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Il Trattamento del Dolore Oncologico
e Benigno
Il Trattamento del Dolore Oncologico
e Benigno
FARMACOLOGICHE
FISICHE
MISTE
NON CONVENZIONALI
FARMACOLOGICHE
FISICHE
MISTE
NON CONVENZIONALI
TERAPIETERAPIE
FARMACI FARMACI
1) Classi farmacologiche principali
2) Meccanismi e siti di azione
3) Consequenzialità e associazioni
4) Temporalità di somministrazione
5) Vie di somministrazione
1) Classi farmacologiche principali
2) Meccanismi e siti di azione
3) Consequenzialità e associazioni
4) Temporalità di somministrazione
5) Vie di somministrazione
Approccio farmacologicoApproccio farmacologico
Scala OMS per il Dolore Cronico Scala OMS per il Dolore Cronico
Libertà dal doloreLibertà dal doloreOppioidi per dolore moderato-severo
Non oppioidi Adiuvanti
Oppioidi per dolore moderato-severo Non oppioidi
Adiuvanti
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi
Adiuvanti
Oppioidi per dolore lieve-moderato Non oppioidi
Adiuvanti
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Dolore che persiste o cresceDolore che persiste o cresce
Non oppioidi Adiuvanti
Non oppioidi Adiuvanti
Le terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del DoloreLe terapie mediche rimangono il fondamento per la gestione del Dolore
33
22
11
The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management
Criteri per il passaggio allo scalinosuccessivoCriteri per il passaggio allo scalinosuccessivo
Criterio clinico: insufficiente analgesia
Criterio farmacologico: presenza di effetto “tetto” al
raggiungimento della dose
massima efficace
Criterio clinico: insufficiente analgesia
Criterio farmacologico: presenza di effetto “tetto” al
raggiungimento della dose
massima efficace
Farmaci di riferimentoper ogni scalinoFarmaci di riferimentoper ogni scalino
1° scalino:
ASA, FANS
Paracetamolo
2° scalino:
Codeina, Buprenorfina,
Tramadolo, Propossifene
1° scalino:
ASA, FANS
Paracetamolo
2° scalino:
Codeina, Buprenorfina,
Tramadolo, Propossifene
3° scalino:
Morfina
Metadone
Fentanyl
Ossicodone
Idromorfone
3° scalino:
Morfina
Metadone
Fentanyl
Ossicodone
Idromorfone
Farmaci di riferimentoper ogni scalinoFarmaci di riferimentoper ogni scalino
4° scalino:
Sistemi impiantabili di neuromodulazione - elettrica: Neurostimolatori spinali e
cerebrali
- chimica: Pompe programmabili
Tecniche neurolesive
4° scalino:
Sistemi impiantabili di neuromodulazione - elettrica: Neurostimolatori spinali e
cerebrali
- chimica: Pompe programmabili
Tecniche neurolesive
Scala OMS: Tecniche invasive Scala OMS: Tecniche invasive
Secondo la scala dell’OMS, “adiuvanti” sono quei farmaci che non sono specificamente
analgesici
ma che possono contribuire all’ottenimento di una riduzione del dolore
(potenziando l’effetto degli analgesici)
Secondo la scala dell’OMS, “adiuvanti” sono quei farmaci che non sono specificamente
analgesici
ma che possono contribuire all’ottenimento di una riduzione del dolore
(potenziando l’effetto degli analgesici)
Farmaci adiuvanti: definizioneFarmaci adiuvanti: definizione
L’indicazione al ricorso ai farmaci “adiuvanti”è assolutamente mal definita.
Oggi ha molto più senso identificare e capire i meccanismi fisiopatologici del dolore e applicare
protocolli terapeutici ad hoc (vedi ad es. il trattamento del dolore a prevalente componente neuropatica scarsamente responsivo ai FANS ed
agli oppioidi e responsivo specificamenteagli anticonvulsivanti)
L’indicazione al ricorso ai farmaci “adiuvanti”è assolutamente mal definita.
Oggi ha molto più senso identificare e capire i meccanismi fisiopatologici del dolore e applicare
protocolli terapeutici ad hoc (vedi ad es. il trattamento del dolore a prevalente componente neuropatica scarsamente responsivo ai FANS ed
agli oppioidi e responsivo specificamenteagli anticonvulsivanti)
Farmaci adiuvantiFarmaci adiuvanti
Classi farmacologichepiù utilizzateClassi farmacologichepiù utilizzate
ADIUVANTI
STEROIDEI BENZODIAZEPINE ANTIDEPRESSIVI NEUROLETTICI ANTICONVULSIVANTI BIFOSFONATI ANEST. LOCALI
ANEST. SISTEMICI NEUROLITICI ANTIINFETTIVI ANTISPASTICI
ADIUVANTI
STEROIDEI BENZODIAZEPINE ANTIDEPRESSIVI NEUROLETTICI ANTICONVULSIVANTI BIFOSFONATI ANEST. LOCALI
ANEST. SISTEMICI NEUROLITICI ANTIINFETTIVI ANTISPASTICI
Farmaci adiuvanti più utilizzatiFarmaci adiuvanti più utilizzati
Cortisonici Effetto antiifiammatorio,stabilizzatori di membrana
Antidepressivi Per la depressione correlata al dolore, dolore neuropatico
Anticonvulsivanti Fondamentali nel d. neuropatico
Benzodiazepine Controllo dell’ansia o dell’insonnia correlata a dolore
Cortisonici Effetto antiifiammatorio,stabilizzatori di membrana
Antidepressivi Per la depressione correlata al dolore, dolore neuropatico
Anticonvulsivanti Fondamentali nel d. neuropatico
Benzodiazepine Controllo dell’ansia o dell’insonnia correlata a dolore
CODEINACODEINA
Vs morfina 1/10
Efficacia 4-6 h
In commercio: codeina 30mg+paracetamolo 500mg
Tossicità: >1,5mg/kg
< effetto analgesico: cimetidina, chinidina, fluoxetina
Vs morfina 1/10
Efficacia 4-6 h
In commercio: codeina 30mg+paracetamolo 500mg
Tossicità: >1,5mg/kg
< effetto analgesico: cimetidina, chinidina, fluoxetina
TRAMADOLOTRAMADOLO
Vs morfina 1/5
Efficacia 4-6 h
In commercio: cps50,sr100-200,f100mg, gtt10%
Dose tetto: 400-600mg
Reazioni avverse: convulsioni, sonnolenza, vertigini, irrequietezza, nausea, stipsi
Vs morfina 1/5
Efficacia 4-6 h
In commercio: cps50,sr100-200,f100mg, gtt10%
Dose tetto: 400-600mg
Reazioni avverse: convulsioni, sonnolenza, vertigini, irrequietezza, nausea, stipsi
BUPRENORFINA BUPRENORFINA
Vs morfina 1/0.03
Efficacia 6-8 h
In commercio: cps subling 0.2mg,f 0.3mg
Dose tetto: 1.2mg
Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti, attenzione passaggio alla morfina
Vs morfina 1/0.03
Efficacia 6-8 h
In commercio: cps subling 0.2mg,f 0.3mg
Dose tetto: 1.2mg
Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti, attenzione passaggio alla morfina
BUPRENORFINA TRANSDERMICABUPRENORFINA TRANSDERMICA
Vs morfina 1/70-80
Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci 24 h
In commercio: cerotti da 35, 52.5, 70mg
Dose tetto: ?
Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti
Vs morfina 1/70-80
Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci 24 h
In commercio: cerotti da 35, 52.5, 70mg
Dose tetto: ?
Effetti antagonizzanti gli oppioidi agonisti
MORFINAMORFINA
In commercio: gtt, cp 10, 30, 60,100 mg rc/12 h,
fiale monodose os 10, 30, 90 mg/4-8 h, f10-20mg
Non effetto tetto
>sensibilità negli anziani
Prudenza nelle associazioni
Lassativi e idratazione
In commercio: gtt, cp 10, 30, 60,100 mg rc/12 h,
fiale monodose os 10, 30, 90 mg/4-8 h, f10-20mg
Non effetto tetto
>sensibilità negli anziani
Prudenza nelle associazioni
Lassativi e idratazione
FENTANYL TRANSDERMICOFENTANYL TRANSDERMICO
Vs morfina: 1/75-80Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci dopo 24 hIn commercio: cerotti 25, 50, 75, 100 mcg/hFinestre alla rimozione, effetti tossici anche dopo
rimozione Attenzioni: febbre > le concentrazioni x3, eritema e
prurito, fonti di caloreInterazioni: benzodiazepine > depressione respiratoriaTitolazione con morfina
Vs morfina: 1/75-80Efficacia 72 h. Livelli ematici efficaci dopo 24 hIn commercio: cerotti 25, 50, 75, 100 mcg/hFinestre alla rimozione, effetti tossici anche dopo
rimozione Attenzioni: febbre > le concentrazioni x3, eritema e
prurito, fonti di caloreInterazioni: benzodiazepine > depressione respiratoriaTitolazione con morfina
FENTANYL TRANSMUCOSOFENTANYL TRANSMUCOSO
Per il Dolore Episodico Intenso
In commercio: cpr oromucose (lollipop) 200-400-600-800-1200-1600 mcg/h
Strofinare sulla mucosa fino a 15 m’, se non funziona riprovare con dose maggiore
Se funziona diviene dose standard
Per il Dolore Episodico Intenso
In commercio: cpr oromucose (lollipop) 200-400-600-800-1200-1600 mcg/h
Strofinare sulla mucosa fino a 15 m’, se non funziona riprovare con dose maggiore
Se funziona diviene dose standard
OSSICODONEOSSICODONE
Vs morfina 1/20
In commercio: cpr 5, 10, 20mg con paracetamolo (formulazione pronta),
cpr 10, 20, 40, 80mg/12 h (rilascio prolungato)
Vs morfina 1/20
In commercio: cpr 5, 10, 20mg con paracetamolo (formulazione pronta),
cpr 10, 20, 40, 80mg/12 h (rilascio prolungato)
IDROMORFONEIDROMORFONE
In commercio: cpr 8, 16, 32, 64mgIn commercio: cpr 8, 16, 32, 64mg
METADONEMETADONE
Vantaggi: oppioide più adatto per il dolore neuropatico, basso costo, lunga emivita, nei pazienti in cui la morfina dà effetti collaterali insopportabili
Svantaggi: indaginoso calcolare le dosi equianalgesiche nel cambio dei farmaci, pericolo di accumulo per la lunga emivita
Vantaggi: oppioide più adatto per il dolore neuropatico, basso costo, lunga emivita, nei pazienti in cui la morfina dà effetti collaterali insopportabili
Svantaggi: indaginoso calcolare le dosi equianalgesiche nel cambio dei farmaci, pericolo di accumulo per la lunga emivita
NALOXONENALOXONE
Antidoto per gli oppioidi agonisti
In commercio: f 0,4mg
Dosi: 0,4-2mg/ogni 2-3 m’ im, ev, sc fino a 10-20 mg
Antidoto per gli oppioidi agonisti
In commercio: f 0,4mg
Dosi: 0,4-2mg/ogni 2-3 m’ im, ev, sc fino a 10-20 mg
Titolazione degli oppioidiTitolazione degli oppioidi
Giusta dose giornaliera
Giusta posologia
Giusta via di somministrazione
Prevenzione degli effetti collaterali certi
Controllo degli effetti collaterali ignoti
Dose di salvataggio (rescue dose)
Giusta dose giornaliera
Giusta posologia
Giusta via di somministrazione
Prevenzione degli effetti collaterali certi
Controllo degli effetti collaterali ignoti
Dose di salvataggio (rescue dose)
Titolazione degli oppioidiTitolazione degli oppioidi
Dosaggio più basso nei pazienti naïveDosaggio guidato dalle tabelle di equianalgesia nei
pazienti in terapia con oppioidiAumentare la dose giornaliera del 30-40% se il dolore
non è controllatoLasciare una dose di salvataggio in formulazione
pronta (es. 1/6 della dose /die per la morfina, 1/3 per l’ossicodone)
Dosaggio più basso nei pazienti naïveDosaggio guidato dalle tabelle di equianalgesia nei
pazienti in terapia con oppioidiAumentare la dose giornaliera del 30-40% se il dolore
non è controllatoLasciare una dose di salvataggio in formulazione
pronta (es. 1/6 della dose /die per la morfina, 1/3 per l’ossicodone)
Rotazione degli oppioidi
Tabella di conversione degli oppioidi
Rotazione degli oppioidi
Tabella di conversione degli oppioidi
Approccio farmacologico agli oppiaceiApproccio farmacologico agli oppiacei
DA EVITARE:
1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe2) Sottodosare i farmaci3) Superare la dose tetto4) Utilizzare vie improprie5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni
DA EVITARE:
1) Utilizzare 2 o più farmaci della stessa classe2) Sottodosare i farmaci3) Superare la dose tetto4) Utilizzare vie improprie5) Utilizzare farmaci dei quali non si conoscano a fondo: - dosaggi - effetti collaterali - tossicità - controindicazioni
Tecniche antalgiche con mezzi fisiciTecniche antalgiche con mezzi fisici
Posizione, decubito
Presidi per riposo e deambulazione
Tecniche fisioterapiche(programma)
ElettrostimolazioneTENSSCS e DBS
Posizione, decubito
Presidi per riposo e deambulazione
Tecniche fisioterapiche(programma)
ElettrostimolazioneTENSSCS e DBS
Tecniche antalgiche con mezzi né chimici né fisiciTecniche antalgiche con mezzi né chimici né fisici
Ipnosi
Agopuntura
Tecniche psicologiche training autogeno gioco, distrazione musica
Conforto religioso
Ipnosi
Agopuntura
Tecniche psicologiche training autogeno gioco, distrazione musica
Conforto religioso
Tecniche antalgiche e livelli d’azioneTecniche antalgiche e livelli d’azione
MIDOLLOMIDOLLO
RECETTORERECETTORE
FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE
Anestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)
FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE
Anestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)
NEURONE DI SECONDO ORDINE
NEURONE DI SECONDO ORDINE
NEURONE DI PRIMO ORDINENEURONE DI PRIMO ORDINE
ENCEFALO
TalamoTalamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALEAnalgesici ad az. centrale (oppiodi)Antidepressivi, Neurolettici,Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.)
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE
SULLA CONDUZIONEAn. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)
TECNICHE E FARMACI AD AZIONE
SULLA CONDUZIONEAn. locali, Anticonvulsivanti,
Elettrostimolazione (SCS)
NEURONE DI TERZO ORDINENEURONE DI
TERZO ORDINE
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE SINAPTICA
(oppioidi)
TECNICHE E FARMACI
AD AZIONE SINAPTICA
(oppioidi)
