Embed Size (px)
Citation preview
DSM-5 släpptes i maj 2013
Till svenska januari 2014?I samklang med ICD-11ICD-11 kommer under 2015?
Depression
Ilskeanfall (verbalt/fysiskt) av klart onormal grad x3/vecka eller oftare Noteras i 2 miljöer och allvarligt i minst en miljö
Stämningsläget irritabelt, ilsket; oftast, nästan dagligen o observerbart
Duration 1+ år och max 3 månader fri emellan
Ålder Debut före 10 år och diagnos sätts ej före 6 år o ej efter 18 år
Exklusion 2 dagar av mani (eufori + 3 ”B”-kriterier) dvs BP UNS MDD, Dystymi, Bipolaritet, Om förklaras bättre av annan störning (PDD, PTSD, Sep Ång,,) eller av
organisk el toxisk påverkanTrotssyndrom (ODD) bortfaller om man ger diagnosen DMDD
Nytt i DSM-5 …..!Disruptive Mood Dysregulation Disorder
kriterierna
DMDD = Barn med ADHD som har trots på extrem nivå och ett kroniskt illabefinnande (negativ förstämning) Lyfter fram affektiv komponent av adhd/beteendeproblem Minskar överdiagnostik av bipolär uns
DMDD missar barn med explosiva utbrott (50-70%) som har annan grunddiagnos (MDD, PTSD) Inte är irritabla mellan utbrott
Nytt i DSM-5 …..!Disruptive Mood Dysregulation Disorder
i praktiken
Carlson G, AACAP, Orlando 2013
STEG 1: BEHANDLA FÖRST GRUNDSJUKDOM
För DMDD: Maximera behandling av ev. ADHD Föräldraträning!! Metylfenidat eller amfetamin (ES ilska 0,8) Alfa agonister (klonidin /guanfacin; ES ilska 0,5) Atomoxetin (ES ilska 0,2)
STEG 2: FARMAKA MOT IMPULSIV ILSKA Valproat (ES ilska 0,3) eller atypiskt neuroleptika (risperidon ES ilska 0,9)
Nytt i DSM-5 …..!Disruptive Mood Dysregulation Disorder
behandling
Samma kriterier! Distinktionen mot normal sorg förtydligas
anger smärtsam förlust men även ekonomi o naturkatastrof som rimliga skäl för sorg, störd sömn/aptit
Tar bort 2 månaders gräns för sorgereaktion Som tidigare bör man vid sorg ej uppvisa s-tankar,hämning eller
allvarlig funktionsnedsättning.
Specifiers: Mild, måttlig, svår, psykos, part/full remission; m fl Med: ångest, blandmani, melankoli, atypisk, psykos, katatoni,
förlossning, säsong
Nytt i DSM-5 om:
Major Depressive Disorder (MDD)
Samma kriterier A, B o C A: Nedstämdhet eller irritabilitet mer än 50% av dagarna under 1 år B: ≥2 av aptit, sömn, energi, självkänsla, koncentration, hopplöshet <2 månader fri period
Nytt D. kan förekomma MDE under perioden! Spec: ihållande MDE Spec: enbart dystymi Spec: intermittent MDE nu med/utan MDE
Samma exklusion E, F, G får inte ha haft (hypo)mani, cyclotymi Förklaras inte bättre av Schiz (-a), vanföreställnings, missbruk, somatik
Nytt i DSM-5 om:
Dystymi = ”persistent depressive disorder”
lyfter fram kronicitet i depression
Persistent Depression (dystymi)
Normal
Hypomani
Mani
Depressiv episod
”Dystymi”DSM-IV dystymi
DSM-5 Persistent depression med ren dystymi ren MDE båda: nu MDE båda:nu dystym
>1 år
Nya former av depression duration>1 år
>1 år >1 år >1 år
DSM-5 betonar långtidstänk på depression för ……
Skolresultat Relationer och utveckling Fysisk hälsa o långsiktig funktion Belastning på familj Suicidrisk Självskadebeteende/s-försök Missbruk o beteendestörning Och ökad risk för fortsatta depressioner som vuxen
Thapar A et al., BMJ 2010;340:c209Birmaher B, AACAP 2010
BUDSKAPETHåll koll och behandla till remission!
Depression med debut<18 ökar risk för suicidalitet
276 engelska patienter i 40 års åldern som haft minst 3 depressioner men nu var i remission Intervjuades om tidigare suicidförsök
Vanligaste debutålder var13-15 år!
Den ökade förekomsten avsuicidförsök kunde inte för-flaras av •Antal episoder•Duration av depression•Trauma i barndom•Samsjuklighet
BUDSKAPET: Depression med BUP debut medför högre suicidalitetoch ska diagnostiseras och behandlas
Williams JMG et al J Aff Dis 2012,173-9
Cochrane 2012: Antidepressiva vs pbo
RCT depression6-17 år
Remission:45 vs 38%
Suicidalitet:4 vs 2,5%
Budskapet:Använd fluoxetinHåll koll på suicid
Escitalopram ger fler i remission
.Förbättringen på escitalopram efter 8 veckoraccentuerades till 24 veckor•Responsskillnad 66 vs 50% (p=0,006)•Remission 51 vs 36% (p=0,002)men var fortsatt modest
Cip hade relativt låg risk i suicidalitet•Självskadehandl 7,1 vs 5,7 % (ns)•Självskadetanke+handl 14,5 vs 10,9% (ns)
75-80% av biverkningar kom före 8 veckor>5% escitalopram: hv, illamå, kräk, sömnstörndiarre´, influensaliknande
BUDSKAPET: Respons=Behandla uthålligt till remission!! håll koll på suicidalitetEj respons efter 8 veckor=gör något nytt!
Findling RL et al, J Ch & adol psychopharm 2013;7,468-480
316 st tonåringar 12-17 år fick escitalopram 14 mg (10-20 mg) eller placebo i 8 veckor och sedan fortsatte 165 st i RCT till i 24 (-32) veckor
Venlafaxin o paroxetin ökar suicidalitet
Venlafaxin
Paroxetin
P
P
BUDSKAPETAnvänd ej paroxetinVenlafaxin i 3e hand
Cochrane 2012
SSRI ökar ej självmord hos unga i Sverige-skydd?
Förskrivningen av SSRI planade utunder 3 år efter varning men har sedan ökat med 50%.
Suicidtalet ökade 5 år på rad +60%•Oförändrat få har SSRI förskrivet eller i blod (12-14%)•Ökningen i självmord skedde blandicke-behandlade
BUDSKAPET: SSRI ökar inte risken för suicidBehandla depression!
Varning ang SSRI o suicidalitet
Isacsson G & Ahlner J, Acta Psych Scand 2013, Doi:10.1111/acps.12160
Samtliga självmord i Sverige för åldersgruppen 10-19 år 1992-2010 (n=845) undersöktesför SSRI 1.utskrivet resp 2.i blod och analyserades utifrån före/efter varning om SSRI 2003
Tillfrisknande påverkas av..
Svårighetsgrad av depression o hopplöshet Samsjuklighet
Dystymi=långdraget förlopp ångestsyndrom
Alkohol Familjekonflikt Anhedoni (bättre än totalpoäng) Manisymtom Skolproblem (under termin) Depression hos mamman
Mest info hämtat från TORDIA studien där 334 tonåringar som inte svarat på 12 v SSRI randomiserades till ny medicin +/- KBT och följdes under 12+12 veckor
Emslie G et al., Am J Psychiatry 2010;167(7):782-791
Maalouf et al.,J Aff Disorders 2012;138:86-95
McMakin et al., J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry, 2012;51(4):404-411
Shamseddeen et al. J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry, 2011:1140–48
Weismann MM et al. JAMA. 2006;295(12):1389-1398
Budskapet: Håll koll på dessa faktorer!
Fldr dep?Skola?Alkohol?Sömn?mani?Motion?Bråk, fldr dep?Ångestsm?ADHD?Annat..?
Riktlinjer BUP Halland efter bearbetning efter Hughes CW, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;6:667-686
steg 1Monoterapi: SSRIfluoxetin, cit/srt/esc
Respons
Fortsätt
steg 2
steg 2a
Monoterapi: annat SSRI
ResponsIngen respons
Partiell respons
steg 3
Monoterapi: annan gruppVenlafaxin, Duloxetin, Bupropion, Mirtazapin
Response
Partiell eller ingen respons= NY DIAGNOSTIK!
Stage 2a
FortsättRespons
Tillägg:1. mirtazapin2. bupropion 3. litium
Pro
fylax
Algoritm för farmakabehandling av depressionAlgoritm för farmakabehandling av depression
BUDSKAPET:Raska på 2-3 veckor på varje dosBehandla till remission
steg 0 Psykopedagogik och stödmåttlig depr 6-8 ve; svår depr 2 veckor
Fortsätt
bipolär
Nytt i DSM-5 :
Mani/hypomani
en avgränsad period där man observerar under större delen av dagen nästan varje dag:
– förhöjd/expansiv sinnesstämning– uttalad irritabilitet
(krävs 4 ytterligare symtom)
samtidigt med ökad aktivitets- eller energinivå
Innebär påtagligt försämrad funktion i minst 7 dagar eller inläggning, psykos
Minst tre av följande, och som är en tydlig förändring från det vanliga beteendet:
1. grandiositet
2. minskat sömnbehov
3. extremt pratsam
4. tankeflykt
5. lättdistraherad
6. ökad aktivitet / agitation
7. lustfyllt beteende utan hänsyn till följder
Rational: öka specificitet (så att man inte överdiagnostiserar ex. ADHD för BP) o sensitivitet (inte missar depression som är bipolär)
Episoden kallas nu med blandade drag “om tre symtom från andra polen” noteras nästan varje dag under episoden
Nytt i DSM5 :
Mani/depression m blandade drag
Rational: Det var tidigare för hög tröskel till diagnosen ”blandad episod”. Man har sett att särskilt unga med depression har vissa manisymtom ochdetta pekar mot ett mer svårbehandlat o svängande tillstånd, suicidalitet och ökad risk för bipolär switch.
Blandtillstånd
Normal
Hypomani
Mani
DSM-IVdepression
”minor” depression
DSM-IV blandtillstånd
DSM-5: Mani med blandade symtom
Depression med blandade symtom
Hypomani med blandade symtom
Minst tre symtom från ”andra polen”>50% av dagar
”bipolärdiagnos” men ändå inte samma patienter…:
Kontinuerligt vs. Episodiskt förlopp
MGH/Boston (Biederman)Kontinuerliga symptom OKEnbart irritabilitet OKBetoning på DSM-IV symptomlista
Wash-University (Geller)Lägre betoning på episod (?)Starkare betoning på symptom
Eufori/grandiositet krävsoch minst 2 ve mani eller
2 mån hypomani
NIMH/Wash DC (Liebenluft)Episodicitet betonasEufori/grandiositet krävsBP NOS: Duration minst 2 dagar i radOch fulla symptom enl DSM-IV
Cobystudien/Pittsburg, (Birmaher)Episodicitet betonasirritabilitet accepterasBP NOS: duration;4 tim/d = en dagoch minst 4 dagar totaltsymptom enl DSM-IV men man accepterar ett färre dvs 2 (om eufori) resp 3 (om irr)
Euf
ori k
rävs
Irri
tabi
lite
t räc
ker
COBY visade mkt hög samsjuklighet förADHD, trots och ångest
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
pojkar 1agradsArv
ADHD trots ångest depression s-försök psykos
BP 1 BP 2 BP UNS
Axelson D et al.,Arch Gen Psychiatry 2006;63:1139-1148
COBY-studien har samlat sammanlagt 438 barn med debutålder 9,3 år och vid studie 12,7 år gamla med BP I 58%; BP II 7%; BP NOS 35% där baseline ochförlopp beskrivits mkt noga
Unga sjuka mer tid än vuxna
52,7
41,1
34,9
8,96,9
11,5
6,95,3
1,9
5,9
15
8,7
25,3
31,7
50,4
0
10
20
30
40
50
60
frisk depr mani mixed/cycl subsyndr
BP1-vuxna
BP 1
BP NOS
Birmaher B et al.,Arch Gen Psychiatry2006;63:175-183
Man bedömde patienter var 6-8e månad och uppskattade retrospektivt funktion och symtom veckovis. Jämfördes med vuxenstudie med samma instrument
COBY 4 års förlopp diagnosförändringar styrkte spektrumtanken
BP II, n=28
BP IBP IIBP NOS
BP UNS, n=141
20%
18%62%
Birmaher B et al., Am J Psychiatry 2009;166:795-804
Efter 4 år har 38% av BP NOS konverterat till BP, Och efter 5 år har ca 50% konverteratDetta stöder att kriterier för BP NOS är rimliga
BP II verkar konverterar oftare än hos vuxna
DiagnosUppföljning
BPdebut före pubertet har (COBY) 1. mer
samsjuklighet med ADHD
2. mer ärftlighet av alla slag
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
C-onsetChild n=192 C-onsetAdolesc n=136 AdolescBP n=110
Samsjuklighet ärftlighet
NS
****
NS ** **
**** **NS
enbart 1a gradssläktingar
Rende R et al., J Am Acad Ch&Adolesc Psychiat 2007;46:197-204
BUDSKAPET: prepubertal bipolaritet ter sig som en bredare dysfunktionvad gäller reglering av flera funktioner/dimensioner
Samsjuklighet ger sämre prognos Coby 8 års uppföljning…
Samtidig Ångeststörning medför fler o längre depressiva episoder
Samtidig Adhd verkar följa ett oberoende förlopp samt ger Fler depressiva episoder
Samtidig Beteendestörning Ingen påverkan på bipolärt förlopp
Samtidigt Missbruk medför Svårare maniska episoder
Man har följt upp var 7-9 månader till 8 år efter studiestart vid 12,7 års ålder dvs till 20-21 års ålder
Yen S, 2013 AACAP, Orlando
BUDSKAPET: Samsjuklighet ångest + adhd tynger ner o medför fler o mer depressioner. Håll koll o behandla särskilt vad gäller psykosocial behandling
Kunskapen är ännu på en explorativ nivå och långt från klinisk praxis
Tänkbara roll för biomarkörer är att värdera/förutse Diagnos, sjukdomsgrad, behandlingsresponsivitet, förlopp dvs
ange fas av sjukdom Idag vet man att CRP, IL-6, TNF-α
ökar vid episod, minskar vid behandling, ”state” beroende Coby indikerar att relation finns mellan
TNF-α (tumörnekrosfaktor) och ras, SES, självskada, s-försök, IL-6 (interleukin 6) och konfliktnivå, sjukdomsduration CRP (C reaktivt protein) och missbruk, SES
Inflammatoriska markörer och förlopp
Goldstein B, 2013 AACAP, Orlando
I Coby materialet följde man cytokiner och immunomodulatorer för att se samband med sjukdomsförlopp
Start CGAS 55
8 årsförlopp där ½ är symtomfria o fungerar
bra/halvbra (Coby)
80% av tid euthym över 8 år (24%)43% euthym (20%)
11% av tid euthym (19%)
47% av tid euthym över 8 år (35%)
CGAS i 70+
Birmaher B, 2013 AACAP, Orlando
BUDSKAPET: Bipolär (Cobykriterier) har i hälften av fallen ett glatt förloppdvs man bör inte lyfta fram kronicitet
Högre SES Lägre grad av…
Konflikt Sex övergrepp Adhd o behandling med centralstimulantia Ångestsyndrom o behandling överlag
Senare debut kopplat till Mindre dep o suicidalitet Lägre grad av subsyndromala episoder Lägre grad av sexuella övergrepp Mindre ärftlighet för missbruk o mani
Faktorer för positivt förlopp
BUDSKAPET: Tidig debut o belastning med samsjuklighet och konflikt försvårarFundering: kan man upptäcka tidigt, behandla o senarelägga debut = bättra prognos?
Birmaher B, 2013 AACAP, Orlando
Quetiapin hjälper vid maniN=277 patienter med mani mellan 10-17 (median 13) år i USA fick i RCT placebo (n=89) eller quetiapin 400 mg (n=93 eller quetiapin 600 mg (n=95) i 2 dos under 3 veckor
Baseline CGAS 45, ålder drygt 13 år, pojke 56%ADHD 45%, BPI arv 60%, 15% cs
Effekt:Från dag 4 minskad maniRespons (1/2 YMRS) 28-55-56%Remission (YMRS<13) 23-45-52%Mkt bättre (CGI 1-2) 34-57-65%
Biverkningar:Avbrott pga biverkning 4-16-7%Orsak: sedation, sömnig, svimning.Viktökning 0,4-1,7-1,7 kgViktökning >7% hos 0-14-10%Que ökar ALAT, ASAT, B-glu, insulin, prol kolesterol, Ldl, Triglyc, TSH,Que drev till patol område för (-pbo) kolesterol 22%, prolaktin 10%, trigly 6%
BUDSKAPET Snabb effekt som andra atypiska o förväntat biverkningsmönster, vilket kräver Obs över tid men tolereras väl akut Pathak S et al, J Clin Psych 2013;e100-109
Ziprasidon hjälper vid maniN=237 patienter med mani mellan 10-17 (median 13) år i USA fick i RCT placebo (n=88) eller ziprasidon 40-160 mg (n=149). under 4 veckor samt sedan 6 månader öppen fortsättning
Baseline CGAS ?, ålder drygt 13 år, pojke 55%ADHD 43%, BPI arv ca 60%, 15% cs
Zip 2dos med start 20 mg o öka v.a.d. i 1-2 ve <45 kg= 69 mg/d >45 kg= 119 mg/d
Effekt:Respons (1/2 YMRS) 22-53%
Biverkningar:Avbrott pga biverkning 3 (pbo) -9% (zip)Viktneutralt!! 0,8 (pbo) - 0,7kg (zip)Zip påverkar ej LDL, triglyc, kolesterol
Biverkn (-pbo) sedation 27% sömnig 17% illamå 7%, tremor 6%, rastlös/akatisi 4%
Zip ökar QTc +8 ms o 1/149 fick sluta pga QTc>460
BUDSKAPET Effekt som andra atypiska o vikt/metabolt neutral o sedation samt lite akatisimen tolereras väl o <1% fick sluta pga QTc. Viktfritt alternativ att ibland överväga
Findling RL et al, J Ch Adol Psychopharm 2013, 545-557
Strukturerad diagnostik (KRITERIE) enl K-SADS-PL med koll på symtom
Helhetsbaserad diagnostik (GESTALT) med bred koll på Ärftlighet Tidig utveckling Debutålder, förlopp o episodtyp Reaktion på medicinering Missbruk socialt
SPFs Bipolärriktlinjerutredning
Hypomani, måttlig mani = atypiskt neuroleptikum (ej olanzapin)
Svår mani, blandtillstånd = atypiskt (que 6-800, ris 2-6, ola 5-30, ari 15-30, zip 80-160)
+ litium (svår0,8-1,2) el valproat (bland350-700) (ev olanzapin helt kortvarigt; valp ej flicka)
Inj im alt haldol (5-10), abilify (7,5-15) el cisord acutard (50-200)
(+im lergigan 25-100 , im temesta 2-4mg)Elbehandling vid delirium el terapisvikt
BP depressionQuetiapin 300
Litium (o,5-0,9) + lamotrigin (100-200)
Antidepressiva + stabiliserare (li,valp,atyp)Elbehandling vid katatoni el mkt suicidal
SPFs riktlinjerfarmakologi (kursivt= BUP
specifikt o BUP dos sikta
lägst i intervall)
Bipolär 11.Litium2.(Li +) atypiskt/valp/karb/lamo.3.Ev antidep enbart med manistabiliserare (ej lamo)
Bipolär 2Evidens saknas. Kliniskt provar man enl BP1 o lamo större roll i enklare fall annars li/valp
SPFs bipolärriktlinjerfarmaka profylax
ALLA ska ges psykopedagogik + anhörigmedverkan
KBT och familjeintervention efter behov Särskilt om BP depression
SPFs bipolärriktlinjerpsykologisk behandling
psykos
A: bisarra vanföreställningar och speciell hallucinos (kommenterande) får ej längre särskild status
A: diagnos kräver något av vanföreställningar, hallucinos eller desorganiserat tal (dvs inte enbart katatoni+neg sy)
A5: negativa symtom beskrivs tydligare som begränsade affekter och avsaknad av ”drive”
A: svårighetsgrader symtom: 0-tveksam-lindrig-måttlig-svår F: undantag för autism utvidgas även till språk- o
kommunikationsstörningar Undergrupper tas bort förutom ”katatona drag” Duration som tidigare
1 mån symtom + 6 mån påtagligt sänkt funktionsnivå Förloppsspec: akut,partiell, remission, kontinerlig, multipla
Nytt i DSM-5:
schizofreni
Tandon R et al, Schiz Research 2013,3-10
Schizofreninsheterogenitet fångas
dimensionellt
Schiz är en historiskt stabil diamen besvärande heterogen
Diagnosen fångar inte variation i1.Symtomprofil2.svar på behandling3.funktion o prognos
Dimensionell värdering tar upp1.5 A kriterier (hall, vanf, tankeKatatoni, negativa sy)2.Mani o depression3.Kognitiv funktionSkattat 0 (intet) – 4 (max)
A. Schiz m positiva syB. SchizoaffektivC. Schiz m defektbild
Heckers S et al, Schiz research 2013,11-14
BUDSKAPET: kartlägg noga psykos+affektivt + funktion!
Prevalens Endast 10-20% av vuxenschizofreni har fått diagnos <18 år men För ca 30% har psykos debuterat i tonåren och 15-30 års ålder är vanligaste för debut Debut <13 år (VEOS) är mkt ovanligt
Premorbid avvikelse ökar ju tidigare debuten sker Udda, isolerad, tillbakadragen Försenade milstolpar i tal, motorik och social utveckling Sämre kognitivt, språkligt o inlärning
Smygande debut med Vanligen hallucinos, språkstörning o negativa symtom medan mer Ovanligt är systematiska vanföreställningar och katatoni
Schizofreni med debut<18 år (EOS)
McClellan J, AACAP Orlando 2013
Prevalens och incidens av schizofrenipsykos
Jerusalemkohort ”perinatal study cohort n=89722” följde alla nyfödda under 1964-1976 från ett definierat område och kopplades till psykiatriskt register för dag- och slutenvård när alla hade nått min 21 års ålder
Prevalens vid 18 år= 0,2%
Malaspina D et al, Arch Gen Psych 2001;58,361-367
Max incidens 18-21 åå
Insjuknanderisken följdetidigare studier med ca 1%Icke-affektiv psykos (inkl schizotyp, sch-aff, vanförest sm)
Exempel Halland:Drygt 3000 barn/årskull0,2% av 18 år= 6 stVi har nu 1-2 pat
FRÅGAVar finns våra scz?
EOS ökad förekomst i DanmarkMan tog ur register fram slutenvårdsepisoder med schiz diagnos <18 år i Danmark 1971-2010Analys delades in i 1. ICD 8, -1993 och 2. ICD 10, 1994-
N=1539 personer fick schiz diagnos
Ålder för diagnos sjönk 16,1 – 15,7 (p<0,001) incidens/100.000 ökade 5,0 – 15,7 (p<0,001)
Dock sjönk andelen schiz av alla diagnoserOch särskilt för män men även för kvinnor
min enkla beräkning ger att 70/100.000 fått diagnosSchiz <18 år dvs
0,07% för perioden 1994-20100,03% för perioden 1971-1993
Okkels N et al, Acta Psych Scand 2013, 62-68
Schiz diagnos är inte helt ovanlig i övre tonårenoch dessa siffror ger 2 patienter/normallän (280.000 inv)
EOS utjämnad könsfördelning
Okkels N et al, Acta Psych Scand 2013, 62-68
Man tog ur register fram slutenvårdsepisoder med schiz diagnos <18 år i Danmark 1971-2010
Andelen män var65% 1971-93 (p<0,001)
Men bara48% 1994-2010 (p=0,07)
Autism exkluderas mer idag o det kan förklara att andel män sjunker
Men man ser inte denna utjämning bland vuxna>18 år
BUDSKAPET: diagnostisk praxis är troligen bakgrunden snarare än reell skillnad på sjukligheten
Affektiv psykos/störning Organisk/toxisk psykos Icke-psykoser
PTSD o traumarelaterad hallucinos ”multidimensionally impaired” Autism och andra utvecklingsneurologiska
tillstånd
EOS diff diagnostik
Affektiva sjukdom o särskilt mani kan ha framträdande och färgstark psykos
Omvänt så kan schiz insjuknande tolkas som affektivt negativa symtom tolkas som depression Grandiositet tolkas som mani
REGEL: följ förloppet och ändra diagnos utan prestige
EOS vs affektiv störning
Autism har inte psykossymtom utan då dominerar socialt ointresse, språklig avvikelse och beteendefixeringarÄven språkstörningar liknar tankestörning vid schiz men har alltid funnits
Omvänt så kan schiz ofta ha autismdrag före psykosen och har sin grund i liknande mutationer och störningar i hjärnutveckling
EOS vs autism/språkstörning
McClellan J, AACAP Orlando 2013
Kriterier förslag MDI Subklinisk hallucinos Instabil affektivt och impulsivitet Vill men brister socialt Fantiserande men inte fixa vanföreställningar Debut < 7 år
Skillnad mot schiz Bättre funktion o färre negativa symtom Tappar ej frontal cortex, som schiz gör i tonår
Prognos på 2-8 år 50% beteendeproblem 50% affektiv störning
EOS vs ”multidimensionally impaired”
McKenna et al, J Am Acad Ch Adolesc Psychiatry 1994,636-644Gogtai N et al, Arch Gen Psych 2004,17-22Nicolson et al, Compr Psychiatry 2001,319-325
Situationsspecifik
Kommer vid ilska eller i särskilda situationer och syftar till att få stöd eller få sin vilja igenom
Detaljerad
Detaljer i kläder, färger o ansiktsuttryck; sammanhållen och tydlig beskrivning, ju tydligare beskrivning ju mindre trolig som psykos
Kopplad till trauma
Innehållet upplevs av patient som påminnande om tidigare trauma
Inte kopplad till observerbar psykosPatienten ter sig inte psykotisk i sitt vardagliga beteende
Atypisk hallucinos som troligen är del av icke-psykotisk störning -
trauma??
McClellan J, AACAP Orlando 2013
Tänk på o ta anamnes för CNS infektion Delirium Tumör Endokrin sjukdom Genetisk avvikelse (ex 22q11 dvs velocardiofacialt sm) Autoimmun sjukdom (ex NMDA receptor encefalit) Toxisk påverkan – ta U-tox!
Men utred bara på rimlig misstanke Ta alltid utgångsprov metabolt och leverstatus!
EOS och organisk orsak
McClellan J, AACAP Orlando 2013
Stöds av Stabil prevalens uppemot 1% trots att drabbad har ½
barnantal Stark ärftlighet men de flesta fall (60-80%) är sporadiska Kända riskfaktorer för schiz har ökad mutationsrisk
Svält under graviditet Äldre fader
Deletioner/duplikationer syns oftare hos schiz vs kontroll och särskilt ofta hos EOS; 5-15-20%
Schizofreni och genetikinte polygent utan är mer troligt
olika sällsynta mutationer
McClellan J, AACAP Orlando 2013
Svält under graviditet och ökad scz
Holländska ”hongerwinter” 1944-45 och drygt x2risk för schizofreni om barnet föddes okt-dec 1945dvs var i 2a trimestern under svältperioden
Kinesiska svälten under 1959-60 och risken förschizofreni drygt x2 för barn födda halvåret efterdvs var i 2a trimestern under svältperioden. Datafrån Wuhu i Anhuiprovinsen
St Clair et al, JAMA 2005
Susser et al, Arch Gen Psych 1996
Tänkbar mekanism är folsyrabrist, som riskeraratt ge brister i cellkärna o öka risk för mutationer
Äldre fader ökar risk för schizJerusalemkohort ”perinatal study cohort n=87907” följde alla nyfödda under 1964-1976 från ett definierat
område och n=658 kopplades till psykiatriskt register för dag- och slutenvård när alla hade nått min 23 års ålderRisk för insjuknande i schiz kopplades till faderns ålder och man kontrollerade för moderns ålder, kön, etnicitetutbildningsnivå,
Man såg en mkt tydligt ökad riskför äldre pappan men inte för mammans ålder
Riskökning 45-49 år x2,0 (p<0,05) 50-54 år x3,0 (p<0,05)
Faderns ålder förklarade drygt 25%av insjuknandet i denna kohort
Mekanism: faderns ålder ökar riskenför spontana mutationer x4-5 för 45vs 20-25 åringar och ökar på sammakontinuerliga vis som risken för schizhos barnet
Malaspina D et al, Arch Gen Psych 2001;58,361-367
Deletioner och duplikationervid olika ”copy number
variants”
McClellan J, AACAP Orlando 2013
Uppkomst av psykos
Fusar-Poli P et al, JAMA Psychiatry 2013, 107-120
Genomgång av de senaste 20 årens litteratur om insjuknande i psykos o dialog med experter
Förstadier är ospecliknar bröstsmärtormer än hyperlip
HR har ocksåDepr,ång,missbru
HR har kognition• kog hos desom insjuknar
Biomarkör heterogent men.. cortex temp/prefron/ins fMRI aktivering vid uppgift+striatal dopamin
”Högriskpsykos” blir oftast schiz
Fusar-Poli P et al, Schiz Bull 2013,923-932
N=23 högriskstudier för psykos på n=2182 patienter mellan 15-30 åå metaanalyserades
Insjuknanderisk psykos på 2,35 år var 26%
Av de n=560 som insjuknade gavs diagnosschiz i 59% (konvertering 16%)
Schiz spektrum 73% vs affektiv 11%, RR x5,4
BUDSKAPET: kriterier för högrisk och särskilt ”Basic symptoms” är förstadietill scz snarare än aff psykos
basic: subjektiv förändring i tanke o perceptföre psykos =KÄRNAN AV SCHIZ
Högriskgrupp insjuknar ofta i psykos
Fusar-Poli P et al, Arch Gen Psych 2012,220-9
N=27 högriskstudier för psykos på n=2502 patienter analyserades på insjuknanderisk
Insjuknanderisken ökar successivt till 36% efter >3 år
Insjuknandet drivs av1.Allvarsgrad av psy symtom2.Lägre funktionsnivå3.Kognitiva störningar, skola?4.Negativa symtom
Prediktionen sämre hos unga o i nyare studier
Fusar-Poli P et al, Arch Gen Psych 2012,220-9
N=27 högriskstudier för psykos på n=2502 letade man efter moderatorer till transitionen 36%
Det var sign lägre risk om (% av heterogen)1.Lägre ålder (13%)2.UHR kriterier (23%) snarare än Basic (tanke)3.Nyare studier (42%)4.KBT (5%) eller atypiska (12%) givits
BUDSKAPET: rimligt att hålla utkik på nytill-komna tankestörningar/psykostecken hos ffa äldretonåringar och då•Följa förloppet•Behandla 1st med KBT•och omega 3•Atypiska vid tydligare symtom
Omega 3 hindrade psykosinsjuknande
N=81 ungdomar på 13-25 år var identifierade som högrisk psykos fick antingen kokosnötoljaeller omega 3 under 12 veckor samt 9 stödsamtal o följdes sedan under 1 år
Utgångsläget:GAF 60Ålder 16,4Ärftlighet psykos 20%
Omega 3= 4 x 0,5 g kapslar med dygnsdosen700 mg eicosapentaenoic acid (20:5n3)480 mg docosahexaenoic acid (22:6n3)7,6 mg blandad tocopherol (vitamin E) m fl O3motsvarar 1,2-1,5 kg lax
2 (5%)
11 (27,5%)
Insjuknanderisken minskade p=0,007
Men Omega 3 förbättrade ävenPositiva symtom p= 0,01Negativa symtom p=0,02Allmänna symtom p=0,01Funktionsnivå p=0,002
Inga biverkningar
BUDSKAPETVid psykosrisk är 3 månaders Omega 3 kur riskfri och ter sig lovandeRimlig 1a medicinering Amminger GP et al, Arch Gen Psych 2010,146-154
Kriterier Vanföreställning/hallucinos/språkstörn i antydd form o med intakt
realitetstestning Förekomst minst x1/vecka senaste månad Debut el försämring under senaste året Vårdbehov finns, annan diagnos ej tillämplig ex psykos, drogbruk,
Rational Kognitiv försämring sker före psykosdebut o prognos är sämre vid
längre obehandlad psykos = tidig intervention angelägen Går att säkert diagnostisera med risk psykos 22-36% på 1-3 år Risken mindre hos yngre o från studier på senare år (selektion) Träffsäkerhet störst för ”Basic symptoms”
Nytt i DSM5 section III:
”Attenuated Psychosis Syndrome”
Ziprasidon ej effektivt vid EOSN=283 ungdomar 13-17 år med schizofreni fick antingen ziprasidon (n=193) eller placebo (n=90)
under 6 veckor
Resultat:Dos <45 kg = 65 mg >45 kg = 136 mgVarken BPRS skala eller CGIvisade sign effekt.Positiva symtom bättrades p=0,04
Om man enbart tittar på sitesfrån US&EU sågs effekt, p=0,02medan asien&S Am hade hög pbo
Biverkningar var milda, (%-pbo)Sedation13%Extrapyr 10%Yr, illamående 8%VIKT o metabolt intet dvs=pboIngen fick QTn>500
BUDSKAPET: Zip har bra biverkningsprofil o är bäst metabolt men kan ej rekommenderas vid scz pga bristande effekt även om detta delvis kan bero på metodbrister
Findling RL et al, J Ch Adolesc Psychopharm 2013, 531-544
Överväg noga andra diagnoser som affektiv psykos o autism med stress/depression men risken för schiz ökar i övre tonår
1a handsmedel: risperidon, aripiprazol, paliperidon eller quetiapin Olanzapin är effektivt men inget 1a handsmedel pga metabol risk
och viktökning Haldol ska ej användas pga X-pyr biv o sämre effekt än risp
Alltid utgångsvärden och Monitorera!! Vikt,längd, midja,lab metabolt&lever, X-pyr, prolaktinrelaterade
Klozapin vid behandlingsresistens dvs 8 veckors adekvat behandling med 2 psykosmedel
Läkemedelsverket 2013 om EOS
