Estrógenos y Progestágenos

Ximena Marin Quintero

Base de los contraceptivos orales

La administración exógena de estrógenos y progestágenos simula la producción cíclica fisiológica, inhibiendo por feedback negativo la liberación de GnRH en el hipotálamo y la liberación hipofisaria de gonadotrofinas

Por vía oral se usan modificaciones químicas de las hormonas naturales u hormonas sintéticas

Los estrógenos mas utilizados son:

• estradiol, 17-beta estradiol,

• valerato de estradiol, • etinilestradiol y • estrógenos conjugados

naturales o sintéticos

Los progestágenos mas utilizados como medicamentos son:

• Derivados de la testosterona: noretinodrel, nortestosterona( 1° G) levonorgestrel, norgestrel (2° G) y norgestimato, desogestrel (3° G)

• Derivados de la progesterona: medrogestona, progesterona (natural o micronizada)

• Derivados de la 17 alfa-hidroxiprogesterona : caproato de hidroxiprogesterona, acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol

La progesterona tiene afinidad exclusiva por sus receptores, solo expresa efectos progestacionales

Las progestinas sintéticas tienen afinidad por receptores de progesterona y receptores de estrógenos, andrógenos, glucocorticoides y mineralcorticoides (estimulando o antagonizando)

entre menos selectividad haya por los receptores, aparecerán efectos adicionales (androgenizacion, alteración del metabolismo de los carbohidratos y lípidos, HTA etc)

Las moléculas progestacionales “puras” (nomegestrol, trimegestona, promegestona) se unen de forma mas selectiva al receptor de progesterona e interactúan muy poco con otros recept. Estrogenicos

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS PROGESTINAS

Levonorgestrel: disminuye niveles de HDL e incrementa LDL y tgl, altera negativamente le metabolismo de los carbohidratos, tiene menos riesgo trombotico y actividad androgénica

Acetato de medroxiprogesterona: disminuye la densidad minera ósea, disminuye HDL y aumenta colesterol total y LD, aumenta riesgo de eventos tromboticos

Dienogest: tiene actividad antiandrogenica y efectos sobre el tejido endometrial (disminución de los síntomas de endometriosis), aumento leve de tgl

Ciproterona: reducción del acné, hirsutismo y piel grasa, aumenta colesterol LDL, tgl, e incidencia de eventos tromboticos. Uso riesgo/beneficio

Normogestrol: es una progestina selectiva similar a la progesterona natural, presenta vida media de 46 hrs, lo que confiere mayo efectividad en casos de olvido de toma del anticonceptivo. No afecta el perfil lipídico, metabolismo de carbohidratos, densidad mineral ósea ni parámetros cardiovasculares

De acuerdo con las concentraciones de etinilestradiol (EE2), los anticonceptivos orales se clasifican en:

• 1°G: concentración = o > de 50 ug de EE2 (macrodosis)

• 2°G: concentración de 30 a 35 ug de EE2 mas levonorgestrel, norgestimato u otro de la familia de la noretindrona (baja dosis)

• 3°G: concentración de EE2 inferior a 30 ug mas desogestrel o gestodeno (muy baja dosis)

• De ultra baja dosis, concentraciones de 15 ug de EE2

• Regularización de los ciclos menstruales

• Reducción de dismenorrea• Reducción de dispareunia• Reducción del flujo menstrual• Reducción de la aparición de

quistes ováricos• Reduccion de riesgo de embarazo

ectópico• Reducción del hirsutismo y el acné

Beneficios no contraceptivos de los anticonceptivos orales

• Cloasma, retención de líquidos, aumento de peso, efectos gastrointestinales, turgencia mamaria, cambios en la libido, disminución de la masa ósea, enfermedad tromboembolica que se atribuye al etinilestradiol, aun con concentraciones menores de 50 ug

• Dosis altas de estrógenos pueden causar cierre epifisiario prematuro en niños

Reacciones adversas

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

• Se consideran contraindicados los anticonceptivos combinados en cualquier presentación en pacientes

con antecedentes de enfermedad tromboembolica arterial o venosa,• antecedente de coronariopatías isquémicas,

• Enfermedad cerebrovascular , • HTA,

• DM complicada,• Lactancia y postparto de menos de 6 semanas,

• Disfunción hepática, renal o cardiaca severas

Precaución en dislipidemias, trastornos menstruales de

origen no definido y antecedentes depresivo-

afectivo

Deben suspenderse 4 semanas antes de un

procedimiento quirúrgico y reiniciarse mínimo 2 semanas después

Los inyectables de solo progestágeno están contraindicados en

disfunción hepática, enf. Cardiovascular severa y

enf. Bipolar

Los progestágenos en los endoceptivos intrauterinos no presentan precauciones

ni contraindicaciones derivadas de su

componente hormonal, si no las directamente relacionadas con el

mecanismo transportador

Todos los anticonceptivos están contraindicados en el

embarazo

Antiácidos, antagonistas de receptores H2, inhibidores de la bomba de protones, agentes procineticos, ampicilina, dicloxacilina y tetraciclinas disminuyen la absorción de anticonceptivos orales después de 5-7 dias de su uso concomitante

Fenitoina, barbitúricos, rifampicina, carbamazepina, oxcarbamazepina, benzodiacepinas incrementan el metabolismo hepático de los estrógenos, disminuyendo su efecto anticonceptivo

Disminuye el efecto de los anticoagulantes orales, disminuye el efecto de los hipoglicemiantes

INTERACCIONES

Terapia de reemplazo hormonal

en la menopausia

TH continua: uso de estrógenos+prostagenos sin descanso ---> no se

presentan sangrados por deshabituación

imagen

TH cíclica: uso de un estrógeno por 28 días + un

progestágeno de forma cíclica los últimos 10-12

días para permitir un sangrado mensual

Objetivo : evitar deterioro de la calidad de vida al controlar los signos y

síntomas vasomotores, urogenitales, prevenir la

osteoporosis y disminuir el riesgo cardiovascular

La TH incluye solo estrógenos en las

pacientes con histerectomía o

estrógenos+prostagenos en pacientes con útero

USOS

• Evaluar riesgo/beneficio (cardiovascular y mamario). • Se recomienda iniciar con un estrógeno oral a la dosis eficaz

mas baja posible y por un periodo breve ( estradiol 1 mg/dia; etinilestradiol 5 ug/dia).

• Si se requiere el uso de progestina las dosis recomendadas son: progesterona natural micronizada 100-200 mg/dia VO; noretindrona 5 mg/dia VO

Controversia por la TH

Síntomas urogenitales de la menopausia: dispareunia por resequedad vaginal, prurito vulvar por atrofia,

disuria son mejorados con el uso de estrógenos tópicos en crema u ovulos a dosis de 0,5 a 1 mg diarios o una vez por

semana

Existen multiples asociaciones con diferentes concentraciones de estrógenos y progestágenos

Monofásicos: combinaciones a dosis fijas de estrógenos y progestágenos ---> se inician entre el primer día y quinto dia de la menstruación normal y se toma un comprimido diario por 21 dias con descanso de 7 dias y se reinicia una nueva caja al dia 8 independiente del patrón de sangrado

ANTICONCEPCIÓN

Bifásicos, trifásicos, combifasicos y de combinación estrógenos descendentes/progestágenos ascendente: se modifica la concentración del preparado a medida que avanza el ciclo ---> el objetivo de estas presentación es reducir la cantidad total de progestágeno consumido por ciclo y reproducir mas fielmente lo que ocurre en condiciones fisiológicas

De emergencia (PAE):

• Levonorgestrel : dos dosis de 0.75mg una cada 12 hrs dentro de las primeras 72 hrs después del coito sin protección. O 1.5 mg en dosis única

• Etinilestradiol 100ug+norgestrel 1mg dos dosis, una cada 12 horas

• Las PAE no interrumpen el embarazo ya establecido

• Su acción es: retardar o prevenir la ovulación,o impedir la implantación mediante la modificación del micromedio (secreciones uterinas y tubaricas, persitaltismo tubarico)