BAŞ BOYUN BÖLGESİ ODONTOJENİK

ENFEKSİYONLARI

DOÇ. DR. FATİH ÖZAN AİBÜ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

2

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

KONU BAŞLIKLARI

1. Giriş

2. Enfeksiyonun sınıflandırılması

3. Enfeksiyonun aşamaları

4. Odontojenik enfeksiyonların mikrobiyolojisi

5. Odontojenik enfeksiyonların tedavisi

6. Fasyal alanların sınıflandırılması

7. Enfeksiyonun ilerlemesi

8. Maksillar boşluk enfeksiyonları

9. Mandibular boşluk enfeksiyonları

10. Boyun boşluk enfeksiyonları

11. Tedavi prensipleri

12. Tedavi

3

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

GİRİŞ

Fasya ve kaslar arasında bulunan boşluklar sinir, kan damarları ve

bağ dokusu ihtiva ederler; enfeksiyon varlığında buralar

enfeksiyonun ilerleme yollarıdır

Enfeksiyon, mikroorganizmaların invazyonu ve çoğalması olarak

tanımlanır; özellikle de metabolizma artıkları, toksinleri ve neden

oldukları antijen-antikor cevaplarından dolayı lokal doku

zedelenmesine neden olurlar

Derin dokularda meydana gelen enfeksiyonlar şiddetli ve hızlı

seyredebilir hatta ilerleyen zamanlarda yaşamı tehdit edebilir

4

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

ENFEKSİYONLARIN SINIFLANDIRILMASI

Klinik görünümlerine göre:a) Akut enfeksiyonlarb) Kronik enfeksiyonlarc) Kronik enfeksiyonun akut atakları

Etyolojisine göre:a) Bakteriyal b) Viralc) Fungal

Enfekisyonun kaynağına göre:a) Odontojenikb) Kist veya tümörlere bağlı gelişen sekonder

enfeksiyonlarc) Kontamine yara/travmaya bağlı gelişen enfeksiyonlard) İyatrojenik enfeksiyonlar

5

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

ENFEKSİYONUN AŞAMALARI Basamak I: Enfeksiyonun başlaması

• Sıklıkla odontojenik kaynaklıdır, • Periapikal/periodontal/perikoronal enfeksiyonlar• Hafif semptomatik veya asemptomatik

Basamak II: Enfeksiyonun medullar kemiğe ulaşması•Semptomatiktir, hasta tedavi edilmeye gereksinim duyar•Perküsyonda hassasiyet vardır•Cerahatin drene olacağı alan henüz yoktur

Basamak III: Drenaj yolu•Cerahat en az direncin olduğu yeri takip eder•Korteks en ince olduğu yerden perfore olur•Yumuşak dokuda görülür, ağız dışından şişlik görülür•Selülit veya apse oluşabilir

Basamak IV: Enfekisyonun yayılması•Anatomik bariyerler boyunca diğer boşluklara doğru

yayılır•Ciltte perforasyona neden olur

6

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

ODONTOJENİK ENFEKSİYONLARIN MİKROBİYOLOJİSİ

Bakteriyal içerik

1. 5%-aerobik bakteri

2. 60%-anaerobik bakteri

3. 35% karışık bakteri

Yaygın olarak elde edilen bakteriler: alfa-hemolitik

Streptokoklar, Peptostreptokoklar, Peptokoklar,

Eubakterium, Bakteroides (Prevotella)

melaninogenicus ve Fusobakterium.

Tükürük ve plaktaki mikroorganizma sayısı 1011/ml

kadar çok olabilir.

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

7

MİKROBİYOLOJİ- AEROBİK

Gram-pozitif kok 85%

Streptococcus spp.

Streptococcus (grup D) spp.

Staphylococcus spp.

Eikenella spp.

Gram-negatif kok

(Neisseria spp.) 2%

Gram-pozitif çubuklar

(Corynebacterium spp.) 3%

Gram-negatif çubuklar

(Haemophilus spp.) 6%

Diğerleri 4%

8

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

MİKROBİYOLOJİ-ANAEROBİK

Gram-pozitif kok 30%

Streptococcus spp.

Peptostreptococcus spp.

Staphylococcus spp.

Gram-negatif kok

(Veillonella spp.) 4%

Gram-pozitif çubuklar 14%

Eubacterium spp.

Lactobacillus spp.

Actinomyces spp.

Clostridia spp.

Gram-negatif çubuklar 50%

Bacteroides spp.

Fusobacterium sp.

9

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

ODONTOJENİK ENFEKSİYONLARIN TEDAVİSİ

Enfeksiyonun şiddetinin belirlenmesi

Tam hikaye

Fiziksel muayene

Hastanın savunma sisteminin durumu

Enfeksiyonun cerrahi tedavisi

Hastaya medikal destek sağlanması

Uygun antibiyotik seçimi

Hastanın sıkı takibi

10

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

ENFEKSİYONUN ŞİDDETİ

Hasta kendini nasıl hissediyor

Aldıysa önceki tedavileri

Kendisinin aldığı tedbirler

Tıbbi geçmişi

Tam anamnez

Ana şikayeti

Ne zaman başladığı

Süresi

Semptomları

13

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

KLİNİK

Diş ağrıları (ne zaman başladı ne kadar sürdü), ateş

oldu mu? ve varsa aldığı antibiyotik tedavileri

Trismus, yutkunma zorluğu ve nefes almada güçlük-

mutlaka irdelenmelidir

Bulgular hafiften çok ciddiye- solunum yolunun

tıkanması ve MSS etkilenmesine kadar değişkenlik

gösterebilir

14

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Palpasyon, perküsyon ve gözlem

muayenenin olmazsa olmazlarıdır

Muayene ağız dışından ağız içine doğru

olmalıdır

Cilt, baş ve boyundaki şişlik, eritem,

sinüs veya fistüller

Servikal lenfadenpati ve fasyal boşluklar

incelenmelidir

Trismus varlığı incelenmelidir

15

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

16

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

17

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

18

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bölge yoğunluğu ve yapısı incelenir:

Yumuşak, fluktuan veya sert

Doku yapıları:

Mukobukkal katlantıda bozukluk

Uvula’nın simetrik olup olmaması

(deviasyon varis letaral faringeal

boşluk enfeksiyonu)

Nazolabial katlantı, göz çevresi

19

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Neden olan faktörün belirlenmesi:

Diş, diş kökleri, yabancı maddeler

v.s.

Vital bulgular kaydedilmelidir:

Yüksek ateş ile beraber kalp atım

hızının artması enfeksiyonun

sistemik yayıldığını gösterir ve acil

tedavi gerekir

20

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Klinik muayeneyi takiben alıncak

radyografik görüntüler teşhiste çok

yardımcıdır

Göz ve boyun bölgelerinde fasyal alan

tutulumların var ise BT teşhiste

oldukça faydalıdır

Ağız içinde sınırlı olan enfeksiyonlarda

panoramik grafiler yeterli olmaktadır

21

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

22

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

24

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

HASTA SAVUNMA MEKANİZMASI

Lokal mekanizmalar

Sağlam anatomik bariyer

Bakteri florası

Humoral savunma

Ig’ler

Komplement

Hücresel savunma

Fagositler

Lenfositler

25

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TIBBEN TEHLİKELİ OLAN HASTALAR

Kontrol altında olmayan metabolik hastalıklar

Diyabet

Alkolizm

Yanlış beslenme

Baskılayıcı hastalıklar

Lösemi

Lenfoma

Malign tümörler

Baskılayıcı ilaçlar

Kemoterapötik ajanlar

İmmünosüpresivler

26

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Enfeksiyonun yaygın görülen tipleri:

Periapikal, periodontal, cerrahi sonrası, perikoronal

İyi sınırlı, kendi kendini sınırlayan enfeksiyon belki

zamanında müdahale edilmez ise majör fasyal

alanların tutulumuna neden olabilir

Yaşamı tehlikeye sokan duruma neden olacak etkenler:

Septisemi, kavernöz sinüs trombozisi, havayolu

tıkanması, mediasitinitis

27

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

ODONTOJENİK ENFEKSİYONUN İLERLEMESİODONTOJENİK ENFEKSİYONUN İLERLEMESİ

Periapikal

Periodontal

Yumuşak doku tutulumu

Kortikal kemiğin perfore olduğu yerdeki kas

yapışıklıklarının konumuna göre değişir

Selülit- akut, ağrılı, yaygın(sınırları belirgin değil)

Apse- kronik, lokalize ağrı, fluktuan, iyi sınırlı

28

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SELÜLİT: ENFEKSİYONUN İLK AŞAMASI

Palpasyonda hassas, yaygın,

kırmızılaşmış, yumuşak ve sert

şişlik

Gerçek apse oluşması için

enflamatuar cevap yetersizdir

Mikroorganizmalar henüz

savunma mekanizmasını alt etmiş

ve doku boşlukları arasına

yayılmaya başlamıştır

29

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Gerçek apse

Enflamatuar cevap

olgunlaştıkça fokal

cerahat birikimi

oluşabilir

Ağız içine veya

dışına spontan

drenasyon olabilir

Selülit ve Apse arasındaki farklar

Selülit Apse

Süre Akut Kronik

Ağrı Yaygın şiddetli Lokalize

Boyut Büyük Ufak

Lokalizasyon Sınırları belli değil İyi sınırlı

Palpasyon Sert Fluktuan

Cerahat varlığı Yok Var

Ciddiyet durumu Oldukça Az

Bakteri Aerobik Anaerobik

32

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

FASYAL ALANLARIN SINIFLANDIRILMASI

Etkilenme şekline göre

I. Doğrudan etkilenenler (Primer alanlar) – maksillar

alanlar, mandibular alanlar

II. Dolaylı etkilenenler (Sekonder alanlar) – Lateral

faringeal boşluk

Topazian’ın klinik bulgularına göre

I. Yüz – bukkal, kanin, mastikatör, parotid

II. Suprahyoid – sublingual, submandibular (submaksillar,

submental), faringomaksillar (lateral faringeal),

peritonsillar

III. İnfrahyoid – anteroviseral

IV. Tüm boyun boşlukları – retrofaringeal, karotid kılıf boşluğu

33

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

ETKİLENEN FASYA’YA GÖREI. Yüzeyel fasyaII. Borun boyun fasyası

1. Anterior tabaka • Investing fascia ( over the neck)• Parotidomasseteric• Temporal

2. Orta tabaka • Sternohyoid - omohyoid dalı • Sternothyroid - thyrohyoid dalı• Visceral dalı – • Bukkofaringeal • Pretracheal • Retrofaringeal

3. Posteryor tabaka• Alar dal• Prevertebral dal

34

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Grodinsky & Holyoke sınıflaması (1938)

I. Alan 1 – yüzeyelde ve platizma kasının derininde

II. Alan 2 – Derin servikal fasyanın anteryor tabakasının

gerisinde

III. Alan 3 – pretrakeal boşluk, derin servikal fasya

tabakasının anteryorunda

IV. Alan 3A – viscerovascular boşluk; jugular foramenden

çıkan karotid kılıf ve kafatası tabanındaki karotik

kanaldan perikardiyuma kadar (lincoln’s highway)

V. Alan 4 – ‘Tehlikeli boşluk’ kafatası tabanından

prevertebral fasyaya kadar uzanır

VI. Alan 5 – prevertebral fasyanın sardığı boşluk

35

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Killey ve Kay sınıflandırması

1. Alt çene ile olan ilişkisine

göre:

a) Submental

b) Submandibular

c) Sublingual

d) Bukkal

e) Submasseterik

f) Parotid

g) Pterygomandibular

h) Lateral faringeal

i) Peritonsillar

2. Üst çene ile olan ilişkisine

göre:

a) Kanin boşluğu

b) Palatal boşluk

c) Maksillar sinüs

d) İnfratemporal boşluk

e) Subtemporal boşluk

36

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

ODONTOJENİK ENFEKSİYONLARDA TUTULAN

BOŞLUKLAR

Primer maksillar boşluklar – kanin, palatal ve

infratemporal boşluklar

Primer mandibular boşluklar – submental,

bukkal, submandibular ve sublingual boşluklar

Sekonder fasyal boşluklar – masseterik,

pterygomandibular, yüzeyel & derin temporal,

lateral faringeal, retrofaringeal, prevertebral ,

parotid

37

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Maksillar Odontojenik Enfeksiyonlar

Kanin boşluğu

Palatal boşluk

İnfratemporal boşluk

Subtemporal boşluk

38

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

KANİN BOŞLUĞU ENFEKSİYONU/ İNFRAORBİTAL BOŞLUK

ENFEKSİYONU

Fosssa kanina bölgesinde, maksillanın anteryorunda

bulunan potansiyel etkilenme ihtimali yüksek olan

alandır

Labila sulkusta şişlik olarak görülür

Kanik diş kök ucunu Levator anguli oris ve Levator

labii superioris kasları örtmektedir

Kaynak: kanin fossa.

39

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Sınırları:

• Yukarıda:

a) Levator angulii oris

b) Levator labii superioris

• Arkada:

a) Bukkal boşluk

• Aşağıda:

a) Orbicularis kası

İçerik: İnfraorbital sinir ve dalları

40

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Kanin boşluk enfeksiyonu

Bulgular:

• Nazolabial katlantıda şişlik

• Ağız köşesinde sarkma

• Alt göz kapağının yukarı

kalkması

• Gözün medial canthus’unun

etkilenmesi

41

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

İNSİZYON HATTI

Ağız içi yaklaşım yapılır, vestibül sulkus en

derin yerinden kesi atılır künt diseksiyon ile

ilerlenir

Perkütanöz drenaj – burun yan tarafından

girilir

42

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Ayırıcı tanı:

a) Maksillar sinüzit

b) Dakriyosistitis (göz yaşı kesesi iltihabı)

43

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

44

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

45

Damak mukoperiost ile kaplıdır

Periost mukozaya, bitişik dişin

periodontal membranına ve orta hattaki

sütura oldukça sıkı şekilde yapışıktır

Cerahat periost ile kemik arasında

birikme eğilimindedir

Enfeksiyonlar yan keser diş veya molar

diş bölgesinde oluşur

Adı geçen alan damak subperiosteal

boşluğudur

Periostun çok zengin innervasyonundan

dolayı oldukça ağrılıdır

Palatal alan enfeksiyonu

46

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bulgular

Tek tarafı etkilemiş, sınırları belirgin fluktuan lezyon

Diş eti oluğundan cerahat akabilir

Enfeksiyon orta hattı geçmez

Sebep olan yapılar:

•Üst yan keser diş

•Premolar veya molar dişlerin palatal bölgelerindeki cepler

•Palatal kök enfeksiyonu

47

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Tedavisi:

Anteryor palatal sinirin zedelenmemesi için kesi

hattı antero-posteryor doğrultuda olmalıdır

Sebep dişin tedavisi

Ayırıcı tanı:

Ekstravasyon kisti

Gumma (sifiliz evresi)

Pleomorpik adenoma

Maksillar sinüs karsinomu

48

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

İNFRATEMPORAL ALAN ENFEKSİYONU

Üst çene posteryor dişlere bağlı odontojenik

enfeksiyonlar

Pterygomandibular alanı etkileyen odontojenik

enfeksiyonlar veya mastikatör yağ pedi boyunca

ilerleyen bukkal alan enfeksiyonları

Anatomik sınırları:

a. Lateralde: mandibula ramusu, temporal kas ve tendonu

b. Medialde: lateral pterygoid plate

c. Superyorda: sfenoid kemiğin ala majörü

d. Inferyorda: lateral pterygoid kasın alt başı

50

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

51

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

İçindekiler:

a. Pterygoid kasların başlama yeri

b. Pterygoid venöz pleksüs

c. İnternal maxillary arter

d. Mandibular sinir ve dalları

Bulguları:

a. Enfekte üst molar diş

b. Şiddetli trismus

c. Sigmoid nokta bölgesinde ekstraoral şişlik,

tuber bölgesinde intraoral şişlik

52

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Tedavisi:

a. İntravenöz antibiyotikler

b. Üst üçüncü molar diş bölgesinde bukkal

sulkusta insizyon

c. Koronoid yapının ve temporal kasın

medial yüzeyleri boyunca sinüs forsepsi

kullanılarak boşalmanın kolaylaştırılması

53

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Mandibular Boşluk Enfeksiyonları

Sublingual boşluk Submental boşluk Submandibular

boşluk Ludwigs angina Masticator boşluk Lateral pharyngeal

boşluk Temporal boşluk

54

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SUBMENTAL BOŞLUK

Mandibula medial yüzeyindeki çene ucu

bölgesindeki potansiyel boşluktur

Lateralden digastrik kasın anteryor

kısımlarınca çevrelenir

Enfeksiyonlar anteryor mandibular dişlerden

kaynaklanır

Cilt enfeksiyonları veya bölgede meydana

gelen travma sonrası sekonder olarak da

etkilenir

55

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SINIRLARI:

• Anterior – mandibular alt kenarı

• Posterior – hyoid kemik

• Superior – mylohyoid kas

• Inferior – derin servikal fasya

• Deep/Lateral – digastrik kasın anteryor kısımları

İçerik:

•Submental lenf nodları

•Anterior jugular venler

•Yap doku

56

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bulgular:

• Çene ucunun altında sıkı iyi çevrelenmiş

şişlik

• Yutkunmada zorluk ve rahatsızlık

Tedavi:

•Şişliğin en alt kısmından cilt,

subkutanöz doku ve platizma kasını

içeren çift taraflı kesi

•Kesi hattının bir tanesinden giren

hemostat diğer kesi hattından çıkar

Submental apseler için kesi

58

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SUBLINGUAL BOŞLUK

Ağız tabanının anteryorunda yer alır

Genellikle submandibular boşlukla beraber etkilenir

Sağ ve sol sublingual boşluklar sadece gevşek bağdokusu ile

ayrılır, bu yüzden enfeksiyonun sağdan sola geçmesi oldukça

kolaydır

Sınırları:

• Anterior ve lateralden– mandibula medial yüzeyi

• Posterior – submandibular boşluk

• Superior – sublingual mukoza

• Inferior – mylohyoid kas

• Medial - genioglossus, geniohyoid, styloglossus kasları

• Superficial – dil kasları

• Derin – digastrik kasın anteryor kısımları

59

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bu bölgede styloglossus kası dile ulaşabilmek

için sup ve middle faryngeal konstriktör

kasların arasından geçer

Styloglossus kası tarafından Faryngeal kaslar

arasında yapılan bu oluşum

BUCCOPHARYNGEAL GAP olarak adlandırılır

Sublingual boşluk

Ağız tabanında yükselmek

Dil yukarı yönelmi,ştir

Solunum güçlüğü vardır

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

61

Sublingual bez, lingual

sinir ve submandibular

bezin kanallarına zarar

vermemek için kesi en

lingualden yapılır

Cerahatın boşalması için

hemostat ön arka

doğrultuda sublingual

bezin de altına kadar

ulaştırılır

Sublingual boşluk enfeksiyonunda insizyon hattı

62

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SUBMANDIBULAR BOŞLUK

Mandibular posteryorunun medial yüzeyinde bulunur

Anatomik sınırları:

• Anterior – digastrik kasın anteryor kısımları

• Posterior – digastrik kasın posteryor kısımları, stylohyoid kas,

stylofaringeal kas

• Superior – mandibulanın inferyor ve medial yüzeyleri

• Inferior – digastrik kas tendonu

• Superficial – platsyma kası

• Derin – mylohyoid, hypoglossus, sup konstriktör kaslar

• Lateral – cilt, yüzeyel fasya ve platizma

İçerikleri:

• Submandibular tükürük bezi

• Lenf nodları

• Fasyal arter

• Lingual ve hypoglossal sinirler

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

63

Submandibular boşluk

Üçgen şişlik

Mandibula alt

kenarından hyoid

kemiğe kadar uzanır

Sert yapı

Sıklıkla alt molar diş

enfeksiyonları ile

beraber

64

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Şişliğin inferyorunda iki adet

noktasal tarzda kesi atılır

Ciltten yüzeyel fasyaya kadar

derinleştirilir

Ucu eğri hemostat ile künt

diseksiyona açılan deliklerden

bir tanesinden girilerek başlanır

platizma ve derin fasyadan

geçilir, apse drenajı sağlanır

Submandibular kesi

65

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Hemostat açılan diğer kesiden çıkarılır

Dren konulur

66

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

LUDWIG’S ANGINA

1836 yılında ilk olarak Wilhelm Fredreich von

ludwig tarafından tanımlanmıştır

Çok hızlı yayılma özelliğine sahiptir

Sıkı, akut, toksik ve şiddetli selülit olarak

başlar, çift taraflı submandibular, sublingual

boşluklarla beraber submental boşluk

etkilenir

67

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

68

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Suprahyoid çift taraflı, sert, fluktuan olmayan ve

palpasyonda ağrılı şişlik

Şişliğin hızlı başlaması karakteristik özelliğidir

Nefes almada güçlük (dyspnea),

Yutkunmada güçlük (odynophagia)

Dil hareketlerinde kısıtlanma, dilin yükselmesi,

ağızı açamama, tükürük artışı

Vokal yapıların etkilenmesinden dolayı ses

kısıklığı (hot potato voice)

69

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Etyoloji

Odontojenik enfekisyonlar

Travmatik yaralanmalar

Osteomyelit gibi infektif durumlar

Patoloji:

Enfeksiyon submandibular boşluğa ulaşır

Lenfatik yol ile submental boşluklar da etkilenir

Selülit başlamıştır, hızlı yayılım gösterir, epiglottise ulaşır ödem

ve laryngeal enflamasyona neden olur

Pterygomandibular, masseterik ve lateral faringeal boşluklara

yayılır

Tedavi yapılmaz ise hasta asfiksiden 24 saat içerisinde

kaybedilir

Cerahatın aspirasyonu veya mediastinitise bağlı septik şoktan

da ölüm olabilir

70

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bulgular:

a. Yüksek ateş

b. Dehidratasyon

c. Disfaji

d. Hızlı ve yüzeysel solunum

e. Ses kısıklığı

Ekstraoral özellikleri:

a. Sert sıkı şişlik

b. Cilt eritematöz ve

gergindir

c. Lokal ısı artışı ile beraber

hassas şişlik

d. Ağız kapayamama ve

tükürüğün dışarı akması

e. Solunum yetersizliği,

respirasyonda farklı

kasların kullanılması

f. Trismus

Intraoral özellikleri:

a. Ağız tabanı yükselmiştir

b. Dilde şişlik vardır ve

damağa doğru kalkmıştır

c. Tükürük yapımından artış

71

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Ludwig’s angina kardinal

bulguları:

1. Derin doku boşluklarının

çift taraflı tutulumu

2. Çok az veya hiç cerahat

yoktur

3. Bağ dokusu, fasya ve

kasların tutulumu vardır,

bununla beraber

glandular yapılar

etkilenmemiştir

4. Lenfatik sistemce

yayılmak yerine Fasyal

boşluklar yolu ile yayılım

görülür

Tehlike işaretleri:

5. Soluk alamama

6. Yutkunamama

7. Ses kısıklığı

8. Stridor (nefes alışın sesli

oluşu, laryngeal

inflamasyondan dolayı)

9. Köprücük kemiklerinin

altında şişlik

72

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEŞHİS

UltraSonografi: yumuşak dokular içinde sıvı

birkiminin tespiti maksadıyla kullanılır

BT

MR

73

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

UltraSonografi:

Akut odontojenik fasyal boşluk

enfekisyonlarının ve selülitlerin tedavisinde

etkili bir teşhis aracıdır

Mikrokonvex prob- 6.5Mhz- kullanılır

Prob cilt üzerinden uygulanır, transvers ve

aksiyel kesitlerde şişlik üzerinden görüntü alınır

Sıvılardan eko gelmediği için sıvı birikimini

tespit eder

74

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

AYİRİCİ TANİ

Anjiyonörotik ödem

Lingual karsinom

Sublingual hematom

Tükürük bezi apsesi

Peri-tonsiller apse

75

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

KOMPLİKASYONLARİ

Septisemi

Karotid hasar (patlama)

Üst solunum yolu tıkanması

Aspirasyon pnömonosi

Enfeksiyonun Para pharyngeal boşluk-

mediastinum yayılması- torasik ampiyem

Solunum yolu tıkanmasına bağlı ölüm

76

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEDAVİ :

Başlangıç durumda erken teşhis

Havayolunun devamlılığının sağlanması

Yoğun ve uzun süreli antiyotik tedavisi

Sebep dişin çekimi

Hidrasyon

Cerrahi drenaj

77

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

1. Çene ucu ve hyoid kemik ortasına horizontal

kesi

2. Submandibular boşluklara çift taraflı kesi ve

künt diseksiyon

3. Orta hatta birleşmek üzere iki yandan dren

yerleştirmek

78

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

79

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

80

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

BUKKAL BOŞLUK ENFEKSİYONU

Bukkal boşluk fasyal cilt ile buksinatör

kas arasındaki subkutanöz alandır

Maksillar ve mandibular premolar ve

molar dişler laterale bukkal alana

drene olma eğilimindedirler

Enfeksiyonun yolunun diş köklerinin

buksinatör kas ile olan ilişkisi belirler:

intraoral bukkal sulkusa veya derinse

bukkal alana

81

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SINIRLARI:

Anterior – ağız köşesi

Posterior – masseter kas, pterygomandibular boşluk

Superior – maxilla, infraorbital boşluk

Inferior – mandibula

Medial – subkutanöz cilt

Lateral – buksinatör kas

82

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bulgular:

• Mandibularnın alt kenarından

başlayan kubbe şekilli şişlik

• Yukarıda zygomatik arka kadar

uzanır

• Enfekte molar-premolar dişle

beraber yanakta belirgin şişlik

olarak görülür

• Trismus yoktur

83

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEDAVİ Intraoral drenaj:

Buksinatör kas boyunca kesi yapılır

Kas fibrillerinin güçlü kontraksiyonlarından dolayı açılan drenaj

yolu kapanma eğilimindedir

Bundan dolayı vestibülün en derin yerinin hemen altından vertikal

kesiden ziyade horizontal kesi atılmalıdır

Ekstraoral drenaj:

Fluktuasyonun hemen altından künt diseksiyon

Kesiler mandibulanın alt kenarının altından atılır

11 numara bistüri ile 2 adet derin kesi atılır

Ucu eğri hemostad ön kesiden girer künt diseksiyon ile posteryor

kesi hattından çıkartılır

Çıkan uca dren tutturulur ve hemostat posteryordan anteryora

çekilirken dren de bu yol ile taşınır

Dren uçları bağlanır ve tampon konulur

84

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SUBMASSETERİK BOŞLUK

İlk zamanlarda bu boşluğun masseter

kas ile ramus mandibula lateral yüzeyi

arasında olduğu düşünülmekteydi

Oysa masseter kasın tabakaları

arasında olduğu bildirilmektedir

Submasseterik şişlik parotid bez

şişkinliğinden belirgin Trismus ile ayır

edilebilir

Frontalden bakıldığından kulak memesi

kapanmış veya yukarıya kalkmıştır

85

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SINIRLARI: Anterior– bukkal boşluk Posterior – Parotid bez Superior – zygomatic ark Inferior – pterygomassetrik askı Medial – ramus yükselen kolu Lateral – masseter kas Enfeksiyon alt üçüncü molar dişten

kaynaklanabilirBulgular:

•Yüzdeki şişlik masseter kas ile karıştırılabilir•Şişlik genellikle masseter kasın

posteryor sınırını geçmez•Şişlik hassastır•Genellikle tam bir trismus vardır•Bölge cilt kızarmış ve gerilmiştir•Mandibula köşesinden cerahat

boşalabilir

86

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEDAVİ:

Intraoral olarak:

Drenaj eksternal oblik sırt boyunca vertikal kesi ile yapılır

Oklüzal seviyeden başlanır aşağıya öne doğru ikinci

molar dişe kadar bukkal sulkusta kesi atılır

Hemostat masseter kasın alt noktasına kadar ramus

lateral yüzeyinden ilerletilir

Dren yerleştirilir ve bölgeye süture edilir Ekstraoral

olarak:

• Retromandibular kesi yapılır (mandibula köşesinin

arkasından)

• Hemostat ramus lateral yüzeyi boyunca ilerletilir

• Dren yerleştirilir

87

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

PTERYGOMANDIBULAR BOŞLUK

En sık etkilenen anatomik yapıdır

Perikoronitis ve mandibular üçüncü molar diş

Sekonder enfeksiyon kaynakları sublingual ve

submandibular boşluk enfeksiyonlarıdır

Bulgular:

• Trismus – medial ptery kas ödemi ve enflamasyonundan

dolayı

• Tonsil bölgesinde şişlik

• Uvula karşı tarafa deviye olur

89

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bağlantılı olduğu yapılar:

• Derin temporal boşluk

• Lateral faringeal boşluk

91

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

SINIRLARI: • Anterior – pterygo mandibular raf,bukkal boşluk

• Inferior – medial pterygoid kasın inferyor mandibulada

yapıştığı yer

• Superior – Lateral pterygoid kas

• Posterior – parotid bezin derin lobu

• Superficial – lateral pterygoid kas

• Derin – ramus yükselen kolu

• Medial – medial pterygoid kas

• Lateral – ramus yükselen kolu

İçerik:

• Inferior alveolar sinir

• Lingual sinir

• Mylohyoid sinir

• Inferior alveolar arter ve ven

NOT : TEHLİKELİ BÖLGE 4 PREVERTEBRAL VE ALAR FASYA ARASINDAKİ BOŞLUKTUR

PTERYGOMANDIBULAR BOŞLUK

PTERYGOID PLEXUSEMISSER VENLER

KAVERNÖS SINUS TROMBOZİS

LATERAL FARİNGEAL BOŞLUK

RETROFARİNGEAL BOŞLUK

MEDIASTINUMKAROTID KILIF

TEHLİKE BÖLGE 4(DANGER SPACE 4)

93

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEDAVİ

Ekstraoral mandibular

blok yapılır

Ramus medial yüzeyi

ile pterygomandibular

raf arasında mukozaya

kesi atılır

Künt diseksiyon yapılır

ve dren yerleştirilir

94

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEMPORAL BOŞLUK

İki tabakadan oluşur:

a. Superficial

b. Derin

İnferyorda temporal kas yapışıklıkları ve fasyası

kapalıdır. İnferyorda pterygomandibular boşluk ile

komşuluğu vardır.

Gevşek bağ dokusu ve temporal kası besleyen

damarları içerir

96

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bulgular:

• Şişlik kasın anatomisini

takip eder; lateral orbital

kenarda aşağıda zigomatik

arka temporal kemiğin

lateral yüzeyini tamamen

kaplar

• Yüzeyel temporal boşluk

enfeksiyonlarında şişlik

daha belirgindir

• Şiddetli trismus

Derin temporal apse

Daha az şişlik

Temporal kasın

derinindedir

Daha az fluktuandır

Tedavisi:

Ramus anteryor kenarı

boyunca kesi atılır (Sicher

kesisi)

Zygomatik kenarın hemen

üstünden arka paralel

kutanöz kesi atılır, künt

diseksiyon yapılır ve dren

yetiştirilir

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

97

LATERAL FARİNGEAL BOŞLUK ENFEKSİYONU

Ciddi trismus

Boyun yan tarafında

şişlik

Lateral faringeal

duvarda şişlik

Ağız içinde başka

yerde şişlik genellikle

olmaz

Bu bölge enfeksiyonu

hızlı ilerler

98

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEDAVİ

Agresif antibiyotik tedavisi

Eğer ağız açılabiliyorsa ramus ön kenarının

medialinden kesi atılır

Ekstraoral

Kesi mandibula angulusunun 1 cm arkasından ve

altında yapılır. Sinüs forsepsi submandibular ve

parotid bez arasından ilerletilerek mandibula

medialinde yol alır, medial petrygoid kasın iç

yüzeyine ulaşılır ve dren yerleştirilir

99

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

PERİTONSİLLER BÖLGE

Palatal tonsil kapsülü ile sup

konstriktör kas arasında, gevşek

bağ dokusu içeren boşluktur. Bu

bölge enfeksiyonları kolaylıkla

parafaringeal boşluğa yayılabilir.

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

100

101

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

PERITONSILLER BOŞLUK

Klinik muayene:

3-7 günlük farenjit hikayesi var mı?

Şiddetli soğuk algınlığı, disfaji, odyonofaji ve kulaklara

yansıyan ağrı

Ses kısıklığı vardır ve bu durum hot potato voice

olarak literatürde geçer.

Trismus yoktur

İnsizyon ve drenajdan ziyade iğne aspirasyonunun

yapılması tavsiye edilir

103

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

PAROTID BOŞLUK

Bezi çevreleyen derin servikal fasyanın

yüzeyel tabakasınca oluşturulur

Sınırları:

1. Şişlik zygogatik kemikten mandibula alt

kenarına kadar uzanır

2. Anteryorda mandibula ön kenarına kadar

3. Posteriorda retromandibular bölgeye kadar

107

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Derin fasyanın yüzeyel tabakası

Bez içindeki kapsülden yoğun septal oluşum

Parafaringeal boşlukla doğrudan ilişki

İçerik

Eksternal karotid arter

Posterior fasyal ven

Fasyal sinir

Lenf nodları

108

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Kulak memesi ters yüz olmuştur

Yemek yerken artan, kulağa yansıyan şiddetli

ağrı

Trismus

109

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

BOYUN BOŞLUKLARİ

1. Retropharyngeal boşluk2. Prevertebral boşluk3. Mediastinitis

110

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Retrofaringeal boşluk, Tehlikeli boşluk ve

Prevertebral boşluk farinksi çevreleyen,

özefagusun anteryorunda bulunan ve

omuriliği posteryordan kuşatan derin

servikal fasyanın arasında uzanırlar

112

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Retrofaringeal boşluk

Anatomik komşulukları:

1. anterior: boyun ve fasyasının konstriktör kasları

2. Posterior: derin servikal fasyanın alar tabakası

Sağ ve sol retrofaringeal boşluklar arasında

septum vardır

İçerik

1. Posteryor faringeal duvara drene olan adenoidal

dokular

2. Waldeyer halkasına drene olan lenf nodları

114

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Prevertebral boşluk:

Kafatası tabanından coccyx’e kadar uzanır

Anteryorda prevertebral fasya ile sınırlıdır

Boyun boşluklarının enfeksiyonları nazal,

faringeal ve dental kaynaklı olabilir

116

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

BOYUN ENFEKSİYONLARİNİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ

Aşırı tükürük üretimi

Ateş

Ense sertliği

Boyunda sertlik

Işığa karşı hassasiyet

Baş ağrısı

Nefes darlığı

Yutkunamama

Posteryor faringeal duvarda şişlik görülebilir

117

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Tehlikeli durumlar

Şiddetli laringeal ödem

Apsenin boşalması sonucu aspirasyon veya

asfiksi

Mediastinitis

118

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEDAVİ

Trakeostomi

Trendelburg pozisyonu (aşırı eğimlendirilmiş)

Cerrahi müdahale

İntraoral: posteryor faringeal duvardan girişim

Ekstraoral:

Hyoid kemiğin altından sternokleidomastoid kasa

paralel kesi atılır, kas ve karotid kılıf retrakte edilir,

hipofarinkse kadar künt diseksiyon

Derin dokulara dren uygulanması

119

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Oral ve paraoral enfeksiyonların tedavi prensipleri

1. Etkeni ortadan kaldır.

2. Drenajı sağla.

3. Antibiyotik tedavisine başla.

4. Hastanın istirahat etmesini ve beslenmesini sağla.

120

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Odontojenik enfeksiyonların tedavisinde genel prensipler

Başarı kriterleri:

1. Havayolunun korunması

2. Cerrahi drenaj

3. Hastaya tıbbi destek

4. Etyolojik bakterinin belirlenmesi

5. Uygun antibiyotik uygulanması

121

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

• BT etkilenen boşlukların

tespitinde

• Panorex sebep dişin tespitinde

122

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

• Kanin, sublingual ve vestibular apseler

ağız içinden drene edilir

• Masseterik, pterygomandibular ve

lateral pharyngeal boşluk apseleri ağız

içi ve dışı kombinasyonu ile drene

edilebilir

• Temporal, submandibular, submental,

retropharyngeal ve bukkal boşluk

apseleri ekstraoral yol ile drene edilirler

123

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Teknik:

1. İlgili alana ufak kesi atılır

2. Apse içine künt diseksiyon ile

hemostat ilerletilir

3. Apsenin postop drenasyonu için

dren uygulanır

124

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Cerrahi drenaj ve insizyonun amaçlarıCerrahi drenaj ve insizyonun amaçları

Vücuttan toksik pürülan materyalin

uzaklaştırılması

Dokulardaki gerginliği azaltmak

Savunma hücrelerinin ve antibiyotiğin ilgili alana

taşınmasını sağlayacak kan akımının arttırılması

Enfekte bölgenin oksijenlenmesinin arttırılması

125

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Etkenin uzaklaştırılması, drenaj ve

destekleyici tedaviler antibiyotik

tedavisinden daha önemlidir.

Enfeksiyonlar hastanın kendi savunma

mekanizmasınca tedavi edilir,

antibiyotikler tarafından değil.

Allerji, toksisite, yan etkiler, direnç ve

süperenfeksiyon oluşma ihtimali

antibiyotik kullanılırken her zaman göz

önünde bulundurulmalıdır.

127

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Başlangıç halindeki enfeksiyon

(semptomların görüldüğü ilk 3 gün veya hafif

immünokompromize hastada)

1. Penisilin

2. Clindamycin

3. Cephalexin (veya diğer birinci jenerasyon

sefalosporin)

128

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Geç enfeksiyonlarda (3. gün sonrası ve şiddetli

veya orta derecede immün baskılanması

durumunda)

Clindamycin (maximum doz)

Penisilin ve metronidazole

Ampisiin ve sulbactam

Sefalosporin (1. veya 2. jenerasyon)

Hafif, orta ve şiddetli immün kompromize durumu

CD4/viral loads, glisemik kontrol ve alkolizm

durumlarına göre değerlendirilmektedir

129

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Penisilin (bakteriosidal) odontojenik

enfekisyonların tedavisinde ilk seçenektir

(%5 allerji insidansı).

Klindamisin (bakterisidal) anaeroblara

etkilidir, penisilinden sonraki ilk

seçenektir

Sefalosporin (spektrumu biraz daha

geniştir ve bakteriosidaldir); penisiline

bağlı anafilaksi hikayesi olanlarda

kesinlikle kullanılmamalıdır

130

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Eritromisin (bakteriostatik)

penisilinden sonraki 2. seçenektir.

Metronidazol (bakteriosidal)

anaeroblara karşı mükemmel etkilidir

Augmentin (amoksisilin + klavulanik

asit) amoksiline karşı hassas olmayan

m.o. için iyi terchtir

131

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

1. Penisilin

2. Şiddetli enfeksiyonlarda Metronidazol

penisilin ile kombine uygulanabilir

3. Penisiline allerjisi olan hastalarda

Klindamisin kullanılır

Klinik olarak etkinlik görülemediyse ya

drenaj yetersizdir ya da ilaca karşı

mikroorganizma direnci vardır.

132

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

KOMPLİKASYONLAR

Beyin apsesi:

Etiyoloji – odontojenik enfeksiyona eşlik eden

bakteremiya

Klinik özellikleri – baş ağrısı, mide bulantısı,

kusma

Diğer bulguları: hemipleji, afazi, konvülsiyonlar,

vücudun yarı tarafında duyu kaybı

133

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

İlaç tedavisi – antibiyotikler & steroidler

Ödemi azaltmak için Mannitol

Chloramphenicol ; antibiyotik tercihi

Drenaj için cerrahi müdahale

134

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

MENEJİT

En yaygın görülen nörolojik komplikasyondur

Klinik özellikleri: başağrısı, ateş, boyun sertliği ve kusma

Kernig bulgusu– hasta yatarken bacaklarını bükmüş

durumda ya tar, hasta doğrulacak olursa ve bacağı

dizden açılmaya çalışılmasıyla çok şiddetli ağrı

hisseder. bırakılınca bacakları yine aynı şekli alır.

Brudzinski’s sign – üfek tetitiği görünümü. hasta yatarken

ense sertliği nedeniyle başını göğsüne doğru

yaklaştırırken, dizlerini büker ve bacaklarını karnına

doğru çeker.

Teşhis : lumbar punktur

135

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Reçete : kloramfenikol + penicillin G

Hidrasyon

Elektrolitlerin dengelenmesi

Beyin ödeminin kontrol edilmesi

Vasküler kollaps ve şok oluşumunun

engellenmesi

136

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

137

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

MEDİASTİNİTİS

Geç konulmuş teşhis ve/veya yetersiz yapılmış

cerrahi drenaj sonrası ileri dönemlerde

oluşan komplikasyondur

Submandibular boşluk, parafaringeal boşluk,

pterygomandibular boşluk ve bukkal boşluk

enfeksiyonlarının aşağıya doğru ilerlemesi ve

servikal selülite neden olmasıdır.

138

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Bulgular : gerilemeyen yüksek ateş, taşikardi,

taşipne & hipotansiyon

şiddetli ödem, boyun ve göğüste sertlik bazen

krepitus alınabilir

Tedavisi: erken tanı, havayolu kontrolü, agresif

cerrahi müdahale, antibiyotik tedavisi,

hiperbarik oksijen tedavisi ve sistemik durumu

desteklemek

139

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

KAVERNÖZ SİNÜS TROMBOFLEBİTİS:

1. Posteryor maksillar bölge dişlerden

kaynaklanan enfeksiyonun pterygoid

pleksüs yol boyunca ilerlemesi

2. Klinik özellikleri: Başlangıçta göz kapaklarını

da içeren yüzde şişlik

3. Ekzoftalmus

140

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Etkilenen kraniyal sinirler:

1. Occulomotor

2. Trochlear

3. Abducens

4. Oftalmik & karotid sempatik pleksüs

Geç safhada – tromboflebitis

İlerlemiş durumda – toksamia, menenjit, Kernig

bulgusu ve brudzinski bulgusu

Septisemi

141

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

Tedavide:

Antibiyotik tedavisi

Heparinizasyon

Nörocerrahi konsültasyonu

Mannitol

Antikoagülantlar

Cerrahi drenasyon

143

DO

Ç D

R FA

TİH

ÖZ

AN

TEŞEKKÜRLER