Depresión en Atención Primaria

Beatriz Jiménez, R2 MFYCUnidad Docente ACEBA, CAP Sardenya

Esquema general

• Definición.• Epidemiología.• Contexto socio-sanitario.• Formas de presentación en AP.• ¿Cribado en consulta?• Diagnóstico y criterios de gravedad.• Depresión y patología física.• Tratamiento.• Seguimiento.• Criterios de derivación. CSMA.

Definición Estado de ausencia de afectividad positiva,

pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar de actividades placenteras.

Bajo estado de ánimo y síntomas emocionales, físicos, conductuales y cognitivos asociados.

Epidemiología• Prevalencia de depresión en España a lo largo de la

vida de la población gral: 16,5% mujeres y 8,9% hombres.

• Una de cada cuatro personas (25%) que acuden al CAP tienen un trastorno mental diagnosticable

• La depresión es el más frecuente, siendo la 3º causa mas frecuente de consulta en AP.

• Estudio Predict-D España encontró que el 14% de los pacientes de AP 18-75a presentaban criterios de depresión mayor.

Contexto socio-sanitario

• Ocasiona elevada discapacidad, impacto en la calidad de vida, mayor uso de recursos sanitarios, absentismo laboral, mortalidad por suicidio y asociación a enf. físicas concomitantes.

• Una AP formada es el medio ideal para diagnóstico precoz, tratamiento en fases precoces y seguimiento crónico.

• Gran desarrollo de modelos de atención colaborativa AP y SM hospitalaria y ambulatoria.

Formas de presentación en AP

• Presencia de múltiples síntomas físicos inexplicables e inconexos.

• Hiperfrecuenciación a servicios de urgencias.• Alteraciones del sueño, astenia.• Problemas laborales e interpersonales.• Un 40% de los pacientes se quejan de fatiga

crónica.• Pérdida de atención y memoria, dificultad en las

AVD, lentitud del pensamiento.

¿Cribado en consulta?La guía NICE considera que el cribado sólo debería realizarse en personas

que presenten alto riesgo:- Depresión previa - Patología física crónica

Otras guías (ICSI, NZGG) añaden además:- Discapacidad física o psíquica - Anciano frágil - Embarazo y puerperio - Duelo - Violencia doméstica - Mujeres obesidad mórbida(IMC>40) - Personas que no son atendidas en AP desde hace + 12 meses y nuevos

pacietes.

¿Cribado en consulta?

* ¿Cree usted que necesita ayuda o le gustaría que le ayudaran?

Criterios diagnósticos

Es necesario al menos 5 de los siguientes síntomas, y al menos 1 de ellos debe ser principal.

Es frec que en casos de depresión mayor moderada/grave estén presentes los 2 ppales.

Deben tener un grado suficiente de gravedad y persistencia (la mayor parte del día, al menos 2 semanas).

• Síntomas principales: - Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi

todos los día. - Marcada disminución de interés o placer en todas/casi

todas actividades la mayor parte del día, casi todos los días.

Criterios diagnósticos• Somáticos:- Pérdida importante de peso sin dieta o aumento de peso

(cambio de más de 5% del peso corporal en 1 mes).- Insomnio o hipersomnia.-Agitación o retardo psicomotor.- Fatiga o pérdida de energía. • Otros:- Sentimiento de inutilidad o culpa inapropiados (pueden ser

delirantes) casi cada día.- Disminución de concentración, indecisión.- Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida no

elaborada o elaborada, tentativa autolítica.

Criterios de gravedadEvaluar el funcionamiento del paciente!• Depresión menor: Menos de 5 síntomas.• Depresión mayor leve: Pocos o ningún síntoma

además de los 5 necesarios, escasa repercusión funcional asociada.

• Depresión mayor moderada.• Depresión mayor grave: la > síntomas interfieren de

modo notable en el funcionamiento. Pueden aparecer síntomas psicóticos.

(Escalas validadas: HDRS, PHQ-9…)

Riesgo de suicidio

• La depresión conlleva 4 veces + riesgo suicidio.• Evaluar tanto en presentación inicial como

regularmente a lo largo de tratamiento.

Riesgo de suicidio ¿Cree q merece la pena vivir?

¿Ha pensado alguna vez en acabar con su vida?¿Ha llegado a pensar como lo haría?

¿Tiene usted facilidad para llevar a cabo su plan?¿Qué evita que lo haga?

• En caso de respuesta positiva, determinar ideas elaboradas y alcance de su intención.

• Evaluar soporte social adecuado y si conoce los recursos de ayuda.• Aconsejar a su entorno que vigilen estados de ánimo.• Tener en cuenta medicación prescrita y, en caso necesario, limite la

cantidad de fármaco disponible.• Considerar derivación a SM.

Depresión y patología física

• El nº de experiencias dolorosas es directamente proporcional a la prevalencia de depresión.

• La limitación funcional secundaria a patología física también aumenta el riesgo de depresión.

• Cambios físicos en determinadas patología físicas (ACV izq, demencia degenerativa…)

• Consecuencias: > dificultad para detectar depresión

> somatización> riesgo de suicidio

< cumplimiento terapeutico

Depresión y patología física1. Abuso de sustancias 2. Cushing3. Insuf suprarrenal 4. Alt tiroideas5. Def B12 6. Parkinson7. Ttnos sueño 8. Ictus9. Pat. Coronaria 10. Cáncer11. Otras pat psiq: ttno bipolar.12. Diabetes: la DM asociada a un aumento de los FRCV en ptes

diabéticos, con mayor incidencia de patología coronaria.13. Demencias: la demencia puede presentarse como depresión,

y viceversa.14. Ef adversos F: b bloq, benzodiacepinas, opioides mayores,

corticoides, terapia hormonal, isotretinoina...

Tratamiento

1. Depresión menor, distimia y depresión mayor leve:

• No usar fármacos de modo rutinario. • Cierto beneficio de fármacos en personas con

distimia, no en depresión menor. A considerar en AP de DM, distimia, asociación a pat.

física y después de fracaso de otras intervenciones.• Plantear período de seguimiento activo.• Plantear gama de intervenciones psicológicas

de baja intensidad.

2.Depresión mayor moderada/grave:

• Fármaco antidepresivo apropiado + Intervención psicológica de alta intensidad: TCC, TIP, activación conductual.

• No está claro el nivel de gravedad a partir del cual el F es más eficaz q placebo.

• En general, cuanto mayores son los síntomas más eficaz será el tto F.

Elección del fármaco

• Perfil de efectos adversos.• Coste.• Experiencia de ttos previos.• Propensión a síntomas de discontinuación.• Seguridad en caso de sobredosis.• Preferencias del pte en cuanto a adherencia.

- Perfil sedativo: Paroxetina, Fluvoxamina, Clormipramina, Amitriptilina.-Perfil desinhibidor: Fluoxetina, Venlafaxina, Reboxetina, Imipramina, Nortriptilina.-Perfil neutro: Sertralina, Citalopram.

A considerar…

• No prescribir dosis subterapeuticas.• Fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina tienen mayor

riesgo de interacción F.• Citalopram y sertralina menor riesgo de interacción F

(paciente polimedicado). • Paroxetina: Síntomas de supresión.• Considerar riesgo de sobredosis, sobretodo venlafaxina

y ADT.• Los ISRS se asocian con mayor riesgo de sangrado. A

considerar gastroprotección, sobretodo con AINE, AAS, corticoides.

A considerar…

• HTA y arrítmias: Evitar Venlafaxina.• Cardiopatía: ISRS. ECG. Evitar tricíclicos.• Hepatopatía: ISRS excepto Fluoxetina. ↓ D.• Nefropatía: ISRS D moderadas.• Neumopatía: ISRS no sedativos.• DM: ISRS excepto Fluoxetina. Evitar tricíclicos.• Parkinsonismo: ISRS, Trazodona,Amitriptilina.• Demencia: IRSR, Trazodona. • Epilepsia: ISRS excepto Fluvoxamina.

Mantenimiento

• Continuar F hasta 6 meses después de remisión del episodio, reducción recaídas.

• Continuar más de 6 meses (hasta 2 años) teniendo en cuenta: nº episodios previos, si fueron graves o resistentes a tto, síntomas residuales, factores riesgo recaída, patología física concomitante.

Derivación a SM• Urgente:- Intento autolítico o planes elaborados.- Riesgo grave para terceras personas.- Cuadro de agitación severa.- Clínica psicótica.- Abandono personal grave (negativa de la ingesta…)

• No urgente:- No respuesta a tto con 2 o más fármacos, dados secuencialmente a

dosis y tiempo adecuado.- Nuevo episodio depresivo antes de un año desde el último.- Riesgo de suicidio aumentado.- Sospecho de bipolar o presencia de otras alt psiq.- Derivación solicitada por el paciente o familiares.

Derivación a SM: CSMARelación de CSMA en Barcelona ciudad:

- Ciudad Vella- Sant-Martí Sud- Esquerra Eixample- Dreta Eixample- Montjuic- Sants- Les Corts.

- Sarrià- Sant Gervasi- Gràcia

- Horta- Guinardó- Nou Barris N, C y S.- Sant Andreu- Sant Martí

Derivación a SM: CSMA• Nuevo modelo de soporte a AP: psiquiatría, psicólogía,

enfermería.– Derivaciones, interconsultas, comentario de casos y

formación. • Programa de psicoterapias: TCC, TIP, terapia

psicodinámica, psicoterapia focal y breve, terapia de pareja, terapia familiar…

• Atención grupal: atención multifamiliar, orientación psicodinámica grupal, cognitivo-conductual grupal, psicoeducativa grupal…

• Programa de atención a TLP: psicoterapia de grupo y familiar.

Derivación a SM: CSMA

• Atención domiciliaria: crisis, prevención de ingresos, desvinculación del paciente, petición de la familia.

• Programa de soporte a residencias asistidas.• Programa de soporte a familias. • Atención al paciente anciano. • Programa de continuidad asistencial: servicio

de urgencias y unidad de agudos (HSP, HVH).

¡Gracias!