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Residencia de Clínica Medica Octubre 2016
AsmaClase Consultorio
Minetto Julián
Definición
• Es una enfermedad heterogénea con inflamación de las vías aéreas que se caracteriza por sibilancias, opresión torácica tos y disnea con variabilidad en los síntomas a lo largo del tiempo y variabilidad en la obstrucción del flujo aéreo.
Fenotipos
• Asma Alérgico• Asma no alérgico (neutrófilos)• Asma del adulto• Asma con limitación flujo aéreo• Asma obesidad
Diagnostico• Patrón obstructivo FEV/CVF menor a 0,7 o valores
limites (0,75-0,80)• Reversibilidad de vía aérea luego de B2 2-4 puff
(Sin B2 previo mayor a 4 horas) a los 20 min con aumento del 12% VEF y 200ml del base.
• Otros criterios GINA: • Variabilidad del PEF mas de 10% por las mañanas
en 2 semanas.• Variabilidad mas de 12% de VEF y 200ml en
distintas visitas.• Después de prueba ejercicio mas de 10% caida y
200 ml.
GEMA 2015
Diagnósticos diferenciales
Síndrome solapamiento
Vasculitis Churg-StraussPara el diagnostico se necesitan 4/6.
S: 85% E: 99,7%Otras manifestaciones:-Cutaneas (50-70%)mas comunes, purpura palpable y nodulos eritematosos.-Gastrointestinal 20%-Renales: 25-35%: glomerluonefritis F y S, insuficiencia renal rapidamente progresiva.-Cardiacas: 25%. Insuficiencia cardiaca, con pericarditisi y miocarditis.
Control Evolución• Controlar Efectos adversos medicación.• Controlar PEF en pacientes con asma grave
o limitación del flujo aéreo.• Usar automonitoreo de uso de B2, de
síntomas y agrabantes y de efectos adversos. Enseñar plan contingencia.
• Enseñar y corroborar técnica medicación.• Tratar resto de comorbilidades.• Monitorear con espirometría a los 3-6 meses
de inicio de tratamiento.GINA 2016
Objetivos de tratamiento
• 1- Disminuir síntomas y mantener calidad de vida normal.
• 2- Disminuir al máximo exacerbaciones y evitar la limitación del flujo aéreo con conservación de la función pulmonar.
GEMA 2015
Estrategias
GINA 2016
GEMA 2015
Controlado Vs No Controlado
GINA 2016
GEMA 2015
Paso 1
• El uso de agonistas Beta aislado queda reservado para pacientes con:
• - Menos dos episodios al mes, cortos.• - Sin sintomas nocturnos.• - Sin disminucion del VEF menor de 80%• - Sin exacervacion en el ultimo año.• - Sin otros factores de riesgo agravantes.
GINA 2016
Paso 2
• Corticoides inhalados a bajas dosis.Reducen síntomas, mejoran función pulmonar, y reducen complicaciones como hospitalización y muerte.Para asma alérgica temporal, se pueden usar en temporada solamente(D).
Los antileucotrienos, tienen menos eficacia que los CI. (A)
GINA 2016
Estudio de Cohorte
Paso 3
• Adultos y adolescentes: Agregar a bajas dosis de CI un LABA, reduce las exacerbaciones y síntomas.
• Como segundo opción se puede utilizar CI a dosis medias, pero tiene levemente menos eficacia en reducción de exacerbaciones sobretodo.
• Otras opciones: baja dosis CI mas Antagonistas de leucotrienos o baja dosis teofilina de larga duracion.
GINA 2016
Exacerbaciones requiriendo esteroides orales.
Paso 4
• En adultos preferir Dosis media CI mas LABA. ( Parecería que formoterol tiene mejor control que otros LABA con CI).
• En pacientes con exacerbaciones frecuentes en este escalón, se puede utilizar tiotropio.(A).
Paso 5:
• Opciones:• - Prednisona 7,5 mg dia V.o• - Omalizumab (alérgica asma)/
mepolizumab (severa eosinofilia)- Termoplastia bronquial
Indicaciones de derivación a especialista:
• 1- Dificultad para el diagnostico.• 2- Sospecha de asma ocupacional.• 3- Asma no controlado persistente( hasta
paso 4).• 4- Factor de riesgo para muerte por asma.• 5- Sospecha de subtipos especiales (asma
por AAS, aspergilosis broncopulmonar alérgica)
GINA 2016
Es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinado IgG que se une a IgE.
- Se usa de forma Subcutanea.
- La dosis se administra de acuerdo a nivel IgE serico basal y el peso del paciente, cada 2 a 4 semanas.
- Precio: 13.150$ cada liofilizado.
Reduce exacerbaciones.
Es un anticuerpo IgG monoclonal dirigido contra la IL-5 encargada de la estimulacion de los eosinofilos.
Se usa 100mg S/C cada 4 semanas.
Manejo Comorbilidades• Obesidad: 5-10% reducción del peso mejora el control
y calidad de vida en asma.• RGE: los pacientes con síntomas se benefician en
mejor control al hacer tratamiento con IBP, con mejores función de PEF y no de otros resultados mientras que aquellos que no presentan síntomas de RGE, no redujeron los síntomas o exacerbaciones.
• Ansiedad y depresion.• Rinitis y rinosinusitis: el manejo de corticoides
nasales en los pacientes esta asociado con menores exacervaciones y visitas hospitalarias en pacientes con asma.
Exacerbación
• Son episodios donde hay un cambio de los síntomas por encima de los usuales del paciente que requieren un cambio en la medicación y una disminución en su función pulmonar.
En presencia de uno o mas de estos factores, la GINA recomienda buscar atención y evaluación medica en el curso de una exacerbación.
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- Rx Torax?- Gases arteriales?- Antibioticos?- Adrenalina?- Teofilina?- VNI?
Criterios de Internación