DERİN HİPOTERMİ VE SİRKÜLATUAR ARREST ALTINDA KOMPLEKS DESSENDEN VE

TORAKOABDOMİNAL AORTA ANEVRİZMALARINA YAKLAŞIM

Rıza Türköz*, Öner Gülcan*, İsa Coşkun*, Hakan Atalay*, Levent Oğuzkurt**, Fahri Tercan**, Ayda Türköz***

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi*, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi*, Radyoloji ** Anesteziyoloji ve Reanimasyon*** Anabilim DallarıAnesteziyoloji ve Reanimasyon*** Anabilim Dalları

Giriş

Dessenden aorta anevrizmalarındaanevrizmanın proksimal ve distal ucundan uzanım göstermesi

klemp konulmasını zorlaştırmaktadır

Bu olgulardaderin hipotermik ve sirkülatuar arrest (DHSA) uygulaması teknik avantaj sağlar.

Torakotomi ve DHSA kullanılarak opere edilen olgularda arteriyel kanülasyon

Femoral arter (en sık)

Sol subklaviyan arter

Sol ana karotis arter

Sağ aksiller arter

Assendan aorta (sternotomi ilavesi ile)

Transapikal

Femoral arter yoluyla retrograd aorta perfüzyonu

Serebral emboli

Malperfüzyon riskini arttırmaktadır.

Westaby S, et al. Eur J Cardiothorac Surg 1999:15;180

Amaç

Bu çalışmada dessendan ve torakoabdominal aorta anevrizması sebebiyle opere edilen olgulara uygulanılan cerrahi teknik ve sonuçları değerlendirildi.

Materyal ve Metod

2001-2006 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Adana Hastanesinde

5 olgu Kronik Tip B

1olgu Dessenden aorta Anevrizması

2 olgu TAAA opere edildi

BT incelemesi

Tip B disseksiyon olguları disseksiyon hemen subklavian ayrımından sonra başladığı

distal anastomoz için diafragma seviyesi uygun olduğu

Dessenden Aorta Anevrizması olgusu distal arkusu içine alan diafragmaya kadar uzanan geniş bir anevrizma olgusuydu.

TAAA olguları her ikiside tip 2 TAAA’dı.

Teknik I

Genel anestezi ve çift lümenli endotrakeal tüp yerleştirilir.

Sol omuz 80-90°, sol kalça 30° anteriorda olacak şekilde pozisyon verilir.

Femoral arter ve ven kanülasyon için hazırlanır.

Femoral arter kanülü (dlp Medtronic)

Femoral ven kanülü (Carpentier Bi-caval FVC Medtronic)

Posterolateral torakotomi (4. İKA )

Teknik II

Perikard açılır.Femoral arterden KPB

Düşük akımla 1.5 L/dk

Pulmoner arter kanülasyonuPA kanülü venöz bağlanarak PA kollabe edilir.Assendan aorta

anteromediyal olarak kanüle edilir.

Assendan aorta kanülü arter hattına bağlanarak femoral arter klemplenir ve tam debiye çıkılır.

Fibrilasyon ile apeksten vent konulur.

Teknik III

Soğuma devam ederken, 7 veya 8. interkostal aralıktan 2. torakotomi yapılır.

DHSA’e girmeden 2-3 dk önce 60 meq K+ 15-16 °C de,

juguler venöz satürasyon %95 DHSA’e girilir.Anevrizmanın alt yarısı klemplenir,

uygun değilse lümen içinden tıkayıcı balon (LeMaitre) konulur.

Femoral arterden, 1-1.5 L/dk akımla vücudun alt tarafının akımı sürdürülür.

Cerrahi yaklaşım

Proksimal anastomoz kısmı disseke edilir ve anastomoz yapılır.

Femoral perfüzyon sonlandırılıp

aortadan perfüzyona tekrar başlanır.

T8 üstündeki İKA bağlanır.altındaki patent olanlar ise distal aort anastomoza dahil edilecek şekilde hazırlanarak anastomoz yapılır.

Distal anastomoz tamamlandıktan sonra ısınmaya başlanır.

BulgularOlguların yaş ortalaması 53±13.8 yılKPB süresi 270±56 dkDHSA süresi 21±7Bir olgu:

postoperatif kanama, hipotansiyon ve revizyonparapleji gelişti ve MOF kaybedildi.

Diğer bir olgu uzamış entübasyon (>48 saat)

Yedi olgu: komplikasyonsuz taburcu edildi.

Postoperatifyoğun bakımda kalış süresi 11.1±12.8 güntaburcu süresi 15.2 ±11.3 gündü.

Ortalama 28.3 ±10.6 aylık izlemde fonksiyonel kapasite normal ve komplikasyon gözlenmedi.

Tartışma

DHSA’in TAAA ve geniş torakal anevrizmalarda avantajları:

Minimal diseksiyonProksimal klemp koyma ve bu klembe bağlı anastomoz zorluğunun olmamasıKansız ortamTüm kanın pompaya dönmesi ile kan kaybının az olmasıHipotermi ile beyin, MS ve tüm diğer organların korunmasıMS için kompleks monitörizasyon sistemlerini gerektirmemesiKlemp sırasında diğer organlar için perfüzyon sistemi gerektirmemesidir.

Kouchoukos NT, et al. Ann Thorac Surg 2001;72:699.

avantajları

hipotermi nastomoz zorluğunun olmaması Kansız ortam

kompleks monitörizasyon kan kaybının az olması

Minimal diseksiyon

kompleks monitörizasyon

Bu teknikte DHSA’e ilave olarak çıkan aortadan anterograd perfüzyonun avantajları ise

Minimal retrograd perfüzyon kullanılarak inen aortadan serebral emboli riskini azaltması

Proksimal anastomoz tamamlandıktan sonra anterograd perfüzyon ile kolayca assendan ve arkus aortadaki havanın boşaltılabilmesidir.

Sonuç

Bu çalışmada kısıtlı sayıda olgu opere edilmesine rağmen,

DHSA ve assendan aorta kanülasyon tekniği ilediğer spinal kord korunma yöntemleri kullanılmadanbu tekniğin güvenle uygulanabileceğini düşünüyoruz.