Diagnostico y tratamiento de la primera crisis convulsiva

Dra. Karene Marisol Pérez Vargas

Residente de Pediatría

ASESOR: DR. LUIS O. MACIAS

NEUROLOGO -PEDIATRA

Junio 2013

Definición Las crisis convulsivas son descargas

eléctricas neuronales anormales que tiene manifestaciones clínicas variadas de origen multifactorial y que se asocian a trastornos

clínicos ( anormalidades electroencefalografías) y que se presentan de manera no provocada

(OMS 2005).

Con perdida del estado de conciencia o no…

Las convulsiones pueden ser sintomáticas o secundarias, es decir, desencadenadas por un estímulo transitorio que afecte a la actividad cerebral (hipoglucemia, traumatismos, fiebre, infección del sistema nervioso central

o de carácter idiopático sin relación temporal con un estímulo conocido; cuando éstas últimas tienen un carácter recurrente se utiliza el término epilepsia (no provocadas)

Hizt D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield C, et al. Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizures in children. Report of the Quality Standards Subcommittee of the

American Academy of Neurology, the Child Neurology Society, and the American Epilepsy Society. Neurology 2000; 55: 616-23.

CONVULSIONES EN NIÑOS

EPILEPSIAEnfermedad caracterizada por la presencia de

crisis recurrentes no provocadas =>2, con manifestaciones clínicas y paraclínicas,

dependiendo del tipo de crisis, y ausencia de infección del sistema nervioso central.

Hizt D, Ashwal S, Berg A, Bettis D, Camfield C, et al. Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizures in children. Report of the Quality Standards Subcommittee of the

American Academy of Neurology, the Child Neurology Society, and the American Epilepsy Society. Neurology 2000; 55: 616-23.

Historia…

3000 años, Dios de la LUNA.

Mujer poseída por el demonio

“El milagro de San Ignacio de Loyola” 1617

2500 años Hipócrates.

No hubo ningún avance más hasta la década de 1870 cuando un grupo de investigadores detectaron la actividad cortical de animales durante una crisis convulsiva.

Hans Berger 1929

Etiología…

Febril es la causa más común en

la infancia…

Russ SA, Larson K, Halfon N. A national profile of childhood epilepsy and seizure disorder. Pediatrics 2012; 129:256.

Etiología de las Convulsiones *Clasificación de Holmes, 1987. Modificada.

RN 1 –3m 3m – 5a > 5a

1. Hipoxia-isquemia ++++ ++++ -- -

2. Metabólicas ++ ++ + +

3. Malf. Del SNC + + -- -

4. Infecciones ++ ++ ++ +

5. Enf. Cr. Neonat ++ + -- -

6. Febriles -- -- ++++ -

7. Idiopáticas -- -- ++ ++++

8. Tumores -- -- -- ++

CRISIS EPILÉPTICASCAUSAS Annergers 2001

CRISIS EPILÉPTICASCAUSAS Annergers 2001

FACTORES DE RIESGO Se recomienda que los niños que

presentaron el primer evento convulsivo eviten los factores precipitantes de crisis

convulsivas como son:

Consumo de alcohol Suplementos dietéticos o energéticos (cafeína) Desvelo Factores estresantes Fiebre alta o prolongada Estímulos luminosos Actividad física peligrosa o extenuante

Diagnostico y Tratamiento de la primera crisis convulsiva en niños, GPC IMSS -244-09

En los niños la primera crisis convulsiva puede ser desencadenada por:

Enfermedad aguda : metabólica, infección y puede representar el principio de la epilepsia.

INCIDENCIA/PREVALENCIA

-Es uno de los motivos de consulta más común de la neurología pediátrica.

-Al menos 6% -7% de los niños menores de 5 años presentan alguna vez una crisis convulsiva

-Se estima que entre el 75 y 90% de las epilepsias se desarrolla antes de los 20 años.

Los estudios epidemiológicos en nuestro país han demostrado que la prevalencia de este trastorno afecta de uno a dos millones de personas.

Entre un 4 – 10% presenta (por ≥ 1 convulsión hasta la edad de 16 años)  ( 2 )

La incidencia más alta en los pacientes <3 años de edad ( 2 )

Disminución de la frecuencia con la edad ( 2 )

25,000-40,000 Estados Unidos de niños al año tienen convulsiones no febriles primero ( 1 )

 1. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology, The Child Neurology Society, and The

American Epilepsy Society. Neurology. 2000 Sep 12;55(5):616-23 full-text (guideline reaffirmed July 28, 2006) 2. Friedman MJ, Sharieff GQ. Seizures in children. Pediatr Clin North Am. 2006 Apr;53(2):257-77

INCIDENCIA DE CRISIS100,000 hab./año Annegers 2001

La mayoría de estos niños no experimentan una recurrencia.

Sin embargo, un ataque puede ser la presentación inicial de una condición médica más grave o epilepsia posterior.

La epilepsia es una condición en la que un niño tiene 2 o más convulsiones sin una causa proximal de las convulsiones (ataques no provocados).

El cerebro inmaduro de los niños es lo que hace que difiera en incio de las convulsiones y propagación

Generalmente se quita con el crecimiento

Sintomatología…

CONVULSIONES: Síntomas

Mirada fijaRigidez corporalSacudidas de extremidadesAlteraciones en la respiración: cianosisIncontinencia esfinterianaCaídas súbitas sin motivo aparente

Periodos breves de falta respuesta a estímulosConfusiónSomnolencia o irritabilidad al despertar Parpadeos rápidosSomnolencia o desorientación post crisis

CRISIS EPILÉPTICA ILAE

DIAGNÓSTICO C L Í N I C O:

> 2 CRISIS SIN FIEBRE

PRE ICTUS POST

PARCIAL “AURA”

GENERALIZADA “SIN AURA”

CRISIS EPILÉPTICAPARCIAL

PARCIAL SIMPLE: Sin pérdida del estado de alerta

PARCIAL COMPLEJA:Con pérdida incompleta del estado alerta

CONVULSIONES PARCIALES SIMPLES:

Movimientos motores clónicos o tónicos asincrónicos (desviación forzada de la cabeza o los ojos hacia un lado)

Breve duración (10-20seg), niño conscienteEEG espigas unilaterales, ondas agudas en

región temporal o descargas bilaterales.

CRISIS PARCIALES SIMPLES

CONVULSIONES PARCIALES COMPLEJAS:Duración promedio de 1-2 minutosComienza como una simple, con o sin aura, y luego

hay deterioro del sensorio.Aura: dolor epigástrico, miedo; Automatismos como

chasquear los labios, salivar, deglutir, masticar.EEG anormal: descargas de ondas o espigas agudas

de región temporal o frontal o espigas multifocales

CRISIS PARCIALES COMPLEJAS

CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO-CLONICAS

Pérdida súbita del sensorio y contracciones tónico-clónicas, tónicas (contracción muscular intensa) o clónicas (sacudidas rítmicas simétricas), cianosis, incontinencia vesical, seguidas de 30-60 minutos de sueño intenso y cefalea postconvulsiva.

CONVULSIONES GENERALIZADAS

MIOCLONICASContracciones musculares breves reiteradas,

con pérdida del tono corporal normal (similar a crisis atónica)

Solas o asociadas a otro tipo de crisis

CRISIS MIOCLÓNICAS

CONVULSIONES GENERALIZADAS

AUSENCIAS SIMPLES: pérdidas breves (5-20seg) de la conciencia, el habla o la actividad motora, asociadas con parpadeo y automatismos, sin aura y sin postictal.EEG: descargas en espiga y onda generalizada, 3 por segundo

AUSENCIAS ATIPICAS: mioclonías, perdida del tono corporal

CRISIS DE AUSENCIA

Diagnostico…

Diagnostico clínico Anamnesis y Exploración física AF: Enfermedades neurológicas familiares AP: Patología perinatal TCE

Existe una serie de cuadros clínicos que pueden ser confundidos con una crisis

convulsiva; los más importantes son: síncope vaso vagal, síncope febril, espasmos del sollozo, crisis de hiperventilación, vértigo

paroxístico benigno, crisis histéricas, narcolepsia-cataplejía, trastornos del sueño,

ataques de pánico, migraña, tics, disquinesias paroxísticas, distonías, mioclonías fisiológicas

Estudios de Gabinete…

ELECTROENCEFALOGRAMA… Realizar EEG a todos los niños que presentan

la primera crisis convulsiva. El estudio puede realizarse en vigilia, desvelo

y foto estimulación. Tiempo de duración 25 -35 minutos.

MONOTORIZACIÓN VIDEO ELECTROENCEFALOGRAMICA…

Esta indicada cuando el paciente ha tenido convulsiones y el EEG no muestre paroxismos.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN TC RM En los niños que presentan crisis convulsiva en los siguientes

casos: Crisis convulsiva con datos de focalización

Crisis convulsivas que no cumplen características clínicas clásicas de crisis idiopáticas o criptogenicas

La TC urgente cuando el niño presente su primer evento convulsivo:

TCE Niños que no se han recuperado del estado potsictal después

de una hora de crisis convulsiva Cuando la parálisis de Todd no se resuelve después de 30

minutos.

Solicitar electrocardiograma y calcular el QT corregido

TRATAMIENTO…

Appleton R, Choonara I, Martland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. The treatment of convulsive status epilepticus in children. Arch Dis Child 2000; 83:

415-9

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE ¿ CUAL DROGA ELEGIR?

Factores que Influencian la elección de DAE IV

Indicación Tipo de crisis Previo DAE como terapia Necesidad de rápido

tratamiento Fácil de dosificar y administrar Condición medica previa Potenciales efectos adversos Necesidad de terapia a largo

plazoLowenstein DH, Alldredge BK. N Engl J Med. 1998;338:970-976

Las benzodiacepinas son el medicamento de primera elección en el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en fase ictal.

Concentración en Plasma Diazepam y Lorazepam

0

20

40

60

80

100

120

0 0.5 1 2 4 6 8

Diazepam, 0.15 mg/kg

Lorazepam, 0.045 mg/kg

Por

cent

age

of 5

-min

C

once

ntra

ción

en

plas

ma

Horas Después de dosis

Greenblatt DJ, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1989;250:134-140. © 1989 Reprinted with permission from the American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics.

El lorazepam tiene tiene una eficacia del 80% para yugular la crisis

El diazepam 70%

Appleton R, Choonara I, Martland T, Phillips B, Scott R, Whitehouse W. The treatment of convulsive status epilepticus in children. Arch Dis Child 2000; 83:

415-9

Niños que acuden a valoración por la

primera crisis convulsiva

¿continua convulsiona

ndo?

si No

Tx especifico y val. Por neurólogo pediatra

Egresar y valoración por

neurólogo pediatra

no

ESTADO EPILÉPTICO urgencia

El tratamiento farmacológico en niños después de la primera crisis es controversial, se ha concluido que las DAP disminuyen pero no eliminan la recurrencia de la crisis

pronostico Niños normales no antecedente de

enfermedades neurológicas y que la causa no es una enfermedad Aguda

24% de padecer otra crisis convulsiva en el siguiente años

45% en los siguientes 14 años.

El riesgo de padecer convulsiones aumenta 37% en un año en quienes si tiene alguna enfermedad neurologica previa tales como: parálisis cerebral (70% aumenta)

… Infección y TCE tienen un riesgo bajo de

volver a presentar la crisis

38% el tratamiento inmediato redujo el riesgo inmediato de convulsiones y no a largo plazo

Mortalidad después de una convulsión única es bajo

40% de padecer en 12 meses crisis convulsiva si el ECC es anormal

15% de padecer con ECG normal

Predictores de Recurrencia… EEG, es el predictor de recurrencia más

validable para predictor de recurrencia de convulsiones no provocadas en niños.

GRACIAS!!!AL…

FIN