Hội chứng tiêu chảy

HỘI CHỨNG TIÊU CHẢY

BS Phạm Thị Lệ Hoa

ĐẠI CƢƠNG

• TC: nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu ở trẻ

em nƣớc đang phát triển.

• Thƣờng do độc tố có sẳn trong thức ăn (preformed

toxin) hay do nhiễm vi trùng qua tiêu hóa.

• Nhƣng có thể là biểu hiện của nhiễm trùng nặng (SR,

NTH) hay bệnh lý nội, ngoại khoa.

NGUYÊN NHÂN

• Nhiễm trùng:

– Tại đƣờng tiêu hóa

– Tòan thân hay ngòai đƣờng tiêu hóa

• Bệnh lý của đƣờng tiêu hóa:

– IBS

– Nhiễm trùng trong ổ bụng

– Tắc ruột

– Bƣớu đƣờng tiêu hóa

– Viêm đại tràng thiếu máu

NGUYÊN NHÂN

• Do rối lọan nội tiết hay chuyển hóa:

– Cơn bão giáp

– Tăng urê huyết

– Thiếu máu ác tính (pernicious diarrhea)

– Tiểu đƣờng, Addison’s

• Do thuốc

– Nhuận trƣờng, Colchicine, Ethanol, Digoxine,

Quinidine, cai thuốc an thần

– Viêm đại tràng giả mạc

NGUYÊN NHÂN TIÊU CHẢY NHIỄM

TRÙNG • Vi trùng không xâm lấn

– Vibrio cholera

– ETEC (LT & ST)

– Staphylococcus aureus

– Bacillus céréus

– Clostridium perfringens

• Vi trùng xâm lấn

– Shigella

– EIEC, EHEC, EAEC

– Salmonella enteritidis (Salmonella spp)

– Campylobacter jejuni

– Plesiomonas shigeloides

– Aeromonas hydrophilia

– Listeria monocytogenes

NGUYÊN NHÂN

• Virút

– Rotavirus

– Adenovirus

– Norovirus

– Calicivirus

– Astrovirus

– Corona virus

• Ký sinh trùng

– Cryptosporidium parvum

– Cyclospora cayetanansis

– Microsporidia

– Isospora belly

– Strongyloides

– Giardia lamblia

– Trichomonas

– Entameba histolitica*

Cơ chế bệnh sinh:

Giảm hấp thu qua niêm mạc

– Do thay đổi nhất thời niêm mạc hấp thu (virút)

– Do viêm teo niêm mạc mạn tính (KST)

Tăng tiết Clor và natri (vi trùng sinh độc tố)

Viêm loét họai tử niêm mạc (vi trùng xâm lấn)

SINH BỆNH HỌC

Giảm hấp thu qua niêm mạc

SINH BỆNH HỌC

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

HC lâm sàng

Vị trí thƣơng

tổn

Cơ chế bệnh sinh

Tác nhân Bệnh cảnh lâm

sàng

Viêm Dạ dày -

Ruột

Dạ dày

Ruột non

RL hấp thu của

niêm mạc viêm

(virút)

Độc tố có sẳn

trong thức ăn gây

nôn hay tiết nƣớc

điện giải.

Virút:

Rotavirus

Norovirus

Enteric adenovirus

Vi trùng

S. aureus

B. cereus

Tiêu chảy fân nƣớc

Nôn nhiều, sớm

Ủ bệnh ngắn

(6g <48g)

Tự giới hạn (12-

24g)


HC lâm sàng

& vị trí

thƣơng tổn



sàng

Tiêu phân

nƣớc cấp

Ruột non

Độc tố ruột gây tiết

nƣớc, điện giải (vi

trùng)

Rối lọan hấp thu ở

vili hay bờ bàn chải

bởi niêm mạc viêm

(do virút hay do ký

sinh trùng,)

Vi trùng

Vibrio cholera

ETEC

S. aureus

Bacillus céréus

Clostridium

perfringens

Virút (nhƣ trên)

Ký sinh trùng:

Cryptosporidium

Cyclospora

cayetanansis

Phân nhiều, tòan

nƣớc

Tần số tƣơng ứng

lƣợng phân

Đau quanh rốn

BC phân: (-)

Oocyte/ Phân

(nhuộm kháng

acid)


HC lâm sàng & vị

trí thƣơng tổn

Cơ chế bệnh

sinh


sàng

Viêm đại tràng

cấp

Ruột già

Đoạn cuối hồi

tràng

Viêm, họai tử

tạo ổ loét

hồi tràng &

ruột già

Vi trùng

Shigella

EIEC, EHEC

Salmonella sp.

Campylobacter

Clostridium difficile

Ký sinh trùng

E. histolytica

Triệu chứng tòan

thân & sốt

Đau quặn dọc

khung đại tràng

Đau hạ vị hay HC

trái.

Tiêu lắt nhắt

Mót rặn

Phân có nhầy, BC

đa nhân, HC.

Các biểu hiện đặc biệt

Cần nhận diện bệnh cảnh nặng, khẩn cấp hay bệnh lý ngòai

đƣờng tiêu hóa:

• Rối lọan tuần hòan:

– tim nhanh, hạ HA tƣ thế, Suy thận có hay không dấu mất

nƣớc

• Triệu chứng tòan thân nặng: Sốt, run, đau cơ: NTH trong

hay ngoài đƣờng tiêu hóa.

• Đau bụng:

– Quanh rốn: cơn co thắt ruột non

– Hố chậu trái: viêm đại tràng sigma (hay kèm mót rặn do

tổn thƣơng trực tràng.

– Có thể biểu hiện bụng ngoại khoa (đau HCP, p.ƣ. dội.)

Các biểu hiện đặc biệt

Bệnh cảnh nặng, khẩn cấp hay bệnh lý ngòai đƣờng tiêu hóa

(tiếp)

• Nôn ói thƣờng ngắn < 24 giờ. Nếu >24g: NT trong ổ bụng,

tắc ruột cơ học.

• Nhầy máu trong phân: thƣờng do vi trùng, E.histolitica.

• Cơ địa

Tuổi quá nhỏ, già, bệnh mạn tính.

Cắt dạ dày, thiếu acid, thiếu máu ác tình

Giảm miễn dịch.

XÉT NGHIỆM

• Soi phân tƣơi:

– Bạch cầu đa nhân, hồng cầu

– Dƣỡng bào họat động, ấu trùng.

– Virus (KHV điện tử, nhuộm miễn dịch)

• Tìm Lactoferin trong phân:

• Cấy phân:

– Dùng mội trƣờng riêng (V. cholera, Campylobacter,

Shigella, Clostridium, Yersinia)

• Soi trực tràng, đai tràng, sinh thiết:

• Xét nghiêm khác: urê, ion đồ

BIẾN CHỨNG • Do mất dịch & điện giải:

– Mất nƣớc ƣu trƣơng

– Suy thận

– Sốc giảm thể tích

– Hạ kali máu

• Ngoài ruột :

– Do nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết, VMN, V. NTMạc

– Không do nhiễm trùng: Guillain Barré, HC Reiter, HUS

• Do tổn thƣơng niêm mạc:

– Xuất huyết

– Lồng ruột

– Kém hấp thu

– Không dung nạp lactose

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN

• Tìm các dấu hiệu báo hiệu bệnh nặng

• Loại trừ các bệnh lý cấp cứu nội ngoại khoa

• Khai thác tiền sử ăn uống hay tính chất dịch tễ

• Tìm hiểu cơ địa (bệnh mạn, dùng KS kéo dài, thuốc

chống axít, thiếu gamma globulin, AIDS, đồng tính..)

• Thăm khám phát hiện các biểu hiện xâm lấn hay rối lọan

ở ruột già


HC lâm sàng

Vị trí thương

tổn

Cơ chế bệnh

sinh

Tác nhân

Bệnh cảnh lâm

sàng

Viêm DD -

Ruột

Nôn ói nhiều

Dạ dày

Ruột non

RL hấp thu của

niêm mạc viêm

(virút)

Độc tố có sẳn

trong thức ăn

gây nôn hay tiết

nước điện giải.

Virút:

Rotavirus

Norovirus

Enteric adenovirus

Vi trùng

S. aureus

B. cereus

Nôn nhiều

Tiêu chảy fân

nước

Kéo dài 7 ngày

Ngộ độc thức ăn

Ủ bệnh ngắn

(<6g-<48g)

Kéo dài 12-24g


HC lâm sàng

& vị trí



sàng

Tiêu phân

nước cấp

Ruột non

Độc tố ruột gây tiết

nước, điện giải (vi

trùng)

Rối lọan hấp thu ở

vili (virút) hay bờ

bàn chải bởi niêm

mạc viêm (ký sinh

trùng)

Virút (như trên)

Vi trùng

Vibrio cholera

ETEC

S. aureus

Bacillus céréus

Clostridium

perfringens

Ký sinh trùng:

Cryptosporidium

Cyclospora

cayetanansis

Giardia Trichomonas

Giun lươn

Phân nhiều nước

Tần số tương ứng

lượng phân

Đau quanh rốn

BC phân: (-)

Oocyte/ Phân

(nhuộm kháng

acid)

Duỡng bào trong

fân


HC lâm sàng &

vị trí thương

tổn

Cơ chế bệnh

sinh

Tác nhân Bệnh cảnh lâm sàng

& xét nghiệm

Viêm đại tràng

cấp

Ruột già

Đoạn cuối hồi

tràng

Viêm, họai tử

tạo ổ loét

hồi tràng &

ruột già

Vi trùng

Shigella

EIEC, EHEC

Salmonella sp.

Campylobacter

Clostridium

difficile

Ký sinh trùng

E. histolytica

TC tòan thân & sốt

Đau quặn dọc khung

đại tràng

Đau hạ vị hay HC trái.

Tiêu lắt nhắt

Mót rặn. Phân nhầy

BC đa nhân, HC.

Dưỡng bào hoạt

dộng ăn HC


Cần nhận diện bệnh cảnh nặng, khẩn cấp hay bệnh lý

ngòai đường tiêu hóa:

• RL tuần hòan: tim nhanh, hạ HA tư thế.

• Suy thận có hay không dấu mất nước (vô niệu, thở

nhanh..)

• TC toàn thân nặng: Sốt, run, đau cơ: NTH

Tìm hiểu cơ địa

Tuổi quá nhỏ, già. Dùng KS kéo dài

Bệnh mạn tính. Dùng thuốc chống axít

Cắt dạ dày, thiếu acid, thiếu máu ác tính

Giảm miễn dịch (thiếu globulin, AIDS)


• Loại trừ các bệnh lý cấp cứu nội ngoại khoa (pư dội..)

• Khai thác tiền sử ăn uống hay tính chất dịch tễ

• Thăm khám phát hiện các biểu hiện xâm lấn hay rối lọan

ở ruột già (sốt, phân nhầy, mót rặn, tiêu lắt nhắt)

Đau bụng: (Quanh rốn: cơn co thắt ruột non)

– Hạ vị hay hố chậu trái: viêm đ.tràng sigma

– Mót rặn: tổn thương trực tràng.

Nhầy máu trong phân

THÀNH PHẦN ĐIỆN GIẢI CỦA PHÂN TẢ & CÁC LOẠI DỊCH

DỊCH Nồng độ điện giải (mEq/l)

Natri Kali Clor Bicarbonate

Phân tả

Ngƣời lớn 135 15 100 45

Trẻ em 100 25 90 30

Huyết tƣơng 140 4 110 25

Ringer Lactate 130 4 109 28

DD ORS 90 20 80 30

ORS giảm ALTT 60 20 60 90

THE LANCET • Vol 363 • January 17, 2004

DỊCH Nồng độ điện giải (mEq/l)

Natri Clor Kali Bicarbonate Carbohydrate ALTT

Phân tả

Ngƣời lớn 130 100 20 44

Trẻ em 100 90 33 30

Huyết tương 140 110 4 25

Ringer Lactate 130 109 4 28

Normal saline 154 154 0 0 308

Dd DHAKA 133 154 13 48 (acetate)

DD ORS 90 80 20 30 111

ORS cải tiến (WHO) 75 65 20 10* (trisodium citrate)

75 245

Nước cháo 75 65 20 10 30 (30-50g gạo)

180

THÀNH PHẦN ĐIỆN GIẢI CỦA CÁC LOẠI DỊCH

Triệu chứng Không dấu

mất nước

Có Mất nước

(≥2*)

Mất nước nặng

(≥2*)

Tổng trạng Tỉnh táo Bứt rứt Mệt lã, li bì

Mắt Trũng * Trũng sâu và khô *

Nƣớc mắt Còn Không* Không*

Miệng và lƣỡi Còn ƣớt Khô* Rất khô*

Khát Không Khát, háo nƣớc Không uống đƣợc

Véo da (Pinch) Mất nhanh Mất chậm Mất rất chậm

Ngƣời lớn, trẻ >5t, mất nƣớc nặng có thêm: Huyết áp thấp, mất mạch quay.

Trẻ SDD thể teo hay thể phù không đánh giá dấu véo da

Nƣớc măt dùng đánh giá cho trẻ em

Đánh giá mât nƣớc và phân độ thiếu nƣớc

David A Sack, R Bradley Sack, G Balakrish Nair, A K Siddique. Lancet 2004; 363: 223–33

V. ĐIỀU TRỊ

Nhằm 2 mục tiêu: Bù nƣớc, điện giải & Diệt vi trùng

1. BÙ NƯỚC

Các dung dịch bù nƣớc:

Uống: ORS, ORS giảm ALTT

Nƣớc cháo muối

Dd muối đƣờng.

Dịch truyền:

Lactate Ringer

Normal Saline+DW5%

Dd Dhaka

V. ĐIỀU TRỊ

BÙ NƯỚC BẰNG ORESOL

Cách pha dung dịch oresol

Các dung dịch bù nƣớc hiện nay trên thị trƣờng

ĐIỀU TRỊ: BÙ NƢỚC ĐIỆN GIẢI

Cơ chế vận chuyển đồng thời tại niêm mạc ruột

(Solute-couple absorption)

ĐIỀU TRỊ: BÙ NƯỚC ĐIỆN GIẢI

• ORS:

– ORS chuẩn (Na+ 90, K+ 20, Cl- 80, Glu- 110)

– ORS hypo-Osm (Na+ 60, K+ 20, Cl- 60,Glu- 90)

• Dịch truyền: Lactate Ringer chỉ định khi

– Suy tuần hòan

– Ói liên tục

– Mất nước nhanh không uống kịp

– Phẫu thuật tiêu hóa không bù đường uống được

V. ĐIỀU TRỊ

Phác đồ: Chƣơng trình chống tiêu chảy quốc gia hay IMCI

Bù nƣớc mất trƣớc nhập viện:

Mất nƣớc nhẹ (pđ A): ORS uống sau khi tiêu (hay 50ml/kg/4giờ)

Mất nƣớc trung bình (pđ B) và nặng (C):

Truyền dịch (30ml/kg/30 phút + 70ml/kg/2g30phút) + ORS.

V. ĐIỀU TRỊ






Bù nƣớc duy trì: tùy tốc độ mất nƣớc tiếp tục, căn cứ vào:

Bảng theo dõi xuất nhập mỗi giờ theo ghi chú điều dƣỡng

V. ĐIỀU TRỊ






Bù nƣớc duy trì: tùy mất nƣớc tiếp tục

Bảng theo dõi xuất nhập mỗi giờ theo ghi chú điều dƣỡng

Tính chất phân: Phân nƣớc trong: mất 10- 20 ml/kg/giờ.

Phân nƣớc xanh 5 ml/kg/giờ.

Bù nƣớc nhu cầu trong ngày:

V. ĐIỀU TRỊ

TBW (60% BW)

Nội bào (40%) Ngoại bào (20%)

Mô kẻ (13%)

Nội mạch (7%)

Mất nước đẳng trương Mất nước ưu trương

Mất nước đẳng trương

10% TLCT=100ml/kg

Mô kẻ 7%

(70ml/kg)

Nội mạch

3%

(=30ml/kg)

(30ml/kg/30 phút + 70ml/kg/2g30phút)

ĐIỀU TRỊ

• Kháng sinh

– Không có chỉ định khi tiêu < 4 lần/ngày.

– Có chỉ định KS:

• Nghi Shigella, tác nhân xâm lấn khác

• Triệu chứng toàn thân nặng.

• Cơ địa đặc biệt đáp ứng kém, dễ chuyển nặng)

• Người đi du lịch.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

– VT xâm lấn:

Ciprofloxacin 500mg

Norfloxacin 400mg x 2lần x 3-5 ngày.

Acid nalidixic; 500mg x 4 x 5 ngày

– Giardia, E, histolitica: Metronidazole

– Isospora: Cotrimoxazole

– Strongyloides: Thiabendazole, Ivermectin, Albendazole

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

– ĐT triệu chứng:

• Hạ sốt

• Chống co giật

• Thuốc hấp thu nước

• Thuốc chống nhu động

– Chống chỉ định

Hội chứng lỵ (sốt và fân có đàm, máu)

Trẻ nhỏ < 12t (lừ đừ, tăng tổn thương đại

tràng)

• Hâm loét hậu môn

• Sa trực tràng

PHÒNG NGỪA

– Cho cá nhân:

• VS ăn uống

• Chủng ngừa khi vào vùng dịch.

– Cho cộng đồng:

• VS môi truờng

• VSTP

Health & Medicine

Hội chứng tiêu chảy