Fracturas en niñosDafne Benavides Villavicencio

Internado de Pediatría

Hoja de ruta• Introducción

• Características del hueso del niño

• Particularidades de la respuesta del hueso inmaduro ante las fracturas

• Epidemiología

• Clasificación

• Clínica

• Tipos de fracturas en la infancia

• Diagnóstico

• Manejo

• Conclusiones

• Referencias bibliográficas

Introducción

Fractura: solución de continuidad del hueso, como consecuencia de un esfuerzo excesivo que supera la resistencia del hueso. Dependiendo tanto de la fuerza como de las características del hueso involucrado.

Los niños no se pueden considerar como un adulto pequeño, las fracturas difieren de las de los adultos debido a que los huesos en aquéllos tienen diferencias anatómicas, fisiológicas y biomecánicas.

La fuerza de crecimiento de su esqueleto en general se inician desde la época de lactante y terminan con el crecimiento óseo a la edad de los 18-19 años.

Características del hueso del niño

Fisis o cartílago de crecimiento → puntos

débiles.Periostio grueso y activo

Mayor contenido de agua y menor contenido

mineral → más elástico.

Hueso poroso y flexible→ impide la propagación de

la línea de fractura.

Mayor remodelación → acorta tiempo de

consolidación, acepta deformidades post

traumáticas que en el adulto serían intolerables.

Sobrecrecimiento

Particularidades de la respuesta del hueso inmaduro ante las fracturasRapidez en la consolidación es inversamente proporcional a la edad del niño → tiempo de inmovilización más corto.

Seguridad en la consolidación → alta capacidad de regeneración → ausencia de retrasos en la consolidación, no unión o psudoartrosis.

Sobrecrecimiento → estímulo del crecimiento longitudinal del segmento fracturado → dismetrías.

Mayor remodelación → a diferencia del adulto permite manejos conservadores.

Frenado de crecimiento → fracturas fisiarias.

Epidemiología

Son del 10-15% de los traumatismo en la infancia.

Un 60% más frecuente en niños con respecto a las niñas.

40% de los hombres y 25% de las mujeres han tenido fracturas a los 16 años.

Fractura de EESS tres veces más frecuentes → antebrazo y mano (50%).

Mayor incidencia entre 6 y 11 años (80%).

Mayoría son por caídas, deportivos y accidentes de tránsito. < 6 años: accidentes domésticos y caídas → antebrazo, codo y pierna.

6-11 años: accidentes en el colegio y al aire libre → antebrazo y codo

> 11 años: antebrazo y pierna

Cerca del 15 al 20% afectan la fisis.

Clasificación• No afectan la fisis: PROPIAS DE LA INFANCIA

• Fractura en rodete, torus o caña de bambú

• Fractura en tallo verde

• Deformidad o incurvación plástica

• Fracturas fisiarias

• Fracturas no especificadas:• Localización → epifisarias, metafisarias, diafisarias

• Trazo → transversas, espiroideas, oblicuas, conminutas

• Mecanismo → espontáneas o patológicas, estrés o fatiga

• Lesión partes blandas → abiertas y cerradas

• Lesión ósea → completas o incompletas

• Desviación → anguladas, cabalgadas, compactadas, desplazadas.

Clínica

Historia clínica• Antecedentes traumáticos, mecanismo lesional.• Dolor• Impotencia funcional• Aumento de volumen

Examen físico• Deformidad del segmento afectado: acortamiento, angulación,

ensanchamiento, etc.• Hematoma, equimosis• En las desplazadas completamente hay una deformidad en el

miembro donde está la fractura.• Movilidad anormal, crepitación del foco• Estado de las partes blandas: fractura cerrada/abierta• Exploración neurovascular distal

Tipos de fracturas en la infancia

Fractura en rodete – Tipo Torus

• Estable e incompleta.

• Suelen producirse entre la metáfisis y la diáfisis.

• Más frecuentes en parte distal de radio, tibia, fíbula y fémur.

• Mecanismo: compresión axial del hueso ante una caída.

• Clínica: dolor, impotencia funcional y signos locales ligeros sobre la región afectada. • No existirá deformidad puesto que no hay desplazamiento entre los

fragmentos.

• A la radiografía la fractura se ve como un abombamiento de la cortical.

• Manejo: conservador – inmovilización por 2 a 3 semanas.

Fractura en tallo verde

• Mecanismo: inflexión, fracturándose la cortical del lado convexo y en el lado cóncavo deformidad plástica.

• Línea de fractura que no se extiende completamente a través de la anchura del hueso.

• Frecuente en huesos diafisiarios finos y corticales delgadas como radio, fíbula y clavícula.

• Clínica: dolor, impotencia funcional, deformidad grotesca y evidente.

• Manejo: quirúrgico → fractura completa, reducción y luego inmovilización.

Deformidad o incurvación plástica

• Mecanismo: inflexión, deformidad sin llegar a rasgo de fractura macroscópico.

• Puede observarse la fractura completa del hueso paralelo.• Ej: incurvación de la ulna y fractura del radio

• Frecuente en huesos diafisarios finos con corticales delgadas como el radio, ulna y fíbula.• Mecanismo productor suele ser directo sobre el hueso o bien

indirecto por una caída sobre la palma de la mano en el antebrazo

• Clínica: deformidad y escaso dolor e impotencia funcional (si no hay fractura asociada).

• Manejo: conservador, dependerá de la intensidad de la deformidad.

Fracturas fisiarias• Fracturas que comprometen el cartílago de crecimiento o fisis y cuyo

trazo de fractura puede recorrer o cruzar dicha estructura.

• 30% causan alteración del crecimiento (cierre prematuro y unilateral, acortamiento del hueso largo).

• Complicaciones:• Detención del crecimiento por lesión fisaria parcial o total.

• Necrosis vasculares epifisarias.

• Artrosis precoz por mala reducción en los tipos III y IV.

• Manejo: • Tipo I y II: ortopédico

• Tipo III y IV: quirúrgico

Clasificación de Salter - Harris

Tipo I: separación completa entre la epífisis y la metáfisis.Tipo II: Fractura a través de la fisis con trozo metafisiario en forma de triángulo que queda unido a la epífisis → Signo de Thurston-HollandTipo III: fractura intraarticular con afección fisiaria.Tipo IV: afección de zona articular a través de la epífisis, metáfisis y que compromete toda la fisis.Tipo V: aplastamiento de la fisis contra la epífisis.

Fracturas fisiarias

Diagnóstico• Historia clínica

• Examen físico

• IMAGENOLÓGICO• Radiología (siempre dos proyecciones)

• Puede agregarse una proyección comparativa

• Útil tanto para controlar la evolución y los resultados del tratamiento como para detectar complicaciones

• Otros:• Ecografía: primera elección en estudio de tejido blando.

• TAC: en fracturas complejas, intraarticulares y algunas luxaciones.

• RNM: exploración articular (rodilla)

Manejo• Identificar con precisión el tipo de fractura:

• Nombre del hueso lesionado.

• Localización de la lesión (p.e: metáfisis, diáfisis, o epífisis).

• Orientación de la fractura (p.e: transversal, oblicua, espiral).

• Condición de los tejidos que recubren (p.e: fractura abierta o cerrada)

• Angulación de la fractura, conminuta y el desplazamiento.

• Objetivos:• Obtener una consolidación precoz

• Evitar desplazamientos entre los fragmentos

• Evitar los trastornos fisarios

• Evitar la aparición de complicaciones (trastornos del crecimiento, vasculares, neurológicos, osteoarticulares)

Manejo ortopédico (75%)• Inmovilización según el grado de estabilidad

• Vendaje funcional

• Yeso:• Férula posterior

• Circular antebraquial

• Circular braquial

• Circular cruropédico

• Calza de yeso

• Botina de yeso

• Reducción cerrada• Fracturas epifisarias, fracturas fisarias, fracturas articulares

• Llevar el fragmento distal al proximal invirtiendo el mecanismo

traumático que ocasionó la fractura

• Importante buena anestesia

• Radiografía post reducción

Manejo quirúrgico• Fracturas intraarticulares

• Fracturas fisiarias cuyo trazo afecta a la articulación requiriendo una reducción anatómica (Tipos III-IV) .

• Fracturas de cóndilo lateral y epicóndilo medial de húmero, fracturas desplazadas, supracondíleas y de cuello radial.

• Todas aquéllas fracturas cuyo tratamiento quirúrgico representa una ventaja sobre el tratamiento cerrado. Ej: fracturas diafisarias de huesos largos.

• Fracturas abiertas con grave lesión de partes blandas

• Fracturas con lesiones vasculares

• Fracturas con pérdida de masa ósea

• Siempre que existan dificultades para el tratamiento conservador.

Desventajas

• Posibilidad de infección profunda

• Retrasos en la consolidación

• Favorece la desvascularización al exigir un amplio abordaje

• Provoca dismetrías

• Facilita las refracturas al retirar las placas

ComplicacionesLas complicaciones no suelen ser frecuentes y existe mayor

prevalencia en niños cercanos a la madurez esquelética.

Pseudoartrosis: rarísimo en fracturas habituales de niños.

Consolidación viciosa: generalmente

prevenible con buena reducción y

seguimiento de la fractura.

Infección: más frecuente en fracturas

expuestas.

Necrosis avascular: raro. Más frecuente en fracturas desplazadas

de cuello femoral.

Síndrome compartimental y

lesión neurovascular 1%, en tibia proximal y

radio distal.

Abuso infantil

• Cualquier fractura en un niño menor de un año de edad o cualquier fractura de las extremidades inferiores en un niño que no camina.

• Patrones de fractura específicos de preocupación incluyen:• Fracturas costales posteriores

• Fracturas bilaterales de huesos largos

• Fracturas de cráneo

• Fracturas complejas del proceso espinal.

• Además, una fractura de repetición que ocurre en un lugar inusual para lesionarse es sospechoso de abuso de menores.

• Una fractura en un estadio radiológico de curación que no se corresponde con la descripción clínica

• Múltiples fracturas en diferentes etapas de consolidación

Fractura patológica• Fractura en un hueso que se debilitó por una anomalía subyacente.

• Causas: • Tumores óseos (quistes óseos, quistes óseos aneurismático, fibromas no

osificante, metástasis)

• Raquitismo (deficiente aporte de Vitamina D)

• Síndrome de McCune-Albright

• Osteoporosis juvenil

• Insuficiencia renal crónica

• Osteogénesis imperfecta (OI)

• Osteopetrosis (Enfermedad marmórea o de Albers-Schönberg) → fracturas, anemia y ceguera.

• Fémur proximal y húmero son los sitios más frecuentes

Conclusiones• Importante conocer la anatomía del hueso y características propias del

hueso en la infancia para poder detectar anormalidades.

• Saber la reacción del hueso del niño frente a una fractura es fundamental para poder instaurar un tratamiento precoz.

• El niño no es un adulto pequeño y su esqueleto tiene reacciones diferentes frente a una trauma, lo que lo hace tener fracturas propias de la infancia, es primordial conocerlas para identificarlas.

• Conocer las alteraciones radiológicas de los tipos de fracturas es primordial para hacer un diagnóstico oportuno y precoz.

• Privilegiar el manejo conservador versus el quirúrgico, ya que el niño tiene mejor tolerancia a este.

• Nunca olvidar las fracturas que nos pueden hacer sospechar de maltrato infantil.

Referencias • Conceptos básicos de traumatología infantil, J. Gascó Gómez de Membrillera, J.

Gascó Adrien, A. Barra Pla. Unidad de COT Infantil. Hospital Clínico Universitario. Facultad de Medicina. Departamento de Cirugía. Valencia.

• “Fractures in Children”, Cooper M.D, Children Virtual Hospital Review, Feb-2004.

• “Manejo de fracturas en niños politraumatizados”, Tolo MD, ICL Marzo-2000. 4.- “Phiseal fractures”, Orthoteers online.

• Fracturas en el niño. La fisis, estructura y patología, clasificación de los traumatismos fisiarios, tratamiento y secuelas. Curso se actualización ortopédica y traumatológica. Sergio J. Reyes, Alberto D. Delgado. Pág 1 – 10. 2007

• http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/12osteoarticular/12osea.html

• http://www.uptodate.com/contents/general-principles-of-fracture-management-bone-healing-and-fracture-description?source=see_link&anchor=H3#H3

Gracias

Fracturas en niñosDafne Benavides Villavicencio

Dr. Claudio ParedesInternado de Pediatría