Upload
brenda-veronica-plata
View
87
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del paciente politraumatizado.
Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria en la atención del paciente politraumatizado.
Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimación inicial y de atención definitiva del tratamiento del paciente politraumatizado.
Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles del accidente contribuyen a la identificación de las lesiones.
Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.
OBJETIVOS
La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:
Se da por:
Ruptura de la aorta
Lesiones cardiacas
Lesiones en el tronco o médula espinal alta
Primera etapa
Distribución trimodal de muerte en trauma
La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:
Se da en los primeros minutos u horas, debido a:
HemoneumotoraxHematoma subdural o epidural
Ruptura de bazo
Fractura de pelvis
segunda etapa
Distribución trimodal de muerte en trauma
La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:
Días o semanas después del traumatismo:
Sepsis
Falla orgánica múltiple
TERCER etapa
Distribución trimodal de muerte en trauma
1. La preparación2. El triage3. Revisión primaria (abcde)4. Reanimación5. Auxiliares para la revisión primaria y reanimación6. Consideraciones de eventual traslado del paciente7. Revisión secundaria 8. Auxiliares para la revisión secundaria9. Reevaluación y monitoreo continuos después de la
reanimación10. Cuidados definitivos
ATLS 2008
Evaluación inicial
1. Preparación
Fase intrahospitalaria
• Preparación del equipo, material y personal.
• Presencia rayos x y laboratorio.
• Precauciones universales (métodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).
Fase prehospitalaria
• Notificación al hospital del traslado.
• Evaluar al paciente.• Mantener la vía
aérea.• Control de
hemorragias externas y choque.
• Inmovilización adecuada del paciente.
• Traslado.
2. TriageEl triage (significa clasificar) es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles.
Múltiples lesionados.
Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende primero a los pacientes que tienen lesiones múltiples que ponen en riesgo la vida.
Accidentes masivos o desastrosos.
Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.
3. Revisión primaria• Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen en
función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.
• Debe ser rápida y eficiente.
Se deben identificar las situaciones que
amenazan la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento.
Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical
Respiración y ventilación
Circulación con control de hemorragias
Déficit neurológico
Exposición/ Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo hipotermia
A
BCDE
3. Revisión primaria
A. Vía aérea con control de la columna cervical
• Evaluar vía aérea superior para ver si es permeable.
• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe.
• Realizar maniobras para establecer una Vía aérea permeable.
• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.• Proteger la columna cervical.
A. Vía aérea con control de la columna cervical
• Agitación• Alteración del estado de
conciencia.• Retracciones intercostales
y uso de músculos respiratorios accesorios.
• Respiración ruidosa: estridor y ronquidos.
Signos de obstrucción
de la vía aérea
SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA
CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON TRAUMA MULTISISTÉMICO,
ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
O CON TRAUMATISMO CERRADO POR ARRIBA DE LA CLAVÍCULA.
A. Vía aérea con control de la columna cervical
Si el paciente tiene la v.a. comprometida:
• La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es la forma de controlarla.
• En caso que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica.
• Todo paciente politraumatizado debe recibir oxigeno suplementario.
A. Vía aérea con control de la columna cervical
Uso de cánulas nasofaríngeas u oro faríngeas.
A. Vía aérea con control de la columna cervical
• En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe.
• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.• Proporcionar una vía aérea definitiva.
• Ruta mas familiar para mayoría de médicos.
• Se desaconseja en pacientes conscientes por el reflejo nauseoso y broncoaspiración.
Cánulas orofaringeas:
Tubo de Guedel
A. Vía aérea con control de la columna cervical
• Útil cuando se sospecha de lesión cervical.• Cuando no se puede la orofaríngea a causa
del reflejo nauseoso.• En lesión importante de maxilar inferior y
boca.• Se desaconseja en sospecha de fractura de
lamina criboides (signos).
Cánulas nasofaringeas:
A. Vía aérea con control de la columna cervical
Procedimientos quirúrgicosCricotiroidotomia quirúrgica Cricotiroidotomia por punción
Traqueotomía
A. Vía aérea con control de la columna cervical
B. Respiración y ventilación• La ventilación necesita una función adecuada de los
pulmones, la pared torácica y el diafragma.
• Para una correcta valoración el tórax debe estar expuesto.
• Observar, auscultar, percutir, palpar.
Lesiones pueden alterar en forma aguda la ventilación• Neumotórax a tensión.• Tórax inestable con contusión pulmonar.• Hemotórax masivo.• Neumotórax abierto.
DEBEN SER IDENTIFICADAS EN LA REVISIÓN PRIMARIA.
B. Respiración y ventilación
Manejo neumotórax a tensión
Colocación de una aguja o catéter en el segundo espacio intercostal sobre la línea medio axilar.
Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía a succión o drenaje cerrado en el quinto espacio
intercostal en la línea medio axilar.
Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.
• Objetivo: evitar el choque.
• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.
• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.
• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.
C. Control de la hemorragia
C. Control de la hemorragia
• Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre SON COMPENSATORIAS (la vasoconstricción progresiva de circulación visceral, muscular y cutánea preserva el flujo de sangre a los riñones, al corazón y al cerebro)
• La respuesta a la pérdida aguda del volumen circulante es un AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA (señal mas temprana del estado de shock)
• En la mayoría de los adultos, la taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las típicas respuestas fisiológicas tempranas a la pérdida de volumen.
• La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.
• Estado de conciencia• Color de la piel• Pulso
CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE ESTÁ FRÍO Y TAQUICÁRDICO DEBE
CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO
C. Control de la hemorragia
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
Pérdida Sanguínea (%)
Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40%
Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia Respiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante
SNC Levemente ansioso Moderadamente Ansioso
Ansioso Confuso Confuso letárgico
Restitución de Líquidos
Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre
C. Control de la hemorragia
• Para la resucitación inicial se debe utilizar soluciones isotónicas electrolíticas tibias como el Ringer Lactato o la solución salina normal.
• TAN RÁPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA UN BOLO INICIAL DE LÍQUIDOS DE 1 A 2 LITROS EN ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS
• Una guía aproximada es reemplazar cada mililitro de sangre perdida con 3ml de soluciones (regla de 3 por 1)
• Todas las soluciones IV se deben calentar (37 a 40°C).
TERAPIA INICIAL CON LÍQUIDOS
• Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo específico según sea necesario.
• El shock hipovolémico NO debe tratarse con vasopresores, corticoides o bicarbonato de Na+ o con infusión continua de cristaloides/sangre. Si la pérdida de sangre continúa, se deberá controlar mediante cirugía.
La reanimación agresiva y continua con reposición de volumen NO es un sustituto de un control
manual u operatorio de la hemorragia.Siempre prevenir la hipotermia.
C. Control de la hemorragia
D. Déficit neurológico• Establecer el nivel de conciencia, tamaño y
reacción de las pupilas, signos de lateralización y nivel de lesión medular.
• Escala de Coma de Glasgow• El compromiso del estado de conciencia puede
deberse a disminución de la oxigenación y/o la perfusión cerebral, o ser causa directa de un TEC.
• Descartar hipoglucemia, alcohol, narcóticos y/u otras drogas.
• Peligros latentes: en el paciente con trauma cerrado de cráneo puede haber un deterioro neurológico frecuentemente en forma rápida.
• Ej: en el hematoma epidural agudo intervalo de lucidez.
• Reevaluación frecuente.• Puede ser necesario regresar a la revisión primaria y
confirmar que el paciente tenga una vía aérea segura, ventilación y oxigenación adecuadas y una adecuada perfusión cerebral.
D. Déficit neurológico
Desvestir totalmente al
paciente.
Cubrirlo con cobertores limpios o
dispositivos externos de calefacción.
Sala a temperatura
templada.
Calentar soluciones
endovenosas antes de
administrarlas.
E. Exposición/ Control ambiental
• Pasos dirigidos a corregir los problemas que provocan un riesgo vital identificados durante la valoración primaria.
Para maximizar la sobrevida del paciente
es esencial realizar una reanimación agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que amenazan la
vida.
4. Reanimación
Monitorización ECG:
• Todos los pacientes politraumatizados la requieren.
• Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.
5. Complemento de la revisión primaria y la reanimación.
Sonda urinaria• La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de
volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o aire en orina.
Contraindicada en pacientes con:• Ruptura ureteral• Sangre en meato urinario• Fx pelvica• Prostata elevada o no palpable• Equimosis perineal• Sangre en escroto
Si existe sospecha de fractura de lamina
criboide del etmoides esta indicado pasar la
sonda nasogástrica por vía oral y así evitar el paso de la sonda a la
cavidad endocraneana.
Sonda nasogástrica
6. Revisión secundaria
• Historia clínica.• Revisión completa de pies a cabeza.• Evaluación de los signos vitales.