетения представляют собой клубок расширенных вен, стенкикоторых богаты гладкой мускулатурой и содержат эластические волокна. Эти сосуды обычнонаходятся в опустошенном состоянии.Под влиянием разнообразныхфизических, химических,инфекционных или психогенных факторов исключительно лабильная кавернозная тканьпереполняется кровью и мгновенно вызывает набухание слизистой оболочки. Быстроенаполнение венозных лакун осуществляется благодаря их соединению с артериями.Наиболеекрупные находятся в костном мозге носовых раковин, где они имеют одну эластическуюмембрану и окружены тонкостенными венами. Они рассматриваются как морфологическаяосноварегуляциинаполнениякавернознойткани.

Спазмсосудовпещеристыхвенозныхсплетений,освобождениеотпереполняющейихкровипроисходят под влиянием симпатической нервной системы. Поступление импульсов отпарасимпатической нервной системы приводит к расширению кавернозных сосудов. Прирасширении пещеристых венозных сплетений и переполнении их кровью резко увеличиваетсятолщина слизистой оболочки, размеров носовых раковин, которые набухают настолько, чтополностьюзакрываютносовыеходыиведуткзакрытиюполостиноса.

Отзаднихотделовкаждогоносовогоходакровьтечетвперед,кпреддвериюполостиноса.В каждой дугообразной сосудистой петле ток крови, таким образом, имеет направление,противоположноепотокувдыхаемоговоздуха,врезультатечегототэффективнонагревается.

Увлажнениевдыхаемоговоздуха

Вдыхаемый воздух увлажняется на всем протяжении дыхательного тракта вплоть додолевых бронхов. Однако главным отделом, в котором осуществляется регуляция влажности,является полость носа. Поддержание необходимого уровня влажности вдыхаемого ивыдыхаемого воздуха составляет, как и терморегуляция, одну из важнейших функций носа иоколоносовыхпазух.

Чтобы слизистая оболочка носа функционировала нормально, требуется определеннаястепеньнасыщениявоздухаводянымипарами.Оптимумотносительнойвлажностиатмосферыдлядеятельностимукоцилиарнойтранспортнойсистемылежитмежду35и45%.Темнеменее,увлажняющая способность слизистой оболочки человеческого носа обладает большимирезервными возможностями, которые обеспечивают необходимое кондиционирование воздуха,несмотрянарезкиесдвигивлажностиитемпературыокружающейсреды.

Активная испаряемость носового секрета в соответствии с законамифизики объясняетсявысокой поверхностной температурой слизистой оболочки носа, большой площадью полостиносаиоколоносовыхпазух, споверхностикоторойвпотоквдыхаемоговоздухаодновременнопопадаетзначительноеколичествомолекулжидкости.

Скорость испарения с поверхности слизистой оболочки увеличивается с усилениемконвекции (перемещения) воздуха во время дыхания. Конвекция зависит от скорости ихарактеристики воздушной струи. Чем быстрее струя и больше турбулентные завихрения, темтеснеебудетееконтактсповерхностьюслизистойоболочкиизначительнеестепеньнасыщениявдыхаемоговоздухапарамижидкости.

При выдохе степень оседания водяных паров на поверхности слизистой оболочки носабудетопределятьсятемпературойвдыхаемоговоздуха:чемонаниже,темсильнееохлаждаетсяслизистая оболочка носовых путей и тем больше на ней конденсируется водяных пароввыдыхаемого воздуха. Не случайно на сильном морозе из носа здоровых людей обильновыделяется жидкий прозрачный секрет, представляющий собой в основном конденсат –результат оседания молекул воды на охлажденной поверхности слизистой оболочки,согревающийизащищающийееотпереохлаждения.

По вычислениям, проведенным в нормальных комнатных условиях, около 430 г водяныхпаров добавляется во вдыхаемый воздух со слизистой оболочки верхних дыхательных путей, восновном из полости носа. Из них 130 г конденсируется в носу при выдохе. Это значит, чточистая потеря водяного пара из верхних дыхательных путей – около 300 г за 24 часа. Такимобразом, полость носа, регулируя влажность вдыхаемого воздуха и создавая оптимальныеусловиядлягазообменавлегких,участвуетвподдержанииводногобалансаворганизме.

Участиеоколоносовыхпазухвзащитнойфункции

Необходимо знать, что околоносовые пазухи не только участвуют в выполнениифонетической,респираторной,статической,обонятельнойитермоизоляционнойфункций,ноиявляютсядополнительнымзащитнымбарьером,ограждающимглазницыичерепотпопаданиявних инфекции из полости носа. Здесь ведущая роль принадлежит пазухам решетчатой кости,

которые образуют надежный защитный барьер на пути проникновения инфекции из полостиноса. Затем, если инфекция все же преодолевает этот заслон, в борьбу с воспалительнымпроцессомвовлекаютсядругиеоколоносовыепазухи.

Мы рассматриваем околоносовые пазухи как систему резервных анатомическихобразований, заполненных воздухом и предназначенных для защиты организма, в первуюочередь содержимого орбиты и полости черепа, от воздействия различных неблагоприятныхфакторов внешней среды. Неслучайно для околоносовых пазух созданы исключительноблагоприятныеусловия,устраняющиевозможностьслучайногоихинфицирования,чтонаходитотражениевособенностяхвоздухообменапазухсполостьюноса,подробноописанноговыше.

В случаях, когда специфические и неспецифические защитные факторы слизистойоболочки носа, образующие первую линию обороны, оказываются не способны справиться синфекционным возбудителем, который вызвал в полости носа воспалительный процесс,проявляющийся клинической картиной ринита, в борьбу включаются пазухи решетчатоголабиринта, образующие вторую линию обороны. Как мы помним, ребенок рождается с ужесформировавшейся системой воздухоносных ячеек в решетчатом лабиринте. Развивающиесяпозднее большие околоносовые воздушные пазухи образуют третью линию обороны, котораяпредназначена для ограничения и ликвидации воспалительного процесса, направленного всторонужизненноважныхобразованийчерепаиорбиты.

НАЗАМЕТКУВсвязиснезавершенностьюсистемызащитывдетскомвозрастегораздочаще

встречаются риногенные орбитальные осложнения (воспаления в полости орбиты,вызванныевоспалениемвполостиноса).

Ворганизмечеловеканетдругогооргана,чьязащитнаясистемасравниласьбысзащитнойсистемой полости носа, сформировавшейся в процессе эволюционного развития. Слизистаяоболочка полости носа и околоносовых пазух выполняет исключительно важные функции:защитную,рефлекторнуюикоординирующуюдеятельностьпрактическивсехоргановисистем.Поэтому все консервативные и хирургические методы лечения должны быть направлены насохранение данного органа, для полноценной работы которого важна каждая анатомическаяструктура,причемфизиологическоезначениемногихизнихещенедоконцаизучено.

Если встает вопрос об операции, то необходимо помнить, что в полости носа нетобразований,которымиможнобылобыпренебречь.

Всасывательнаяфункцияслизистойоболочки

Слизистая оболочка верхних дыхательных путей способна всасывать различные вещества,попадающие с вдыхаемым воздухом на ее поверхность. В одних случаях всасывание играетбарьерную роль и ведет к проникновению в организм веществ, физиологически необходимыхдля жизнедеятельности, а также лекарственных препаратов, способствующих стиханиювоспалительных процессов и нормализации структур слизистой оболочки. С другой стороны,она может всасывать вредные, патогенные вещества, способные вызвать местныйвоспалительныйпроцессилиобщеезаболевание.

Из полости носа и околоносовых пазух могут всасываться газообразные, жидкие иплотные вещества, живые или неживые микроорганизмы, токсины, различные поструктуреисвойствамаллергены.

Основным морфологическим субстратом, участвующим в процессе всасывания, являются

клеткимерцательногоэпителия,которыепокрываютслизистуюоболочкуносаиоколоносовыхпазух.Поступлениеизвнеразличныхвеществосуществляетсячерезклеточнуюповерхность,накоторойимеютсясвоеобразныенитиправильнойформы,получившиеназваниемикроворсинок.

Наличиемикроворсинокувеличиваетвсасывающуюповерхностьклеткивнесколькосотенраз.Существуетмнение,чтоколичествомикроворсиноксвидетельствуетоспособностиклеткик всасыванию.Самымважнымсвойствомклеточнойповерхности является ее активная роль втранспорте ионов и мелких молекул. Через клеточную мембрану осуществляется активныйпереносионовнатрияикалия.Всасывательнаяспособностьслизистойоболочкиопределяетсячрезвычайно важной функцией клетки – проницаемостью. Последняя зависит от механизмовпереноса через поверхностный слой различных молекул большей или меньшей степенисложности. Механизмы переноса следующие: диффузия, фильтрация, осмос и активныйперенос,действиекоторыхосуществляетсявтеснойвзаимосвязидругсдругом.

Большое теоретическое и практическое значение имеет вопрос о всасывании слизистойоболочкойносаиоколоносовыхпазухразнообразныхлекарственныхвеществ,таккаксозданиедостаточнойконцентрациилекарственногопрепаратавочагевоспаленияявляетсянеобходимымусловиемуспешногоихприменения.

Большоезначениедляобеспечениясоответствующейлечебнойконцентрацииимеетформа,вкоторойлекарственноевеществонаноситсянаслизистуюоболочку.

Обонятельнаяфункция

Это совершенно специфическая функция, присущая только полости носа. Пахучиевещества, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, раздражают периферические нервныеокончания,располагающиесявобластипродырявленнойпластинки(этосамыеверхниеотделыполостиноса).Общаяповерхностьобонятельнойзонызанимаетоколо1см2вкаждойполовиненоса.

Строениеобонятельногоэпителияспецифично,егоструктурыпредставленынарис.8.

Пахучиевеществаимеханизмихвосприятия

В зависимости от степени развития органа обоняния всех млекопитающих делят на 3группы:

1)макросматические,которыеотличаютсянеобыкновеннойостротойобоняния.Кихчислупринадлежитбольшинствомлекопитающих;

2)микросматические,укоторыхобонятельныйаппаратразвитслабоиотступаетназаднийпланпосравнениюсдругимиорганамичувств,напримерводныемлекопитающие,обезьяныичеловек;

3) аносматические, у которых обонятельный орган совершенно отсутствует, напримерзубатыекиты,дельфиныидр.

Рис. 8. Схема обонятельного эпителия: 1 – реснички;2 – обонятельная булава; 3 –биполярный рецепторный нейрон; 4 – поддерживающая клетка; 5 – боуменова железа; 6 –обонятельныйаксон

Во время спокойного дыхания лишь 5-10 % вдыхаемого воздуха достигает обонятельнойобласти. При интенсивном же вдохе, нацеленном на распознавание содержащихся в воздухепахучихвеществ,черезобонятельнующельпроходитоколо20%воздушногопотока.

Пахучие вещества обладают сложными физическими и химическими свойствами.Большинство пахучих веществ относится к органическим соединениям, их молекулярный веслежит в пределах 17-300. Интенсивность запаха увеличивается по мере возрастаниямолекулярного веса. Чтобы возбудить обоняние, обычно требуется меньше крупных молекулпахучихвеществ,чеммелких.

Основное физическое свойство пахучих веществ, обусловливающее их проникновение вполостьноса,–летучесть.

Кроме того, чтобыпахучее веществомогло возбуждать обонятельные клетки, оно должнобыть способным растворяться в жидкости, покрывающей эпителий, и в липидах, входящих всоставбулавобонятельныхклеток.Приэтомпахучиевеществаобладаюттакжеспособностьюпонижатьповерхностноенатяжениепограничногослоя«вода–липиды»и«воздух–вода».

Пахучие вещества растворяются не просто в жидкости, а в секрете боуменовых желез,которые впервые появились у земноводных в связи с выходом из воды на сушу. Этот секрет,увлажняющий обонятельную выстилку, одновременно играет роль растворителя пахучихвеществ.

Функциональныеособенностиобонятельногоанализатора

Назначение обонятельного анализатора – информировать организм о присутствии вокружающейсредеразличныххимическихсоединений.

В естественных условиях обонятельные раздражители играют роль меток, которыесопутствуют определенным предметам или событиям и выполняют сигнальную функцию. Вповседневной жизни человека исключительно велика вкусовая роль обоняния, обусловленнаяпроникновением пахучих элементов пищи в полость носа и информирующая организм охарактереикачествееды.Следуетприэтомподчеркнуть,чтообоняниекакдистантноечувствопредшествуетвкусовомувосприятиюпищи,котороеявляетсяконтактнымчувством.

Обонятельныераздражители–каксигнальные,такипищевые–обычноприсутствуютввоздухевдостаточнонизкихконцентрацияхисамипосебедляпроцессовжизнедеятельностибезвредны.

Животным обоняние помогает спасаться от врагов, выслеживать добычу, искать пищу.Велико его значение в половом поведении многих животных. Обонятельной функциипринадлежитвиднаярольивсексуальнойжизничеловека.

В определенных специфических условиях из многих возможных функций обоняния(пищевой,половой,охранительной,ориентировочнойит.п.)напервыйпланвыступаеткакая-тоодна.

Как часть центральной нервной системы, ее высшего отдела – коры, обонятельныйанализатор через обширные ассоциативные связи влияет на функциональное состояниелимбической системы, участвующей в регуляции работы внутренних органов, инстинктивногоповедения,эмоций,памяти,сна,бодрствованияидр.Характерзапаховизменяетэмоционально-психическиеиповеденческиереакции:однипахучиевеществадействуютугнетающе,вызываютдепрессию,другиеприводятчеловекавмажорноесостояние,повышаютработоспособность.

Запахи всегда влияют на дыхательную систему – изменяют ритм, глубину и частотудыхания,асоответственно,игазообмен.Однивещества(толуол)вызываютзадержкудыханияидажеегоостановку,другие–учащение.

Не остается в стороне и сердечно-сосудистая система. Например, вдыхание розовогомасла понижает артериальное давление, замедляет пульс, оказывает защитно-трофическоедействие.Запахаммиакаприводиткучащениюпульсаиповышениюдавления.

ЭТОИНТЕРЕСНООбонятельный анализатор способен влиять на цветоощущение, повышать или

понижать остроту слуха, усиливать вкусовые ощущения, изменять возбудимостьвестибулярного анализатора. Отсутствие или резкое снижение обонянияотражается на продолжительности корковых процессов, замедляет скоростьмышления, в результате чего появляется чувство отупения. Исключительно великарольобонянияуслепыхитемболееслепоглухих,когданаблюдаетсякомпенсаторноеразвитиеииспользованиесохранившихсявидовчувств,втомчислеобоняния.

Рецепторныеклеткиобонятельнойсистемыспособныквосстановлению.Обонятельные рецепторы подвержены всем воздействиям окружающей среды, которые

связанысдыханием.Результатомвлиянияповреждающихфакторовнаструктурыобонятельногоэпителияявляетсячастичноеилиполноеразрушениеидегенерациярецепторныхобонятельныхклетоки,какследствие,–снижениеобонятельнойфункции.

При многих заболеваниях полости носа поражаются обонятельные клетки иобонятельныенити–начальнаячастьобонятельногонерва.Этиструктурыстрадаютпригриппе,острых респираторных вирусных инфекциях. В этих случаях аносмия (потеря обоняния) игипосмия(снижениеобоняния)наблюдаютсяобычнособеихсторон.

Поражениеобоняниясобеихсторонможетбытьирезультатомзакрытойчерепно-мозговой

травмывследствиеразрыванервныхокончанийприпрохождениичерезрешетчатуюпластинку.Какправило,развиваетсядлительнаядвусторонняягипосмия–обоняниеможетвосстановитьсячерезнескольконедельилимесяцев.

При поражении обонятельной луковицы, тракта, треугольника развиваются гипо– илианосмиянасторонепоражения.Различныелокальныепроцессынаоснованиилобнойдоли, вмедиальных отделах передней черепной ямки приводят к односторонней гипо– или аносмии.Этомогутбытьлобно-базальныеопухоли,очаговыеарахноэнцефалиты,арахноидиты,абсцессы,кровоизлияниявподпаутинноепространство,трещиныипереломыкостейоснованиячерепавпередней черепной ямке. Корковые контузионные очаги геморрагического размягчения частолокализуютсявбазальныхотделахвисочныхдолейиглазничныхчастейлобныхдолей.Здесьженередкообнаруживаютсяэпидуральныегематомы.

Изменения обоняния, наблюдающиеся при различных эмоциональных состояниях изаболеваниях человека, тесно связаны с множеством нейроактивных субстанций, которымибогата обонятельная система (нейротрансмиттеры, нейрогормоны, регуляторные пептиды,метаболиты, энзимы). Все они могут регулировать обонятельную функцию на всех уровняхсистемыиучаствоватьвпередачеинформацииозапахахнауровнеобонятельнойлуковицы.

Практическипривсехзаболеванияхполостиноса,протекающихсзакрытиемеепросвета,чтопрепятствуетпоступлениювоздушнойструиизапаховкобонятельномуэпителию,страдаетобонятельная функция. Так, обонятельная дисфункция различной степени наблюдается приостром, аллергическом, вазомоторном ринитах, синуситах, полипах носа, искривленииперегородкиноса,опухоляхносаиоколоносовыхпазух,инфекционныхгранулемах.

НАЗАМЕТКУСледует подчеркнуть, что большинству врачей свойственно игнорировать

нарушенияобонятельнойфункции.Ониредкоопрашиваютпациентов, естьлиутехнарушение обоняния, и нечасто назначают лечение, направленное на устранениеобструкции полости носа. С другой стороны, пациенты, страдающие ринитами,считают, что снижение или потеря обоняния является фактом очевидным,известным.

Необходимо понять, что успех в излечении заболевания полости носа ивозвращенииорганизмуфункциональногокомфортаможетсчитатьсядостигнутымтолько в том случае, когда вместе с восстановлением носового дыхания удаетсяулучшитьиливосстановитьобонятельнуюфункцию.

Подведемитогвсему,чторассказывалосьвпервойчастикниги.Основные функции носа – дыхательная, калориферная, всасывательная, выделительная,

защитная,информационная,обонятельная,эстетическая.Всеонивзаимосвязаны.Главнойявляетсядыхательнаяфункция,котораязаключаетсянепростовмеханическом

пропусканиивоздухачерезполостьноса–внейвоздухподготавливаетсядляиспользованиявлегких, где он отдает кислород крови. Поверхность слизистой оболочки полости носа иоколоносовых пазух имеет большую площадь, что дает возможность как следует согреть,увлажнитьиочиститьвоздух.

Прежде всего, в полости носа воздух согревается за счет крови, которая находится ввенозных сплетениях слизистой оболочки носовых раковин. Если человек вдыхает воздух притемпературе-15°C,топослепрохождениячерезполостьносаонсогреваетсядо+25°C.Крометого, воздух увлажняется, забирая водяные пары из слизи, покрывающей слизистую оболочку

(сухойвоздухплохоотдаеткислородвлегких).Наконец, вполостиносавоздухочищается: до90%взвешенныхввоздухечастицоседаетнавлажнойслизистойоболочке.Способствуетэтомуособенность строения внутренних структур носа. Воздух в полости носа движется поопределенным маршрутам и направлениям: у входа в нос он совершает круговое движение, врезультатечегонаиболеекрупныечастицыоседаютвпреддверииноса.

В начале вдоха в грудной клетке создается отрицательное давление. Оно передается навышерасположенныедыхательныепутиивполостьноса.Свершивкруговоедвижение,основнаяструя воздуха по дуге идет через общий носовой ход на уровне средней носовой раковины внаправлении носоглотки. К основной струе примешивается воздух из носовых ходов иоколоносовых пазух. Это наиболее чистый воздух, уже согретый, увлажненный и очищенный.Даннаяпорциявоздухапоступаетвсамыеглубокиеотделылегких.

Когда заканчивается вдохиначинается выдох, в груднойклетке создаетсяположительноедавление. В полостях околоносовых пазух оно остается отрицательным, и порции воздуха,находящиесявполостиносаиносовыхходах,черезсоустья(небольшиеотверстия,соединяющиеполость носа с пазухами) попадают в пазухи. Таким образом и пазухи получают согретый иувлажненный воздух.При каждом вдохе и выдохе происходит обмен воздухамежду полостьюноса и пазухами. Если такая цикличность нарушается, то создаются условия для началавоспаленияпроцессавпазухах.

Вописанномпроцессезадействованыследующиефункцииноса:дыхательная–проведениевоздуха по особому направлению; калориферная – согревание воздуха; выделительная –увлажнение воздуха. Увлажнение слизистой оболочки и воздуха осуществляетсямногочисленнымижелезами,которыеимеютразличноестроение.

Защитную функцию носа выполняет мерцательный эпителий слизистой оболочки. Ееповерхность покрыта специальными клетками, которые имеют реснички, постояннопребывающиевдвижении.Онипогруженывслизь,котораяпокрываетслизистуюоболочку.Засчет никогда не прекращающегося биения реснички гонят слизь по поверхности слизистойоболочки.Все,чтооседаетнаней,перегоняетсявсторонуносоглотки,ичеловекпроглатываетслизь вместе со слюной. Здоровый человек не замечает этого незначительного количестваслизи. Далее слизь попадает в желудок, и находящиеся в ней микроорганизмы и вирусыуничтожаютсясолянойкислотойжелудочногосока.

Следует отметить одну интересную особенность. В передних отделах полости носареснички гонят слизь вперед, наружу. Здесь как раз оседают наиболее крупные частицы,взвешенные в воздухе. Если человек окажется в запыленной атмосфере, то скоро он отметитскопление пыли в передних отделах носа: носовой платок будет пачкаться. Это происходитблагодарядействиюмерцательныхклеток.

Однакозащитнаяфункцияэтимнеограничивается.Слизьявляетсянетолькомеханическимбарьером на пути загрязнений. В ней содержится много различных биологически активныхвеществ,которыеубиваютвирусы,бактерии,грибки.

Очень важна информационная функция носа. Она заключается в том, что клеткислизистой оболочки носа совместно с представителями клеток крови и тканевыми клеткамисообщаюторганизмуопопавшихвполостьносавирусах,бактерияхигрибках.Этаинформацияслужиттолчкомдляформированияиммунногоответа,тоестьиммунитета.

Врожденный иммунитет человека не охватывает всех представителей микромира, противкоторых организм должен выработать защиту. С первым вдохом у ребенка начинаетформироватьсяприобретенныйиммунитет.Дляэтоговструктуреслизистойоболочкиимеетсябольшой набор специальных клеток. Одни клетки захватывают попавшие микроорганизмы и,расщепляяих,передаютинформациюобихстроениидругимклеткам.Тепередаютеедалееи

принимаютсяформировать ответ на проникшиймикроорганизм.Возникаютфакторы защиты.Невсегдаэтотпроцесспроходитнезаметно.Частоонпротекаетввиденасморкаилидажеболеетяжелого заболевания. Острая респираторная вирусная инфекция – типичное проявлениеиммунногоответанавторжениевируса.Когдаострыйнасморкзавершится,внедрившийсявирусуже получит адекватный ответ и не вызовет повторного заболевания.Но беда в том, что этотиммунитет не отличается стойкостью, а респираторных вирусов сотни и тысячи и на каждыйнужно сформировать ответ. Поэтому насморк и повторяется многократно, особенно в первыепятьлетжизниребенка.

ЧастьIIБолезниноса

Выше мы написали об анатомии, физиологии и значении носа и околоносовых пазух вжизни человека. Написали достаточно подробно, но далеко не все. Из учебников и пособийможно узнать еще много интересного и поучительного. Однако их должны читать будущиеспециалисты,осваивающиепрофессию.Дляобычногожечеловекаглавное–понять,чтоносиоколоносовые пазухи чрезвычайно важны для комфортнойжизнедеятельности. Они охраняютчеловекаотболезнейиобеспечиваютегодолголетие.Напротив,призаболеванияхносажизньможетсущественносократиться,ктомужекачествоеезначительноухудшается.

Начнемссамойраспространеннойболезни–насморка.Казалось бы, что тут разбираться? Всем известны главные признаки этого заболевания:

заложилонос,изнеготечет,головаболит.Оказывается,видовнасморкаоченьмного.Икаждыйтребует своего подхода к лечению. Даже привычный острый ринит (то, что мы чаще всего иназываемнасморком)можетбытьвируснымилибактериальным,аллергическимиливызваннымвоздействиемкаких-либораздражающихвеществ.

Воткаквнастоящеевремяопределяетсяринитсмедицинскихпозиций.Ринит – острое или хроническое заболевание слизистой оболочки носа, вызываемое

патогеннымиилираздражающимифакторамиокружающейсреды(микроорганизмы,аллергены,поллютанты, термические, механические и иные воздействия) либо развивающееся принекоторых соматических заболеваниях (вегето-сосудистая дистония, заболевания эндокриннойсистемы и обмена веществ). Воздействие указанных факторов приводит к развитиювоспалительного процесса либо к стойким нарушениям вегетативной иннервации, что можетпроявляться отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией, пролиферацией соединительнойткани или, реже, метаплазией (перерождением) эпителия. Это, в свою очередь, провоцируетвозникновение различных комбинаций таких симптомов, как затруднение носового дыхания,выделенияизноса,зудвполостиноса,приступычиханиялибообразованиекорокинарушениеобоняния.

Какое разнообразие причин и проявлений! Не будем углубляться в запутанные дебриринита: это удел специалистов.В данной книге рассматриваются только наиболее частые егоразновидности.Мытакженестанемрекомендоватьконкретныепрепаратыдлялеченияринита,посколькумногиеизнихпомогаюттолькоприопределенномвидезаболевания.Мылишьхотимдатьчитателямпредставлениеобэтойболезниирассказать,какможноеепредупредить.

Глава3Острыйринит

Основной причиной острого ринита может быть вирусная или бактериальная инфекция,травмаиливоздействиеаллергена.

• Острый ринит чаще всего является началом острой респираторной инфекции. Еевозбудителями могут быть сотни различных вирусов. К ним относятся вирусы гриппа,парагриппа,аденовирусы,корона-вирусы,энтеровирусы,риносинцитиальныевирусы.Наиболеечастоострыйринитвызываютриновирусы,средикоторыхнасчитываетсясвыше100серотипов.

ЭТОИНТЕРЕСНОСледуетотметить, чтореспираторные вирусынеживутво внешней среде.В

период между эпидемиями они находятся в клетках эпителия слизистой оболочкидыхательныхпутей,преждевсеговносу,невызываяклиническойкартинынасморка,и ждут своего часа. В то же время организм их не убивает: ответственные заиммунитет клетки «не видят» врага. В определенный момент противникактивизируетсяиначинаетсвойвредоносныйпуть.Вирусноеносительство–оченьважный нюанс: если взять его под контроль, можно многое сделать в борьбе свируснымиинфекциями,втомчислесгриппом.Вэтойборьбенемалуюрольиграютпрививки.

• Бактериальные возбудители ринита также многочисленны. Наиболее частыми являютсяразличныепредставители стафилококков, стрептококков, гемофильнойпалочки.Они заселяютслизистую оболочку сразу после рождения человека и также до определенного времени невызываютзаболевания.Здороваяслизистаядостаточнохорошозащищенаотбактерий.Путьэтимпатогенам открывает вирус, который останавливает работу мерцательного эпителия, чтопозволяетбактериямвступитьвконтактсклеткамислизистойоболочки.

•Различныевидыгрибковпоражаютслизистуюоболочкучеловека,ослабленногодругимиболезнями.

•Кспецифическиминфекционнымринитамотносятсяриниты,вызванныевозбудителямиинфекционных заболеваний, например дифтерии, гонореи, менингита, туберкулеза, склеромы,сифилисаидр.

• Травматический ринит возникает при повреждениях слизистой оболочки после грубыхманипуляций,оперативныхвмешательств,тампонады,воздействиямеханических,термических,химическихилифизическихраздражителей.

• Полагаем, сейчас все знают слово «аллерген». Оно означает вещества, которые вдополнение к вирусам и бактериям содержатся в воздухе и вместе с ним попадают в носчеловека. Одним из наиболее распространенных аллергенов является домашняя пыль. Началозаболевания чаще всего провоцируется переохлаждением, общим или местным (промокшиеноги).Этознаютвсе.

Воспаление слизистой оболочки полости носа – ринит – протекает в соответствии собщими закономерностями воспалительной реакции. Воспаление – это возникшая в ходеэволюции реакция живых тканей на местные повреждения, которая состоит из сложныхпоэтапных изменений сосудов, системы крови и соединительной ткани, направленных вконечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановлениеповрежденных тканей.В тоже время воспаление являетсяфизиологическимпроцессом, цель

которого–защититьорганизмотинфекции.В развитии инфекционного ринита можно выделить два этапа. Первый этап, скрытый,

заключается в прилипании микроорганизмов к поверхности слизистой оболочки, ихразмножении,накоплениипродуктовжизнедеятельности,которыесиспользованиемразличныхклеток и молекулярных механизмов преодолевают защитные физиологические барьерыслизистойоболочкиивызываютинфекционныйпроцесс.

Второйэтап–клиническиепроявлениязаболевания.Одним из ранних изменений, возникающих в ответ на повреждение, является сосудистая

реакция, характеризующая начало воспалительного процесса. В месте поврежденияраскрываются все кровеносные сосуды, особенно капилляры. Повышается проницаемостьсосудистых стенок, возникает отек. Включаются чувствительные нервные волокна. Человекначинаетчихать (это защитнаяреакция).Повреждение эпителия способствуетприсоединениювторичнойбактериальнойинфекции–насморкприобретаетгнойныйхарактер.

Втеченииострогоринитавыделяюттристадии,отличающиесяпосвоимклиническимпроявлениям.

Первая стадия – сухая, стадия раздражения слизистой оболочки. Заболевший отмечаетощущениещекотания,царапанья,жжения,усиливающеесянавдохе.Потоквдыхаемоговоздуха,проходя через полость носа, раздражает слизистую оболочку. Выделений из носа нет. Такоесостояние продолжается несколько часов и сопровождается нарастающим ухудшением общегосамочувствия:появляетсятяжестьвголове,переходящаявголовнуюбольвобластилбаивисков,щекотание,температурателаповышаетсядосубфебрильныхцифр(тоестьдо37–37,5°C).

Вторая стадия – стадия серозных выделений – характеризуется появлением обильныхсерозных выделений из полости носа. Они совершенно прозрачны, напоминают водянистуюжидкость. Одновременно нарастают покраснение слизистой оболочки, расширение сосудов,отек,набуханиеносовыхраковин,ведущиекзатруднениюносовогодыхания.

В связи с затруднением или выключением носового дыхания прекращается потокфизиологических импульсов, вызываемых прохождением воздуха через полость носа ипередающихся к внутренним органам и системам. Проявляется это в отсутствии аппетита,снижении работоспособности, вялости, адинамичности, невнимательности, шуме в ушах,головной боли, ухудшении памяти, что отмечается и в случаях, когда нет температурнойреакции. Подъем температуры тела во многом зависит от типа вируса, который вызвалвоспалительныйпроцесс.Онаможетподниматьсяидовысокихцифр.

При осмотре носа в этой стадии слизистая оболочка выглядит покрасневшей, отечной,носовые раковины увеличены, закрывают просвет общего носового хода. В сохранившемсяпросветеносовыхходовопределяетсяпрозрачнаяслизь.

Продолжительность второй стадии колеблется в небольших пределах и равняется 2–3суткам.

Третьястадия–стадияслизисто-гнойныхвыделений–отличаетсяотпредыдущейвпервуюочередь изменением характера отделяемого из полости носа. Действительно, с появлениемслизисто-гнойных выделений общее состояние больных улучшается. Уменьшаются головнаяболь, количество выделяемого секрета, заложенность носа. Постепенно восстанавливаетсяносовоедыхание,исчезаютнеприятныеощущениявносу,которыесопровождалисьчиханиемислезотечением.

При осмотре отмечается снижение интенсивности покраснения слизистой оболочки,носовые раковины уменьшаются в размерах, часто наблюдается их асимметрия (особеннонижних носовых раковин). В общих носовых ходах определяется вязкое слизисто-гнойноеотделяемое,котороеотходитсбольшимтрудом.

Пациентжалуетсянапопеременноезакладываниетойилиинойполовиныноса,особеннобеспокоящее в ночное время, когда затрудняется носовое дыхание в половине носа, которая вгоризонтальномположениинаходится снизу.Нопостепенноносовое дыхание с каждымднемстановится свободнее, количество слизисто-гнойных выделений уменьшается, и, наконец, ониисчезаютполностью.

Общаяпродолжительностьострогонасморкаравняется8-12дням.Однако она может меняться в ту или другую сторону по разным причинам. В случае

нормального состоянияместного и общего иммунитета воспалительный процесс не проходитвсе стадии развития, а носит абортивный характер: насморк прекращается через 2–3 дня.Затяжной ринит (2–3 недели и более) наблюдается у ослабленных лиц, при наличиихроническихочаговинфекциивверхнихдыхательныхпутях,приврожденныхиприобретенныханомалиях перегородки носа и носовых раковин, а также при недостаточности иммуннойсистемы. У таких больных обычно главной оказывается жалоба на затрудненное носовоедыхание,скудноеотделяемоеслизистогохарактераилиснебольшойпримесьюгноя.

ВАЖНООстрый насморк у новорожденных и детей грудного возраста является

тяжелым заболеванием, которое может вызвать различные осложнения, иногдаопасныедляжизни.

Из-за незавершенности развития центральной нервной системы у детей сниженаспособность к адаптации носового дыхания. В связи с выраженным воспалительным отекомслизистойоболочкиноса, скоплениемвносовыхходах слизистого, а затем слизисто-гнойногосекрета, от которого ребенок не в состоянии освободиться, полностью прекращается носовоедыхание. В результате нарушается акт сосания, который может полноценно осуществлятьсятолько при наличии носового дыхания. В случае его отсутствия ребенок после несколькихсосательных движений вынужден прекратить сосание из-за развивающейся кислороднойнедостаточности. Он становится беспокойным, часто плачет, плохо спит, из-за постоянногонедоеданиятеряетвес.Вовремямалоуспешныхпопытоксосанияребенокзаглатываетвоздух–возникаетаэрофагия.

Воспалительный процесс у детей, начавшись в слизистой оболочке носа, частораспространяется на носоглотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, может осложнитьсябронхопневмонией,котораяособеннотяжелопротекаетунедоношенныхдетейигипотрофиков.

При отсутствии носового дыхания у детей нередко появляется симптом ложногоопистотонуса, когда ребенок откидывает голову назад, а передний родничок становитсянапряженным, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления и раздражениимозговыхоболочек (менингизме).Этотсимптомчастосопровождаетсяподъемомтемпературытелаисудорогами.

Острый ринит, вызванный различными повреждающими факторами, имеет своиособенности,зависящиеоттипафактора.Нообщаякартинаболезнитакаяже,какприостромвирусномибактериальномрините.

Аллергическийринит

Это заболевание распространено повсеместно. Оно развивается как иммунная реакцияслизистой оболочки носа на поступающий в организм аллерген (чаще всего с воздухом).Аллергенами могут быть различные вещества, в основном белковой природы. Выраженность

симптомов зависит от химической структуры антигена, количественного соотношения междуантигеном и антителами, уровня иммунологического ответа, индивидуальных особенностейорганизма.

Ринитследуетназыватьаллергическимтольковтехслучаях,когдаввозникновенииболезнидоказана роль аллергии, что устанавливается с помощью комплекса современных методовдиагностики.

Взависимостиотвыраженностиклиническихпроявленийможновыделитьдваосновныхвариантааллергическогоринита.

• В первом варианте, который протекает по типу немедленной реакции, пациентабеспокоятчихание,водянистыевыделенияизпереднихотделовноса,зудвносу,заложенностьносаразличнойстепенивыраженности.Одновременнопоявляетсязудвекислезотечение.

•Второйвариантпротекаеткакаллергическаяреакциязамедленноготипаипроявляетсяредким чиханием, чаще по утрам, когда больной просыпается. Пациента беспокоит почтипостоянное затруднение носового дыхания, усиливающееся в положении лежа. Выделения износа имеют слизистый характер, а не водянистый. При осмотре отмечается отечная бледнаяслизистая оболочка, просвет носовых ходов сужен, отделяемое в полости носа – светлоеводянистоеилислизистое.

Во многих случаях тяжесть аллергического ринита обусловлена сочетанием его сбронхиальнойастмой.Поэтомулечениеринитаявляетсяфакторомпрофилактикибронхиальнойастмы.

НАЗАМЕТКУРаспространенность аллергического ринита значительно увеличилась за

прошедшие 50 лет, и на сегодняшний день он представляет собой общемировуюпроблему.Посамымконсервативнымоценкам,свыше500миллионовчеловекповсейЗемлестрадаюталлергическимринитом.

Ростзаболеваемостиотмечаетсявбольшинствестран:ееуровеньнезависитотвозрастаилиэтническойпринадлежности.

Лечениеаллергическогоринитадолжноосуществлятьсяпотремнаправлениям,таким,какустранениеаллергена,медикаментознаятерапияииммунотерапия.

Устранениеаллергенов

Это довольно сложный вопрос. Но следует понимать: не будет у человека контакта саллергеном–небудетринитаивсехстраданий,связанныхсним.

В индустриальных странах человек большую часть времени проводит в помещении, а вокружающей его среде содержатся различные аллергены, которые могут вызвать развитиеринита. Так, за последние 30 лет в цивилизованном мире состав окружающей среды(аллергическиеинеаллергическиекомпоненты)помещенийивнеихсущественноизменился,всвязи с чем повысился риск аллергических заболеваний. В странах с умеренным климатомстремление к экономии энергии привело к строительству домов с плохой естественнойвентиляцией,из-зачеговквартирахувеличилосьчислоклещейдомашнейпыли.

Чтобыуменьшитьчислодомашнихклещей,рекомендуется:•использоватьпокрытиядляматрасов,одеялиподушек,непроницаемыедляаллергенов;• тщательнопылесоситьматрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кроватии пол

каждуюнеделю;

• заменить пуховые подушки, одеяла и шерстяные пледы синтетическими, стирать ихкаждуюнеделюпритемпературе60°C;

•повозможностиубратьковры;•каждуюнеделюпротиратьвлажнойтряпкойвсеповерхности,втомчислеподоконникии

верхнюючастьшкафов;•повеситьхлопчатобумажныезанавескиичастостиратьих;•использоватьпылесоссодноразовымибумажнымипакетамиифильтрамиилипылесосс

резервуаромдляводы;•особоевниманиеуделятьуборкемебели,обитойтканями.Пылесосить,покрайнеймере,

дваразавнеделю,втомчислеручкииспинкистульев,подголовники;• пылесосить, подвергать химической чистке или класть в морозильник (-20 °C) на ночь

мягкиеигрушки.Детинедолжныспатьсмеховымиигрушками.

НАЗАМЕТКУВо время уборки следует надевать маску. Кроме того, желательно, чтобы

уборкупроводилдругойчеловек,нестрадающийаллергией.

Чтокасаетсядомашнихживотных,тонужнодействоватьследующимобразом:•повозможностиудалитеживотныхиздома;•домашниеживотныеникогданедолжнынаходитьсявспальне;• при наличии случаев аллергических заболеваний в семье нежелательно заводить

животныхиптиц,таккаксовременемможетразвитьсягиперчувствительностькним,признакикоторойотсутствовалиприпервомконтакте.

Гораздотруднееуменьшитьвоздействиепыльцырастенийидругих аллергенов внешнейсреды.Дляэтогонеобходимо:

•изучатьпрогнозыотносительновременицветениярастений;•избегатьрегионов,гдеввоздухесодержитсябольшоеколичествопыльцы;•оставатьсядомавтечениепериодацветениярастений;•плотнозакрыватьокнаидвери;•использоватьэффективныефильтрывавтомобилях;•носитьочкинаулице.

НАЗАМЕТКУНадоучитывать,чтопослеудаленияисточникааллергена(например,домашнего

животного)эффектможетпроявитьсялишьчерезнескольконедельилимесяцев.

Фармако–ииммунотерапия

Непосредственно лечение аллергического ринита включает обучение пациентов,фармакотерапиюиаллерген-специфическуюиммунотерапию.

Обучение пациента заключается в объяснении ему особенностей возникновения иразвитияаллергическогоринита,атакжеобязательностисоблюденияврачебныхрекомендаций.

Фармакотерапию подбирает аллерголог. Хороший результат в лечении аллергическогоринитадаетприменениеместныхкортикостероидныхпрепаратов.Этогормональныесредства,которые обладают только местным противоаллергическим и противовоспалительнымсвойством. Они не оказывают воздействия на другие органы и системы. Прием некоторыхлекарстввозможенсдвухлетнеговозраста.

Специфическую иммунотерапию также проводит аллерголог. Ее применение прилечении аллергического ринита и астмы клинически эффективно, улучшает качество жизнипациента и может предотвращать прогрессирование заболевания. Иммунотерапия можетпроводитьсяввидеподкожныхинъекций,впрыскиванияспециальныхлекарственныхвеществвносилизакладыванияихподязык.

Взаимосвязьаллергическогоринитаиастмы

Полость носа и околоносовые пазухи – важная составная часть респираторного тракта.Между слизистой оболочкой носа и бронхов существует сходство. Большинство пациентов састмой страдаютринитом, подтверждая концепцию«однидыхательныепути– однаболезнь».Наличие аллергического ринита обычно осложняет течение астмы, увеличивает рискастматическихприступов,повышаетвероятностьгоспитализации.

Ринитможетбытьсвязанснеспецифическойгиперреактивностьюбронхов.Тем не менее, между ринитом и астмой имеются различия. И не все больные ринитом

страдаютастмой.В любом случае необходимо знать, что аллергический и неаллергический ринит

является фактором риска бронхиальной астмы. Чаще всего обострения астмы связаны свируснойинфекциейвполостиноса.Иринит, и астма влияютна качествожизнипациентов.Приэтомуастматиковстрадаетегофизическийкомпонент,аубольныхринитом–социальный.

Лечениеострогоринита

Лечение ринита представляет собой сложную медицинскую проблему в связи с егомногофакторной природой, отсутствием специфических способов лечения, малойэффективностьюсимптоматическихлечебныхметодик.

Общие принципы лечения острого ринита основаны на стремлении облегчить страданияпациента.Меры,способныеостановитьострыйвирусныйринит,поканеизвестны.

Обязательным требованием, которое предъявляется к лекарственным препаратам,применяемымдляместноголечениянасморка,являетсяотсутствиеугнетающеговоздействиянамерцательныйэпителий.

Не рекомендуется сразу же прибегать к приему антибиотиков: они, как правило,неэффективнывпервыедниимогутвызватьзадержкувыработкисобственногоинтерферонавответнавируснуюинфекцию.

Применяютсясредства,уменьшающиеголовнуюболь,ножелательнонежаропонижающие,так как естественный ответ организма на внедрение вируса в виде повышенной температурыгубительно сказывается на патогене и способствует выработке интерферона. Хорошо себязарекомендовалинародныесредства,направленныенасогреваниеорганизма,созданиепокоя.

Из местных препаратов прежде всего необходимо назначить сосудосуживающие капли(отривин,нафтизин,називин,санорин,ксимелинилигалазолин).Выборконкретногопрепаратанеимеетпринципиальногозначения,посколькувсеониобладаютаналогичнымдействием.Курслечения не рекомендуется продолжать более 7-10 дней, иначе может развитьсямедикаментозныйринит.

Важноправильнозакапыватьлекарство.Надостремиться,чтобырастворпопадалвсреднийносовой ход и сокращал его слизистую оболочку, обеспечивая свободное носовое дыхание идренированиеоколоносовыхпазух.Обеспечениесвободногоносовогодыханияпривыраженной

картинеострогоринитанамногооблегчаетстраданиябольного, таккаквэтомслучаеудаетсяустранить все последствия затрудненного носового дыхания, описанные в разделе пофизиологииполостиноса.

Как промывать полость носа. Если отсутствуют сосудосуживающие средства, можнопромытьполостьносафизиологическимрастворомповареннойсоли,подогретымдо37–40°C.Этопозволиточиститьполостьносаинесколькоулучшитьносовоедыхание.Дляпромываниянадоиспользоватьрезиновуюгрушуилишприцснадетойнанегоэластичнойтрубкой.

Промывание следует проводить не запрокидывая головы. Слегка наклонив голову надраковиной, нужно из резиновой груши или специального устройства направить несильнуюструюрастворанабоковуюповерхностьполостиноса(ненаперегородку).Приэтомнеобходимозадержать дыхание. Вводимый раствор будет выливаться из носа в раковину, хотя часть егоможетпопастьвносоглоткуивылитьсяизорта.

Подобныепромыванияоченьполезныприпоявлениигнойныхвыделений.Как закапывать сосудосуживающие капли. После промывания можно закапать

сосудосуживающее средство. Для этого лучше лечь на спину, запрокинуть голову и слегканаклонить ее в ту сторону, в которую будете капать лекарство. Капли должны попадать набоковуюповерхностьполостиноса,кудаоткрываютсяоколоносовыепазухиигдерасположеныносовыераковины.

НАЗАМЕТКУЛучше,еслилекарствораспыляетсявполостиноса,анезакапывается:вэтом

случаедействующеевеществопопадаетнавсюповерхностьслизистойоболочки.

При появлении гнойного отделяемого, сохранении симптомов интоксикации и высокойтемпературытелапоказаноприменение антибиотиковширокого спектрадействия.Обычноихназначают на четвертый-пятый день заболевания. Следует принимать антибиотик,рекомендованныйврачом,ине стоит выбиратьпрепарат самостоятельно.Влюбомслучаедлялечения гнойногопроцессаоптимальнымантибиотикомстанет тот, к которомучувствительнамикрофлора,вызвавшаявоспаление.

Идеальным условием при лечении ринита является возможность несколько раз в деньобрабатыватьполостьносавкабинетеоториноларинголога. Рабочееместоврача снабженоспециальными насадками к распылителям, которые позволяют орошать полость носаразличнымирастворамииотсасыватьвыделения.Сосудосуживающиесредствавформеаэрозоляхорошопроникаютвовсеотделыполостиносаидействуютнаслизистуюоболочку.

К сожалению, не все пациенты могут регулярно посещать лор-кабинет для проведениятакихпроцедур.

В домашних условиях для этого можноиспользовать пульверизатор. В аптеках имеетсядостаточно много препаратов для промывания полости носа. Это или физиологическиерастворы солей моря, или слабые гипертонические растворы. Они продаются в специальныхупаковкахиготовыкприменению.

В настоящее время появился мощный антисептик для лечения заболеваний слизистойоболочки–октенисепт.Практическийопытпоказалеговысокуюэффективностьприостромихроническомвоспалениислизистойоболочкиносаиоколоносовыхпазух.Онхорошоподавляетграмположительныеиграмотрицательныебактерии,хламидии,микоплазму,грибы,простейшие,вирусы герпеса, гепатита В, ВИЧ. Побочное действие выражается в остановке работымерцательногоэпителия,еслипрепаратприменяетсявисходнойконцентрации.Неразведенныйили разведенный в соотношении 1: 2 раствор октенисепта вызывает неприятные ощущения в

полости носа из-за раздражения окончаний тройничного нерва. Но уже водный раствор впропорции 1: 6 не угнетает работу мерцательного эпителия. Высокую антимикробнуюспособность сохраняет и октенисепт, разведенный в соотношении 1: 8 и 1: 10, как принанесении на поверхность слизистой оболочки полости носа, так и при введении воколоносовыепазухи.Приэтомлекарствоневызываетболевыхощущений.Мырекомендуемприменятьраствороктенисептавразведении1:6или1:8.

Одним из веществ, раздражающих слизистую оболочку, является гистамин, которыйвыделяется так называемыми тучными клетками при воспалении. Он расширяет сосуды иувеличивает проницаемость их стенок, вызывает зуд и чихание. Поэтому при воспалениислизистой оболочки носа и околоносовых пазух полезно принимать антигистаминныесредства.

Привыбореконкретногопрепаратаследуетотдатьпредпочтениетому,которыйвменьшейстепени оказывает тормозящее (седативное) действие на центральную нервную систему(астемизол,цетиризин,лоратадин,терфенадин,эриус).

До настоящего времени не существует высокоэффективных методов противовирусноголеченияринитов.Этосвязанопреждевсегостем,чтовирусыживутвнутриклеткииучаствуютвпроцессе ее обмена. В первые часы развития вирусной инфекции показано применениеинтерферона, но положительный результат данного средства незначителен. Чтобы ускоритьпроизводствоинтерферонаворганизме,рекомендуетсяиспользоватьинтерфероно-продуценты.К числу таких лекарств относится арбидол. Это противовирусный препарат, обладающийиммуномодулирующим действием и специфически подавляющий вирусы гриппа А и В. Егоназначаютпо200мгдочетырехразвсуткивзависимостиоттяжестизаболевания.

***

Короткоподведемитоги.1. Основные принципы лечения острого ринита – это назначение местных

сосудосуживающих средств и антигистаминных препаратов, позволяющих облегчить носовоедыхание,иудалениевыделенийизполостиносапутемегопромывания.

2.Припоявлениигнойногоотделяемого,сохраненииинтоксикацииивысокойтемпературыследуетприменятьантибиотики.

3.Спервогоднядляпромыванияполостиносаполезноприменятьраствороктенисептавразведении1:6или1:8.

Глава4Хроническийринит

Острое воспаление слизистой оболочки носа не всегда заканчивается полнымвыздоровлением.Всилувоздействиябольшогочислафактороввоспалительныйпроцессможетпринять хронический характер. При этом основными жалобами пациентов обычно являютсяизбыточноевыделениесекретаизносаипериодическаяилипостояннаяегозаложенность.

НАЗАМЕТКУУ здорового человека нет необходимости пользоваться носовым платком.

Появление в полости носа избытка слизи – признак патологического состоянияслизистойоболочки.

Одна из частых причин хронического насморка – врожденные или приобретенныенарушения в строении внутриносовых структур. К ним относятся искривления, шипы,гребни перегородки носа, деформация носового клапана, атипичные форма и расположениеносовыхраковин,сужениеилизаращениехоан.Привсехперечисленныханомалияхнарушаютсяносовое дыхание и носовой цикл, а следовательно, и физиологический ритм активнойдеятельности и покоя в обеих половинах носа. Более широкая половина пропускает большийобъемвоздушногопотока,которыйдолженподвергнутьсяочистке,увлажнениюисогреванию.Вусловиях функциональной перегрузки основные элементы слизистой оболочки вынужденноувеличиваются, что медленно – в течение нескольких лет – вызывает нарастающуюзаложенностьболееширокойполовиныноса,работающейбезотдыха.

В результате загрязнения окружающей среды сложными химическими аэрозолями,металлами, продуктами переработки и неполного сгорания нефти, газа, дизельного топлива идр. за последние десятилетия сложилась неблагоприятная экологическая обстановка, чтопривело к значительному росту заболеваемости хроническими формами ринита. К этомуследует добавить длительное воздействие на слизистую оболочку носа вредных факторов,связанных с особенностями производства. При этом они могут воздействовать не только нарабочих в производственных помещениях, но и на людей, которые проживают на территории,прилегающейкпромышленномуобъекту,гдевоздухзагрязняетсяотходамипроизводства.

Наконец,выраженныеизменениявслизистойоболочкеноса,проявляющиесяклиническойкартиной хронического ринита, происходят вследствие длительного местного применениясосудосуживающих препаратов, которые широко используются для лечения острого иобострений хронической формы ринита. Нередко сами пациенты без назначения врача напротяжении долгого времени применяют различные препараты для лечения имеющихсязаболеванийполостиноса.Этовызываетместноепоражениенетолькоэпителиальныхклеток,ноивсейслизистойоболочки.

Вазомоторныйринит

Подвазомоторнымринитомподразумеваетсязаболевание,связанноесизменениемтонусасосудов слизистой оболочки полости носа. Среди оториноларингологов идет дискуссия оправомочности такого диагноза, потому что при всех типах ринита изменяется тонус этихсосудов.В тожевремябез такогодиагнозаобойтисьнельзя,посколькудругиеформыринитаимеютдостаточночеткообозначеннуюпричинуразвитияиклиническуюкартину,характерную

дляопределенноготипаболезни.Такчтожетакоевазомоторныйринит?Посутидела,этотакойринит,причинукоторого

не удалось установить, причем налицо все основные признаки заболевания: затрудненноеносовоедыхание, выделенияизноса (хотяихможетинебыть), снижениеостротыобоняния,головнаяболь.

•Однойизпричинболезниможетбытьвегетососудистаядистония.Данныйдиагнозтакжетребует уточнений. Как бы то ни было, это состояние характеризуется утратой равновесиявегетативной нервной системы, что сопровождается изменениями артериального давления(нередкогипотонией)истепенинаполнениякровьюкавернозныхтелносовыхраковин.Аэто,каквызнаете,приводиткзаложенностиноса.

•Вазомоторныйринитможетначатьсяпослепростуды,особенноврезультатедлительногоиспользованиясосудосуживающихкапель.

• Безусловно, нарушению тонуса сосудов слизистой оболочки способствует и постоянноераздражениеразличнымивеществами,находящимисяватмосфере.

•Холодныйвоздухтакжеизменяеттонуссосудов.Впервыймоментонимогутсократиться,азатемрасшириться.Приохлажденииногилирукрефлекторноменяетсятонуссосудов;когда-тоэтуреакциюназывалихолодовойаллергией.

•Нарушениестроениявнутриносовыхструктур:искривлениеперегородкиноса,увеличениераковин– влияетна аэродинамикувполостиноса, что ведеткформированиювазомоторногоринита. Вначале человек замечает только изменение носового дыхания в зависимости отположениятела.Легнаправуюсторону– закрыласьправаяполовинаноса,инаоборот.Затемзатруднениеносовогодыханиястановитсяпостоянным.

•Возможнаирефлекторнаяреакциянапищунеаллергическогохарактера,когдавовремяедычеловекзамечаетводянистыевыделенияизноса.

Такилииначе,вазомоторныйринитсвязансвегетативнойнервнойсистемой.Поискинепосредственной причины болезни довольно сложны. Разумеется, следует обратиться коториноларингологу: медицинский осмотр поможет установить причину и назначитьоптимальноелечение.Нередкотребуетсяхирургическоевмешательство.

При отсутствии видимых причин ринита укреплению тонуса сосудов способствуетактивный образ жизни. Иногда достаточно сделать 10 приседаний – и носовое дыханиевосстановится.

ВАЖНОПротивопоказанысосудосуживающиекапли.Ихдлительноеприменениеможетпривестивоперационную.

Профессиональныйринит

Причиной этой формы ринита служат находящиеся в воздухе соединения, которыепровоцируютраздражениеслизистойоболочкиносаилиаллергическуюреакциюсеестороны,атакжедругиераздражители.Такимиагентамимогутбыть:

•лабораторныеживотные(крысы,мыши,морскиесвинки);• древесная пыль (в особенности твердых пород дерева, например западного красного

кедра);•зерно(упекарейиработниковсельскогохозяйства);•химикаты,клей,растворители.Профилактикой профессионального ринита является создание на рабочемместе условий,

уменьшающихконтактсповреждающимивеществами,ношениесредствзащиты,ингаляционнаятерапияпоокончаниирабочегодня.

Медикаментозныйринит

Эта разновидность заболевания развивается у людей, длительно применяющихсосудосуживающие препараты для лечения затрудненного носового дыхания. В результатевозникает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки носа, что вызывает увеличениеобъеманосовыхраковинипостоянноезатруднениеносовогодыхания.

Лечение медикаментозного ринита требует отказа от приема подобных капель. Иногдапоказанохирургическоевмешательство.

Причинойринитаможетбытьиаспирин,атакженекоторыедругиепрепараты:резерпин,фентоламин, метилдопа, антагонисты альфа-адренорецепторов, глазные капли класса бета-блокаторов,хлорпромазин,оральныеконтрацептивы.

Гормональныйринит

Изменения в слизистой оболочке носа отмечаются в пубертатном возрасте, во времябеременности, в течениеменструальногоцикла, а такжепринекоторыхэндокринологическихнарушениях (гипотироидизм, акромегалия). Гормональная перестройка может приводить катрофическимизменениямслизистойоболочкиносавпостменопаузе.

Наиболее известная разновидность данного заболевания – ринит беременных. Онпоявляется во втором триместре и продолжается до родов, обычно прекращаясь после них.Иногда он затягивается и на период кормления ребенка. Симптомы типичные: заложенностьноса, водянистые выделения. Затрудненное носовое дыхание отрицательно сказывается насостоянииженщины.Могутразвиватьсяосложнения,затрагивающиеоколоносовыепазухи.

Лечение следует проводить под контролем оториноларинголога и гинеколога. Облегчитьсостояние в домашних условиях может промывание полости носа теплым физиологическимраствором.Обнадеживающийрезультатдаетприменениетопическихкортикостероидов.

Симптомы,связанныесвоздействиемфизическихихимическихфакторов

Различные физические и химические факторы могут провоцировать возникновениесимптомов, имитирующих ринит. К числу таких факторов относятся внезапные изменениятемпературы, постоянное воздействие холодного сухого воздуха и др. Особенно актуально ихвоздействие на профессиональных спортсменов.Примеромможет служить развитие ринита упловцов,вдыхающихбольшоеколичествохлоравовремятренировок.

Атрофическийринит

Первичный атрофический ринит характеризуется прогрессирующей атрофией слизистойоболочкиносаиподлежащейкости.Возможнаяпричина–микроорганизмыKlebsiellaozaenae.

Причинойвторичногоатрофическогоринитаможетбытьтравма,радиация, гранулематоз,чрезмерное хирургическое вмешательство. Агрессивная внутриносовая хирургия в наши дниявляется основной причиной атрофического ринита. Во время операции врач без должногопоказания,стремясьулучшитьносовоедыхание,удаляетнижниеисредниераковины.Полость

носастановитсяподобнасвоеобразнойтрубе,вкоторойсвободнопроходитвоздух.Ночеловекпостоянночувствуетнеудовлетворенностьносовымдыханием:корки,образующиесявполостиноса, закрывают ее. А при открытой полости носа воздух не получает соответствующуюподготовку.Оннеочищается,неувлажняется,несогревается.Врезультатекислороднеможетполноценноусваиватьсявлегких.Наступаетхроническаядыхательнаянедостаточность.Такомучеловекуоченьтруднопомочь.

Лечениехроническогоринита

Как говорилось выше, наиболее частые и постоянные симптомы хронического ринита –затруднениеносовогодыханияивыделенияизноса.Выраженностьихбываетразлична.

Избыток секрета – первый признак патологического состояния слизистой оболочки. Онобусловленилиповышеннойсекрецией,илиугнетениемтранспортнойфункциимерцательногоэпителия, или обеими причинами одновременно. Скопление избыточного секрета в полостиноса ведет к закрытию его просвета и затруднению носового дыхания. На начальном этаперазвития ринита пациент выдувает скапливающиеся выделения, освобождает полость носа ивосстанавливает носовое дыхание. Однако продолжающиеся месяцами и годами расширениесосудов полости носа и отек слизистой оболочки приводят к разрастанию соединительнойткани,увеличениюобъемасосудовпещеристыхвенозныхсплетений.

Нерациональное применение местных сосудосуживающих средств еще более усиливаетвегетососудистуюдистониюисужениеполостиноса.

Искривление перегородки носа, из-за которого изменяются скорость, турбулентность,давление, направление движения воздушной струи, создает хорошие условия для воздействияразличныхнеблагоприятныхфактороввнешнейсредынаслизистуюоболочкуноса,чтоведеткразвитиюеевоспаления.

У значительногочислапациентов с катаральнымивазомоторнымринитомхроническомутечению заболевания предшествовала острая вирусная инфекция. Наличие же аномалийперегородки носа и внутриносовых структур, вызывающих нарушение аэродинамики,способствуетхронизациипроцесса.

Современемвсебольшуюрольприлечениизаболеванийносаиоколоносовыхпазухбудетиграть противовирусная терапия. С наших позиций, человек-носитель и персистирующаявирусная инфекция являются природными источниками возникновения и распространениявирусныхэпидемий,средикоторыхреспираторныевирусызанимаютпервоеместо.

НАЗАМЕТКУДавно отмеченфакт, что люди, регулярно посещающие сауну и русскую баню,

гораздорежестрадаютпростуднымизаболеваниями.Характерными эффектами, которые оказывает вдыхаемый горячий воздух,

являются гипертермия (перегревание) и гиперемия (покраснение вследствиеизбыточного наполнения сосудов кровью) слизистой оболочки дыхательных путей,чтоположительновлияетнаиммунныепроцессы,протекающиевней,способствуетуменьшению рецидивов болезни. Многочисленные исследования показали, чтогипертермия стимулируетсимпатико-адреналовуюииммуннуюсистемыорганизма,усиливает крово– и лимфообращение, обладает бактериостатическим ибактерициднымэффектом.

Установлено, что под действием местного повышения температурыпроисходит инактивация вирусной инфекции. Начиная с 37 °C активность вируса

значительноснижается,апритемпературе43°Cриновирусымедленнопогибают.

Для стимуляции иммунной системы можно использовать различные биологическиестимуляторы: пирогенал, продигиозан, бронховаксом, Т-активин, В-активин, метилурацил,алоэидр.

Вклиническойпрактикедлялеченияатрофическогоринита,характеризующегосясухостьюслизистойоболочкииобразованиемкороквполостиноса,широкоприменяетсявведениевнееразличныхмазей.Какправило,онипредставляютсобойсложныекомпозиции,которыесостоятиз лекарственных веществ, равномерно распределенных в основе. Стоит отметить, чтоиспользуемые в оториноларингологии жировые, а также углеводородные основы, из которыхнаиболее распространен вазелин, неудобны, поскольку они не смешиваются с водой, невсасываются слизистыми оболочками, медленно и в незначительном количестве передаюттканямлекарственныевещества.

Для лечения атрофического ринита полезно использовать препараты, включающиефлуимуцил:раствордляинсуффляции;флуимуцил+антибиотикИТ;приемфлуимуцилавнутрьпо 600 мг один раз в день. Применяются также мази, содержащие солкосерил и актовегин,метилуроциловаямазь.

Хороши масла – персиковое, подсолнечное, оливковое, которые замещают недостатокестественной слизи. Не рекомендуются масла облепихи и шиповника: они вызывают сухостьслизистойоболочки.

Лечение других форм хронического ринита, сопряженных с увеличением объема тканейполостиноса(слизистойоболочкиикостныхструктур),требуетхирургическоговмешательства.

Глава5Синуситы

Синусит,иливоспалениеоколоносовыхпазух,впоследниегодыназываютриносинуситом.Это объясняется тем, что воспаление распространяется из полости носа на околоносовыепазухи. Лишь одонтогенный гайморит зависит от заболеваний зубов, и он, в свою очередь,отрицательновлияетнасостояниеноса.

Взависимостиотпоражениятойилиинойпазухиразличают:• верхнечелюстной синусит (гайморит) – воспаление верхнечелюстной (гайморовой)

пазухи;•этмоидит–воспалениепазухрешетчатойкости;•фронтит–воспалениелобнойпазухи;• сфеноидит – воспаление пазухи клиновидной кости. В разделе, посвященном анатомии

околоносовых пазух, показано их положение в структуре черепа и соотношение с полостьюноса. Все пазухи связаны с ней небольшими отверстиями, или каналами, через которые этипазухивентилируются.Вентиляцияпроисходитприкаждомвдохеивыдохе.Еенарушениеведетк воспалению слизистой оболочки пазухи и развитию риносинусита. Возможно поражениеоднойпазухи,ночащепоражаетсянесколько.

Основнаяпричинавоспаленияпазухтакаяже,какиуострогоринита,–простуда.Даиначинается синусит с острого ринита.Слизистая оболочка полостиноса отекает, блокируетсявентиляция пазух, в связи с чем в пазухе быстро рассасывается кислород. Возникает отекслизистой, из-за чего в пазухе задерживается слизь. Наконец, присоединение бактериальнойфлоры ведет к гнойному процессу. Это происходит на четвертый-шестой день от началапростуды. Усиливается головная боль, вновь поднимается температура, отделяемое из носаприобретаетгнойныйхарактер.

Практически каждый острый ринит сопровождается поражением околоносовыхпазух,нотолькоу2%людей,заболевшихострымринитом,развиваетсяострыйсинуситсявнойклиническойкартиной.

В большинстве случаев острый синусит заканчивается выздоровлением. Факторов,предрасполагающихкегопереходувхроническуюформу,достаточномного.Чтобывыполучилиобщее представление о процессах, протекающих в верхних дыхательных путях, приводимследующеежизнеописание.

Жизньчеловекаотрождениядополипозногориносинусита

Человек родился, сделал первый вдох и закричал – объявил, что он появился на Земле.Отнынеондолженжитьдолгои счастливо.Ноиз стерильнойсредыонпопалвмирвирусов,бактерий, грибов – всего того, что создает окружающую среду. Он защищен врожденнымиммунитетом, но этого недостаточно для долгой жизни. Начинает формироватьсяприобретенныйиммунитет.

Первыеболезни,скоторымисталкиваетсяноворожденный,–насморкипонос,ведьмалышначал дышать и есть. Но питается он стерильным грудным молоком, а воздух насыщен«врагами».

Острый ринит – неотъемлемый спутник маленьких детей. К тому же он осложняетсяострым воспалением среднего уха. Эти заболевания в течение первых лет жизни возникаютдесяткираз.Чащевсегоонизаканчиваютсяблагополучно,чемуспособствуютхорошийуходза

ребенком,грудноевскармливание,заботародителейиврачей.Уже в раннем возрасте может возникнуть экссудативный отит, что порой приводит к

последующемуснижениюслуха,аэтоужепричинаотставаниявинтеллектуальномразвитии.После пяти-шести лет появляются новые распространенные болезни – ангина, острый

ринофарингит.Самые сложные периоды жизни ребенка – поступление в детский сад и школу, начало

каждого учебного года. Они сопровождаются острыми респираторными инфекциями,ринофарингитами,ангинами.Обусловленоэтотем,чторебенокпопадаетвбольшойколлектив,из-зачегоувеличиваетсяинфекционнаянагрузканаслизистыеоболочкиверхнихдыхательныхпутей и лимфаденоидный аппарат глотки – так развивается болезнь. Ещене сформировался вдостаточнойстепениместныйиммунитет,которыйзащитилбыслизистуюоболочкуотвнешнихмикробиологическихвоздействий.

Впрочем, благополучно завершившееся острое заболевание укрепляет иммунитет. Но такпроисходит не всегда. Острые инфекции могут осложняться поражением других органов исистем. Возникают синуситы, пневмония, ревматизм, болезни почек, болезни сердца, началокоторыхидетотзаболеванийверхнихдыхательныхпутей,увеличенныхаденоидов,миндалин.

Если острые болезни завершаются благополучно, то к 12 годам ребенок уже имеетопределенныйзапасздоровьяисформированныйместныйиммунитет.

ОднакоеслиуребенкабыличастыеОРВИ,увеличенныеаденоидыиминдалины,которыеудалили в раннем возрасте, то местный (да и общий) иммунитет не может сформироватьсяполноценно.Тогдакуказанномувозрастучеловекможетиметьхроническийсреднийотит,илибронхиальнуюастму,илиревматизм.Тоестьребеноквступаетвовзрослуюжизньбольным.

ВАЖНОПриведенные слова о недостаточно сформированном иммунитете нельзя

понимать как запрет удаления аденоидов и миндалин. Существуют конкретныемедицинскиепоказаниядлявыполненияэтихопераций.Вчастности,еслиувеличениеаденоидов сопряжено с воспалением среднего уха, храпом и задержкой дыхания вовремя сна, то операция необходима. Прямым показанием для удаления миндалинявляются ревматизм или болезни почек, которые возникли в результате частыхангин.Естьидругиепоказания,которыеопределяетврач.

Итак, что же происходит за эти 12 лет? Прежде всего, как было сказано, формируетсяместныйиммунитет.

Первыйзащитныйбарьерчеловека–слизистаяоболочканоса.Особенностиееструктурыифункций обеспечивают постоянную охрану организма от присутствующих в воздухемикробиологических агентов. Для этого предназначен мукоцилиарный клиренс, восуществлениикоторогоучаствуютклеткиэпителия,различныежелезы,содержащиесявслизибиологическиактивныесубстанции.Микроорганизмынемогутвступитьвконтактсклеткамислизистойоболочки,иболезньнеразвивается.Еслижевирусыибактериипреодолеваютэтотбарьер,впроцессвключаютсяклеткилимфаденоиднойтканиглотки(аденоидовиминдалин).Вконечномитогеначинаетвырабатыватьсяместныйиммунитетзасчетпроизводствасекреторныхиммуноглобулинов. От слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфаденоиднойткани глотки организм получает информацию об антигенном содержании воздушной среды,благодарячемувформированиеиммунитетавовлекаютсяегоцентральныеорганы.

К центральным органам иммунитета относится костный мозг, в котором продуцируютсялимфоциты, нейтрофилы, базофилы, моноциты, эозинофилы. В тимусе происходит

специализацияиммунокомпетентныхклеток(тоестьклеток,способныхраспознаватьантигениотвечатьнанегоиммуннойреакцией).

К периферическим органам иммунитета относятся нёбные миндалины, аденоиды илимфоидныескоплениявподслизистомслое.

И центральные, и периферические органы иммунитета посылают своих клеточныхпредставителей в слизистую оболочку верхних дыхательных путей по сигналу, которыйпоступаетотнее.Взаимодействиеклетокэпителияиклетоклимфаденоиднойтканиназываетсялимфоэпителиальным симбиозом. Он и формирует местный иммунитет слизистой оболочкиносаиоколоносовыхпазух.

Правильно функционирующий лимфоэпителиальный симбиоз создает устойчивостьорганизма к «простудам». Это не значит, что человек навсегда окажется защищен отреспираторной инфекции. Но без этого иммунитета он будет совершенно открыт дляреспираторныхвирусов,бактерийигрибков.

Как вы помните, причины воспаления слизистой оболочки – вирусы, бактерии, грибки,раздражающие факторы внешней среды (экологические, промышленные), температурноевоздействие, аллергены, врожденные нарушения мукоцилиарной транспортной системы(синдром Картагенера, муковисцидоз). Они приводят к активации различных клеток: тучных,макрофагов,лимфоцитовинейтрофилов.

Любое воспаление протекает в определенной последовательности: действиераздражающего фактора; высвобождение биологически активных веществ; миграция клеток вочаг воспаления; повреждение слизистой оболочки; отек; обратное развитие или переходвоспаления в хроническую форму. Таким образом, воспаление представляет собойвзаимодействие различных клеток, которые обмениваются информацией. Информацию отклеткикклеткенесутбелковыемолекулы,называемыецитокинами.Этооченьважныйпроцесс:оттого,какойцитокиниккакойклеткедоставитинформацию,зависитсудьбавоспаления.Илионозавершитсяполноценнымвыздоровлением,илиобрететхроническуюформу,илиначнетсяразвитиеаллергии.

Если бы мы научились управлять механизмом передачи межклеточной информации инаправлятьеготолько

в сторону формирования факторов защиты, иммунитета, то могли бы влиять на течениевоспалительного процесса и существенно увеличили бы продолжительность человеческойжизни.Нопокаприходится думать, как вылечить острыйриносинусит, ринофарингит, ангину,какпрожитьдолго,оставаясьздоровым.

НАЗАМЕТКУМногие заболевания начинаются с поражения лор-органов. Острый ринит –

синусит,отит,воспалениелегких.Хроническийриносинусит–бронхиальнаяастма,хроническая обструктивная болезнь легких и другие их заболевания. Ангина –ревматизм,заболеваниясердечно-сосудистойсистемы.

Можно ли обойтись без оперативного удаления аденоидов? Да! Важны правильноелечение ребенка с ОРВИ, сохранение носового дыхания, местная кортикостероидная иантисептическаятерапия,активныйобразжизни,своевременноехирургическоевмешательствос целью коррекции врожденных аномалий. Но, к сожалению, эту схему довольно труднореализовать.

Необходимымусловиемздоровьяявляетсяполноценноеносовоедыхание.К категории заболеваний, для которых в той или иной степени характерно затруднение

носового дыхания, относятся острый ринит, острый риносинусит; хронический ринит,хронический риносинусит, в том числе полипозный; искривление перегородки носа,деформацияноса.

Аэродинамика – один из важнейших факторов в развитии или предупреждениивоспалительного процесса. Ее нарушение ведет к постепенномуформированию хроническогоринита,блокусоустийоколоносовыхпазух,возникновениюхроническогориносинусита,началуполипозногориносинусита,увеличениюаденоидов,развитиюхроническихзаболеванийнижнихдыхательныхпутей.

Вот каким нам представляетсямеханизм развития хронического риносинусита, в томчисле полипозного, в условиях нарушенной аэродинамики в полости носа. В течение сутокчеловексовершает25–30000дыхательныхдвижений.Воздушнаяструяпостояннопроходитпопроложенному пути, раздражая слизистую оболочку и принося с собой все, что содержится ватмосфере. Если аэродинамика нарушена, в полости носа формируются участки слизистойоболочки с измененной иммунологической активностью. Здесь увеличивается количествоклеток, слизистая отекает, что также негативно отражается на аэродинамике. Нарушаетсявентиляцияоколоносовыхпазух.

Перестройкаслизистойоболочкипродолжаетсядолго.Приостромвоспалениивпроцессевыздоровленияотекуходитинаступаетполноевосстановлениеструктурифункций.Постоянноенарушение аэродинамики приводит к постепенно увеличивающейся иммунологическойперестройке слизистой оболочки, что и отмечается как увеличение ее ткани (гипертрофия).Однимизглавныхфакторовнарушенияаэродинамикиявляетсяискривлениеперегородкиноса:основнаяструявоздуха,отражающаясяотискривленнойперегородки,всевремябьетвпереднийконецсреднейраковины,вызываяперестройкуееструктуры.

Полипозныйриносинусит

Полипозныйриносинуситвстречаетсядостаточночасто,ираспространенностьегорастет.Как правило, он регистрируется в старших возрастных группах населения, реже – у детей (восновном при муковисцидозе). Чаще болеют мужчины. Причины и механизмы еговозникновениядоконцаневыяснены.

ЭТОИНТЕРЕСНОСогласноданныммеждународнойстатистикивсегодесятьлетназадполипозом

былпоражен лишь1%населенияразных страннезависимоотклимата.Сегодня–уже4%.Средипричинроста заболеваемостиназываютизменения в окружающейсреде,впитании,атакженеконтролируемоеприменениеантибиотиков.

Многиелюдизнают,чтоестьболезньноса,котораясопровождаетсяобразованиемполипов.Некоторыезнаютобэтомоченьхорошонаоснованииличногоопыта,посколькуимпришлосьперенести не одну операцию по поводу полипоза. Врачи ставили им диагнозы «полипозныйгайморит»,«полипозныйэтмоидит»или«фронтит»,«полипозноса»ирекомендовалисделатьоперацию. Но через какое-то время больные были вынуждены вновь получать направление кхирургувсеиз-затехжеполипов.

Такчтожеэтозаболезньтакая–полипоз,илиполипозныйриносинусит?Надосказать,чтополипы–этонеопухоль.Этоизменениеслизистойоболочки,которое

произошловрезультатевоспаления.Внашидниоториноларингологиназываютполипознымриносинуситом хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых

пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов. Они начинаютрасти на носовых раковинах, в клетках решетчатого лабиринта, распространяясь на другиеоколоносовыераковины.

ВАЖНОДонастоящеговременинаиболеераспространеннымметодомлеченияполипоза

считается операция. Но данные последних лет говорят о том, что толькохирургическим путем избавиться от этой болезни нельзя. Операцию необходимодополнять медикаментозным лечением, которое подбирается индивидуально взависимостиоттипаполипоза.

Какначинаетсяполипоз

Полипоз развивается постепенно на фоне частых острых респираторных инфекций,повторяющихсягайморитов.Затрудненноеносовоедыхание,нередкоодностороннее,вызываетучеловека необходимость применять сосудосуживающие капли.Это бывает и при искривленииперегородкиноса.

Врезультатезаложенностьносасовременемувеличивается,иприосмотреврачужеможетобнаружитьполипывносу.Ониредкоотмечаютсяудетей,носвозрастомобнаруживаютсявсёубольшего числа людей. К сожалению, к этому времени у пациентов уже может иметьсябронхиальнаяастмаилидругиеболезнинижнихдыхательныхпутей.

ВАЖНОЗатрудненноеносовоедыхание(дажееслиэтокасаетсятолькооднойполовины

носа)являетсяоснованиемдляобращениякоториноларингологу.

Современноелечениеполипоза

Современное лечение включает операцию и длительное применение лекарственныхсредств.Возможностивнутри-носовойхирургии,использованиеэндоскоповпозволяютудалитьполипы и патологическое содержимое из пораженных околоносовых пазух, но необходимопонимать,чтоуспехоперациииуменьшениеколичестварецидивовданногозаболеваниязависит от сочетания предоперационной подготовки, послеоперационного лечения ипостоянного наблюдения у врача-оторино-ларинголога. Как говорилось выше, толькохирургическоевмешательствонепринесетжелаемогорезультата.

Подготовка больного к операции осуществляется в амбулаторных условиях. Врач,направляющий больного на операцию, дает и направление на проведение необходимыханализов. Все пациенты с полипозным риносинуситом обязательно должны пройтикомпьютерную томографию околоносовых пазух. Больные с бронхиальной астмойконсультируются у пульмонолога, исследуетсяфункция внешнего дыхания (ФВД).Кроме того,больным с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифическихпротивовоспалительных средств (НПВС: аспирин, анальгин и др.) назначают короткий курссистемнойкортикостероиднойтерапии–преднизолонпо30/40мгвсуткивтечениетрехднейдоитрехднейпослеоперации.Этопозволяетпредотвратитьобострениебронхиальнойастмывпослеоперационном периоде, уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивостьтканей.

В качестве подготовки к операции могут использоваться местные кортикостероиды. Этосовременныегормональныепрепараты,которыенеоказываютобщегодействиянаорганизм.Ихприменение дает возможность несколько уменьшить размеры полипов, что облегчит ихудаление.

Приналичиивполостиносагнойныхвыделенийназначаетсяантибактериальнаятерапия.Перед операцией в идеале определяется вид микроорганизма и его чувствительность кантибиотикам. Антибиотикотерапию начинают за день до операции и продолжают довыздоровления.

Чтобыпредупредить инфекционные осложнения, проводится пред– и интраоперационнаяантибиотикотерапияпутемоднократноговведенияпрепарата.

Хирургическоелечениеполипозавыполняетсяподконтролемэндоскопаилимикроскопапо принципу функциональной ринохирургии. Другими словами, под зрительным контролемудаляются полипы из всех полостей носа и околоносовых пазух с сохранением слизистойоболочки и восстановлением носового дыхания и аэрации околоносовых пазух. Радикальныеметоды хирургического лечения, которые предусматривают полное удаление слизистойоболочки околоносовых пазух и резекцию носовых раковин, себя не оправдали, так какрецидивыполипозаотэтогонепрекращаются.

Во время операции используются специальные инструменты, которые позволяют хорошоконтролироватьееходиполнотуудаленияполипов.

Прираспространенномполипозеоперациивосновномпроизводятсяподнаркозом,однаковозможно и местное обезболивание. Довольно часто одновременно исправляется строениевнутриносовыхструктур:перегородкиноса,носовыхраковин,нобезихтрадиционнойрезекции.

Послеоперациивноснаоднуночьвводяттампоны,чтобыпредупредитькровотечение.Ихудаляют на следующий день. Со второго дня начинают лечение воспалительного процесса. Впервыетридняиспользуютвосновномносовойдушфизиологическимраствором.Натретий-четвертыйденьпромываютпазухичерезсоустья.

Взависимостиотхарактеравоспаленияприменяютразличныемедикаментозныесредства.При бактериальном воспалении для промывания пазух используют раствор октенисепта вразведении 1: 6 или 1: 8. Назначают антибиотик в зависимости от чувствительностимикрофлоры. В настоящее время хорошо себя зарекомендовали антибиотикицефалоспориновогорядатретьегопоколения(цефтриаксон).Цефтриаксонвводятвнутривенновдозе1гпередвыполнениемразреза.Есливходеоперацииобнаруженыгрибковыемассы,пазухипромывают раствором октенисепта в разведении 1: 6, иногда назначают и общуюпротивогрибковуютерапию.

Медикаментозныесредстваврачподбираетиндивидуальнодлякаждогобольного.С пятого дня при всех видах полипоза назначают гормональные препараты местного

действия. Их применение является основой успеха в лечении полипозного риносинусита, чтопризнаноученымивсехстран.

От того, насколько точнопациент будет выполнять предписания врача, зависит конечныйрезультатлечения.Носледуетотметить,чтоубольныхполипозомвсочетаниисбронхиальнойастмой,непереносимостьюаспириналечениедолжнобытьболеестрогимиконтролируемым,таккаквсегдавозможенрецидив.

ВАЖНОГлавноепривозникновениирецидива–недопуститьростаполиповиудалитьих

какможнораньше,неожидаяблокадыоколоносовыхпазухиполостиноса.

Лечениевпослеоперационныйпериод

В первый день после операции рекомендуется соблюдать постельный режим. Такжебольномупротивопоказаносморкаться(возможнокровотечение,образованиегематомыносовойперегородки), употреблять горячуюпищу, принимать горячий душ.В этотже день производятщадящийтуалетполостиноса–орошениеизотоническимрастворомнатрияхлорида(0,9%-м),применяют сосудосуживающие препараты при возникновении выраженногопослеоперационного отека, при помощи аспиратора удаляют скопившуюся слизь, фибрин,корочкиизполостиноса.

Туалетполостиносапроводятежедневнодваразавдень(утромивобед).При необходимости больные ежедневно получают антибактериальные и обезболивающие

препараты,атакжегемостатическиесредствадляпрофилактикикровотечений.На третий день после операции начинает заметно спадать отек слизистой оболочки

полостиносаиподсыхатьслизь,образуютсякорки.Помимоежедневноготуалетаполостиноса,проводят промывание околоносовых пазух через созданные соустья физиологическимраствором. В этот период можно использовать метилурациловую или актовегиновую мазь.Околоносовые пазухи промывают до получения прозрачного содержимого. Обычно из пазухвымываетсякровянойсгусток.

На пятый день пациентов отпускают домой. С этого дня начинается местнаякортикостероидная терапия («Назонекс», «Фликсоназе»). Это основа, «золотой стандарт»леченияполипозногориносинусита.

Спрей для впрыскивания в нос «Назонекс». Это гормональное средство,предназначенное для местного применения. Активное действующее вещество – мометазон(синтетическоегормональноевеществогруппыглюкокортикостероидов).«Назонекс»оказываетсильный противовоспалительный эффект, способствует значительному уменьшениювыраженности аллергических реакций, предупреждает рецидивы полипозного риносинусита.Местноепротивовоспалительноедействиепрепаратапроявляетсяприегоприменениивдозах,прикоторыхневозникаетсистемныхэффектов.

Дозировка:«Назонекс»применяютподведозы(100мкг)вкаждуюполовинуносадваразавдень.Продолжительностьтерапииопределяетлечащийврач.

Способприменения:передупотреблениемследуетосторожновстряхнутьфлаконивзятьего,поместивуказательныйисреднийпальцыпообестороныотнаконечника,абольшойпалец–поддонышко.Припервомиспользованиипрепаратаилиприперерывевегоиспользовании,превышающемоднунеделю,нужнопроверитьисправностьраспылителя:направивнаконечникотсебя,нажатьнесколькораз,покаизнаконечниканепоявитсянебольшоеоблачко.

Далее необходимо прочистить нос (слегка высморкаться), закрыть одну ноздрю и ввестинаконечник в другую, голову наклонить немного вперед, по-прежнему держа флаконвертикально. Затем следует начать делать вдох через нос и, продолжая вдыхать, однократнонажатьпальцаминанаконечникдляраспыленияпрепарата.Выдохнутьнужночерезрот,послечегоповторитьпроцедурудлявторогораспылениявэтуженоздрю.

Теперь следует полностью повторить описанную процедуру, введя наконечник в другуюноздрю. После использования спрея нужно промокнуть наконечник чистой салфеткой илиносовымплаткомизакрытьколпачком.

«Фликсоназе». Суспензия водная назальная дозированная, продается во флаконе сдозирующим устройством на 120 доз. Оказывает противовоспалительное,противоаллергическое,противозудноедействие.

Дозировка:подвавпрыскивания(100мкг)вкаждуюполовинуносадваразавдень.

Способпримененияпрепарататакойже,какивслучаес«Назонексом».

ВАЖНОСамостоятельное прекращение больным использования топических

кортикостероидовприводиткрецидивузаболевания.

После выписки из стационара начинается ранний амбулаторный период. Пациентпосещаетврачадва-триразавнеделю.Тотосматриваетполостьноса,промываетееиудаляеткорочки, промывает пазухи, следит за формированием соустий.При необходимости назначаетдлительнуюантибиотикотерапиюмакролидами(«КлацидСR500»).

«Клацид» (макролид) обладает широким спектром антибактериальной активности ииммуномодулирующимисвойствами,улучшаетмукоцилиарныйтранспорт,уменьшаетсекрециюжелез.

Внормераннийамбулаторныйпериоддлитсяоколотрехнедель.

Гигиенаноса

В домашних условиях больной должен ежедневно промывать полость носафизиологическим раствором. Ирригационная терапия играет важную роль впослеоперационном периоде. Необходимо удалять патологический секрет, так как в немсодержатсябактерии.Крометого,избыточноеколичествослизиделаетнеэффективнойработуресничек клеток слизистой оболочки, что служит для них дополнительным повреждающимфактором.С помощьюирригации слизистая оболочка носа увлажняется и подготавливается кприменениюместныхпрепаратов.

Чтотакоеназальныйдуш

Если коснуться истории, то можно выяснить, что разные народы издавна используютносовой душ. Например, йоги в шутку говорят, что «дышать ртом – это все равно что естьносом». У них существует целая культура – нети, которая является обязательной и позволяетобеспечить защиту носа, когда обычные лекарственные средства оказываются недостаточноэффективными.Культуранетиразделяетсянаджала-нети(очисткаводой)исутра-нети(очисткаспомощьюрезиновогошнура).Йогиприменяютдваспособаджала-нети:«сморканиеводой»–сифонноеочищениеноса(именнотаквыполнялипроцедурудревниейоги,используяприродныеисточники) и промывание носа из сосуда. Мусульманская религия также предписываетпромыватьноспередкаждоймолитвойнарядусдругимигигиеническимипроцедурами.

ЭТОИНТЕРЕСНОМного веков назад было отменено, чтопопадание чистой воды в полостьноса

вызываетнеприятныеощущения.Крометого,преснаяводаспособствуетнарушениюнормальногоосмотическогодавлениявклеткахслизистойоболочки,чтоприводиткповреждению ресничек мерцательного эпителия. Поэтому стали использоватьподсоленную воду, а из природных источников начали отдавать предпочтениеморскойводе.

Внастоящеевремяочищеннуюидоведеннуюдоизотоническогосостоянияморскуюводу

активноприменяютдляорошенияполостиносаслечебнойипрофилактическойцелью,атакжедля удаления секрета и ускорения регенерации слизистой оболочки в послеоперационномпериодепослеэндоназальныхопераций.

Для промывания полости носа в послеоперационном периоде пациенты могутприобрести раствор в аптеке или приготовить самостоятельно в домашних условиях.Чтобы приготовить 1 л изотонического раствора, в фильтрованную кипяченую воду нужнодобавить2ч.л.(10г)повареннойилиморскойсоли,адляприготовлениябуферногораствора–еще2ч.л.пищевойсоды.

Чаще всего используется физиологический раствор. Большую банку раствора можноприготовить заранее и подогревать его до нужной температуры непосредственно передпроцедурой.Готовыйрастворнельзяхранитьдольшедвухсутокиз-зарискапоявлениявнемпатогенныхмикроорганизмов.Температурарастворадолжнабытьблизкактемпературетела,тоесть опущенный в жидкость палец не должен чувствовать ни тепла, ни холода. Температурутакжеможноизмеритьводнымтермометром–онадолжнасоставлять35–40°C.Болеегорячийрастворможетвызватьраздражениевполостиноса.

Удобнеевсегопромыватьполостьносарезиновойгрушей(спринцовкой)объемом50-100мл.Промываниеделают,наклоняясьнадраковиной, в такомжеположении, какумываютлицо.Наконечник спринцовки неглубоко (на 1–2 см) вводят поочередно в каждую ноздрю понаправлениюквнутреннемууглуглаза.Каждуюполовинуносапромываютдва-трираза,навсюпроцедурууходит200–300млраствора.Вовремяпромываниярастворможетвыливатьсячерезрот.

ВАЖНОСледует строго соблюдать правильное положение головы, так как при ее

наклоневсторонырастворможетпопадатьвслуховыетрубы,вызываянеприятныеощущениявушахидажеразвитиевоспалительногопроцесса.Нельзязапрокидыватьголовуназад.

Аптечныепрепаратыдляорошенияполостиноса

К их числу относятся «Аква Марис», «Салин», «Синомарин», «Стеримар», «Тонимер»,«Физиомер»идр.

Эндоназальный спрей «Физиомер». Лекарственное средство на основе морской воды,очищенной от избытка солей и нежелательных примесей и сохранившей все природноебогатство микроэлементов. Воду для препарата забирают со специально отведенного участкаакватории Атлантического океана в районе Сен-Мало (Франция) на глубине 8 м. Благодарябольшомуперепадууровняморявовремяприливаиотлива(до13м)имощномуприбою,водаздесь особенно сильно насыщается кислородом, отличается кристальной чистотой и высокойбиологическойактивностью.

Технология превращения морской воды в лекарственный препарат включает процессыультрафильтрации (очищение от планктона и других частиц), стерилизации (удалениемикробныхпримесей)иэлектродиализа(снижениеконцентрациинатрияихлорадотребуемогоуровня).Врезультатенатуральнаяморскаяводаприобретаетсвойства,оптимальныедляклетоки ворсинок эпителия слизистой оболочки полости носа: уровень pH достигает 6,5, аконцентрация соли натрия – 9 г/л. При капельном вливании «Физиомера» в полость носа тамеханически очищается, уменьшается отечность слизистой оболочки, восстанавливается

функциямерцательногоэпителия.«АкваМарис».Препаратприродногопроисхождения,которыйпредназначендляместного

примененияидействиекоторогообусловленосвойствамикомпонентов,входящихвегосостав.Морская вода, стерилизованная и приведенная к изотоническому состоянию, помогаетподдерживатьвнормеслизистуюоболочкуполостиноса.Микроэлементыулучшаютфункциюмерцательного эпителия, что усиливает устойчивость слизистой оболочки к болезнетворнымбактериямивирусам,способствуеточищениюполостиносаотзагрязняющихпримесей.

Препарат способствуетразжижениюслизиинормализацииее выработкивбокаловидныхклетках слизистой оболочки, а также смыванию и удалению уличной и комнатной пыли,аллергеновсослизистойоболочки,уменьшениюместноговоспалительногопроцесса.

«Салин».Предназначендлягигиеническогоуходазаслизистойоболочкойносаудетей,втомчислемладенцев;мягкоибыстроочищаетполостьносаотвязкойслизиикорок.

У взрослых используется в случае сухости слизистой оболочки носа, возникающей приработе в запыленных помещениях или с лакокрасочными материалами, при длительномпребывании в помещениях с кондиционерами, а также в послеоперационный период.Эффективноувлажняетслизистуюоболочку,разжижаетгустуюслизь,размягчаетсухиекорочкив носу и способствует их легкому удалению. Кислотность раствора соответствует рНестественнойсекреторнойжидкостислизистойоболочкиноса.

Аптечныепрепаратыдляпромыванияполостиноса

Комплекс «Долфин». При использовании этого раствора быстро уменьшаются отек ивоспаление слизистой оболочки носа, улучшается тонус капилляров, усиливается движениеслизи, очищающей полость носа от микробов и аллергенов, повышаются защитные свойстваслизистойоболочки.

При разведении пакетика соли в 240 мл воды (один флакон комплекса «Долфин»)получаетсярастворсолей,близкийкприроднойморскойводе.

Назальный душ по методике «Долфин» помогает полностью удалить слизисто-гнойноесодержимое полости носа и одновременно промыть его слизистую оболочку, а также оказатьлечебноедействие.

Еслииз-занасморканарушенапроходимостьносовыхходовизатрудненоносовоедыхание,топередпроцедуройследуетзакапатьвноссосудосуживающиекапли–черезодну-двеминутыможнопроводитьпромывание.

Техникапроведенияназальногодуша«Долфин»

Процедурупроводитсамбольнойпослеизученияинструкции:1. Во флакон устройства «Долфин» следует налить 240 мл кипяченой питьевой воды (ее

температура–34–36°C)ивсыпатьсодержимоеодногопакетикасредства«Долфин».Послетогокаконорастворится,можнопроводитьпромываниеноса.

2. Надо занять удобное положение перед раковиной, голову наклонить вперед и слегкаповернуть в сторону, противоположнуюпромываемой стороне носа.Перед процедурой нужноглубоковдохнутьизадержатьдыхание.

3. Следует приложить к одной ноздре эндоназальную насадку, а затем плавно, медленносжиматькорпусустройствадотехпор,покарастворнепольетсяизсвободнойноздрииличерез

носоглоткуврот.Есливовремяпроцедурычастьрастворапопалаврот,необходимосплюнуть.Нерекомендуетсяглотатьжидкость(ноеслиэтопроизойдетслучайно,тоничегострашного).

4. Когда раствор перестанет вытекать из противоположной ноздри, нужно, не разжимаяфлакон,отодвинутьегоотноса.Послеэтогоможнодышать.

5.Чтобыудалитьостаткиводыизноса,следуетвысморкаться,неменяяположенияголовы.Поднятьееможнотолькопослезавершенияпроцедуры.

Назальныйдушспомощьюспециальногоустройства

Можно также проводить назальный душ при помощи индивидуальной системы дляпромывания полости носа. Она включает резервуар (пакет с нанесенными надписями иделениями) объемом 600 мл со сливной трубкой из поливинилхлорида (ПВХ), фиксатор длясливной трубки, наконечник. Система помогает очищать полость носа при пребывании вусловияхсбольшойзапыленностью,удалятьвыделенияизносавпериодсезонныхаллергийипослеработывпыльномпомещении.Благодарясистемеслизистаяоболочкаосвобождаетсяотосевших частиц, что обеспечивает ее очищение и защиту носоглотки от развитиявоспалительныхиаллергическихзаболеваний.

•Вполиэтиленовыйпакетзаливаютготовыйраствордляпромыванияносаиподвешиваютрезервуарна1мвышеголовы.

•Наконечниквставляютвноздрюиоткрываютзажим.•Раствор,заполниводнуполовинуносовойполости,черезносоглоткупереходитвовторую,

увлекаязасобойслизьспатологическимикомпонентами,идалеевыходитнаружу.Системалегкомоетсяводопроводнойводой.

Специальныерекомендациибольнымполипознымриносинуситом

• Пациентам с полипозным риносинуситом необходимо ежедневно применять местныекортикостероиды.

Нельзя отменять их самостоятельно – это можно сделать только после консультации слечащимврачом.

• Больные, у которых полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой,непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, должны находиться подпостояннымдинамическимнаблюдением.Втечениегодаважнопосещатьврачарегулярно,нережеодногоразавтримесяца.

НАЗАМЕТКУДосихпормногиепульмонологииоториноларингологипридерживаютсямнения,

что сочетание бронхиальной астмы и полипозного риносинусита не подлежитхирургическому лечению. Наше мнение – полипы должны быть удалены. Операцияприводиткдостижениюремиссиивтечениибронхиальнойастмы,тоестьвданномслучаеэндоскопическаяполисинусотомияявляетсячастьюкомплексноголечения.

•Целесообразно обращаться к лечащему врачу при каждом случае острой респираторнойвируснойинфекции,таккаквэтотпериодвозможенрецидивполипозногопроцесса.

• При рецидиве полипоза усиливается кортикостероидная терапия или назначаютсямакролиды.Еслиростполиповнеудаетсяостановитьмедикаментозно,необходимаповторная

операция.Подчеркнем: успех в лечении и предотвращении рецидивов полипозного риносинусита

зависит не только от использования эндоскопической техники во время операции, опытахирурга, но и от выполнения самим пациентом данных ему рекомендаций. Больной долженактивноучаствоватьвпроцесселечения.

Глава6Вопросыиответы

Вопросов,касающихсяздоровья,оченьмного.Ивозникаютонинетолькоулюдей,далекихот медицины. Медицинские работники всех уровней – от медсестер до академиков – тожезадают себе эти вопросы. Собственно, благодаря им и появляются научные направления,занимающиеся исследованием того или иного аспекта человеческой физиологии и анатомии,ведьиначеответнеудастсянайти.

Ответы, получаемые медиками, основываются на результатах научных исследований илиотыскиваются в процессе практической деятельности врачей. Стоит упомянуть, чтоисследования имеют разный уровень доказательности. Высоким ее уровнем отличаютсяисследования с четко обозначенной программой. Однако медицинская наука не отвергает иклиническийопытспециалиста–оноцениваетсякакодинизуровнейдоказательности.

Именно такие результаты исследований – научно обоснованные и подтвержденныепрактикой–легливосновуответов,которыеприводятсявданнойглаве.Мысчитаем,чтоздесьнет необходимости углубляться в тонкости клинической картины заболеваний или методовлечения. Тем, кого эти нюансы могут заинтересовать, лучше сразу читать медицинскую, а непопулярнуюлитературу.Нашазадача–помочьчеловекусориентироватьсявситуации,чтобыонсмогсправитьсясболезньюсобственнымисиламиилисвоевременнообратитьсякврачу.

Впредыдущихглавахмыделилисьсчитателямисвоимипрофессиональнымизнаниями,повозможности немного упрощая их, чтобы они стали понятны любому человеку, не имеющемумедицинскогообразования.Ноукаждогопациентанеизбежновозникаютвопросы,связанныесконкретнымипроблемами,которымневозможноуделитьдостаточновниманиявтеоретическихразделах.Темнеменее,мыпостаралисьвычленитьнаиболеечастовстречающиесявопросы(тоесть беспокоящие многих людей) и ответить на них. Добавим также, что ответ зависит отформулировкивопроса.Наоднуитужетемуможнозадатьразныевопросы,поэтомуиответымогутразличаться.

Вопросыоносовомдыхании

Важнолидышатьименноносом?Естьлиразницамеждудыханиемчерезротичерезнос?

Вкниге подробно рассматривалась специфика носового дыхания.Нос специально создандля того, чтобы снабжать организм кислородом. На это направлено всё: и строениевнутриносовых структур и слизистой оболочки с ее железами, и особенности прохождениявоздухачерезполостьноса (аэродинамика).Оченьважно,чтоприносовомдыханииорганизмполучает информациюо составе воздушной струи – антигенном, вирусном, бактериальном.Вполостиносавоздухполностьюподготавливаетсядляпоступлениявнижниедыхательныепути.Кроме того, воздушная струя инициирует рефлекторные реакции, которые регулируют работулегкихисердечно-сосудистойсистемы.

Таким образом, очевидно, что дыхание через рот никогда не заменит носового дыхания.Помимо всего прочего, при ротовом дыхании падает усвоение кислорода, из-за чего человекможетстрадатьгипоксией.

Чтотакое«северный»и«южный»нос?Данныепонятияфигурируютвлитературеуженескольколет.Речьидетотом,чтоулюдейс

южным типом аэродинамики носа в условиях холодного климата воздух якобы недостаточносогревается и увлажняется. И если такие люди живут в северных широтах, то простудынеизбежны.Этимпациентамсоветуютсделатьоперацию,чтобыизменитьаэродинамикуноса.

Снашейточкизрения, этовопросотлукавого.МноголетнийопытработывусловияхкакКрайнегоСевера,такитропиковпоказал,чтокардинальнаяразницавстроениивнутриносовыхструктур жителей Африки и Севера отсутствует. Безусловно, есть этнические особенности:римский нос можно без труда отличить от греческого, а кавказский – от азиатского. Кстати,носы северных и африканских народов гораздо ближе по внешней форме и строениювнутриносовых структур, чем европейские и кавказские. Следует также отметить, чтосуществуютиндивидуальныеособенности:каждыйносотличаетсяотдругихнетольковнешне,ноистроениемвнутреннихструктур,преждевсегоклетокрешетчатоголабиринта.

Обратимсятеперькаэродинамике.Сторонникитеории«географического»носауказывают,сколько процентов воздуха идет по нижнему, среднему и верхнему носовым ходам. Этопринципиальнонеправильно,посколькувздоровомносуосновнаявоздушнаяструявсегдаидетпообщемуносовомуходу,тогдакакнижний,среднийиверхнийпринимаютдовольнопассивноеучастие в транспорте воздуха. В этих ходах воздух увлажняется, очищается, согревается ивключаетсявосновнуюструюпривыходеизполостиноса.Оченьважно,чтобыосновнаяструяне попадала в средний носовой ход (в остиомеатальный комплекс), так как это постепенноприведет к разрастанию слизистой оболочки и формированию хронического воспаления вполости носа и околоносовых пазухах. Подобное отмечается и при искривлении перегородкиноса.

Половины носа постоянно дышатпоочередно, обе ноздри начинают дышатьтолькопод воздействием физических нагрузок. Из-за чего это происходит и как от этогоизбавиться?

Воздушный поток, проходящий через половины носа, асимметричен. Однако прициклическомизменениисопротивлениявоздушномупотокусуммарноесопротивлениеостаетсяпостоянным. Этот процесс регулируется активностью кавернозной ткани, находящейся вслизистой оболочке полости носа, и называется носовым циклом. Воздушный поток неинициируетэтоявление,аиграетвнеммодулирующуюроль.

Считается, что физиологический носовой цикл наблюдается тогда, когда анатомическиеструктурыобеихполовинносасимметричны,аперегородканаходитсявсрединномположении.Здоровыйчеловекредкозамечаетносовойцикл.Еслижеонначинаетегопостояннозамечать,следуетобратитьсякврачу.

Часто бывает так, что у человека искривлена перегородка носа, причем ему об этомизвестно. Однако нос дышит достаточно свободно. Проходят годы. За это время человекнесколькоразпереноситострыйнасморк.Ктомужеприискривленнойносовойперегородкеинарушенииаэродинамикинеизбежноизменяетсястроениеслизистойоболочки–увеличиваетсяее объем в местах наибольшей воздушной нагрузки. Как первый признак проблем с носовымдыханиемчеловекзамечаетносовойцикл.

Он обращается к врачу, а тот говорит: мол, у вас искривлена перегородка носа и вынуждаетесь в плановой операции, чтобы восстановить носовое дыхание. Пациент удивляется:«Как же так? Она искривлена лет десять, но раньше я нормально дышал!» Да, дышал. Но застольколетнакопилисьизменения.Иногдаонидостигаюттакойстепени,чточеловекприходитужесполипамивносу.

Спомощьюкакихметодовможнообъективнооценитьносовоедыхание?

В настоящее время для исследования респираторной функции полости носа применяютпереднююактивнуюриноманометриюиакустическуюринометрию.

Передняя активная риноманометрия – это динамический тест сопротивлениявоздушному потоку. Компьютерная программа позволяет получить параметры респираторноговоздушного потока, проходящего через правую и левую половины носа, суммарное значение,соотношение левой к правой половине носа, величину сопротивления носовых структур дляправойилевойполовин,атакжеобщеесопротивление.

Акустическая ринометрия позволяет измерить все поперечные сечения полости носа.Принцип исследования основывается на анализе акустических сигналов. Помимо размеров,акустическаяринометриявыявляет ещеиместо, гденарушеноносовоедыхание,и темсамымоказываетбольшуюпомощьвдиагностикезаболеванийноса.

Каквосстановитьносовоедыхание?Однозначного ответа быть не может. Все зависит от причины затруднения носового

дыхания.Приостромнасморке,безусловно,нужноиспользоватьсосудосуживающиекапли,ноповозможностинедолго.Прихроническихпроцессахможноприбегнутькомногимспособам,включаяхирургические.

В любом случае следует установить причину. Даже одностороннее затруднение носовогодыхания необходимо устранить: человек должен дышать через две половины носа (особенноважно свободное носовое дыхание во время сна). Количество воздуха, пропускаемого черезкаждуюполовину,регулируетсяносовымциклом,оставаясьсуммарнопостоянным.

Активныйобразжизниположительновлияетнавсефункцииорганизма.Привазомоторномринитеиногданесколькоприседаниймогутулучшитьносовоедыханиенанебольшойсрок,таккакфизическаянагрузкаповышаеттонуссимпатическойнервнойсистемы.

Улучшитлиносовоедыханиеежедневноепромываниеполостиносаилидругиеспособыееочищения?

Стоит отметить, что организм – саморегулирующаяся система. Здоровому человеку ненужныникакиелекарстваипроцедуры.Этокасаетсяиноса.

В полости носа всегда должна быть слизь в небольших количествах, потому что онаучаствует в осуществлении защитной функции. Удалять слизь без особых показаний нетнеобходимости.Промыватьполостьносарекомендуется тольков случае заболеваний (об этомнаписано выше). Кроме того, промывать полость носа или делать ингаляции может бытьполезно людям, работающимна вредных производствах или долго находящимся в запыленнойатмосфере.

Вопросыососудосуживающихкаплях

Почемуврачиназначаютсосудосуживающиекапли,дажееслинетсильногонасморка?Многие,наверное,сталкивалисьстем,чтодажеприлегкойзаложенностиноса,припервых

признаках заболевания (в том числе при заболеваниях уха) врачи настоятельно рекомендуютсразу капать сосудосуживающие капли. Дело в том, что за счет этого обеспечиваетсяпрофилактика и синусита (гайморита), и отитов. Нужно восстановить не только свободноеносовоедыхание,ноивентиляциюпазух,иначевоспалениеизносараспространитсянапазухи.Если же поддерживать вентиляцию пазух и среднего уха, то, как правило, осложнения иливообщененаступают,илипроходятбезвыраженнойклиники.

Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы нос оставался забитым в течение нескольких

часов.«Свободуносовомудыханию!»–лозунготоларингологов.Человекдолжендышатьчерезнос,пустьдажеспомощьюсосудосуживающихкапель.Ноувлекатьсяимитоженельзя,потомучтоможетразвитьсяпривыкание.Лечениенужнововремяпрекратить.

Можнолиприниматьсосудосуживающиекапливтечениедлительноговремени?Люди,которыечастопростываютистрадаютнасморком,нередкостановятсязаложниками

сосудосуживающихсредств:одна-двекапли–иноссновадышит,чувствуетзапахи.Новсенетакпросто. Через несколько недель или месяцев, когда человек пытается отказаться от капель,начинаетсянастоящая«ломка»:болитголова,носнедышит.Появляетсяестественнаямысль–капать,ипослеочередногоприемалекарствсимптомыдействительноисчезают.Однакоотнынежизнь строится по принципу «Нас двое: я и мои капли». Наступает так называемаянафтизиноваязависимость.

Необходимо понимать, как действуют сосудосуживающие средства. Они уменьшаютдиаметр кровеносных сосудов в полости носа. Как следствие, уменьшается отек, дыханиеулучшается.Вслучаепостоянногоиспользованиятакихкапельнарушаетсятонусстеноксосудов–образуетсязамкнутыйкруг,когдатолькоприменениепрепаратаспособносократитьсосудыиулучшить носовое дыхание. Возникает медикаментозный ринит, который может перейти вгипертрофический,когдасосудывполостиносаперестаютреагироватьналекарства.Именнопоэтому в любой инструкции по применению сосудосуживающих средств не рекомендуетсяиспользоватьихдольшепяти-семидней.

Не стоит также забывать о существовании местных и общих побочных эффектовсосудосуживающихкапель:

• местные: отек слизистой оболочки носа, жжение, чихание, сухость в носу, носовыекровотечения;

• общие: тахикардия, нарушения сердечного ритма, бессонница, головокружение,повышениеартериальногодавления,нарушениезрения.

Если вы длительно используете капли, необходимо обратиться к оториноларингологу ивыяснитьпричину,котораяпобудилавасприменятьданныесредства.

Какотказатьсяотсосудосуживающихкапель?Этодовольносложнаязадача,ведьмногоезависитотпричиныприменениякапель.Ктому

же, если развивается медикаментозная зависимость, меняется тонус сосудов слизистойоболочки.

Иногдабываетдостаточнопринятьволевоерешениеиодновременноувеличитьфизическуюнагрузку. Если это не помогает, вероятно, понадобится хирургическое вмешательство. Видоперацииопределитврач.Можнотакжеприбегнутькфизиопроцедурамилипровестикакое-товремявстранесморскимклиматом.

Вопросыопромыванииноса

Вкакихслучаяхнельзяпромыватьнос?Нос нельзя промывать при кровотечениях и полной непроходимости носовых ходов,

опухоляхноса.

Можетлираствордляпромыванияносапопастьвухо?Приправильномположенииголовыприпромыванииисоблюденииеготехникипопадание

растворавухоисключено.

Какчастонужнопромыватьнос?Пригайморите,фронтите,сильномнасморке–два-триразавдень.

Какпромыватьноспривыраженномзатрудненииносовогодыхания?За10–15минутдопромываниянеобходимозакапатьвноссосудосуживающиекапли,чтобы

улучшитьносовоедыхание.

Вопросыоболезняхоколоносовыхпазух

Чтонадознатьоболезняхоколоносовыхпазух?Онибываютразличными.Ихпроисхождениеможетноситьвоспалительныйхарактер–это

наиболеечастаяситуация.Крометого,впазухахмогутразвиватьсяразличныеопухоли.Небудемкасатьсяконкретныхназванийболезней:этонужноврачам.Пациентужеважнопонимать,чтовсеболезнипазухначинаютсясноса(тольковоспалениегайморовойпазухииногдаможетбытьспровоцированозаболеваниемзубов).

Отсюдавывод:еслиувасдолгонепроходитнасморки(или)затрудненоносовоедыхание,томожетвозникнутьвоспалениеводнойилинесколькихпазухах.Однакодалеконевсегдапризатрудненном носовом дыхании развивается воспаление в пазухах. И наоборот, оно можетпоявитьсяприсвободномносовомдыхании.

Главные признаки воспаления околоносовых пазух – затрудненное носовое дыхание,выделенияизноса,головнаяболь.Приэтомтемпературыможетинебыть.

При остром насморке очень часто воспаляется слизистая оболочка пазух, особеннорешетчатоголабиринта.Этовоспалениезавершитсяодновременносвыздоровлениемотринита.

Как лечить воспаление околоносовых пазух (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит),решаетврач.

Какиеосложнениядаетгайморит?Гайморитможетдаватьи внутричерепныеосложнения, и внутриорбитальные (то естьна

глаза).Острый гайморитобычнопроходитбезосложнений–чащевсегоониразвиваютсяприхроническомвоспалительномпроцессе,вкоторыйвовлекаютсянетолькогайморовыпазухи,ноирешетчатыеилобные.Осложнениябываюточеньсерьезные,поройприводящиеклетальномуисходу.

Чтопосоветоватьчеловеку,страдающемухроническимгайморитом?Гайморитычасторецидивируют,сопровождаютчеловеканапротяжениивсейегожизни.И

проколы ему делают, и лечение антибиотиками назначают, и гормоны прописывают, но вопределенноевремя–чащевсеговеснойиосенью–болезньснованапоминаетосебе.

Преждевсего,втакойситуациибольногонеобходимохорошообследовать.Мырекомендуемсовременныйметод–эндоскопическоеисследованиеполостиноса.Однойизпричинрецидивовможетбытьнезаметноеизменениеванатомическойструктуреноса,из-закоторогоснижаетсязащитнаяфункцияслизистойоболочкииразвиваетсяпредрасположенностькпростудам.Втораяпричина – врожденный дефект анатомических структур, например искривленная носоваяперегородка. Аэродинамика в полости носа меняется, что поначалу приводит кмикроскопическимизменениям.Ноприналичииостроговоспаленияонипроявляютсебяболееактивно,болеевыраженно,ивоспалительныйпроцессзатягивается.

Возможно, помимо эндоскопического метода, придется прибегнуть к компьютерной

томографии. Необходимо правильно оценить ситуацию, после чего, вероятно, понадобитсяприменить современныещадящие хирургические методы в качестве профилактической меры.Этонадосделатьвпериодремиссии.

Какиебываютопухолиносаиоколоносовыхпазух?Характеропухолиможетбытьразличным–егоопределяютприпомощигистологического

исследования. Типичных признаков у таких заболеваний нет. Их протекание нередконапоминаетвоспалительныйпроцесс,особеннополипозный.

Лечение, как и при наличии опухолей другой локализации, хирургическое, лучевое,медикаментозное.Чемраньшедиагностируетсяопухоль,темлучшерезультатлечения.

Чтотакоекистыпазух?Кистапазухиноса–этополость,наполненнаяжидкостью.Жидкостьбываетразличная–от

светлой или янтарного цвета до мутной и даже гнойной. Кисты являются результатомвоспалений.Частоониобнаруживаютсяслучайноприобследовании.

Основнаяжалоба пациентов – головная боль без видимой причины. Такие люди нередколечатсяуневрологабездолжногорезультата,иеслиневрологнаправитбольногоклор-врачу,атот–нарентгеновское(алучшекомпьютерное)исследованиепазух,тут-тоиможетвыявитьсякиста одной из них. «Случайное» обнаружение особенно характерно для кист клиновидной –самойглубокой–пазухи.Ихпризнакомбываетснижениезрениянасоответствующейстороне.Вгайморовыхпазухахкистыпоройвозникаютиз-заболезнейзубов.

Удаляют кисты в основном хирургическим путем с использованием методовфункциональнойэндоскопическойринохирургии.Небольшиебессимптомныекистыможнонеоперировать, однако нужно наблюдать за ними, чтобы при появлении жалоб своевременновыбрать оптимальный метод хирургического вмешательства. Подходы могут быть разные, нотолько не радикальная операция. Лечением зубных кист занимаются оториноларингологисовместносостоматологами.

Вреднаилиполезнапункция(прокол)околоносовыхпазух?Прокалывать или не прокалывать? Потребуются ли повторные пункции? Не перейдет ли

воспалениепослепункциивхроническуюформу?Этивопросыбеспокоятмногихпациентов.Оториноларингологиприбегаюткпункциивсехпазух,ивкаждомслучаепроцедураимеет

свои особенности. Наиболее сложна пункция клеток решетчатого лабиринта. Чаще же всегопрокалывают верхнечелюстную (гайморовую) пазуху. Необходимость в использовании этогометодалеченияопределяетврач.

Назначениепункции–удалитьгнойизпазухи,промытьееивлитьлекарственноевещество.Такаянеобходимостьвозникаетприлеченииострогопроцесса,когдаэвакуациягнояизпазухизатруднена и пациента беспокоит лицевая или головная боль. Как правило, после процедурынаступает облегчение. При хронических процессах целесообразность пункции сомнительна,особенно если ее хотят провести с диагностической целью. Компьютерная томография прихроническом синусите даст достаточно информации для решения вопроса о выборе методалечении.

Вредно ли пунктировать? Так же вредно, как и принимать антибиотики. Как безантибиотиковнельзявылечитьбактериальныйвоспалительныйпроцесс, такибезпункциинеудалить гной из пазухи при ее блоке. Пункция – это вынужденная процедура, котораядолжнапроводитьсяпопоказаниям.

Впроцесселечениявоспаленияприходитсяповторятьпункции.Существуетпривычноедля

врачейположение:еслибольномувыполнено10–12пункций,ауспехвлечениихроническогогаймоританедостигнут,топациентупоказанарадикальнаяоперациянапазухе.Этоошибочноемнение.Пункциямихроническийгайморит,особеннополипозный,вылечитьневозможно,и такое их количество бесполезно.Но и радикальная операция не нужна. Следует оценитьсостояние внутри-носовых структур и провести операцию в необходимом объеме, используяметодыфункциональнойэндоскопическойхирургии.

Пункция при остром процессе к формированию хронического воспаления неприводит. Если после процедуры, которую выполнили при лечении гнойного процесса,выздоровлениененаступилоиболезньперешлавхроническуюформу,значит,быланатодругаяпричина,нонепункция.

Естьлиальтернативыпункциипазухноса?Да,есть.Илучшаяизних–применениесинус-катетераЯМИК(отечественнаяразработка,

изобретениепрофессораВладимираСергеевичаКозлова).Спомощьюспециальногоустройства,которое вставляется в нос и блокирует его вход и выход, в полости носа создается вакуум. Врезультатеудаляетсяотделяемоеизвсехпазух.Затемвпазухивводитсялекарственноевещество.Этооченьэффективныйметоддренажаоколоносовыхпазухиприострых,иприхроническихпроцессах.ОнпользуетсяпопулярностьювГерманиииЯпонии.

МетодЯМИКприменяетсяшироко,втомчиследлядетейивпослеоперационныйпериод.Неприятныеощущениявовремяпроцедурымогутбыть,но,чтобыотнихизбавиться,достаточносмазатьслизистуюоболочкулидокаином.

Есть альтернатива и ЯМИК-процедуре – «Кукушка», однако она менее эффективна.Принцип действия такой же, что и у ЯМИК-катетера, только «Кукушка» в меньшей степенисоздаетотрицательноедавлениевполостиноса.

ИЯМИК-процедуру,и«Кукушку»следуетвыполнятьправильно.

Вопросыохирургическихметодахлечения

Нужнолиудалятьполипыилиможноограничитьсяконсервативнымлечением?Самаяхорошаяоперация–та,которойможноизбежать.Таковглавныйпринципхирургов.

Еслиможнообойтисьбезхирургическоговмешательства,тоненужноиоперировать.Нопоройоднихлишьконсервативныхметодовлечениянедостаточно.

Необходимопонимать,чточеловекдолжендышатьносом.Соответственно,нужносоздатьвсе условия для нормального носового дыхания. Современный подход к лечению полипозапредусматриваетсочетаниехирургическихитерапевтическихметодов.

Изменилсяподходк тактикехирургическоголечения.Сейчас главенствующиепозициивовсеммире занимает эндоскопическаяхирургия.Онапредполагаетиспользованиеминимальнотравмирующихспособов,прикоторыхмаксимальносохраняетсяслизистаяоболочка.

Впрочем, операция лишь создает условия для выздоровления – она не лечит данноезаболевание. Только соблюдение всех рекомендаций, применение кортикостероидов местногодействия, динамическоенаблюдениепозволяетдостигнуть стойкойремиссииипредотвратитьповторноевозникновениеполипов.

Вчемразницамеждутрадиционнойиэндоскопическойоперацией?Существует два метода хирургического лечения риносинуситов – радикальный и

эндоскопическийфункциональный.Разницамеждунимисостоитвтом,чтоприрадикальномметоде удаляется вся слизистая оболочка, а при эндоскопическом происходит прицельное

удалениеполипов.Вцеломэндоскопическийподходоказываетсягораздоболеещадящим.Иделонетольков

применении новой техники: эндоскопов и микроскопов. Суть в том, что во время операцииудаляютсялишьобразования,появившиесявносувсвязиспатологическимпроцессом:кисты,полипы,опухоли.

Преимуществоэндоскопическогометоданеоспоримоидоказаномноголетнимопытом.

Можно ли избавиться от проблем с носовым дыханием благодаря операции поудалениюносовыхраковин?

Данная операция называется конхотомией. Нет и еще раз нет. В предыдущих главах мыподробно рассказали, насколько важную роль нижние носовые раковины играют восуществлениидыхательнойизащитнойфункций.

Можнолиодновременновыполнитьнесколькооперацийилисочетатьоперациинаухеигорле,вполостиносаигортани?

Такойвопросчастозадаютпациенты,укоторыхвыявленасочетаннаяпатология,например,киста верхнечелюстной пазухи и искривление носовой перегородки, полипы в полости носа,деформациянаружногоноса.

Мысчитаем,чтоможноинужно,таккакэтоизбавляетпациентаотповторныхоперацийидополнительногоанестезиологическогориска.Внашиднииспользованиеусовершенствованныххирургическихметодик,новыхпрепаратовдляанестезиипредоставляетбольшевозможностейдля проведения операций, при которых ликвидируется сразу несколько патологий,затрагивающихструктурыноса, глотки, гортани,уха.Безусловно,подобныевопросырешаютсястрогоиндивидуально.

Лучшеоперироватьсяподместнойанестезиейилиподобщимнаркозом?Эндоскопическую полисинусотомию предпочтительнее выполнять под общим наркозом.

Недостаткиместнойанестезии:•невсегдаможнодобитьсяполногообезболивания;•труднопроизвестиревизиювсехоколоносовыхпазух;• нежелательно, чтобы пациенты с неустойчивой психикой сохраняли сознание во время

операции. Современный наркоз минимально токсичен, высокоэффективен и достаточнобезопасен.Преимуществаобщегонаркоза:

•полноеобезболивание;•обеспечениехорошихусловийдляработыхирурга;•отсутствиенегативногоэмоциональногоследаотперенесеннойоперации.

Вопросыонародныхсредствахлечениянасморка

Помогаетливдыханиепаровчеснока?Фитонцидычеснокаобладаютантибактериальнымдействием,поэтомуполезновдыхатьего

запах,атакжеприниматьвпищу.Нонеждитечуда.Инивкоемслучаенекладитечесноквнос–никчемухорошемуэтонеприведет:чесноксущественнораздражаетслизистуюоболочку,ивырискуетеполучитьожог.

Можно применять и другие растительные средства, особенно после приема арбидола.Хороши ромашка, алоэ, цикламен и др. Однако надо соблюдать осторожность: у некоторыхлюдей фитопрепараты способны вызвать аллергическую реакцию, которая подчас протекает

достаточносерьезно.

Какпредотвратитьнасморк?Профилактику острого насморка проводить трудно, поскольку существует очень много

причин его возникновения – сотни вирусов, бактерий, грибков, различные природные исоциальныефакторы.

Двигательная активность обеспечивает прочность и запас здоровья. Подойдет любойфизическийтруд–необязательноспорт.

Насморк, особенно острый, чаще всего служит проявлением вирусной инфекции, в томчислегриппа.Следовательно,прививкиотгриппамогутбытьдейственноймеройпрофилактикинасморка.

Помогаетлизакапываниевносразличныхмасел?Смазыватьносмасломсцельюпрофилактики(например,передпосещениемлюдныхмест)

нет необходимости. Естественная слизь гораздо лучше всякого масла. Иногда советуютиспользоватьоксолиновуюмазьнамаслянойосноведляпредупреждениявирусныхзаболеваний.Однакоэтарекомендациянеимеетнаучнойдоказательнойосновы.

Более того, масло останавливает работу мерцательного эпителия, так что подобныесредстваздоровомуносуненужны.

Мы рекомендуем применять масла (различные, в зависимости от характеравоспалительного процесса) в послеоперационном периоде, при лечении синдрома «пустогоноса». Их следует использовать после промывания носа растворами, которые перечислены вглаве5.

Полезнолиместноепрогреваниевдомашнихусловияхприпростуде?Конечно.Чтодаетпрогревание?Онорасширяеткровеносныесосуды,стимулируеткровоток

(микроциркуляцию).Этоускоряетзавершениевоспалительногопроцесса.Вмедицинепритомжеостромгайморитеприменяютсяразличныевидытепловыхфизиопроцедур,напримерУВЧ-иСВЧ-излучение.Носледуетучитывать,чтопригнойномпроцессевпазухахнагреваниеиногдаможет сказываться отрицательно. Поэтому здесь нужно действовать осторожно. А вот припростудетеплонеповредит.

Что используется для прогревания? Вариантов много. Наиболее простой – тепло отэлектрической лампочки. Следует прикрыть глаза темной тканью, придвинуть нос кзажженнойлампочке,так,чтобыощутитьгорячийвоздух,иподышатьимвтечение10минут.

Можно прикладывать разогретые предметы, например вареное яйцо или гречневуюкрупу в мешочке, к передней стенке гайморовой пазухи (кщеке). Главное – не вызвать ожог.Обычнотакуюпроцедуруделаютприлечениигайморита.Однакопринасморкееетожеможноиспользовать, но надо следить, чтобы дыхание во время прогревания было носовым. Можнопредварительнозакапатьсосудосуживающеесредство.

Хорошигорячиеингаляциивдомашнихусловиях.Нужноположитьвгорячуюводулистьяэвкалипта (содержат мощные фитонциды), ромашку, шалфей, набросить на голову ткань иподышать10минут.

Нужнылиподготовительныепроцедурыпередингаляциями?Разумеется. Толк от ингаляций выйдет лишь в том случае, если пациент будет дышать

носом.Передпроцедуройнужнозакапатьлекарствоипрочиститьнос.Кстати,идляпрофилактики,идлялеченияоченьполезныбаняибанныеэфирныемасла–

хвойные,эвкалиптовые.Такимобразом,закапыватьмасловноснестоит,адышатьегопарамирекомендуется.

Стоитлизакапыватьвносразличныесоки(например,сокалоэ,свеклыилиморкови)?Это распространенная рекомендация, но особого эффекта от такого лечения ждать не

приходится.Хотя алоэ или цикламен тысячелетиямишироко применялись при насморке: онираздражаютслизистуюоболочку,усиливаютоттокслизи.Вконечномитогежелезыслизистойоболочкиопустошаются,ееобъемспадаетичеловекустановитсялегчедышать.

Инымисловами,такойметоддопустим.Носамолечениемвсе-такиувлекатьсянестоит.

Поможетлипринасморкегидромассажгайморовыхпазух?В ряде изданий, посвященных народной медицине, при насморке предлагается мощной

струей теплой (не горячей) воды снаружи массировать пазухи носа то с одной, то с другойстороны, то приближая, то отдаляя струю. Вреда особого от такой тепловой раздражающейпроцедурынебудет,ноипользасомнительна.Врядлипациентиспытаетоблегчение.

Полезнолипаритьногипринасморке?В народе часто говорят, что, если промочишь ноги, непременно простудишься. Отсюда и

лечение: «Подержи ноги в тепле, пропарь их как следует – и выздоровеешь». Известна дажетакая методика закаливания, когда предлагают ежедневно держать ноги в горячем песке илиходитьпонемувтечение5–7минут.

Действительно, существует рефлекторная связь между стопами и слизистой оболочкойноса,такчтоэтонеплохойметодпрофилактики.Можнодобавитьещеодинрецепт,помогающийприпростуде,–насыпатьвноскисухуюгорчицуинадетьихна30минут.

Прочиевопросы

Когданужнообращатьсяклор-врачу?Поводом для обращения к врачу-оториноларингологу должно стать любое нарушение

нормальногофункционированияверхнихдыхательныхпутейиоргановслуха.

Какисследуютобоняние?Существует два основных метода, позволяющих исследовать обоняние: объективный и

субъективный.Методики объективной ольфактометрии: регистрация рефлекторных явлений после

раздражениярецепторов;регистрациябиоэлектрическойдеятельностимозгапослеадекватногораздражения; прямое отведение биопотенциалов от обонятельной области. Регистрацияобонятельно-зрачковогоиобонятельно-респираторногорефлексов,функциональныхизмененийвсердечно-сосудистойсистемевответнараздражениярецепторовнеотличаетсянадежностьюиточностью.

Широкое применение объективной электроэнцефалографической ольфактометрииневозможно из-за технических трудностей. Использование специальных компьютерныхтехнологий сконцентрировано главным образом в научно-исследовательской сфере.Поэтому вклинической практике повсеместно распространены субъективные методы ольфактометрии,основанные на ответах пациента. В свою очередь, они делятся на качественные иколичественныеметодыисследованияобонятельнойфункцииноса.

* Качественные исследования проводят для выявления способности воспринимать и

различать запахи. Чаще всего с этой целью используют пахучие вещества, обладающиеразличной рецепторной направленностью: настойку валерианы, пчелиный мед, ванилин,ментол, этиловый спирт, 20 %-й раствор уксусной кислоты. Чтобы получить качественнуюхарактеристикуобоняния,нередкоприбегаюткметоду,основанномунаприменениивеществсзапахамивозрастающейкрепости:винныйспирт,настойкувалерианы,3%-йрастворуксуснойкислотыинашатырныйспирт.

* Для количественного исследования в клинических условиях применяют растворыароматических веществ различной концентрации. Минимальная концентрация, при которойпациентощущаетзапах,рассматриваетсякакпорогвосприятиязапаха.

Чтобы оценить размеры обонятельной луковицы (это высокопластичная структураголовного мозга), применяют ядерный магнитный резонанс. Это также помогает исследоватьобоняние.

Имеетлизначениеформаноса?Безусловно. Одна из функций носа – эстетическая, ведь это выдающаяся (в буквальном

смысле)частьлица.Аскольконаучнойихудожественнойлитературыпосвященоносу!Нос может многое рассказать о хозяине. Конечно, большой нос не свидетельствует о

большом уме, но если нос не дышит, то ума будет меньше. Даже если оставить в сторонелитературныепроизведения,этутемухорошораскрылпрофессорБ.ХойзингизГолландии.Так,по форме носа можно достаточно обоснованно определить национальную принадлежность.Асимметричнорасположенныйносможетсвидетельствоватьонеуживчивомхарактеречеловекаилиоегоувлеченииспортом.

Особоевниманиеформеносауделяютженщины.Вданномслучаеонрассматриваетсякакукрашениелица.Изменениеформыносаприводиткизменениюлица–человеквоспринимаетсяпо-другому.Хотявпрежниевекаееизменениерасценивалоськакнаказание(рвалиноздри).

Хирурги изменяют или восстанавливают форму носа на протяжении многих столетий,используя для этого различные методы. Во время операции важно не нарушить основнуюфункцию носа – дыхательную. Следовательно, врач, занимающийся ринопластикой, долженвладетьметодамивнутриносовойхирургиииметодамихирургиинаоколоносовыхпазухах.

При затрудненном носовом дыхании, сопряженном с деформацией носа, нередкоразвивается воспаление в околоносовых пазухах.В таких случаях проводят сразу и операцию,призванную восстановить эстетическую и дыхательную функции носа, и внутриносовуюоперациюнапазухах.Еевыполняетоториноларинголог.

Только эстетические операции проводят пластические хирурги.Но очень важно, чтобы иэтиспециалистывладеливнутриносовойхирургией,таккакприизмененииформыносаможетизменитьсястроениевнутриносовыхструктур,чтоприведетк затруднениюносовогодыхания.Частоэтосвязаносизменениемугланосовогоклапана.Врядликому-тонуженкрасивыйнос,которыйнедышит.

В послеоперационном периоде при эстетических операциях необходимо следить засостояниемполостиноса.

После тампонады носа могут возникать рубцы, которые впоследствии будут мешатьдыханию. К сожалению, оториноларингологам часто приходится оперировать больных, чтобывосстановить носовое дыхание после эстетических операций, выполненных пластическимихирургами.

Ктозаселяетнос?Все,чтоестьввоздухе,можнообнаружитьивносу:вирусы,бактерии,грибы.Стоитлиих

«выгонять»? У вас не получится – для этого нужно прекратить дышать, что живой человексделатьнеможет.

Не все микроорганизмы становятся причиной воспаления. Кроме того, у разных людейпричинойвоспалениямогутбытьразныемикроорганизмы.Врачипытаютсяихвыявлять,чтобыпроводить целенаправленную антибиотикотерапию. Не всегда это удается: слишком широкспектр микроорганизмов. Да и выявленные микроорганизмы не всегда поддаютсяантибиотикам. Нужно понимать, что на поверхность слизистой оболочки оседают всемикроорганизмы,которыеестьввоздухе.Нормальнойслизистойоболочкеонинемогутнанестивред.Толькоприналичииповреждающегофакторамикробымогутактивизироваться(например:вирусгриппаповреждаетэпителий,черезнесколькодней–три,четыредня–присоединяетсямикрофлора полости носа). Не нужно бояться того, что при исследовании на микрофлорувыявляютсябактерии.Фактихобнаружениядолженоценитьврач.

Чтотакоеаденоидыикакихлечить?Аденоиды, или носоглоточная миндалина, – одна из обязательных составляющих

лимфоиднойткани,расположеннойвносоглотке.Отобычныхлимфоузлов–аихунасмногоповсему организму – они отличаются тем, что не имеют покрывающей капсулы и открыты длявоздушнойструи,проходящейчерезнос.

Ребенок рождается с аденоидами. Они первыми начинают формировать приобретенныйиммунитет, в этом заключается их роль. Но в силу разных обстоятельств ткань аденоидовувеличивается.Какправило,этопроисходитпослетрехлет.

Рост аденоидов приводит к различной степени затруднения носового дыхания. Ребенокначинает дышать с открытым ртом, храпеть во время сна. При остром насморке можетразвиватьсявоспалениесреднегоуха,тоестьпоявляютсясимптомыгиперплазии(увеличения)аденоидной ткани.Почему этопроисходит?Идетиммунныйответ организмана окружающуювоздушнуюсреду.Этосопровождаетсяусиленнымпроизводствомиммунокомпетентныхклеток,чтоиприводиткувеличениюобъематкани.

Возникает необходимость в обращении к врачу, а уже тот решает, что именнорекомендовать. Возможно медикаментозное лечение, направленное на снижение антигеннойнагрузки на аденоиды и уменьшение клеточной инфильтрации (клеточного присутствия).Проводитсяиместное лечение антисептиками: промываниеносаиносоглоткииприменениеместных кортикостероидов (гормонов). Курс лечения должен продолжаться не менееполуторамесяцев.

Если медикаментозное лечение к успеху не привело, аденоиды удаляют хирургическимпутем. По современным требованиям операцию должны проводить под наркозом, чтоуменьшает эмоциональную травму ребенка, и при визуальном контроле через эндоскоп. Этогарантируетполноеиаккуратноеудалениеаденоидов.

Если ребенок редко болеет простудными заболеваниями, то к 10–12 годам аденоидызначительноуменьшаются,таккаккэтомувремениониужевыполнилисвоюфизиологическуюроль. Впрочем, увеличенные аденоиды могут быть и у взрослого. В таком случае нужноисключитьопухолевыйпроцесс.

Нужнолиборотьсясхрапом?Храп – не просто громкий звук, который мешает окружающим спать. Он вызывает

кислородную недостаточность, нарушение обмена веществ, сопровождается повышениемартериального давления.Другими словами, храпможет приводить к серьезнымпроблемам создоровьемвплотьдоостановкисердечнойдеятельности.

Храпбываетиудетей,новосновномимстрадаютвзрослые.Развиваетсяонмедленноиобычносвязансзатруднениемносовогодыхания,хотяиневсегда.

Чтобы выбрать метод лечения, пациента следует обследовать в лаборатории сна и у лор-врача.Именнооториноларингологисомнолог (специалистпорасстройствамсна) занимаютсялечением таких больных. Первый устраняет препятствия, которые встают на пути воздушнойструи,направляющейсявнижниедыхательныепути,чтодаетвозможностьулучшитьснабжениеорганизмакислородомиуменьшитьилиисключитьзвуковойкомпонент.Сомнологиспользуетмедикаментознуюиаппаратнуютерапию.

Однимиизметодовлеченияхрапаявляютсяснижениевесаутучныхпациентовиотказотснотворных препаратов. При тяжелых формах храпа и синдроме обструктивного апноэ снаприменяетсяСИПАП-терапия,котораязаключаетсявтом,чтопациентдлительноевремяспитвмаске и в его дыхательные пути под определенным давлением нагнетается воздух, чтобыпредотвратить остановку дыхания. Все в комплексе позволяет восстановить тонус нервнойсистемы.

Помните:оставлятьхрапбезвниманиянельзя.

Опасенлифурункулноса?Да, это серьезное заболевание.Воспаление, причиной которого часто становятся грязные

рукипациента,начинаетсявволосянойлуковицеувходавнос.Опасностьфурункуласвязанасособенностьюкровоснабженияэтойобласти.Венозныйоттокотсюдаидетвполостьчерепа,врезультатеинфекцияможетраспространитьсяивызватьменингит.

Нельзявыдавливатьфурункул–нужнообязательнообратитьсякврачу.Какправило,такихбольныхгоспитализируютилечатантибиотиками.

Чтоделатьпритравмахноса?Травмы носа делятся на открытые и закрытые. При открытых необходимо немедленно

обработатьрануиналожить аккуратныешвы.Нельзя выбрасыватьдаже сильноповрежденныекусочкикожи:онимогутприжиться.

Если травма сопряжена с переломом костей носа, следует как можно быстрее провестирепозицию (то есть вправить сместившийся конец кости). Откладывать исправление формыноса«напотом»неправильно.Чемраньшебудетоказанаполноценнаяхирургическаяпомощьсрепозицией костей, обработкой раны, контролем за состоянием внутриносовых структур, темлучшеполучитсяконечныйрезультат.

Опаснылиинородныетелавносу?Чтотольконенаходятотоларингологивносах,особеннодетских:кусочкиластика,пульки,

грифелиоткарандашей,фруктовыекосточки!Присутствиеинородныхтелвызываетвоспалениеслизистойоболочки.Еслиинородноетелововремянеудалить,тонанемоткладываютсясолиизслизииобразуетсякамень–ринолит.Онможетнаходитьсявносудолгиегодыиобнаружитьсянеожиданно. Так бывает у невнимательных к себе людей или у детей, которые не хотятрассказыватьродителямосодеянном.

Инородные тела подлежат удалению. Они не только затрудняют носовое дыхание, но исопровождаютсяразвитиемвоспалительногопроцесса.

Полезны ли физические упражнения для восстановления и поддержания носовогодыхания,дляулучшениясостоянияносоглоткииушей?

Умереннаядвигательная активность в ряде случаевможетпринестибольшуюпользу, чем

вселекарственныепрепараты,вместевзятые.Иособенно–наэтапепрофилактики.Активный образ жизни – залог крепкого здоровья. При этом вовсе не обязательно

поднимать штангу или совершать ежедневные кроссы. Главное – утром, после пробуждения,хорошенькораздышаться.Этонезначит,чтонадосестьиначатьдышатькак-топо-особенному,напримерглубже,чемобычно.Нужновыполнитьнебольшойкомплексгимнастики,стараясьповозможностидышатьчерезнос.Упражнениядолжныбытьнаправленынато,чтобыразмятьвсегруппымышц:руки,шею,грудь,ноги.Достаточнопозаниматьсявсегоминутдесять(потетьнеобязательно), но на протяжении всей зарядки необходимо глубоко дышать, используя обеполовиныноса.Еслиактивноподышатьутром,уйдетспазмбронхов,очистятсябронхииверхниедыхательныепути.

Помимо обычной утренней зарядки, существует специальная дыхательная гимнастикаСтрельниковой, нацеленная именно на стимулирование дыхания через нос. Эта методикапомогаетилюдямсзаболеванияминижнихдыхательныхпутей.

Чтотакоеострыйихроническийтонзиллит?Наверное,каждыйчеловексталкивалсясвоспалениемнебныхминдалин(или,какихеще

называют,гланд).Остроевоспаление–ангина.Хроническое–тонзиллит.Следуетотметить,чтонавопрос:«Болеетеливыангинами?»пациентычастоотвечают:«Да,почтикаждыймесяц».Акаконипротекают?Болитикраснеетгорло,появляетсянебольшаятемпература,затемнередкоприсоединяютсянасморкиликашель.Таквот,этонеангина.

Ангина–остроеинфекционноезаболевание,вызываемоеразличнымимикроорганизмами,основнымизкоторыхявляетсястрептококк.Онаможетпередаватьсядругимлюдямиспособнаприводитьксерьезнымосложнениям.Ато,очемрассказываетпациент,скореевсего,вируснаяинфекция – «простуда». Склонность к простудам говорит о сниженной иммунологическойзащите.

Лечат ангину антибиотиками, в основном пенициллинового ряда. Обязательно нужносделать повторный анализ крови и мочи, чтобы не пропустить осложнение. Для леченияхроническоготонзиллитаприменяетсямногометодов–какконсервативных,такиоперативных(тонзилэктомия).

Для хирургического удаления миндалин нужны четкие показания. Частые«простуды»показаниемнеявляются.

Каккурениеспособствуетразвитиюзаболеванийносоглотки?Во время курения повреждается вся слизистая оболочка дыхательных путей – от кончика

носадоглубокихотделовглотки.Укурящихвсегдаестьхроническийринит(насморк),нооникнему привыкают, красная слизистая оболочка носа и глотки, всегда есть что отхаркнуть(повышены образование и выделение слизи), появляется кашель. Все это постепенноусиливаетсявсоответствиисо«стажем»курения.

Нет более вредной бытовой привычки, чем курение. Курить обычно начинают старшиешкольники, которые стремятся казаться взрослыми и самостоятельными. По этому поводуможнорассказатьследующее.

Вначале70-хгодовпрошлогостолетияамериканскиевластиотметили,чтоугражданСШАсущественно увеличился уровень заболеваемости раком легких. Специалисты изучили этотвопросивыяснили,чтов1930-егодывАмерикепроходилаширокаярекламнаякампаниятабакаи сигарет. Была установлена корреляционная связь между данными фактами: ростомраспространенностиракалегкихиколичествомкурящихлюдей.Повсейстраненачаласьборьбаскурением.

Однако сигареты – это деньги. Поэтому представители американской табачнойпромышленностипереориентировалисьнаэкспортисталипродаватьсигаретыповсемумиру,втомчислеивРоссию(кстати,унаскуритьначалиприПетреI,нонеслишкомактивно:церковьпротестовалапротивэтойпривычки).Витогераклегкихтеперьгораздочащевстречаетсяивнашейстране.Или,скажем,в60-егодыракгортаниуженщинсчиталсяредкимзаболеванием,ведьвСССРженщиныкурилимало.Сейчасунихракгортанидиагностируетсятакжечасто,какумужчин.Есливыкурите,задумайтесь:вастожеможетнеминоватьэтачаша.