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LESIÓN O INJURIA
Electrocardiografía
Matías Bosio
Introducción
Las modificaciones se imprimen en el segmento ST
El segmento ST comienza en el punto “J”
La imagen de lesión en el ECG es menos frecuente que la de isquemia, aunque tiene una superior trascendencia.
La zona de lesión corresponde con el miocardio dañado de manera reversible, pues las alteraciones celulares aún se pueden recuperar.
La imagen de lesión mas frecuente de observar es por el uso del “digital”
Fundamentos electropatológicos
Las células sanas en reposo del ECG periférico, que van desde el final de la ”T” al comienzo del QRS, tienen en su periferia cargas positivas respecto a su carga intracelular, generando un potencial transmembrana.
Durante la activación y repolarización, tal diferencia se reduce, se invierte por breves instantes (fase 1) y desaparece (fase 2) de tal manera que gran parte del potencial de acción, la célula miocárdica sana transcurre sin diferencias eléctricas significativas transmembrana.
Fundamentos electropatológicos
Las células injuriadas han perdido potasio, y esto provoca una reducción de su carga eléctrica intracelular y de la diferencia de potencial transmembrana.
En consecuencia, en estado de reposo, son menos positivas que las células indemnes “vecinas”.
Cuando las células enfermas se activan, su menor diferencia de potencial, tiende a minimizarse y por ende, a pasar desapercibida.
Fundamentos electropatológicos
En un registro eléctrico experimental sobre las células lesionadas, la línea de base entre el final de la “T” y el comienzo del QRS (en reposo) dará una línea isoeléctrica de nivel diferente que de obtendría sobre las células indemnes.
Tal desnivel, tiende a desaparecer o “pseudonormalizarse” cuando las células enfermas se repolarizan (ST), ya que es el único momento donde todas las células (sanas o enfermas) carecen de diferencia de potencial transmembrana y se equiparan desde el punto de vista bioeléctrico.
Fundamentos electropatológicos
El resultado final es que el segmento ST que expresa la línea de base mientras las células se están activando, se inscribe a un nivel diferente al resto de la línea isoeléctrica. (siempre que el electrodo esté explorando la superficie lesionada).
Fundamentos electropatológicos
Además del segmento ST, la injuria también afecta el QRS y la onda T.
En la fase hiperaguda se podrá constatar un retardo de la cúspide de la onda R, que se denomina Bloqueo agudo por injuria.
En la fase hiperaguda del IAM también se verán cambios en la onda T, en forma de un incremento de la misma, ligada al acortamiento del período refractario y del potencial de acción.
ECG – Manifestación de Lesión o Injuria
Produce 3 modificaciones en los trazados: 1- Bloqueo Agudo por injuria
2- Un desplazamiento del ST con variantes en su configuración.
3- Cambios en la onda T (muy ligado al punto anterior)
En el curso de un IAM se distinguen 2 fases:
- Hiperaguda: Predomina el bloqueo por injuria. El QT es corto y las onda T muy elevadas y positivas.
- Agudo o IAM instalado: Predomina el desnivel del ST con tendencia a la inversión de la T.
ECG – Manifestación de Lesión o Injuria
La injuria puede ser subendocárdicas (punto “J” descendido) o subepicárdicas (punto “J” elevado)
Los segmentos ST, descendidos o elevados, pueden tener diferentes variantes y en intima relación con la onda T:
Rectilíneos
Curvilíneos
Cóncavos
Convexos
Localización de las injurias
1- Su exacta localización puede ser solo presuntiva ya que regiones anatómicas contrapuestas, son capaz de originar señales periféricas semejantes, según se localicen en el endo o epicardio.
2- Las precordiales ofrecen imágenes directas septales, apexiana y lateral del VI.
3- Precordiales derechas en forma indirecta a través de imágenes en espejo de las regiones dorsal y posterior del corazón.
4- DII-DIII-aVF signos directos de la cara inferior.
5- DI y aVL región basal y lateral anterior (lateral alta)
Localización de las injurias
Variantes de lesión SUB-EPICARDICAS
Se reconocerán por la inscripción de un segmento ST supradesnivelado, en todas aquellas derivaciones ubicadas sobre el epicardio enfermo y en espejo sobre las derivaciones contralaterales.
Variantes de lesión SUB-ENOCARDICAS
Se reconocerán por inscripción del segmento ST infradesnivelado en derivaciones ubicadas sobre la superficie endocardica enferma, y con imágenes en espejo en las derivaciones contralaterales.
Diagnósticos diferenciales de las modificaciones del ST y del punto “J”
Punto “J” - ST descendido – Lesión Subendocardica
1. Lesión subendocardica paroxística: Se observa espontáneamente en el Ángor de esfuerzo o provocado en una prueba ergonométrica. InfraST rectificado o descendente (bayoneta).
2. Lesión subendocardica aguda1. IAM Subendocardico: ST concavidad superior e intervalo PQ corto2. Shock: Alteraciones repolarizacion por anoxia3. Cor pulmonar agudo: Especial en cara inferior y precodiales der.
3. Lesión subendocardica persistente.4. Lesión por acción de drogas
1. Digital: Imagen muy frecuente. InfraST, PQ acortado, concavidad superior. Mas notable sobre ventrículos precargados
2. Quinidina e Hipopotasemia: Punto J bajo, concavidad superior. Onda U con intervalo QT o QU prolongado
5. Por trastorno secundario a la repolarizacion: InfraST con T asimétrica
1. En bloqueos de rama2. En sobrecargas sistólicas y diastólicas
Punto “J” - ST sobreelevados – Lesión Subeepicardicas
1. Lesión subepicardica. Típicamente representado por la Angina de Pinzmetal. A menudo se acompañan de arritmias.
2. Lesión subepicardica aguda:1. IAM: Punto J elevado y ST supradesnivelado, convexidad superior
que va modificando en las diferentes etapas evolutivas del IAM
2. Pericarditis aguda: Supra ST con concavidad superior.
3. Lesión subepicardica persistente: 1. Persistencia ST elevado por mas de 3 semanas de IAM. Signo
clásico de ectasia ventricular.
2. Miocarditis Aguda.
4. Otros segmentos ST elevados: SD del VI: Como la CIV y la IAo
Ondas de Lesión como imagen en espejo
Ejemplo: Un IAM con supraST en cara inferior y su imagen recíproca en cara anterior (Punto J descendido y pronunciado descenso ST) como imagen en espejo, plantean diagnóstico diferencial sobre la exacta localización de la injuria.
Sirve para su distinción:
Evolución de los signos ECG en horas y días
El nivel en que los mismos son mas ostensibles
Las lesiones subendocárdicas no suelen tener manifestaciones tan ostensibles.
Lesión o Injuria
