Embed Size (px)
Citation preview
ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова МИНЗДРАВА РОССИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
Кафедра реабилитации и спортивной медициныНИИ цереброваскулярной патологии и инсульта
отдел медико-социальной реабилитации
А.Ю. Суворов Москва 2015
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
ИНВАЛИДИЗАЦИЯ
Инфаркт
Инсульт
ЧМТ Сочетанная травма
Политравма
расходы
ВМП
Обратная сторона прогресса
Федеральный закон"Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации"
Статья 40. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение1. Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграцию в общество.
2. Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося (или обострения хронического) патологического процесса в организме, а также предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов и систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидизации.
3. Медицинская реабилитация включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.
4. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях специалистами с высшим и средним медицинским образованием, имеющими соответствующую профессиональную подготовку, и иными специалистами.
5. Порядок медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
• В отличие от медицинской реабилитации стационарное лечение первично нацелено на лечение причины заболевания и устранение острых симптомов заболевания или повреждения. Реабилитация призвана устранить последствия острого заболевания и все связанные с ним ограничительные факторы.
Система отношений в стационарном лечении острого заболевания, как правило, подчинена биомедицинской модели болезни, опирается на признаки этиопатогенеза, регламентируется Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10).
Медицинская реабилитация подчинена биопсихосоциальной модели последствий болезни, которая определяет здоровье и болезнь как результат взаимодействия физиологических и социальных процессов, опирается на признаки саногенеза и регламентируется классификацией Международной Классификацией Функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ICF) (признаки нарушения функций, повреждения структур, ограничения активности и участия и влияния факторов окружающей среды).
Отличие медицинской реабилитации от стационарного лечения
Мероприятия во исполнение Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Подпрограмма Государственной программы «Развитие здравоохранения в Российской Федерации»Мероприятие 5.1 «Развитие медицинской реабилитации, в том числе детей»
Первый этап медицинской реабилитации
Оказание медицинской реабилитационной помощи в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии, специализированных клинических отделениях стационаров по профилю оказываемой помощи при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).
Второй этап медицинской реабилитации
Оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в специализированных реабилитационных отделениях многопрофильных стационаров или реабилитационных центров. Второй этап включает в себя оказание помощи по медицинской реабилитации пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения.
Третий этап медицинской реабилитации
оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения пациентам, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), независимым в повседневной жизни при осуществления самообслуживания, перемещения и общения в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения, фельдшерско-акушерских пунктах, стационарах одного дня, в санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому.
Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющих перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (реабилитационного потенциала) медицинская помощь оказывается в учреждениях по уходу и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.
Основополагающий принцип
Финансирование превентивных лечебно-реабилитационных мероприятий
Реинтеграция инвалидов в трудовую и общественную жизнь
Осознанное предотвращение финансовых расходов на выплаты пенсий по нетрудоспособности
Форма проведения МР- мультидисциплинарная
Медицинские сестры
Социальный работник
Ортопеди протезист Психиатр
Нейропсихологи клинический психолог
Логопед
Физиотерапевти рефлексотерапевт
Врач ЛФК (кинезотерапевт)
Кардиолог
Врач-специалистЭрготерапевт
и трудотерапевт
Мануальный терапевт
• Комплексность• Преемственность• Индивидуальный характер
Пациент
Родственники пациента
Врач функциональной диагностики
Факторы, влияющие на эффективность реабилитации
Факторы окружающей среды Индивидуальные факторыПродукты и технологии (вспомогательные средства и медикаменты)
Возраст, пол
Среда обитания (инфраструктура, природа)
Характер, стиль жизни
Реакция общества (установки, ценности, убеждения, социальная ответственность)
Воспитание, образование, религиозность
Организации, службы, нормы деятельности (система здравоохранения и социального обеспечения, образования, спорта)
Профессия, опыт, стратегия, генетическая предрасположенность
Одноуровневая Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – МКФ
Классы «составляющих здоровье»Функции организма Структуры организма Активность и
участие Факторы
окружающей среды
1. Умственные 2. Сенсорные и боль3. Голоса и речи4. Сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыха-тельной систем 5.Пищеварительной эндокринной систем и метаболизма 6. Урогенитальные и репродуктивные. 7. Нейромышечные, скелетные, и связанные с движением 8. Кожи и связанных с ней структур
1. Нервной системы 2. Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры3. Участвующие в голо-сообразовании и речи 4. Сердечно-сосудистой иммунной и дыхательной систем 5. Относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе6. Относящиеся к урогенетальной и репро-дуктивной системам 7. Связанные с движением 8. Кожа и относящиеся к ней структуры
1. Обучение и применение знаний 2. Общие задачи и требования 3. Общение 4. Мобильность 5.Самообслуживание 6.Бытовая жизнь 7. Межличностные взаимодействия и отношения 8. Главные сферы жизни 9. Жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь
1. Продукция и технологии 2. Природноеокружение и изменения окружающей среды, осуществленные человеком 3. Поддержка и взаимосвязи 4. Установки 5.Службы, административные системы и политика
МКФ опросник (ICF cheklist)• 169 востребованных
категорий из 1454 • Нарушения: - функций - структур • Активность и участие• Факторы
окружающей среды.• Иная информация
Умственные функции организма
Глобальные умственные функции (b110-b139)
• b 110 – функции сознания (функции ясности и качества сознания)• b 114 – функции ориентированности (во времени, месте и личности)• b 117 – интеллектуальные функции (интеллектуальная задержка, деменция)• b 126 – темперамент и личностные функции (экстраверсия, интроверсия,
эмоциональная стабильность, оптимизм, уверенность)• b 130 – волевые и побудительные функции (сила воли, мотивации, контроль
импульсивных побуждений)
Специфические умственные функции (b140-b189)
• b140–функции внимания (сосредоточенность на внешних стимулах или внутренних переживаниях)
• b144–функции памяти (кратковременной долговременной, отсроченной, различные амнезии)
• b152–функции эмоций (адекватность эмоций, аффект, страх, гнев, печаль, неустойчивость эмоций)
• b160 – функции мышления (логические функции)• b164–познавательные функции высокого уровня (абстрагирование,
категоризация, суждения)• b167- функции речи (устной, письменной, афазии)• b172- функции вычисления (сложение, вычитание и др.)
РАЗДЕЛ 1
Бодрова Р.А., 2015 г.
Определитель выраженности нарушений
Общий определитель с негативной шкалой для обозначения величины и выраженности нарушения:
xxx.0 НЕТ нарушений (никаких, отсутствуют, ничтожные,..) 0-4%
xxx.1 ЛЕГКИЕ нарушения (незначительные, слабые,…) 5-24%
xxx.2 УМЕРЕННЫЕ нарушения (средние, значимые,…) 25-49%
xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (высокие, интенсивные…) 50-95%
xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ нарушения (полные,…) 96-100%xxx.8 не определеноxxx.9 не применимо
Структуры организма по МКФ
РАЗДЕЛ 1
Структуры нервной системы
s110 Структура головного мозга (двухуровневые)s 1100 Структура долей коры (трехуровневые)s 11000 Лобная доля (четырехуровневые)s 11001 Височная доляs 11002 Теменная доляs 11003 Затылочная доляs 11008 Структура долей коры, другая уточненнаяs 11009 Структура долей коры, не уточненная …..
Выраженность нарушения
Характер нарушения Локализация нарушения
ххх.0 - нетххх.1- незначительные ххх.2 - умеренныеххх.3 - выраженныеххх.4 - абсолютныеххх.8 - не уточненный барьерххх.9 - не применимо
0 - нет изменений структуры1 - полное отсутствие2 - частичное отсутствие3 - добавочная часть4 - абберантные отклонения5 - нарушение целостности6 - изменение позиции7 - качественные изменения структуры, включая задержку жидкости8 - не определено9 - не применимо
0 - более чем один регион1 - справа2 - слева3 - с обеих сторон4 - спереди5 - сзади6 - проксимальный7 - дистальный8 - не определено9 - не применимо
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
• АКТИВНОСТЬ – это выполнение задачи или действия индивидом
• УЧАСТИЕ – это вовлечение индивида в жизненную ситуацию
• ОГРАНИЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ – это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид
• ОГРАНИЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЧАСТИЯ – это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации
Активность и участие
РАЗДЕЛ 1ОБУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ЗНАНИЙ
Этот раздел относится к обучению, применению полученных знаний, мышлению, решению проблем и принятию решений.
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ (d110-d129)d 110 Использование зрения использование зрения с целью восприятия
значения визуальных стимулов, например, наблюдение за спортивным состязанием или игрой детей.
d115 Использование слуха использование слуха с целью восприятия значения звуковых стимулов, например, прослушивания радио, музыки или лекции
d 120 Целенаправленное использование других ощущений. Использование других основных ощущений с целью восприятия значения других стимулов, например, ощущение структуры предметов через осязание, ощущение вкуса конфет или запаха цветов.
Бодрова Р.А., 2015 г.
Факторы окружающей среды
• Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут, проводят время.
• Эти факторы являются внешними по отношению к индивиду и могут оказывать как положительное, так и отрицательное действие на реализацию индивида в обществе, его потенциальную способность, а также на функции и структуры организма.
РАЗДЕЛ 1ПРОДУКЦИЯ И ТЕХНОЛОГИИ
Этот раздел относится к естественно или искусственно созданной продукции или системе изделий, оборудованию и технологиям, непосредственно окружающим индивида, которые собраны, созданы, произведены или изготовлены человеком.
е120 Изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений.
Оборудование, изделия и технологии, используемые людьми повседневно для движения и перемещения внутри и снаружи строений, включая адаптированные или специально разработанные их виды, располагающиеся внутри, на теле или рядом с индивидом, использующим их.
Включено: основные и вспомогательные изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
Бодрова Р.А., 2015 г.
Барьеры Облегчающие факторы
ххх.0 НЕТххх.1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ БАРЬЕРЫххх.2 УМЕРЕННЫЕ БАРЬЕРЫххх.3 ВЫРАЖЕННЫЕ БАРЬЕРЫххх.4 АБСОЛЮТНЫЕ БАРЬЕРЫххх.8 не уточненный барьерххх.9 не применимо
ххх+0 НЕТ облегчающих факторовххх+1НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ облегчающие факторыххх+2 УМЕРЕННЫЕ облегчающие факторыххх+3 ВЫРАЖЕННЫЕ облегчающие факторыххх+4 АБСОЛЮТНЫЕ облегчающие факторыххх+8 не уточненный облегчающий факторххх+9 не применимо
Факторы окружающей среды
Бодрова Р.А., 2015 г.
d4501.2_ Е2100.2 Умеренные ограничения возможности реализации в ходьбе на дальние дистанции.
В качестве умеренного барьера выступает сухопутный ландшафт, особенности суши (горы, холмы).
b21020.1E2400.2 Легкие нарушения светоощущения. Умеренные барьеры на интенсивность света.
d4500.1_E1501+3 Легкие ограничения реализации в ходьбе на короткие дистанции.
Выраженные облегчающие факторы в виде специальных устройств.
Факторы окружающей среды
Российская академия медико-социальной реабилитации, Юнусов Ф.А., 2008,2009, 2010.
• d4500.2_ Умеренные ограничения возможности реализации в ходьбе на короткие дистанции.
• d4500. _3 Тяжелые ограничения потенциальной способности в ходьбе на короткие дистанции.
• Определитель реализации (первый определитель)• Определитель потенциальной способности без
посторонней помощи (второй определитель)• Третий определитель обозначает потенциальную
способность с посторонней помощью• Четвертый – определитель реализации без посторонней помощи• dххх._ _ _ _
Факторы окружающей среды
• Личностные факторы – это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из черт индивида, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья.
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
Бодрова Р.А., 2015 г.
Пример применения модели МКФ
Функции организма: - боль - объем движений - слабость мышц - нарушение координации - нарушение сна, функции пробуждения, сниженная работоспособность
Фак то ры ок ру жа ю щий с ред ы: - место работы - проживание и средство транспортного передвижения - семья и друзья - медицинское обслуживание и страхование - взаимоотношения в обществе
Индивидуальные факторы:
- здоровый образ жизни - копинг стартегии - коморбидность - возраст и пол
Акт ивно ст ь - Подвижность: способность стоять, походка, использование средств транспортировки - захват, манипулирование (действия с) объектами - активность в повседневной жизни: умывание, одевание, ходьба в магазин, приготовление пищи
Уча ст ие: - п р о ф е с с и о н а л ь н ы е навыки - семейные отношения - проведение досуга - жизнь в обществе - участие в политической и религиозной деятельности
Бодрова Р.А., 2015 г.
Проблема Цели Возможные вмешательстваФункции тела и активность
Физическая активность Добиться безопасного перемещения Обучение позам и движению с использованием оборудования при необходимости
Увеличить мобильность в пределах и за пределами дома (достичь/улучшить способность к ходьбе, подъему по лестнице, использование личного и общественного транспорта)
Обучение позам и движению Обследование и обучение использованию средств по мобилизации
Коммуникация Улучшить общение, речь и осмысление Обучение под руководством речевой и языковой терапии с целью улучшить язык и артикуляцию
Обследование и обучение использованию вспомогательных технологий при необходимости
Поведение и настроение Улучшить поведение Медикаментозное лечение, психотерапия, бихевиоральная терапия и когнитивная бихевиоральная терапия
Нормализовать настроение Уменьшить депрессию и тревогу с помощью психологического консультирования и медикаментов
Боль Уменьшить боль Анальгетики, физическая терапия, борьба со стрессом, использование копинга и других стратегий
Недержание Активировать регуляцию функции мочевого пузыря или кишечника
Переобучение мочевого пузыря, упражнения для мышц тазового дна, медикаменты, использование катетеров и стом.
Неспособность к самообслуживанию
Добиться способности самостоятельно мыться, умываться, одеваться и пользоваться туалетом
Анализ составных частей деятельности, восстановлению способности с использованием альтернативных методов и/или оборудования и/или переобучение
УчастиеНеспособность самостоятельно справляться дома
Обучить готовить пищу и справляться с домашними делами
Анализ составных частей деятельности, восстановление способности с использованием альтернативных методов или вспомогательных средств и/или оборудования и/или переобучение
Потеря занятости Возвращение на работу Анализ составных частей деятельности и возможности начать работать, восстановление способностей, трудовая адаптация, переобучение работе, адаптация и оборудование рабочего места, улучшение доступа и поддержка в работе
Пример некоторых проблем, рассматриваемых в реабилитационном плане
Последствия инсульта с позиций МКФ
• Снижение мышечного тонуса• Снижение силы мышц• Ограничение активных движений• Атрофия мышц• Нарушение механизма Равновесия• Нарушение контроля за произвольными движениями• Нарушение координации• Нарушение чувствительности • Снижение функций восприятия, мышления
Ограничениеспособностей
• одеваться• причесываться• умываться• принимать душ• принимать пищу• ходить • писать• запоминать• решать проблемы
Потеря • работы • хобби • возможностей делать уборку дома,• общаться,• отдыхать• учиться• помогать близким• ходить в магазин, в театр и т.д.
Структуры и функции Активность УчастиеБуйловаТ.В., 2013
Пример постановки проблем у пациента с ОНМК
1.Нет ловкости в руке (слабость ротаторов, разгибателей запястья, тыльных сгибателей, супинатора, нет селективных движений кистью).
2.Нарушение походки (слабость четырехглавой мышцы, рекурвация колена, гипертонус разгибателей в начале ходьбы, постановка стоп на наружный край, слабость ягодичных мышц, подошвенное сгибание пальцев).
3. Нарушение равновесия (не может стоять на одной ноге).
4. Избыточный вес. 5. Боли в плече при активных движениях.6. Психологические проблемы. 7. Коррекция АД и сахара.
Т.В.Буйлова, 2013 БуйловаТ.В., 2013
