Dalla complessità alla semplificazione

Terapia del Dolore nel paziente oncologico

Negrar, 18 febbraio 2011 Dr.Roberto MagarottoResponsabile Unita’ di Cure di Supporto e Palliative Dipartimento Oncologia Negrar

roberto.magarotto@sacrocuore.it

Dalla complessita’ alla semplificazione

“Viviamo in una era di brutali semplificatori” Jacob Burckhardt

Dalla complessita’ alla semplificazione

Ospedale e Territorio senza dolore Legge 38/2010

DOLORE ONCOLOGICO: LA COMPLESSITA’

Dolore oncologico cONTINUO ( la complessita’)

• I FANS sia pure utili- vedi metastasi ossee- non possono essere i farmaci cardine della terapia continuativa ( tox renale, gastrica..)

• I farmaci con effetto tetto ( paracetamolo 4 gr al di’, fortradolo 400 mg al di) possono servire ma spesso sono solo un passaggio : di fronte a dolori importanti , in pazienti polimetastatici e con verosimile prognosi infausta a breve, non è un’ eresia saltare a piè pari i gradini dell scala OMS e passare fin da subito all’oppioide ( in cima)

Dolore oncologico multicausale ( la complessita’)

• Contemporanea presenza di .a.Metastasi ossee ( presidi ortopedici , flash

radioterapici , cifoplastiche, difosfonati ) b.Metastasi viscerali ( complicate da subocclusioni,

versamenti, sovrinfezioni)c.Infiltrazioni loco-regionali destruenti ( ORL, ano-

retto, utero-vagina, prostata-vescica) : valutare port spinale

d.Componente neuropatica ( araba fenice?): pregabalin

e.Ansia-panico-depressione concomitanti (non dimenticare ansiolitici e antidepressivi : I nuovi SSRI non hanno l’efffetto antalgico centrale che aveva la vecchia amitriptilina )

Dolore oncologico con acuzie ( la complessita’)

Breaktrough pain nonostante dose adeguata di oppioide ad orari fissi

DEI – non controllato

Dolore

Persistent

e

Dolore episodico intenso ( la complessita’)

Overtreatment, col rischio di effetti tossici e scarsa adesione alla terapia

Dolore episodico intenso (BTP)- la complessita’

Terapia efficace ( entro 10-15’) : fentanyl transmucoso orale

Dolore incident( la super-complessita’)

• Dolore da movimento ( meta vertebrali, ossa lunghe: valutare cifoplastiche e chiodi di Ender)

• Da tosse stizzosa ( tumori endotoracici: nel caso

del Pancoast valutare cordotomia ) • Da crisi di vomito ( tumori endoaddominali:

mantenere la canalizzazione , se inefficace Plasil ricorrere a Levopraid o Largactil )

• Tenesmo da infiltrazione in sede pelvica ( valutare radioterapia )

Dolore cronico in continua escalation /tolleranza degli oppioidi

Rotazione dgli oppioidi ( morfina , ossicodone, fentanyl, idromorfone)

Entità del dolore: NRS

• Dolore lieve: 1-3• Dolore moderato: 4-6• Dolore severo: 7-10

1 105

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nodolore

Massimo dolore che si può immaginare

Oppioidi e terapia del dolore oncologico ( la semplificazione)

Nelle fasi avanzate di malattia sono imprescindibili !

Giornate di trattamento pro-capite con oppioidi forti erogate in Europa 2008 vs 2009

Germania Inghilterra Francia Spagna Italia

2008 164 102,1 60,7 49,7 19

2009 173,7 118,3 64 52,9 21,4

Scostamento % 2009 vs 2008 5,9% 15,8% 5,5% 6,4% 12,4%

Giornate di trattamento pro-capite con Oppioidi forti erogate in Europa

Anno 2009

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50Fentanyl TDS Buprenorfina TDS Idromorfone Ossicodone Morfina

Germania

2,11

Inghilterra

1,94

Spagna

1,30

Francia

1,00

ITALIA

0,37

Regione veneto consumi territoriali 2007-2009

Regione Veneto 2004-2006

Consumi ospedalieri in Italia 2005centro studi SIFO –Mario Negri Sud

Oppioidi e metaboliti

OPPIOIDI E METABOLITI/2

• Metaboliti prodotti a livello epatico • M3G ( morfina 3 glicuronide)non oppioide, causa

ipereccitabilita’ e mioclonie • M6G ( morfina 6 glicuronide) oppioide ,

contribuisce alla nausea/vomito , sedazione , depressione respiratoria

• L’ossicodone non ha questi metaboliti , preferibile in caso di insufficienza renale

• L’idromorfone ha solo il 3G ; non e’ metabolizzato dai citocromi epatici ( non interferenze con altri farmaci associati)

Oppioidi e metaboliti/1 ( la semplificazione )

1. In caso di insufficienza epatica o renale meglio l’ossicodone , che non ha metaboliti nè 3G nè 6G

2. In caso di eccessiva sedazione : meglio l’idromorfone che ha solo il 3G

3. attenzione alla disidratazione : tutti gli oppioidi diventano piu’ tossici

4. La rotazione con fentanyl ha un correlato farmacologico( altri metaboliti)

Effetti collaterali OPPIOIDI (la semplificazione)

• Nausea –vomito : regredisce in 3-5 gg• Stipsi : lassativi regolari ( metilnaltrexone) ; il

fentanyl provoca meno stipsi • Sedazione ( attenzione alla disidratazione ) • Allucinazioni ( piu’ frequenti nei pazienti anziani )• Prurito ( l’ossicodone meno della morfina) • Ritenzione urinaria ( attenzione nei pazienti

border-line con insufficiente svuotamento vescicale )

• Depressione respiratoria ( mito piu’ che realta’ clinica nella terapia cronica; la morfina e’ un cardine della terapia della dispnea terminale )

OPPIOIDI nella pratica clinica

• morfina ev/os 1:3• terapia al bisogno 1/6 della dose totale

giornaliera • codeina / morfina 1:10 • ossicodone /morfina 2/3 studi clinici, 1/2

foglietto illustrativo • idromorfone/ morfina 5/1 • tramadolo/morfina 1/5 • fentanyl / morfina 25→60 mg 50→90 mg 75→120 mg 100→180 mg

Oncologia Negrar 21 ottobre 2006

STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL STRATEGIA DI TRATTAMENTO DEL DOLORE ONCOLOGICODOLORE ONCOLOGICO

APPROCCIO ONCOLOGICO

TRATTAMENTOTRATTAMENTOANTALGICOANTALGICO

TERAPIE DI SUPPORTOSUCCESSO

TERAPEUTICO

Tornando allA persona ( e alla complessità)