Представитель руководства по качеству Галанина Е.В.

Обычный подход (реактивный): Проблема – Разбор – Корректирующие действия (как правило, наказание виновных) Задача: устранить последствия ошибки

Подход JCI (проактивный): Изменение культуры безопасности Задача: предотвратить ошибку

соломку подстелил

Признание того, что деятельность больницы сопряжена с высоким риском

Формирование рабочей среды, в которой можно сообщать об ошибках и инцидентах без боязни наказания или ущемлений

Поощрение коллективной работы сотрудников, работающих на разных уровнях и в разных подразделениях по поиску решений, связанных с безопасностью пациентов

GLD JCI

Опрошено более 400 тысяч сотрудников из 653 госпиталей:

• 76% оценили безопасность пациентов в их рабочей зоне или как отличное или очень хорошее

• 50% считали, что ошибки будут направлены против них • 56% не представили каких-либо событий за предыдущий год

Частота подачи сообщений об ошибках

Фармацевты 73%

Немедицинские сотрудники 14%

Сотрудники, имеющий прямой контакт с пациентом 48%

Сотрудники, не имеющие прямого контакта с пациентом 29%

Потенциальная ошибка

Небольшой инцидент

Большой инцидент

Смерть

Направления: 1. Система регистрации ошибок Цель - Максимум (полнота) информации 2. Внедрение «Управления рисками» Цель - Адекватность (оптимальность, эффективность) мер реагирования (корректирующих действий)

Пирамида безопасности: Инцидент (ошибка, сторожевое событие):

Неожиданная ситуация, не типичная для процесса лечения пациента

Потенциальная ошибка (предошибка) - событие, которое потенциально может привести к серьезным физическим или психологическим неудобствам, повреждениям или даже смерти, но не привело к этому по случайности или вовремя предпринятым предупреждающим мерам

Только незначительная часть случаев заканчивается причинением существенного вреда или смерти

Низкая частота тяжёлых исходов является основной

причиной того, что в отношении этих событий у персонала отсутствует насторожённость, и они продолжают совершать ошибки и допускать дефекты в оказании медицинской помощи

Необходимо менять культуру безопасности от той, которая обвиняет людей за ошибки на ту, где ошибки рассматриваются не как личные неудачи, но как возможности для улучшения системы и предотвращения причинения вреда.

Стыдно! И так сойдет! Страшно!

Для любого сотрудника должно быть удобно и просто сообщить об ошибке

Необходимо обучение с разъяснением, зачем надо сообщать об ошибке

Сотруднику, сообщившему об ошибке, нужно предоставлять обратную связь о корректирующих действиях

Должны быть предоставлены гарантии отсутствия наказаний в отношении сотрудников

В соответствии с 5-й версией стандарта JCI (раздел GLD – культура безопасности) разработана Рабочая инструкция по работе с медицинскими ошибками, потенциальными ошибками и сторожевыми событиями

Проведена первичная оценка культуры безопасности в ОАО «Медицина»

В стандарт внесено требование о ежегодном проведении измерения культуры безопасности

Функции Комитета: Ежемесячное рассмотрение поступивших сообщений об

ошибках Принятие решение о необходимости подготовки плана КД в

спорных ситуациях Анализ повторяемости ошибок

Состав Комитета: директор медицинской службы представитель руководства по качеству главная медицинская сестра клиники главный врач стационара главная медсестра диагностического отделения медсестра 2 клинического отделения (ОСМ)

+35%

Система управления рисками позволяет выявить, оценить последствия и выработать тактику противодействия, направленную на ограничение случайных событий, наносящих физический и моральный ущерб организации, её персоналу и пациентам

Провести причинно-следственный анализ (RCA-анализ) возникновения ошибки и FMEA анализ случаемости по модели 5М;

Разработать план корректирующих действий

Провести разбор ошибки с сотрудниками

Провести мониторинг ситуации в дальнейшем

Система регистрации ошибок

Создание окружения, в котором трудно ошибиться

Проведение «тайм-аута»

Инструменты анализа произошедших инцидентов

Метод FMEA для оценки «критичности» ошибки

Требования к корректирующим действиям

Man (человеческий фактор) Психологические, физиологические аспекты, квалификация, профессионализм и пр.

Media (окружающая среда) Погодные условия, освещение, форс-мажорные обстоятельства (пожар, наводнение и т.д.)

Machine (оборудование) Работоспособность, исправность, обеспеченность оборудованием, программными средствами

Management (управление) Наличие прописанных правил, процедур, инструкций, стандартов и системы контроля

Mission (миссия) Тип выполняемого сотрудником задания (простое, сложное или не соответствующее квалификации и навыкам)

Необходимость балльной оценки каждой ошибки по категориям:

- случаемость - последствия - вероятность обнаружения

Менее 60 – единичная ошибка Более 125 – критическая ошибка

Корректирующие действия

Обучение сотрудников

Мониторирование «слабого» процесса (3-6 месяцев)

Принятие решения о дальнейших действиях

MISSION – N/A

MAN – ошибка медицинской сестры

MEDIA – N/A

MACHINE – есть ли в больнице средства, позволяющие упростить идентификацию?

MANAGEMENT – как должна проводиться идентификация пациентов? Получают ли сотрудники вводное и регулярное обучение по этому поводу? Как проводится идентификация пациентов с когнитивными нарушениями и в бессознательном состоянии? Как проводится идентификация однофамильцев?

Использование идентификационных браслетов

Цветная маркировка браслетов для пациентов различных групп риска

Введение обязательных признаков идентификации

3,7% госпитализированных пациентов (Harvard Medical Records Stuady, 30.000 историй болезни)

Увеличение длительности госпитализации на 4.6 дней

Увеличение стоимости случая госпитализации на 4.700 $

Причинение вреда более 1.500.000 пациентам в год в США

58% ОШИБОК ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЮТСЯ

ПРЕДОТВРАТИМЫМИ СОБЫТИЯМИ

Правильный препарат, правильная доза, правильная частота, правильный способ введения

Терапевтическое дублирование

Аллергия и реакции чувствительности

Критерии для назначения

Взаимодействие лекарственных препаратов между собой и с пищей

Соответствие дозы весу пациента и другим физиологическим состояниям

Обязательная проверка ВСЕХ назначений вторым лицом или программными средствами!

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

До проверок фармацевта После проверок фармацевта

8,10%

4,10%

Преимущества Недостатки

Раннее распознавание ошибок Постоянные затраты больницы

Участие сертифицированного специалиста в обучении врачей

Задержка между назначением и выполнением назначения

Возможность консультаций врачей по вопросам полипрагмазии

Длительные временные затраты для проверки многокомпонентных листов назначений

Необходимость круглосуточного присутствия пациента в стационаре при наличии экстренных госпитализаций

Человеческий фактор

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

До проверок фармацевта

После проверок фармацевта

После внедрения электронной системы

8,10%

4,10%

1,90%

Преимущества Недостатки

Короткое время проверки Единичные продукты на рынке

Единовременные затраты Высокая стоимость

Отсутствие задержки между назначением и выполнением назначения

Проблемы интеграции с существующими медицинскими информационными системами

Возможность блокировки «критических ошибок»

Ложные предупреждения

Трудности внедрения

Спасибо за внимание!