วตถประสงค

• ทราบหลกการ home health care

• ตระหนกถงความสาคญของการดแลแบบองครวม

• มทกษะในการดแลผปวยและครอบครวลกษณะเฉพาะ ไดแก– ความจาเสอม

– ความดนสง

– เบาหวาน

– อมพาต

– แผลกดทบ

– ระยะสดทาย

Home health care• การดแลสขภาพทบาน

• ระบบการใหบรการดานสขภาพโดยบคลากรสหวชาชพท

บานของผปวย

McWhinney I, 1997

ประเภทของการเยยมบาน

• กรณเจบปวย

– ฉกเฉน, เฉยบพลน,โรคเรอรง

• ผปวยใกลเสยชวต

– ระยะสดทาย

– ประกาศเสยชวต

– ความโศกเศรา

• ประเมนภาวะสขภาพ

• หลงผปวยออกจากโรงพยาบาล

– การรกษา, หลงคลอดบตร

Brian K, 1991

แนวทางการเยยมบาน

• วางแประเมนปญหาสขภาพและความตองการของครอบครว

• ผนเพอชวยเหลอครอบครว

• ปฏบตตามแผน

• ประเมนผลการใหบรการ

อปกรณในการเยยมบาน 1

• แผนทในการเดนทาง

• แฟมบนทกประวตครอบครว

• ใบสงยา

• ถงมอแบบใชแลวทง

• ปรอทวดไข

• ไมกดลน

อปกรณในการเยยมบาน 2• ไฟฉาย

• หฟง

• เครองวดความดน และทพนขนาดตางๆ

• เครองตรวจห ตรวจตา

• เจลหลอลน

INHOMESSS• Immobility

• Nutrition

• Housing

• Other people

• Medication

• Examination

• Services

• Safety

• Spiritual

INHOMESSS

• Immobility function• Nutrition quality, quantity, preparation• Housing ventilation, bed, stuffs• Other people family, caregiver• Medication traditional, CAM• Examination  V/S, CVS, Neuro• Services social, community, health care• Safety  home, environment• Spiritual  believe, religious 

การดแลผปวยโรคสมองเสอม

• Activity of Daily Livings

• Behavioral and Psychological

• Cognitive function

• Caregiver and family

• Discussion about goal of care

• Environment

การดแลผปวยเบาหวาน • อาการ hypo/hyperglycemia • ประเมนภาวะแทรกซอนของเบาหวาน

– ตา, ระบบประสาท, ไต

• ประเมนความเสยงอนๆตอ vascular diseases – HT, dyslipidemia

• Medication– Compliance, side effect

• ควบคมระดบนาตาลใหอยในเกณฑ

– FBS 90-130 mg /dl

แนวทางการรกษาความดนโลหตสงในผปวยเบาหวาน

• เปาหมาย ความดนโลหตในผปวยเบาหวาน ไมเกน 130 /

80 mm Hg

• ถา SBP = 130-139 หรอ DBP = 80- 89 ใหรกษาโดย

การปรบเปลยนพฤตกรรม เชน ควบคมอาหาร , ออกกาลง

กาย ถาปฏบต 3 เดอน ไมไดตามเปาเรมใหยาลดความดน

• HCTZ

• ACEI

แนวทางการตรวจสขภาพประจาปในผปวยเบาหวาน

• FBS ทกครงทนด

• Urine microalbumine

• Cr

• Triglyceride Cholesteral HDL • ตรวจตา

• ตรวจเทา

แนวทางการรกษาภาวะ Dyslipidemia ในผปวยเบาหวาน

• เปาหมาย LDL < 100 , TG < 150 , HDL> 40 ในชาย , HDL> 50 ในหญง

• การคานวณ LDL = CHOLES - TG/5 - HDL

• Statin ( 10 ) 1 1 pc หลงอาหารเยน

•  ถา TG > 400 ให Gemfibrocil, fenofibrate

• lipid profile อก 3 เดอนตอมา 

• ถาระดบ HDL < เปาหมาย แนะนาใหออกกาลงกาย

การใหยาตานเกลดเลอด

• ให ASA ในผปวยเบาหวานทกรายทม Macro vascular disease เชน CVA IHD RF ให ASA gr 1 2 tab OD

• ให ASA ในผปวยเบาหวานทอาย มากกวา 40 ป ทม ≥ 2 ปจจยเสยงของหลอดเลอดหวใจ ( priimary prevention )

– สบบหร

– มประวต CVA IHD ใน First degree relation ในชายอาย ≤ 55 ป

• ในหญงอาย≤ 65 ป• HT• LDL > 100

• HDL < 35

การควบคมและ การดแลผปวยโรคความดนโลหตสง 

Classification of Blood Pressuse ( JNC 7 )

Category SBP mmHg DBP mmHg

Nornal <120and

<80

Pre hypertension 120-139or

80-89

Hypertension

stage1140- 159

or 90-99

Hypertension

stage2≥160

or ≥100

• ระดบความดนโลหต ≥ 140 / 90 mm Hg ( วดมากกวา 2 ครง หางกนอยางนอย 2 สปดาห )

– แนะนาใหเปลยนพฤตกรรมการบรโภค

– ลดความเครยด

– ควบคมนาหนก

– ออกกาลงกายสมาเสมอ

– ให HCTZ 0.5 Tab OD PC เชา

– F/U ความดน 1 เดอน

แนวทางการตรวจสขภาพประจาป

ในผปวยความดนโลหตสง

• ตรวจทางหองปฏบตการ

– FBS ในครงแรกทตรวจพบวาเปนโรคความดนโลหตส.

– FBS ปละครง

– ตรวจปสสาวะด protein sugar ทกป

– ตรวจ Chol Tg HDL ใหยดหลกดงน

• ตรวจ Cr ทกป 

การดแลผปวยอมพาต

• รางกาย– กายภาพบาบด

• Stretching exercise

• Appropriate position

– ปองกนภาวะแทรกซอน

• แผลกดทบ

• ปอดบวม

– เฝาระวง

• ตดเชอทางเดนปสสาวะ

• จตใจ

– ประเมนภาวะซมเศรา, เครยด, กงวล

การจดทานอนหงาย

การจดลกษณะของแขน 

การจดมอและขอมอ 

การจดทานอนตะแคงขางด

การจดทานอนตะแคงทบขางทเปนอมพาต

การจดทานอนควา

การปองกนขอตด 

แสดงการบรหารบรเวณนวมอ

การบรหารขา

การตะแคง 

แผลกดทบ 

• บรเวณทมการตายของเซลลและเนอเยอจากการขาด

เลอด

• ถกกดทบเปนเวลานาน

• แผลกดทบมกจะเกดบรเวณเนอเยอทอยเหนอปมกระดก – กระดกกนกบ

– กระดกสะโพก

– ตาตม

ปจจยททาใหเกดแผลกดทบ 

• การกดทบ – บรเวณทมกลามเนอมากจะทนตอแรงกดทบไดด

– แรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทบเปนเวลา 1 - 2 ชวโมง

– แรงกดจานวนมากแมเพยงระยะเวลาสนๆ กทาใหเกดอนตราย

– ผปวยอมพาตแบบ flaccid > spastic

• แรงไถและความเสยดทาน – ผปวยอมพาตทนงรถเขน

ปจจยททาใหเกดแผลกดทบ

• เพมอณหภม • อายมาก

• ขาดสารอาหาร

– การขาดโปรตน : ควรไดรบโปรตน 80 - 100 กรม/วน – ขาดวตามน

• การบวมนา • ภาวะความผดปกตของตอมไรทอ

• ปจจยอนๆ เชนความชนจากเหงอ อจจาระ ภาวะตดเชอเปนตน

ความรนแรงของแผลกดทบ

• เกรด 1

• เกรด 2

• เกรด 3

• เกรด 4

เกรด 1• อกเสบเฉยบพลน

• ขยายตวของหลอดเลอดและ

การบวมจากการขาดเลอด

• เนอเยอบรเวณนนจะบวม

แดง รอน และแขงตวขนกวาปกต

• เจบ

• ระดบทรนแรงแผลจะแฉะๆ

มการหลดลอกของหนง กาพราจนมองเหนหนงแท

การรกษา แผลเกรด 1

• ใชอปกรณลดการกดทบ

• เปลยนทาทก 2 ชวโมง และกระตนใหเคลอนไหว

• ทาโลชน หรอครมในผวหนงแหง

• ไมใหผวหนงเปยกชน

• การกดทบซาอกแผลจะหายเปนปกตไดภายใน 5-10 วน

เกรด 2• ลกเลยชนหนงแท ไปถงรอยตอกบขน

ไขมนใตผวหนง • ลกษณะทปรากฏใหเหนทางคลนกคอ

เปนแผลขอบชด

• รอบ ๆ จะม ลกษณะบวมแดง รอน

แผลกดทบเกรดท 2 น แมวาจะกนลกขนและมการอกเสบมากขน แตกยงหายไดถาดแลรกษาแผลอยางด รวมกบการปองกนและหลกเลยงการกดทบ

ตอไป

เกรด 3• ลกถงชนไขมนใตผวหนงมการตดเชอ

และการเนาตายของไขมน

• ผวหนงรอบ ๆ จะบวมแดงขอบแขงมวนเขาใน การอกเสบจะลามถงชนพงผดชนกลามเนอบวมแดง

• การยดตดของกลามเนอ และการผดรปของขออนเปนผลจากการเกรงของกลามเนอได

• กระดกอาจมปฏกรยาตอบสนองตอการอกเสบ เชน มกระดกพรน

เกรด 4

• จากภาวะตดเชอและเนาตายของ

เนอเยออยางมาก

• เขาไปถงชนกลามเนอ และกระดกอยางรวดเรว

• ตดเชอในกระดก และขอ

• เหนกระดกทฐานของแผล

• ภาพทางรงสจะพบลกษณะของ

การอกเสบตดเชอของกระดกและ

มการเสยเนอกระดกไป

ตาแหนงแผลกดทบ 

การปองกนการเกดแผลกดทบ

• ผปวยทมโอกาสเกดแผลกดทบไดงาย คอ ไมสามารถขยบตว หรอชวยเหลอ

ตนเองได เสยการรบรความรสก เชน อมพาต

• หมนพลกตวผปวยอยางนอยทก 2 ชวโมง

• ถาผปวยนงรถเขนตองสอนใหยกกนหรอเอยงตวถายนาหนกบอย ๆ และหารถเขนทเหมาะสม

• มความระมดระวงในการเคลอนยายตวผปวย

• เลอกใชอปกรณเสรมทเหมาะสม เชน ทนอน เบาะรองนง

การรกษาแผลกดทบ

1. รกษาทวไป

2. รกษาเฉพาะท

รกษาทวไป

• ภาวะโภชนาการทด

• แกไขภาวะโลหตจาง

• ลดภาวะเกรงของกลามเนอ

รกษาเฉพาะท

• นายาทใชทาความสะอาดในแผลกดทบ – รอบแผล : 70% แอลกอฮอล – ในแผล

• นาเกลอ

• Silver sulfa diazine • ไฮโดรเจนเปอรออกไซด ผสมกบนาเกลอในอตรา 1:1

– ควรหลกเลยง providine

• การควบคมการตดเชอ ถามการอกเสบตดเชออยางรนแรงใหยาปฏชวนะ

• การรกษาแผลกดทบโดยการผาตด ในเกรด 3 และเกรด 4 ขนไป

World Health Organization Pain Relief and Palliative Care. In: National Cancer Control Programmes. Policies and managerial guideline 2nd ed WHO’s Geneva 2002;83-91.

ความหมายของ “ผปวยระยะสดทาย”

“ระยะซงภมตานทานของรางกายและอวยวะสาคญบางสวนของ

รางกายถกทาลายไปมากแลว การรกษาไมไดผลอกตอไป”

สานกงานปลดสานกนายกรฐมนตร

“เวลาทบคลากรทางการแพทยทดแลผปวยอยจะไมแปลกใจ หากผปวยเสยชวตภายใน 6 เดอน”

American Psychological Association

หลกสาคญในการดแลผปวยระยะสดทาย

• ดแลแบบองครวม และตอเนอง

• ดแลทงผปวย และครอบครว

• เคารพการตดสนใจของผปวย และครอบครว

• วางแผนรวมกนในการรกษา

• ไมยอความทรมาน และไมเรงการเสยชวต

• ทมสหวชาชพ

ทองผก

• หาสาเหต เชน จากยา ความผดปกตทางเมตาบอลซม

• ซกประวต ตรวจรางกาย

• รกษา

– ไมใชยา : เพมสารนา ลกเดน

– ใชยา :• Senna : ลาไสบบตวมาก

• Lactulose : ทองอด

• Milk of Magnesia • สวน

หอบเหนอย

• สาเหต : มะเรงโดยตรง อนๆ เชน ซด จากการรกษามะเรง

• รกษา

– ไมใชยา

• Oxygen• อากาศถายเท ศรษะสง ฝกการหายใจ

– ใชยา

• Opioid

• Benzodiazepine

• Bronchodilator

คลนไสอาเจยน

• สาเหต : ทองผก ลาไสอดตน ตดเชอ ยา

• รกษา – ไมใชยา

• รบประทานมอละไมมาก รสไมจด

• ไมใสเสอผาคบเกนไป

– ใชยา

• Serotonin antagonist : ondansetron

• Metoclopramide

• Domperidone

• Haloperidol

สบสนกระวนกระวาย

• สาเหต : ยา ตดเชอ ซด ขาดนาปวด

• การรกษา

– ไมใชยา

• จดสถานทใหปลอดภย ไมมดเกนไป

• จดใหมปฏทน นาฬกา ของทผปวยคนเคยรอบๆหอง

– ใชยา

• Antipsychotic ; haloperidol

• + Benzodiazepine

เบออาหาร

• สาเหต : leptin, interleukin 1B เพมขน ซมเศรา

• รกษา

– ไมใชยา

• จดอาหารทผปวยชอบ และมอาหารวางระหวางมอ

• ไมควรคาดคนใหผปวยทานอาหาร

• ประเมนการกลน

– ใชยา

• Prokinetic

• Corticosteroid

• Megestrol acetate

References

• Fawcett, J. Contemporary nursing knowledge: Analysis and evaluation of nursing models and theories (2nd ). Philadelphia: F.A. Davis.2005.

• Feldman H, Jacova C, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 2. Diagnosis. CMAJ 2008;178(7):825‐36.

• Pilot F, et al. Caring for the Elderly: A Case‐based Approach. Kansas: American Academy of Family Physician, 2004.

• Pond D, Brodaty H. Diagnosis and management of dementia in general practice. Australian Family Physician 2004;33(10):789‐93.

• Principles of family medicine. In McWhinney IR, editor. A textbook of family medicine. 2th ed. New York: Oxford University Press; 1997:13‐28