Hud mirena

HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES

PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO

* Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales. SAS.

1/3 de mujeres consideran su volumen menstrual excesivo

861.000 consultas/año en España

La mayoría en >40 años

Estudio de prescripciones médicas 2001

•2/3 de las mujeres con menorragias objetivas

tienen anemia ferropénica (Cochrane, 2000)



Edad: 35 años – menopausia

HUD 35 años - Menopausia

1.- Anamnesis.2.- Exploración.3.- Analítica.4.- Ecografía.5.- Biopsia endometrial

. Métodos obtención

. Informe histológico

6.- Tratamiento.. Farmacológico. Quirúrgico

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

1) AINES2)ANTIFIBRINOLITICOS

3)ACO

4) PROGESTÁGENOS

5)OTROS

6)LEGRADO UTERINO

7)DESTRUCCION ENDOMETRIAL

8)HISTERECTOMIA

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS FARMACOLÓGICAS

1) AINES Mefenámico, Diclofenaco, NaproxenoGrad Rec A

2)ANTIFIBRINOLITICOS Ac TranexámicoGrad Rec A

3)ACO Grad Rec A

5) PROGESTÁGENOS

4)OTROS Danazol, Gestrinona Ag-GnRhGrad Rec A

* Sus efectos secundarios limitan sus uso.

a) Orales en fase lútea Grad Rec D No efectiva

b) Orales durante 21 días de ciclo Grad Rec A

Noretisterona - Dosificación: 5 mg/24 h / 21 días (5º - 25º del ciclo)

c) Orales de acción prolongada Grado Rec C

Noretisterona.

- Dosificación: 15 mg / día / 3 meses

- En TTº agudos 3 semanas

Acetato de medroxiprogesterona:

- Dosificación : 30 mg / día / 3 meses

- En TTº Agudos 3 semanas

d) Progestágenos intrauterinos Grado Rec A

. DIU – Pg ( levonorgestrel)Dosificación 20 mg / 24 horas / 5 años

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS QUIRÚRGICAS

1)LEGRADO UTERINO

* Actualmente no se considera ttº ni met dg.

2)DESTRUCCION ENDOMETRIAL

•La REH, previa biopsia endometrial.•Está indicada ante HUA persistentes o con determinados procesos histológicos.

*Las técnicas de REH son preferibles a la histerectomía abdominal ( Grad Rec B)

3)HISTERECTOMIA

* Unicamente si persiste clínicamente, con anemia mantenida más de 1 año.

*La HV (Grad Rec A ) require un menor tiempo y tiene un menor coste que la HVAL.

*La HV, preferible sobre la abdominal ( Grad Rec B)

Grad Rec A

Grad Rec A / B


1ª VISITA

1) Anamnesis2) Exploración3) Ecografía

Ecografía NORMAL• Hierro (si presenta anemia)a) ACO ( Rec A) b) DIU-Pg (Rec A)c) Progestágenos orales en todo el ciclo.d) Antifibrinolíticos (Ac Tranexamico) (Rec A)e) AINE ( mefenámico / diclofenaco / naproxeno)( Rec A)

Ecografía ANORMAL. Aspiración Endometrial/Biopsia Histeroscópica

* Pólipo Endometrial Resección histeroscópica* Hiperplasia endometrial sin atipias Pg continua / DIU-Pg

OBSERVACIÓN Y CONTROL EN 6 MESES

Visita SUCESIVA

Persistencia:. Progestágenos orales en todo el ciclo (Rec A). DIU-Pg (Rec A). Resección endometrial histeroscópica (Prev nueva biopsia endometrial). Histerectomía (Sólo si persiste clínica y presenta anemia tras 1 año de TTº médico correcto).

Especialidades prescritas en el último Especialidades prescritas en el último trimestre del 2002trimestre del 2002

NoretisteronaOtros gestágenos solosHormonas anticonceptivas

Asociación E + GAntifibrinolíticos

Otros

NEAF

G

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

AINEs Antifibrinolíticos Agonistas GnRH MIRENA

20-35%20-35%

74-74-97%97%

Documento de Consenso. SEGO. 2003

Reducción de Sangrado con Diferentes FármacosReducción de Sangrado con Diferentes Fármacos

Inhibición Inhibición de la de la

síntesissíntesis endometrial

de receptores

estrogénicos

Fuerte efecto Fuerte efecto antiproliferativo.antiproliferativo. Atrofia glandular y decidualización del

estroma

Sin signos de proliferación

endometrial. Hace al endometrio endometrio insensible al insensible al

estradiolestradiol

Mecanismo de Acción LocalMecanismo de Acción LocalMIRENA – MECANISMO DE ACCIÓN

Reducción del SangradoReducción del Sangrado

Andersson y Rybo. Br J Obstet and Gynaecol. 1990; 97:690-4

Antes de la

Inserción

Meses de uso de Mirena®

≥ 80 mL de sangrado menstrual

% de reducción del sangrado

Pérd

ida S

anguín

ea

menst

rual m

edia

Mirena vs Mirena vs NoretisteronaNoretisterona

MirenaMirena obtuvo porcentajes más altos de satisfacciónporcentajes más altos de satisfacción y

continuacióncontinuación que con el tratamiento de Noretisterona

Noretisterona

77

22

Noretisterona

% Mujeres Satisfechas % Continuidad


La NETLa NET a las dosis habitualesa las dosis habituales (5-10 mg durante 6-10 días, en fase la lútea) es ineficazes ineficaz para el

tratamiento de la menorragia


Conclusiones de la Cochrane LibraryConclusiones de la Cochrane Library

94%94%

NoretisteronaNoretisterona 87%87%

Mirena es más eficazMirena es más eficaz que la utilización de NoretisteronaNoretisterona de forma cíclica durante 21 días, en el tratamiento en el tratamiento

de abundantes sangradosde abundantes sangrados menstruales (94% frente a 87%)

Mirena vs Mirena vs Resección EndometrialResección Endometrial

AmbosAmbos tratamientos aumentaron aumentaron significativamente la Hemoglobina, Hemoglobina, el Hematocrito Hematocrito y ely el Hierro Hierro

Resección 22 5.9 558

21 5.7 522

Hemoglobina (g/L) Hematocrito (%) Hierro (mg/L)

Aumento Medio desde el InicioAumento Medio desde el Inicio

Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63

Mirena es una alternativa en mujeres que quieren evitar una cirugía y/o mantener su fertilidad.

Kittelsen. Gynaecol Endoscopy 1998 / Istre. Fertility and Sterility 2001

Mirena vs Mirena vs Resección EndometrialResección Endometrial

AmbosAmbos tratamientos están asociados a altas tasas de satisfacciónaltas tasas de satisfacción

Resección endometrial

Sati

sfech

as/

Mu

y

Sati

sfech

as

%

Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63

Evidencia CientíficaEvidencia CientíficaMIRENA – MENORRAGIA

• Anestesia general.• Complicaciones:

Perforación uterina y absorción excesiva de líquido al compartimento vascular.

• Necesita pretratamiento con posibles efectos secundarios.

• Peor resultado a largo plazo: 16% necesitarán histerectomía.????

• Afecta a la fertlidad

• No es intervención mayor

• No requiere período de recuperación. Mínima interferencia con el trabajo/estilo de vida

• Buen resultado a corto y largo plazo

• Reversible. No afecta la fertilidad futura

Mirena vs Mirena vs Ablación EndometrialAblación Endometrial. Conclusiones. Conclusiones

Tratamiento eficaz a largo plazo

Intervención mayor

Complicaciones: infecciones, trombosis y problemas cardiorrespiratorios

Menopausia precoz: necesita THS

Otros: Impacto psicológico

Infertilidad.

Mirena vs Mirena vs HisterectomíaHisterectomía


Lähteenmäki et al. BMJ.1998; 316: 1122-6%

de m

uje

res

Proporción de Mujeres que cancelaron su histerectomía a los 6 meses

“Mirena es una buena alternativaMirena es una buena alternativa conservadora a la histerectomía en el tratamiento de la menorragia

y debería considerarse su uso antes de la y debería considerarse su uso antes de la histerectomíahisterectomía o de otro tratamiento invasivo”

Los costes totalescostes totales (directos e indirectos) son un 40% son un 40% menores con Mirenamenores con Mirena que con la Histerectomía

Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63


Histerectomía

Cost

es

tota

les

en

U

S$

• 5 ensayos clínicos controlados– Mirena es más efectivo que la NET (tratamiento

cíclico, 21 días)– Mirena supone una alternativa eficaz a la

histerectomía– Mirena reduce menos el sangrado que la ablación

endometrial pero las usuarias están más satisfechas

Lethaby AE y cols. Cochrane Database Systematic Reviews. 2002

Mirena ConclusionesMirena Conclusiones

G. Fattore, et. als., investigaron el coste de Mirena durante 5 años, vs ablación endometrial e histerectomía

El coste de Mirena fue menorEl coste de Mirena fue menor que el de las alternativas quirúrgicas

Hay bases racionales para considerar MirenaMirena como opción terapéutica en menorragia, ya que supone unasupone una reducción reducción de los costesde los costes para el Sistema Nacional de Salud

FarmacoeconomíaFarmacoeconomía



* Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales

S.A.S.


1ª VISITA

1) Anamnesis2) Exploración3) Ecografía

Ecografía NORMAL• Hierro (si presenta anemia)a) ACO ( Rec A) b) DIU-Pg (Rec A)c) Progestágenos orales en todo el ciclo.d) Antifibrinolíticos (Ac Tranexamico) (Rec A)e) AINE ( mefenámico / diclofenaco / naproxeno)( Rec A)

Ecografía ANORMAL. Aspiración Endometrial/Biopsia Histeroscópica

* Pólipo Endometrial Resección histeroscópica* Hiperplasia endometrial sin atipias Pg continua / DIU-Pg

OBSERVACIÓN Y CONTROL EN 6 MESES

Visita SUCESIVA

Persistencia:. Progestágenos orales en todo el ciclo (Rec A). DIU-Pg (Rec A). Resección endometrial histeroscópica (Prev nueva biopsia endometrial). Histerectomía (Sólo si persiste clínica y presenta anemia tras 1 año de TTº médico correcto).

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