LỚP RHM-K39 TRẦN THỊ THANH LEN

HUỲNH LIÊN

BÙI THỊ HỒNG NGA

ĐẶNG THẢO NGUYÊN

NỘI DUNG1. SƠ LƯỢC XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

2. GIẢI PHẪU

3. SINH BỆNH HỌC

4. ĐỊNH NGHĨA

5. CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIÊU RA MÁU – TRĨ

6. CHẨN ĐOÁN

7. PHÂN ĐỘ

8. ĐIỀU TRỊ

9. CÁCH PHÒNG TRÁNH BỆNH TRĨ

10. LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐKTWCT

11. BỆNH NHÂN KHẢO SÁT

SƠ LƯỢC XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

ĐỊNH NGHĨA:

Là sự đào thải qua đường miệng và hay là qua đường hậu môn một số lượng máu từ các thương tổn của đường tiêu hoá.

Có thể do nhiều nguyên nhân, đại thể hoặc vi thể.

Trước một trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao hoặc thấp thì thái độ cấp cứu đầu tiên rất quan trọng, bao gồm đánh giá mức độ nặng của xuất huyết, xác định nguyên nhân và có kế hoạch theo dõi và thái độ xử trí.

Người ta chia xuất huyết tiêu hóa ra làm hai loại:Xuất huyết tiêu hoá cao

Nôn ra máu tươi và đại tiện phân đen. Nguyên nhân thường nằm ở đường tiêu hoá bên trên góc Treitz. Trong trường hợp này cần phân biệt với nôn ra máu và ho ra máu.Xuất huyết tiêu hoá thấp

Sự đào thải máu qua hậu môn. Nguồn chảy máu nằm ở dưới góc Treitz. Các nguyên nhân hay gặp của xuất huyết tiêu hóa thấp là trĩ, u đại trực tràng, K đại trực tràng, viêm túi thừa, loét đại tràng…

GIẢI PHẪUBề mặt hậu môn gồm 3 phần từ ngoài vào trongPhần da: biểu môn lát tầng hóa sừng hóaPhần chuyển tiếp:

- giữa phần da và phần niêm

- ở 2 bên đường lược

- là nơi có các lỗ đỗ vào của ống tuyến hậu mônPhần niêm: lớp TB biểu mô trụ chế tiết nhầy

Chỉ có da mới có các đầu tận cùng thần kinh

SINH BỆNH HỌC

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn, có ngay từ khi đứa trẻ mới sinh ra.

Bệnh trĩ là do những cấu trúc này bị chuyển đổi sang trạng thái bệnh lý do yếu tố cơ học làm giãn, lỏng lẽo hệ thống nâng đỡ gây sa búi trĩ và yếu tố mạch máu làm giãn mạch gây chảy máu.

Hiện nay nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của bệnh trĩ còn chưa được làm sáng tỏ. Đa số các tác giả cho rằng bệnh trĩ xuất hiện trên những cơ địa đặc biệt (di truyền, thể tạng…) và nêu ra một số yếu tố khởi bệnh•Sự suy yếu của tổ chức nâng đỡ: Thời gian hoàn thành đi vệ sinh dài.•Rối loạn lưu thông tiêu hóa: Tiêu chảy hoặc táo bón mãn tính.•Yếu tố nội tiết: bệnh béo phì, mang thai.•Yếu tố gia đình•Chế độ ăn, bệnh ở một số nghề nghiệp.

Trong các thuyết nêu ra có 2 thuyết được nhiều người chấp nhận.

1. Thuyết mạch máu Nêu lên vai trò của các shunt động – tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng. Máu động mạch chảy ồ ạt làm các đám rối tĩnh mạch bị đầy giãn quá mức, nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở máu trở về (rặn mạnh vì bị táo bón…), các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên giãn ra (xung huyết) và quá nữa sẽ dẫn đến chảy máu. Máu chảy đố tươi vì là máu trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch

2. Thuyết cơ học Dưới tác dụng của áp lực tăng cao khi rặn (táo bón, đi tiêu khó), các bộ phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở về lỏng lẽo. Các búi trĩ bị sa xuống dưới và dần dần nằm ngoài lỗ hậu môn. Luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn tới do áp lực quá cao. Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, tiếp diễn lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ càng nặng lên.Những nghiên cứu mới đây (đo áp lực cơ thắt) cho thấy sự tăng trưởng lực cơ tròn trong được nêu lên như một nghiên nhân của bệnh trĩ: nó chèn ép đường trở về của máu tĩnh mạch.

ĐỊNH NGHĨA

+ Trĩ nội: xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ trên (superior hemorrhoidal plexus) ở phía trên đường lược.

- Thường có 3 búi trĩ chính ở 3 vị trí. - Ngoài ra có các búi trĩ phụ nằm giữa các búi trĩ chính.

+ Trĩ ngoại: Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch trĩ dưới (inferior hemorrhoidal plexus) ở phía dưới đường lược, và do da che phủ. - Đám rối tĩnh mạch trĩ trên đổ về TM trĩ trên và hệ cửa, còn đám rối TM trĩ dưới đổ về hệ chủ.

- Hai đám rối này có thông nối với nhau.

+ Trĩ hỗn hợp: khi trĩ nội và trĩ ngoại liên kết với nhau.

+ Trĩ vòng: khi các búi trĩ chính và phụ liên kết với nhau

CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIÊU RA MÁU - TRĨ

CƠ NĂNG: 2 triệu chứng chính chảy máu và sa trĩ.-Chảy máu: là triệu chứng có sớm và thường gặp nhất, máu thường đỏ tươi, không mùi.

+ ban đầu kín đáo lúc sau chảy thành giọt hoặc tia.+ giai đoạn nặng, máu chảy ra mỗi lần đi lại nhiều, ngồi

xổm, làm việc nặng, ...-Sa trĩ: tùy theo mức độ mà biểu hiện lâm sàng khác nhau.-Kèm 1 số triệu chứng khác: đau, chảy dịch nhầy hậu môn, ngứa, có thể có hội chứng thiếu máu mãn và mất máu cấp.

THỰC THỂ:

Khám ở tư thế nghiêng trái, gối khuỷu hay tư thế sản khoa.

tư thế nghiêng trái

Tư thế gối khuỷu

- Nhìn: có thể thấy búi trĩ ngoại nằm ở ngoài, da chung quanh lỗ hậu môn phồng căn bóng, có thể thấy màu xanh của các tĩnh mạch nổi. Cần chú ý thêm các dấu hiệu viêm da quanh hậu môn, các chất tiết, và các bất thường khác.

- Sờ: sờ nắn ngoài hậu môn, các búi trĩ ngoại thấy mềm, ấn xẹp.- Thăm hậu môn trực tràng: đây là một động tác cần thiết, cần chú

ý chất dịch dính trên găng.- Soi hậu môn trực tràng: giúp phát hiện thương tổn, giai đoạn trĩ,

giúp chẩn đoán phân biệt với K trực tràng và đại tràng chậu hông.- Quay video hậu môn khi đi cầu: xác định độ sa của trĩ nội.

CHẨN ĐOÁN

A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:Chảy máu trực tràng.Búi trĩ sa ra ngoài.

B. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:K trực tràng.Bệnh đa Polyp.Viêm loét đại, trực tràng.

PHÂN ĐỘ Độ 1: búi trĩ nằm hoàn toàn trong ống hậu môn. Độ 2: lúc thường thì búi trĩ nằm gọn trong ống hậu môn, khi

rặn thì búi trĩ thập thò ở lỗ hậu môn hay lòi ra ngoài ít, khi tiêu xong búi trĩ thụt vào.

Độ 3: mỗi lần đại tiện hay đi lại nhiều, ngồi xổm, làm việc nặng thì búi trĩ lại sa ngoài. Khi đã sa ra ngoài thì phải nằm nghỉ 1 lúc búi trĩ mới tự tụt vào hay phải dùng tay ấn nhẹ.

Độ 4: Búi trĩ gần như thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn. Lúc này các búi trĩ khá to, thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng.

ĐIỀU TRỊ

Khi có biểu hiện lâm sàng

1.Điều trị bảo tồn và chế độ sinh hoạt:Tránh các hoạt động quá mạnh, tránh ngồi nhiều hoặc đứng lâu. Ăn nhiều chất xơ, thay đổi thói quen đi cầu. Ngâm nước ấm hoặc chườm nước đá cải thiện triệu chứng trĩ.

2.Thuốc tại chỗ:Thuốc có tác dụng sát trùng, chống phù nề, chống co thắt, chống đau, chống đông.

3. Các thủ thuật:- Chích xơ: làm xơ hóa các búi trĩ, chỉ định cho trĩ độ 1 và 2, không dùng cho trĩ ngoại, trĩ huyết khối, trĩ nội bị viêm loét hay hoại tử.

- Làm đông nhiệt bằng tia hồng ngoại: Dùng cho các búi trĩ nhỏ không đáng thắt

- Thắt bằng dây thun: phổ biến nhất trong điều trị trĩ nội, lý tưởng cho trĩ nội độ 2 và 3.

Làm đông nhi t b ng tia h ng ngo iệ ằ ồ ạ

Chích xơ

Th t b ng dây thunắ ằ

4. Phẫu thuật: áp dụng cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ có huyết khối, trĩ sa- Mổ cắt trĩ: điển hình kỹ thuật Milligan và Morgan. Chỉ định khi vết mổ khó khâu kín, trĩ hoại thư, trĩ vòng.

- Thắt mạch máu đến nuôi các búi trĩ: dựa theo giải phẫu hay tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Phương pháp Longo: không là “cắt trĩ” mà nguyên lý là làm gián đoạn các mạch máu trĩ trên và giữa và khâu treo niêm mạc hậu môn-trực tràng bị sa lên trên, đưa các búi trĩ về lại vị trí trong hậu môn, do đó làm teo các mô trĩ. Chỉ định các trường hợp trĩ nội sa độ 3 và độ 4.

M c t trĩổ ắ

Th t m ch máu đ n nuôi các búi trĩắ ạ ế

Ph ng pháp Longoươ

5. Chỉ định điều trị:

a. Trĩ ngoại: không có chỉ định phẫu thuật và thủ thuật, trừ khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành các cục máu đông nằm trong các búi trĩ. Phẫu thuật điều trị tắc mạch trong cấp cứu là rạch lấy cục máu đông.

b. Trĩ nội:

- Độ 1: chích xơ hoặc làm đông

- Độ 2: làm đông, thắt bằng dây thun hay cắt trĩ.

- Độ 3: thắt bằng dây thun hay cắt trĩ.

- Độ 4: cắt trĩ.

CÁCH PHÒNG TRÁNH

LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐKTWCT

1. LÊ THỊ THÚY VÂN, SN: 1963, phòng 636

∆: trĩ độ 3/ Tăng huyết áp → PPPT: cắt trĩ bằng phương pháp Longo.

2. TẠ HOÀNG NĂM, SN: 1944, phòng 639

∆: trĩ độ 3 - xuất huyết → PPPT: cắt trĩ bằng phương pháp Milligan.

3. NGUYỄN THỊ ĐẢM, SN: 1938, phòng 644

∆: trĩ xuất huyết → PPPT: cắt trĩ bằng phương pháp Milligan.

4. TRẦN VĂN THỐNG, SN: 1957, phòng 603

∆: trĩ hỗn hợp → PPPT: cắt trĩ bằng phương pháp Longo.

5. NGUYỄN VĂN ĐÀNG, SN: 1992, phòng 639

∆: trĩ độ III → PPPT: cắt trĩ bằng phương pháp Milligan.

BỆNH NHÂN KHẢO SÁT

NGUYỄN VĂN ĐÀNGBệnh sử: cách nhập viện #2 năm, BN sau khi đi tiêu, thấy máu dính trong giấy vệ sinh, không đau, thấy búi trĩ sa ra nhưng tự thụt lên sau khi đi tiêu xong. Cách nhập viện 9 tháng, BN đi tiêu tóe máu, búi trĩ không tự thu lên được. Khi làm việc nặng hoặc đứng nhiều, búi trĩ tự sa ra không chảy máu. BN thấy bất tiện nhiều nên nhập viện DKTWCT.Tiền sử:

- Bản thân: ăn ít rau và chất xơ, uống nước bình thường, thỉnh thoảng có uống rượu.

-Gia đình: cha bị trĩ không rõ loại, đã điều trị hết.

Cơ năng: không đau, không chảy máu. Thực thể:

-Khám tổng trạng: không thiếu máu.

-Khám hậu môn: thấy búi trĩ sa ra ngoài độ 3, trĩ sa vòng, vị trí 3h-9h-11h, không nhiễm trùng, không loét da.

Quay video hậu môn: chẩn đoán trĩ sa vòng độ 3 PPPT: Milligan-Morgan vị tri 3h-9h-11h

Biện luận: Ở BN này bị trĩ vòng độ 3, PPPT ưu tiên là Milligan-Morgan hoặc Longo nhưng dựa trên điều kiện kinh tế của BN nên sử dụng PP Milligan-Morgan.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa, Bộ môn ngoại ĐH Y Dược TP.HCM, năm 2013.

http://giaothonghospital.vn/hoat-dong-cua-benh-vien/dieu-tri-benh-tri-tai-benh-vien-gtvt-trung-uong-42.htm

http://www.bacsibenhtri.com/khau-treo-tri.html http://www.bacsibenhtri.com/khau-cot-dong-mach-tri-phuo

ng-phap-sieu-am-doppler.html

XIN CẢM ƠN.