Embed Size (px)
Citation preview
Cơ chế tăng tính thấm thành mạch
CD4+ T cells
CD8+ T cells
Endothelial cells
Mononuclear cells
Dengue virus
TNF, IL-1, PAF, IL-6, Histamine IL-2, TNF, IL-6, IFN TNF, IL-1, PAF, IL-6 C3a C5a Platelet activation factor
(PAF)
Infection by dengue virus
IFN
Lysis
Lysis
Endothelial cell
activation
T cell
activation
IFN upregulates FcR and
MHC molecules. Results in
ADE and cellular immune
responses
ADE: Virus-IgG
immune-complexes
bind to FcR
Platelet
activation Complemen
t activation
Monocyte & macrophage
activation
DHF
Vascular endothelial cells
Capillary
leakage
SINH BEÄNH HOÏC
• Taêng tính thaám mao maïch: quaù trình mieãn dòch phöùc taïp:
• Nhieãm sv Dengue laàn 2: caùc khaùng theå (do laàn nhieãm tieân
phaùt) hieän dieän saún, keát hôïp vôùi caùc virion gia taêng söï thaâm
nhaäp cuûa sv vaøo caùc monocyte coù trình thuï theå Immuno-
globulin
• Caùc teá baøo CD4 vaø CD8 trí nhôù, seõ nhaän ra caùc khaùng nguyeân
hoïat hoùa saûn xuaát IFN- , IL-2, TNF laøm ly giaûi caùc
lympho chöùa sv D.
• Caùc cytokines seõ taùc ñoäng tröïc tieáp treân caùc teá baøo thaønh
maïch laøm thoaùt huyeát töông trong loøng maïch ra gian baøo.
• Phöùc hôïp virus-khaùng theå cuõng aûnh höôûng leân chuoãi boå theå ,
saûn xuaát ra C3a vaø C5a cuõng aûnh höôûng tröïc tieáp leân söï thaám
thaáu mao maïch.
KHOÂNG TRIEÄU CHÖÙNG
SHOCK
DENGUE
COÙ TRIEÄU CHÖÙNG
Soát khoâng ñaëc hieäu Hoäi chöùng nhieãm sieâu vi
SOÁT DENGUE SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE (Plasma leakage)
DENGUE
I - II
XUAÁT
HUYEÁT KHOÂNG
XUAÁT HUYEÁT
87% 13%
6%
NHIEÃM DENGUE
Thoát huyết tương trong nhiễm dengue
(Quan điểm hiện nay, áp dụng trong phác đồ WHO 2009)
Thoát huyết tương
Strain gauge plethysmography
TÍNH THẤM THÀNH MẠCH & CƠ ĐỊA
Mức độ thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch quyết định bởi yếu
tố cơ địa (host genetics): hệ số thấm k thay đổi theo tuổi, phái..
(Delia B. Bethell, John Gamble, Pham Phu Loc et al.
Noninvasive Measurement of Microvascular Leakage in
Patients with Dengue Hemorrhagic Fever.
Clinical Infectious Diseases 2001;32:243-253)
Age (years)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Kf
(KfU
)
0.000
0.004
0.008
0.012
0.016Females
KHÔNG TRIÊU CHƯNG
SHOCK
DENGUE
CO TRIÊU CHƯNG
Sôt không đăc hiêu Hôi chưng nhiễm siêu vi
SÔT DENGUE SÔT XUÂT HUYÊT DENGUE (Plasma leakage)
DENGUE
I - II
XUÂT
HUYÊT KHÔNG
XUÂT HUYÊT
87% 13%
6%
NHIÊM DENGUE
Quan niêm hiên nay về nhiễm dengue
Một thực thể bệnh lý (one disease entity) với mức độ nặng thay đổi
(Expert consensus groups in Latin America (Havana, Cuba, 2007), South-East Asia (Kuala Lumpur, Malaysia, 2007), and at WHO headquarters in Geneva, Switzerland in 2008)
Thoát huyết tương trong SXH Dengue
• Tình trạng thoát chậm , trong giai đoạn đầu (khi mới bắt đầu có triệu chứng) – trên LS: bn vẫn ổn định
• Mất bù N4-N6, sau đỉnh nhọn virus máu
• Cô đặc máu
• Giảm protein máu, tràn dịch màng phổi, máng bụng
• Tăng thanh thải các protein nội sinh
• Thay đổi HA, dẫn tới sốc
• Hồi phục tự nhiên N6-N8
• Tuổi có liên quan đến độ nặng
• Cơ chế ??
Rối loạn đông máu
• Giảm tiểu cầu, APTT kéo dài, giảm fibrinogen máu xảy ra khi nhiễm dengue nhẹ.
• Các bất thường này có liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của tình trạng thoát huyết tương.
• Xuất huyết trong nhiễm dengue nhẹ thường chỉ xuất hiện khi tính toàn vẹn của mô bị phá vở (do mọi nguyên nhân) với sự hiện diện của các bất thường trên.
• Kiểu bất thường về rối loạn đông máu này không phù hợpvới bệnh cảnh đông máu nội mạch lan toả (DIC) cổ điển
(Am. J. Trop. Med. Hyg., 81(4), 2009, pp. 638–644)
• Tiểu cầu giảm ++, với sự thay đổi rất đặc hiệu theo thời gian
• Giảm TC có liên quan đến độ nặng thoát huyết tương
• Tủy xương: giai đoạn sớm của bệnh: giảm tế bào (hypo-cellular) và tăng tế bào lại sau đó
• Phức hợp miễn dịch trên tiểu cầu
• TC truyền có thời gian bán hủy ngắn
Giảm tiểu cầu
FU (194,34)
10 (38,19)
9 (159,34)
8*** (324,53)
7*** (382,57)
6*** (386,59)
5*** (335,46)
4*** (215,21)
3 (91,15)
2 (48,1)
1 (21,1)
Days from onset of fever
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Pla
tele
t c
ou
nt
(K/µ
L)
Adults with shock (n = 59)
Children with shock (n = 402)
ac
FU*** (211,93)
10** (22,51)
9*** (80,112)
8*** (245,200)
7*** (415,244)
6*** (464,268)
5*** (468,254)
4*** (412,193)
3*** (255,100)
2*** (76,40)
1 (5,8)
Days from onset of fever
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Pla
tele
t c
ou
nt
(K/µ
L)
Adults with uncomplicated dengue (n = 285)
Children with uncomplicated dengue (n = 472)
ac
Sốc SXH
Nhiễm Dengue không biến
chứng
Rối loạn đông máu
• APTT
• PT?
• Fibrinogen - rất rõ trong sốc
• FDPs và D-Dimers?
• Ly giải fibrin ?
APTT
* p<0.05
** p<0.01
*** p<0.001 * p<0.05
** p<0.01
*** p<0.001
* p<0.05
** p<0.01
*** p<0.001
APTT 50:50 mix
Heparan Sulfate
• Phân tử polysaccharide có sulfate với điện tích âm
• Thành phần chủ yếu của lớp glycocalyx của nội mạc mao mạch
• Rất giống với heparin, có những đặc tính kháng đông
• Phân tử kết dính tế bào đối virus Dengue và NS1
• Giảm độ dày của lớp glycocalyx trên bn Sốc SXH (EM panel bên phải) so sánh với chứng (EM panel trái) unpaired t test, *p < 0.05.
• Không có sự thay đổi của các thành phần khác của thành mao mạch giữa bn Sốc SXH và bn chứng – bề ngang của các tế bào nội mạch, khoảng cách giữa các tế bào, và số lượng các điểm nối giữa các tế bào
NC Glycocalyx so sánh giữa sốc SXH và chứng với KHV ĐT
Nồng độ heparan sulfate trong huyết tương
Nồng độ HS tăng cao trên bệnh SXH, so sánh với các bệnh nhân nhiễm trùng khác ( Viêm não NB : không tăng HS hoặc SR: tăng nhẹ HS)
• Hiện tượng tăng cường bệnh lý phụ thuộc kháng thể (Antibody-Dependent Enhancement)= kháng thể được tạo ra bởi một serotype phản ứng chéo với serotype mới trong lần tái nhiễm:
– không trung hòa (chống lại) các virus mới;
– tăng cường khả năng nhiễm của virus mới vào các đại thực bào.
(Halstead, S.B. Antibody, macrophages, dengue virus infection, shock, and hemorrhage: a pathogenetic cascade. Rev Infect Dis 11 Suppl 4, S830-9 1989)
Thụ thể Fc trên tế bào trình diện kháng nguyên
Virus+ kháng thể không trung hoà Tăng cường tình trạng xâm nhập tế bào qua thụ thể Fc
Tải lượng virus cao
Cytokines
MIỄN DỊCH DỊCH THỂ CHÉO
