FIEBRE PUERPERAL

DEL PINO HERNÁNDEZ

DEFINICIÓN

• TEMPERATURA MAYOR O IGUAL a 38°C (100.4°F), en por lo menos 2 de los 10 días post parto, excluyendo las primeras 24 horas.

• Hasta seis semanas postparto.

• En las primeras 24 horas la temperatura ha de ser superior a 38.5 º C para considerarla clínicamente significativa.

Fiebre benigna de un solo día seguida de un parto vaginal

• Si se ha dado en las primeras 24 horas, y se ha resuelto espontáneamente, y no puede ser explicado por una infección identificable.

significado• La fiebre no es un indicador automático de la infección

puerperal.• Una nueva madre puede tener fiebre debido a una

enfermedad previa o una enfermedad sin relación con el parto.

• Sin embargo, si tiene fiebre dentro de los 10 días después del parto debe ser investigado detalladamente.

• Los síntomas físicos tales como dolor, malestar, pérdida de apetito, y otros señalan a la infección.

Epidemiología

• La frecuencia de los puerperios febriles varía entre el 1,5 y el 4% de todos los partos.

Factores locales:– Rotura prematura de membranas (RPM), tactos vaginales numerosos, monitorización fetal interna.

– Partos operatorios,

• heridas en el canal blando.

• Isquemización del útero posparto,

• procesos de regresión del útero,

• exudación de la herida placentaria,

• retención de algún cotiledón.

– Intervenciones de urgencia, reintervenciones, bisturí eléctrico, drenajes.

Factores generales:• – Enfermedades coexistentes con la gestación:

obesidad, deficiencias nutricionales, diabetes mellitus. La anemia es un punto controvertido.

• – La anemia ferropénica cursa con aumento de transferrina que parece tener algún efecto antibacteriano.

• – Ciertas bacterias no crecen si existe déficit de hierro. Por tanto, se podría afirmar que un cierto grado de anemia previene ciertas infecciones.

causasFiebre fisiológica

Atelectasia pulmonar

Ingurgitación mamaria

Mastitis puerperal

Flebitis

Complicaciones respiratorias

Infección urinaria

Infección episiotomía

Infección herida laparotómica

Endometritis

Tromboflebitis pélvica-trombosis venosa profunda (se considera diagnóstico de exclusión. A considerar únicamente en los casos de persistencia del cuadro febril después de haber descartado otras causas de fiebre puerperal).

Septicemia

Atelectasia pulmonar

• Da fiebre en las primeras 24-48 h, aunque no se pueda comprobar su existencia por la exploración física ni por radiología.

• Se resuelve con la reexpansión del pulmón.

Ingurgitación mamaria• Es más frecuente entre el segundo y tercer días

posparto.

• Aparece como una súbita turgencia mamaria con dolor local, aparente red venosa superficial y, en algunas ocasiones, con aparición de nódulos en la axila.

• Se diferencia de la mastitis en que la ingurgitación es bilateral y da febrícula (de duración menor de 24 h).

manejo• – Mujer lactante. Sujetador ajustado además de vaciado

mamario, calor local y analgesia si precisa. Si estas medidas no fueran suficientes se puede utilizar oxitocina: 10 unidades de oxitocina (1 ampolla) intramuscular (i.m.) cada 8 h o bien 5 unidades de oxitocina (media ampolla) i.m.media hora antes de cada toma.

• – Mujer no lactante. Vendaje mamario junto con frío local, restricción hídrica, analgesia y un antagonista de la prolactina (p. ej., bromocriptina o cabergolina, ambos agonistas dopaminérgicos).

Mastitis puerperal• Infección del parénquima mamario, especialmente relacionado con

la lactancia materna. • La fuente principal de microorganismos causales son la boca y

faringe del recién nacido (estreptococos y anaerobios) • Con menor frecuencia la piel (Staphylococcus aureus), por lo que es

necesario un tratamiento antibiótico de amplio espectro. • El momento de presentación más habitual es a las 2 – 3 semanas del

inicio de la lactancia.

Mastitis • Cursa con fiebre (39-40 ºC) que suele durar más de 24 h

• Localmente se presenta como zona eritematosa, indurada, dolorosa en un cuadrante o en toda la mama

Tratamiento

Tratamiento antibiótico ambulatorio:

De elección, AMOXICILINA

CLAVULÁNICO 875 mg/8 h 5-7 días vía oral.

En alérgicas a penicilina: CLINDAMICINA 300

mg/8h 5-7 días vía oral.

Desbridamiento quirúrgico. Aproximadamente el 10 % de los

cuadros de mastitis desarrollan un abceso.

AMOXICILINA CLAVULÁNICO ev 1 g/6

horas ev.

En alergias penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/8

horas ev.

Al alta completar 7-10 días con la pauta

ambulatoria.

Recomendar vaciamiento mama y medidas físicas. Se debe insistir, en la importancia de NO interrumpir la lactancia materna y el correcto

vaciado de la mama.

Infección urinaria• Generalmente en las primeras 72 h, pero si el parto ha

sido vaginal puede ser antes.

• Se manifiesta con febrícula o fiebre en agujas, síndrome miccional y a veces con puñopercusión renal positiva, en cuyo caso se sospechará infección de vías urinarias altas.

• La clínica, junto con el análisis sistemático de orina, el urocultivo y el antibiograma, nos dará el diagnóstico.

tratamiento• El tratamiento habrá que comenzarlo antes de

saber el resultado del cultivo: • acidificación de la orina, abundante ingesta de

líquidos, • antibioterapia (teniendo en cuenta que el gérmen

más frecuente es E. coli). Si es necesario, el antibiótico se modificará según el antibiograma. (Cefalosporina 1 a 2g c/6h)

ENDOMETRITIS PUERPERAL:

• Es una causa frecuente de fiebre posparto y su principal factor de riesgo es el parto por cesárea

– – Muchas horas de bolsa rota.

– – Muchos tactos vaginales.

– – Partos prolongados.

• Los gérmenes más frecuentemente implicados: son: – Aerobios (Escherichia coli y otras enterobacterias,

estreptococos., Enterococcus faecalis, Gardnerellavaginalis, Mycoplasma hominis *, Ureaplasmaurealitycum*)

– Anaerobios (Prevotella spp., Bacteroides, fragilis, Peptostreptocuccus spp)

• La endometritis de aparición precoz (primeras 24 horas posparto) es más frecuentemente monomicrobiana y los agentes causales más frecuentes son: Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridiumspp.

• La Chlamydia trachomatis está relacionada con la endometritis de aparición tardía (más de una semana posparto).

Clínica• Suele producir fiebre de 38,5-39 ºC en serrucho, así como

subinvolución uterina, retención de loquios (lo que da lugar a un útero aumentado de tamaño), loquios malolientes e hipersensibilidad uterina.

• En el hemograma se pretende detectar la leucocitosis,que es relativamente frecuente, con desviación izquierda (aunque cifras de leucocitos de hasta 15-20.000/ml pueden ser normales en el puerperio)

• en el estudio de coagulación puede detectarse una posible coagulopatía por extensión de la infección a niveles sistémicos.

Tratamiento• La endometritis puerperal es criterio de ingreso

hospitalario• Tratamiento antibiotico hospitalario (parenteral ev):

– De elección, CEFTRIAXONA 1 g/ 12-24 h + METRONIDAZOL 500 mg/ 12 h.

– Alérgicas penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/8h + GENTAMICINA 240 mg/24h (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos). Iniciar esta pauta aun cuando estos antibióticos se hayan utilizado en la profilaxis quirúrgica

• En los casos de endometritis de aparición tardía (más de una semana posparto) y sin respuesta clínica al antibiótico, considerar la eventualidad de infección por chlamydia

• añadir al tratamiento inicial parenteral DOXICICLINA 100 mg/12 h vía oral x 14 días.

• Debe suspenderse la lactancia materna durante el tratamiento con doxicilina puesto que no existe alternativa terapéutica.

• Se indicará legrado aspirativo en los siguientes casos: – Ante signos ecográficos compatibles con retención de

restos placentarios (endometrio heterogénoengrosado, evidencia de vascularización en el estudio Doppler o presencia de hormona beta HCG positiva).

– Existencia de hematometra, coágulos o esfacelos intrauterinos

INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA (CESÁREA O EPISIOTOMÍA):

• La infección de la pared abdominal a nivel de la herida quirúrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos por cesárea.

• Los microorganismos causantes de la infección pueden proceder de la propia flora cutánea (Staphylococcus aureus) o de la cavidad amniótica (flora aerobia y anaerobia como en la endometritis puerperal).

Medidas profilácticas intraoperatorias para disminuir riesgo de infección herida quirúrgica:

• - Si es posible, considerar el lavado de la zona con jabón yodado el día previo a la intervención.

• - Lavado previo a la intervención con povidona yodada. • - El rasurado se ha de realizar inmediatamente antes de la intervención

y no durante la noche anterior. • - Realizar una incisión lo más limpia posible. • - Evitar separar la fascia del tejido subcutáneo suprayacente (disminuye

la irrigación sanguínea y puede favorecer la infección). • - Hemostasia cuidadosa. • - Minimizar el uso de materiales de sutura irreabsorbibles. • - Minimizar el uso de drenajes.

Tratamiento de la infección herida quirúrgica:

1) Comprobar correcta vacunación antitetánica. 2) Realizar desbridamiento amplio, retirada de materiales de sutura. 3) En casos seleccionados, con respuesta óptima al tratamiento antibiótico, es

posible realizar nueva epifisiorrafia cuando desaparezcan los signos de infección local.

En estos casos seleccionados en los que se plantee nueva episiorrafiavaloraremos: – - profilaxis antibiótica con CEFAZOLINA 2 g ev prequirúrgica– - preparación intestinal previa (enema 2 litros) – - comprobación de integridad de la mucosa rectal y esfínter anal – - misma técnica y mismo material de sutura que epifisiorrafia.

Tratamiento antibiótico:

• Pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario: De elección: AMOXICILINA CLAVULÁNICO 875 mg/8 h vía oral x 5-7 días.

• Pacientes CON CELULITIS y/o CRITERIOS DE INGRESO hospitalario: – De elección: AMOXICILINA CLAVULÁNICO 1 g/6 h ev. – Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/8h ev +

GENTAMICINA 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos)

• La paciente puede ser dada de alta si 48 horas afebril

PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA, año 2008

Gracias por su atención