Fracturas nasales

FRACTURAS NASALES

Curso: Cirugía I

ALUMNA: Alison Velásquez Vásquez

Setiembre 2014

Definición

• Las fracturas nasales suponen una patología muy frecuente en urgencias, representan el 50% de las fracturas faciales y tienen un alto porcentaje de secuelas (sobre todo deformidad) tras un primer tratamiento inicial. (1)

•Muchas fracturas nasales no se identifican en un principio ni se tratan de forma correcta, lo que da lugar a una reparación quirúrgica secundaria por rinoseptoplastia.(2)

(2) Fracturas nasales, M. Tomasisni, Elservier Masson, 2011

(1)Seccion VI. Ronologia: Traumatismo nasales, G. Mancebo, M. Mancebo. Editorial San Marcos

EtiologíaLas causas más frecuentes de fracturas y contusiones nasales son:

- Agresiones.

- Accidentes deportivos.

- Accidentes de tráfico.

- Caídas casuales en ancianos.


Anatomía

Esqueleto óseo

Huesos nasales

borde lateral: delgado se une con la apófisis frontal del hueso maxilar

(zona de fragilidad).

borde medial: es grueso en la

parte superior, fino y frágil. En la parte

inferior y están soldados entre sí en los adultos (al

nacer están unidos por tejido

conjuntivo)Esqueleto óseo. 1. Hueso frontal; 2. hueso nasal;

3. apófisis frontal del maxilar; 4. surco lagrimal; 5. espina nasalanterior.


Anatomía

Esqueleto óseoApófisis frontales

de los huesos

maxilares

El borde medial es muy fino, se fusiona con el

hueso nasal (puntos débiles del alero óseo y una

localización habitual de las fracturas)

El borde lateral secontinúa con el hueso lagrimal para

formar el surcolagrimal. El tendón lagrimal medial se

inserta en la cresta lagrimal anterior. (Estas estructuras se

lesionan en las fracturas nasoorbitarias)


Anatomía

Esqueleto óseo

Espina nasal del frontal

fuerte apófisis ósea que se apoya en la

lámina perpendicular del etmoides

formando una cuña ósea muy resistente.

Puede hundirse en la base del cráneo en los traumatismos

centrofaciales.


AnatomíaAlero Nasal

CartilaginosoCartílagos superiores de la nariz

Cartílagos inferiores de la nariz

1. Cartílago inferior (alar); 2. borde anterosuperior del tabique cartilaginoso; 3. cartílagos sesamoideos; 4. cartílago superior (triangular); 5. ala nasal; 6. apófisis frontal; 7. hueso nasal.


AnatomíaTabique nasal

osteocartilaginoso

Tabique óseo: Base premaxilovom

eriana:

Tabique cartilaginoso:

1. Lámina perpendiculardel etmoides; 2. hueso nasal; 3. coana; 4. vómer;5. cartílago cuadrangular; 6. premaxilar; 7. pilar mesial delcartílago alar.


Fisiopatología• Los traumatismos nasales en función de la

energía absorbida, punto de aplicación y duración, provocan frecuentemente:

• El alero nasal presenta zonas de debilidad.

• Unas fuerzas pequeñas, del orden de 16-66 kPa en sentido lateral y de 11-312 kPa en sentido frontal, pueden desplazar y fracturar dicha estructura.

1. Resistencia baja

2. resistencia media

3. resistencia elevada


Clasificación• Según la dirección y la energía del

traumatismo y dependiendo de la porción nasal afectada, Joseph y Pollock han descrito tres bóvedas a partir de las que pueden detallarse las deformaciones prototípicas que se encuentran con frecuencia.

• Su identificación es útil para comprender las lesiones anatómicas y las necesidades terapéuticas.

(3)Pollock RA.Acute nasal fractures:Vault-by-vault assessment and repair. Oper Tech Plast Reconstr Surg 1998;5:223-35.

clasificaciónImpacto frontal con dirección perpendicular al plano facial

El impacto frontal con dirección perpendicular alplano facial puede provocar:

• una energía escasa o dirección ascendente: nariz enacento (fig.9)

• una energía media: nariz en silla de montar (fig.10 y 11)

• una energía elevada provoca una nariz «catastrófica»:

- disyunción orbitonasoetmoidofrontal - - fracturas del CNEMFO

- fracturas de Lefort.


clasificación

Impacto lateral

Según la angulación, se produce:

• una nariz en C (Figs. 11 a 15);

• una nariz «acostada» (Fig. 9);

• una nariz en S (Fig. 16) [20, 21].


Clínica

ANAMNESIS

• Se deben analizar las circunstancias del traumatismo:• su mecanismo: fuerza, energía baja o elevada, dirección• el período transcurrido desde el traumatismo• la existencia de un traumatismo anterior o de

deformación nasal preexistente• un antecedente de cirugía nasal.

• Los antecedentes de obstrucción nasal, ronquido, apnea del sueño, rinorrea, estornudos en salvas, prurito nasal y alergia deben anotarse.

• El consumo de antihistamínicos y vasoconstrictores es un dato relevante que debe indagarse.


Clínica

Inspección visual

• Epistaxis uni o bilateral, sin este signo es muy improbable que haya fractura.

• Edema y tumefacción. • Hundimiento del dorso o paredes laterales. • Desviación lateral. • Heridas cutáneas. • Telecanto (fracturas naso-etmoidales).


Clínica

palpación

• Es la parte más importante del diagnóstico.• Evaluar el dorso y las paredes laterales,

crepitación (si la fractura está impactada puede que no aparezca).


Diagnóstico

Rinoscopía

• Hay que realizarla siempre para visualizar el tabique y ver si está desviado, luxado y descartar hematomas del mismo.

• Buscar desgarros de mucosa y deformaciones septales.

• Nos permite explorar todas las fosas nasales, desde el suelo hasta el techo.


Diagnóstico

• Dolor, inflamación, eritema, hematoma

• Deformidad

• Epíxtasis

• Insuficiencia respiratoria

• Hematoma del tabique


Diagnóstico

Radiografía simple

• Solicitar radiografía simple de huesos propios y proyección de Waters, realmente el valor de estas pruebas más que clínico, es judicial y hay que solicitarlas siempre en agresiones y accidentes


Diagnóstico

Ecografía de alta resolución

• En los niños, es necesario limitar la exposición a los rayos X.

• para el diagnóstico de las fracturas simples y de las deformaciones septales.


DiagnósticoTomografía

• Sólo está indicada en los traumatismos de alta energía cinética, responsables de fracturas asociadas craneoencefálicas o vertebrales.

• La reconstrucción 3D de superficie ofrece una representación precisa de huesos y tejidos blandos, además de facilitar el diagnóstico


Tratamiento

Tratamiento medico• En las 24-48 horas posteriores al traumatismo, se colocan packs o

compresas frías en la región nasal para reducir el edema.• Analgésicos de escalón I de forma sistemática.• Los descongestionantes locales se administran durante varios

días, asociados a lavados de las fosas nasales con suero isotónico.• Los antiinflamatorios esteroideos pueden ser útiles para acelerar

la reabsorción del edema.• Los antibióticos sólo se prescriben si se coloca un taponamiento

nasal durante al menos 48 horas.


Tratamiento

Reducción de la pirámide nasal

• puede realizarse en las tres primeras horas posteriores al traumatismo.

• La reducción debe realizarse siempre que sea posible en los primeros 10-14 días siguientes al traumatismo.

• Niños pequeños requieren una reducción antes de 7 días (la cicatrización y la consolidación de los focos de fractura se producen más deprisa que en los adultos).


Tratamiento

Anestesia local o general

• En los niños pequeños, la anestesia general suele ser obligatoria.

• la anestesia local se realiza mediante la infiltración de lidocaína al 1-2% con adrenalina. (a lo largo del dorso, nivel lateral al alero nasal y base del borde caudal del tabique).


Tratamiento

Reducción ortopédica o quirurgica

• La reducción ortopédica de las fracturas nasales es la más utilizada.

• Las fracturas-luxaciones septales no suelen responder a la reducción ortopédica y requieren un tratamiento quirúrgico de tipo septoplastia


tratamiento

Reducción quirúrgica inmediata de las fracturas nasales

Indicaciones• Deformación significativa que persiste

tras una reducción ortopédica• Fractura abierta del tabique• Luxación del borde caudal del tabique• Hematoma del tabique• Reducción ósea insuficiente relacionada

con una deformación del tabique• Deformaciones combinadas del tabique y

de los cartílagos inferiores• Fractura desplazada de la espina nasal

anterior• Cirugía nasal reciente

Ventajas• Realineación anatómica precisa del

tabique• Recolocación de los fragmentos

cartilaginosos• Visualización del estado cartilaginoso

durante la evacuación de hematomas• Estabilización de fragmentos solapados• Acceso a la unión del tabique-dorso y de

la columela• Prevención de una deformación

secundaria• Corrección de una deformación compleja

Inconvenientes• Hospitalización más costosa• Anestesia general obligatoria• Riesgo de alteración de la estructura• cartilaginosa y de retraso del crecimiento

facial en niños• Riesgo de perforación septal• Riesgo hemorrágico• Riesgo de deformación secundaria

postoperatoria• Riesgos de infección ascendente


tratamiento

Férula nasal

• Mantiene los fragmentos alineados, disminuye la formación de edema y sirve de protección de posibles golpes. Se mantiene entre 8 y 10 días.



SECUELAS

Estética nasal

Rinoseptoplastia

reparadora

Orbitaria

Distopia cantal medial

Funcionales

Respiratoria

Olfativas

Lagrimales

Infecciosas

Mucocele

sinusitis

Neuralgia postraumática del nervio nasal

externo


GRACIAS

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